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RECONOCIMIENTO DE NOTIFICACIÓN DE
PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
He recibido una copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad del St. Luke’s Physician Group.
FIRMA: _______________________________________________________________________________________________________
NOMBRE IMPRESO: ________________________________________________________________
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FECHA: ______________________________________________________________________________________________________
Form No. 17265
Rev. 02/14
RECONOCIMIENTO DE NOTIFICACIÓN DE
PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
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