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ANEXO N° 2
DECLARACION JURADA DE INGRESOS DE NUEVOS BENEFICIARIOS
PARA DETERMINAR EL VALOR DE LA ASIGNACIÓN FAMILIAR
_
Yo,
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
RUN
en mi condición de trabajador / pensionado (tarjar lo que no corresponda) de:
9 6 8 1 2 9 6 0 _ 0
PENTA VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A.
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMPLEADOR / ENTIDAD PAGADORA DE PENSIONES
POLIZA
DECLARO:
(Elija la alternativa a) ó b), según corresponda a su situación)
a)
NO HABER PERCIBIDO INGRESOS durante el periodo Enero a Junio de 20____ y que mi ingreso
mensual actual es de
$
FECHA DE LA
DECLARACIÓN
DIA
MES
AÑO
FIRMA DEL TRABAJADOR O PENSIONADO
b) HABER PERCIBIDO LOS SIGUIENTES INGRESOS, conforme al detalle que se indica:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
AÑO EN CURSO
20____
REMUNERACIÓN
CON MISMO
EMPLEADOR
OTRAS
REMUNERACIONES
CON DISTINTOS
EMPLEADORES
RENTA TRABAJADOR
INDEPENDIENTE
SUBSIDIOS
PENSIONES MISMA
ENTIDAD
OTRAS PENSIONES
TOTAL INGRESOS
(a+b+c+d+e+f)
MESES
$
$
$
$
$
$
$
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
TOTAL $
Los trabajadores contratados por obras, faenas o plazos fijos no superiores a seis meses deberán
adicionalmente declarar los ingresos percibidos en el segundo semestre del año anterior:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
AÑO ANTERIOR
20____
REMUNERACIÓN
CON MISMO
EMPLEADOR
OTRAS
REMUNERACIONES
CON DISTINTOS
EMPLEADORES
RENTA TRABAJADOR
INDEPENDIENTE
SUBSIDIOS
PENSIONES MISMA
ENTIDAD
OTRAS PENSIONES
TOTAL INGRESOS
(a+b+c+d+e+f)
MESES
$
$
$
$
$
$
$
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
TOTAL $
FECHA DE LA
DECLARACIÓN
DIA
MES
FIRMA DEL TRABAJADOR O PENSIONADO
USO EXCLUSIVO DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA
INGRESO PROMEDIO
TRAMO
ASIGNACIÓN
FAMILIAR
VALOR UNITARIO DE
ASIGNACIÓN FAMILIAR
SIMPLE SEGÚN TRAMO ($)
.
FIRMA Y TIMBRE DE RECEPCION DE LA ENTIDAD
AÑO
N° de Póliza
Item
Declaración Jurada Simple para Asignación Familiar
Yo,
Rut.
Domiciliado(a) en
Comuna
, Ciudad
Teléfono
Declaro bajo juramento y asumiendo la responsabilidad legal correspondiente que :
(Marcar los meses que solicita Asignación Familiar)
Las siguientes cargas familiares no han sido declaradas y reconocidas como Causantes de Asignación Familiar
en los períodos detallados más bajo.
Nombre Causante
Rut.
AÑO
Parentesco
MESES
ER
EN
O
F
RO
RE
EB
M
ZO
AR
A
IL
BR
M
O
AY
J
IO
UN
JU
O
LI
TO
OS
AG
RE
E
MB
BR
IE
T
TU
P
SE
OC
E
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BR
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EM
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O
I
N
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M
J
J
A
S
O
N
D
E
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
Firma y Rut. del Beneficiario
Fecha de Recepción