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Ayuntamiento de
VILLANUBLA (Valladolid)
* Plaza Mayor, 1
* C.P. 47620
Teléfono: 983560211-Fax: 983560153 - E-mail: [email protected]
DOMICILIACIÓN BANCARIA
Alta
Cambio
DATOS DEL RECIBO
AYUNTAMIENTO / ENTIDAD BANCARIA
VILLANUBLA/
SUJETO PASIVO / OBLIGADO AL PAGO
NIF
CONCEPTO
CUENTA
IBAN
E S
TITULAR DE LA CUENTA
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
NIF
CALLE / PLAZA / AVDA
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
NÚMERO
CÓDIGO POSTAL
POBLACIÓN
PROVINCIA
TELÉFONO / FAX
PISO
PUERTA
CORREO ELECTRÓNICO
FECHA Y FIRMA
En Villanubla, a _____ de ___________________ de 20____
(firma del titular de la cuenta)
· Esta solicitud de domiciliación anula las anteriores
· Tendrá validez para sucesivos vencimientos y por tiempo indefinido
· Podrá anularse o modificarse en cualquier momento
De conformidad con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le comunicamos que
los datos de este formulario se incorporarán a un fichero cuyo responsable es el Ayuntamiento de Villanubla. La finalidad de su tratamiento es dar
curso a su solicitud y actualizar los datos pertinentes. Podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos
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SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE VILLANUBLA