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rEVISIÓN
Variantes normales o de significado incierto
en el electroencefalograma
Mauricio J. Berenguer-Sánchez, Francisco Gutiérrez-Manjarrez, Horacio Sentíes-Madrid, Bruno Estañol-Vidal
Resumen. El electroencefalograma es una herramienta vital en el diagnóstico de afecciones primarias o secundarias del
sistema nervioso central, dentro de las cuales la epilepsia es una de las más importantes. En ocasiones, la actividad encefalográfica normal simula actividad epileptiforme. Esta actividad no tiene valor patológico y se considera una variante
normal de la actividad cerebral. Hemos dividido las alteraciones en cuatro grupos fundamentales basados en la clasificación propuesta por Blum y Cervone: patrones rítmicos, patrones epileptiformes, ondas lambda y variantes dependientes
de la edad. Estos cambios se ven con frecuencia durante la somnolencia o el sueño y durante las maniobras de activación,
y son más comunes en los niños y adolescentes. El objetivo de esta revisión es presentar las características más importantes de cada una de estas variantes, con el fin de evitar que sean confundidas con actividad cerebral anormal.
Palabras clave. Benigno. EEG. Epileptiforme. Variante.
Introducción
Las variantes normales electroencefalográficas se definen como ritmos u ondas que simulan anormalidades interictales e ictales [1-4]. Estas variantes pueden
clasificarse en las siguientes categorías: patrones rítmicos, patrones epileptiformes, ondas lambda y lambdoideas, y variantes relacionadas con la edad [1]. Estas variantes son más comunes en niños y adolescentes, aunque no privativas de ellos, y se observan con
mayor frecuencia en la somnolencia, en el sueño y al
despertar, con las maniobras de activación; por lo
tanto, es necesario obtener registros de sueño en estos pacientes. Las principales características de estas variantes se presentan en la tabla.
El objetivo de la revisión es presentar las características más importantes de cada una de estas variantes, con el fin de evitar que se confundan con
actividad cerebral anormal.
Patrones rítmicos
Consiste en actividad rítmica en el rango theta, alfa,
beta o la mezcla de los anteriores con morfología
que simula actividad epileptiforme.
Variantes del ritmo alfa
EEG en vigila
– Variantes alfa. Descritas por Goodwin en 1947,
aparecen en alerta, varían en prevalencia dentro
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del mismo sujeto, alternan con el alfa normal, se
ha notificado mayor prevalencia en algunas familias, tienen predominio posterior, se bloquean
por la apertura palpebral y no se relacionan con
epilepsia. Se describen dos variantes, el alfa rá­
pido y el alfa lento. El alfa lento o subarmónico
tiene la mitad de la frecuencia del alfa normal
(4-5 Hz), a menudo es de gran voltaje y abrupto,
y se puede diferenciar de un patrón encefalopático por su apariencia escotada, su carácter estereotipado y la presencia de actividad central y
frontal normal [2,5]. En niños, este patrón es
raro [6]. El alfa rápido o armónico tiene una frecuencia entre 16 y 20 Hz, aparece en alerta y está
superimpuesto al alfa [3,6].
– Alfa extraoccipital. Se refiere a la localización del
ritmo alfa distinta de la habitual, como la región
central, temporal o difusa, con igual reactividad
y sin significado patológico [2,7].
– Alfa escaso o nulo. Se refiere a un ritmo alfa pobremente definido o ausente, y ocurre en el 10%
de los sujetos sanos [2].
– Variante alfa rápida de bajo voltaje. Es la variante más importante del adulto sano. Se observa
entre el 5-7% de la población normal. Tiene una
mezcla de frecuencias entre 2 y 30 Hz, con un
voltaje menor de 20 µV. Al realizar un mapeo de
esta actividad, se encuentra una mezcla de actividad theta, delta y beta. Parece ser genéticamente determinada y se ha sugerido un patrón
autosómico dominante. Puede estar presente en
el reposo o la hiperventilación. En ausencia de
Departamento de Neurología
y Psiquiatría. Laboratorio de
Neurofisiología Clínica. Instituto
Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición Salvador Zubirán.
México DF, México.
Correspondencia:
Dr. Mauricio José Berenguer
Sánchez. Departamento de
Neurología y Psiquiatría.
Laboratorio de Neurofisiología
Clínica. Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán. Vasco de
Quiroga, 15. Col. sección XVI.
Del. Tlalpan. CP 14000. Tlalpan,
México DF, México.
E-mail:
[email protected]
Aceptado tras revisión externa:
04.01.12.
Cómo citar este artículo:
Berenguer-Sánchez MJ, GutiérrezManjarrez F, Sentíes-Madrid H,
Estañol-Vidal B. Variantes normales
o de significado incierto
en el electroencefalograma.
Rev Neurol 2012; 54: 435-44.
© 2012 Revista de Neurología
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M.J. Berenguer-Sánchez, et al
Tabla. Características principales de las variantes que pueden confundirse con epilepsia.
Localización
Características
Ondas agudas occipitales
positivas transitorias
Occipital
Ondas agudas positivas, bi o monofásicas, triangulares, de duración breve, aisladas o en trenes intermitentes,
amplitud < 50 µV, bisincrónicas, ocasionalmente asimétricas
Hipersincronía
hipnagógica
Centroparietal
o generalizada
Ondas de gran amplitud, de 75-200 µV (máximo anterior o posterior), con elementos afilados, rítmicas,
sincrónicas, frecuencia de 3-5 Hz, difusas, ocasionalmente paroxísticas. Se presenta en niños de 3 meses
a 14 años durante la somnolencia
Puntas esporádicas
benignas del sueño
Temporal anterior
y media uni o bilateral
Puntas de 50 ms, de campo cerebral amplio, bifásicas, de amplitud baja, estereotipadas, independientes
o sincrónicas. Se presentan en adolescentes o adultos en fase I y II del sueño
Salva theta rítmica
temporal de la somnolencia
(variantes psicomotoras)
Temporal medio
uni o bilateral
Puntas pequeñas de 50 ms con muesca superior, independientes o sincrónicas.
Se presentan en adolescentes o adultos durante la fase I y II del sueño
Ritmo mu
Central
Frecuencia alfa de 9-11 Hz (más agudas y menos sinusoidales), arciforme o en ‘peineta’, en trenes,
de duración de pocos segundos, amplitud de 20-60 µV, simétrico (ocasionalmente asimétrico de forma
aislada), desaparece con estímulo sensitivo o motor o con el pensamiento sobre actividad motora.
Se presenta en adolescentes y adultos < 30 años
Ondas lambda
Occipital
Ondas agudas, positivas, triangulares, bifásicas, duración 160-250 ms, amplitud < 50 µV
(ocasionalmente de mayor voltaje), se presentan con los movimientos oculares de búsqueda,
precedidas por un potencial generado por movimiento ocular, sincrónicas, asimétricas
Ritmo en empalizada
(wicket spikes)
Temporal anterior y
media uni o bilaterales
(habitualmente unilaterales)
Ondas agudas, arciforme, repetitiva, amplitud media, polaridad negativa, rango theta.
Se presenta en el adulto durante la vigilia o somnolencia y el sueño ligero
Puntas positivas 14 y 6 Hz
Temporal posterior o parietal
uni o bilaterales
Trenes de puntas agudas, arciforme, frecuencia de 6 Hz con ritmo de 14 Hz sobreimpuesto, polaridad
positiva. Se presenta en niños y adolescentes durante la fase I y II del sueño
Punta ‘fantasma’-onda
de 6 Hz
Generalizada, la localización
depende del género (femenino
occipital, masculino anterior)
Puntas bifásicas, de bajo voltaje, seguidas de onda lenta de mayor amplitud, frecuencia 5-7 Hz,
en salvas de 1-2 s. Se presenta en adolescentes y adultos (más en mujeres) en vigilia o somnolencia
Descargas rítmicas
subclínicas del adulto
Parietocentrotemporal
uni o bilateral
Ondas agudas, mono o bifásicas, sinusoidales, seguidas de actividad rítmica de 5-7 Hz, duración 40-80 s,
rango theta. En > 50 años durante la vigilia, fase I y II del sueño e hiperventilación
Ritmo de ruptura ósea
(breach rhythm)
Región de craniectomía
Ondas agudas de mayor amplitud que el ritmo basal + actividad beta localizadas en el sitio de ruptura ósea.
Se presenta en cualquier edad durante la vigilia o el sueño
Actividad posterior
por parpadeo del niño
Occipital bilateral
Ondas mono o bifásicas de 200-400 ms. Se presenta en niños durante la vigilia con los ojos abiertos
Actividad temporal lenta
y aguda del anciano
Temporal anterior y
media uni o bilateral
de predominio izquierdo
Ondas agudas + ritmo theta. Se presenta en > 55 años de edad, durante la vigilia, sueño fase I y II
e hiperventilación
Actividad theta de la
línea media de Ciganek
Línea media, central
Trenes de ondas afiladas, sinusoidales o arciformes de 5-7 Hz. Se presenta en niños y adultos en vigilia o sueño
Puntas occipitales del invidente
Occipital uni o bilateral
Puntas y ondas agudas de 200 ms. Se presenta en niños durante la vigilia o somnolencia
Ondas de diente
de sierra temporal
Temporal media
Theta rítmico de 4,5-6 Hz independiente o sincrónico que dura más de 2 s. Más evidente
entre las 28 y 32 semanas y desaparece a las 33 semanas. Marcador de madurez gestacional
Actividad delta
bifrontal rítmica
Frontal bilateral
Actividad rítmica que aparece entre las 34 y 37 semanas. Su frecuencia es de 1,5-2 Hz y voltaje de 50-150 µV.
Ocurre en el sueño
Delta en cepillo
Central/temporooccipital
Presente entre las 26 y 38 semanas, pico a las 32 y 35 semanas. Frecuencia: 0,3-1,5 Hz. Voltaje: 50-250 Hz.
Sobreimpuesta actividad de 18-22 Hz. Inicialmente central y en sueño REM, luego temporal y occipital
en sueño no REM
Ondas agudas y puntas
esporádicas o multifocales
Predominio parietal
Predomina entre las 32 y 35 semanas. Aparece en el sueño tranquilo y pasivo
Puntas frontales
transitorias
Frontal
Predominan en transición de REM y no REM entre las 34 y 35 semanas. Voltaje: 50-150 µV. Llamadas ‘encoches
frontales’. Bipolares de inicio negativo. Sincrónicas y simétricas. Desaparecen después de las 44 semanas
Theta puntiagudo
occipital
Occipital
Brote monomórfico. Dura 5-6 s. Máxima frecuencia a las 24 semanas y luego desaparece.
Marcador de madurez gestacional
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Variantes nornales o de significado incierto en el EEG
medicamentos desencadenantes, se considera una
variante normal [1,2]. Puede verse en la corea de
Huntington o el mixedema, sin tener relación patológica.
– Squeak effect. Es un incremento de la frecuencia
del ritmo alfa después del cierre palpebral [3].
– Fenómeno ‘beating’. Es la presencia de dos o más
frecuencias dominantes en el EEG [2].
Figura 1. Ritmo mu. Varón de 29 años, alerta y ojos abiertos, actividad en peine de 11 Hz en la región
central de predominio derecho.
EEG en somnolencia
– Ritmo alfa paradójico. Es la aparición de ritmo alfa
durante la apertura palpebral en sujetos somnolientos [2].
– Alfa temporal del anciano. Se refiere a la actividad alfa que aparece asincrónica y episódica durante la somnolencia en el anciano [2].
EEG al despertar
Alfa frontal del despertar. Es común en niños durante la transición del sueño al alerta [2]. Desaparece al estar completamente alerta. Corresponde a actividad frontal de 7-10 Hz, su morfología es mellada
y dura hasta 20 s.
Otros patrones de frecuencia alfa
EEG en vigilia
Ritmo mu (Fig. 1). Descrito por Gastaut en 1952, es
un hallazgo poco común en el EEG normal [8,9]. Se
observa entre el 10-20% de los adultos jóvenes menores de 30 años [1,2,8]. La posibilidad de encontrar esta actividad se reduce al aumentar la edad, se
presenta en el 14% de los adolescentes y es menos
frecuente en niños menores y ancianos [1,8]. Tiene
una morfología arciforme o en peine y es bifásico,
siendo la porción negativa puntiaguda y la positiva
redondeada [2]. Ocurre en el alerta, en la región
central (C3, C4 y Cz), usualmente es bilateral con
ligero predominio unilateral, asimétrico y asincrónico. Su frecuencia es alfa (9-11 Hz) y su duración
es menor de un segundo a unos pocos segundos [5].
Se atenúa con el movimiento o la planeación del
movimiento de la extremidad contralateral (brazo o
mano), y también con la estimulación sensorial
(táctil) [2,8]. El bloqueo de la actividad es bilateral,
pero predomina en el lado contralateral [8]. Está relacionado con la corteza sensoriomotora y se ha demostrado actividad beta de 20 Hz en ésta con reactividad similar, por lo que se considera al ritmo mu
un subarmónico del anterior. Si se presenta focalizado, hace sospechar una anormalidad hemisférica.
Es de mayor voltaje en defectos óseos y se puede
confundir con una falsa zona epileptógena [5,9]. Estudios recientes han demostrado una pobre reacti-
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vidad del ritmo mu durante la imitación en sujetos
con trastorno del espectro autista [10].
Patrones de frecuencia theta
EEG en vigilia
Theta centrofrontal. Esta variante aparece en el 35%
de los adultos jóvenes alertas y relajados. Muestra
una frecuencia de 6-7 Hz, una amplitud menor de
15 µV y su localización es máxima en la región frontal o frontocentral. En adolescentes, ocurre en el 1020% de los registros. Puede facilitarse con maniobras
que requieran tareas mentales y concentración [3].
EEG en somnolencia
– Brote theta temporal rítmico de la somnolencia o
descarga rítmica temporal media, antes llamado
variante psicomotora (Fig. 2). Descrita por Gibbs
y antes llamado ‘variante psicomotora’ porque se
representaba en sujetos con crisis del lóbulo
temporal, sin embargo, ahora se sabe que ocurre
en sujetos normales y tiene pobre correlación
con la epilepsia. Se presenta en adultos y adolescentes en somnolencia, sueño ligero y, en ocasiones, en pacientes alertas y bien relajados, pero
desaparece con el sueño profundo. Se localiza en
la región temporal media o puede diseminarse a
la región parasagital. Se presenta en brotes de
5-7 Hz en ráfagas de 10 s hasta 1 min. Su morfo-
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Figura 2. Theta temporal rítmico de la somnolencia. Mujer de 35 años, somnolienta,
con actividad theta triangular rítmica temporal media izquierda que no afecta la actividad de fondo.
Figura 3. Hipersincronía hipnagógica. Niña de 7 años, somnolienta, ac­tividad theta generalizada sincrónica de alto voltaje.
logía es variable, afilada, achatada o escotada,
pero a menudo es agudamente contorneada; sin
embargo, puede ser arciforme, sinusoidal o puntiagudo. Su conformación escotada se debe a la
superimposición de actividad rápida o a la presencia de frecuencias de reposo armónicas [4].
No evoluciona en frecuencia ni amplitud, tiende
a ser monomórfico y puede ocurrir bilateralmente o independiente con ligero predominio.
Los brotes tienen un inicio y final gradual con
incremento y decremento de la amplitud [4]. La
incidencia es de 0,5-2% [3]. Esta variante normal
se diferencia de la actividad epileptiforme debido a que no afecta la actividad de fondo previa y
posterior a la descarga, no hay progresión en la
frecuencia y está presente en la somnolencia,
pero no en el sueño [5,11].
– Ritmo theta de la línea media (Ciganek). Se presenta en niños y adultos en vigilia o somnolencia. Localizado en Cz o en electrodos cercanos,
tiene una frecuencia de 5-7 Hz, apariencia llana,
de arco (mu like) o puntiaguda. La duración es
variable, muestra aumento y descenso de la amplitud, es más común en alerta y adormecimiento. Su reactividad es diferente al ritmo mu y es
variable al movimiento de las extremidades, alerta y apertura palpebral. El mecanismo de origen
es incierto [12].
EEG durante el sueño
Brote theta temporal. Es un marcador de madurez
438
reconocido que consiste en actividad rítmica de 4,56 Hz independiente o sincrónica de la región temporal media que dura más de 2 s [9,13,14]. Esta actividad puede verse antes de las 28 semanas, y es
más evidente entre las 28 y 32 semanas, para progresivamente reducirse a partir de las 32 semanas
[15]. Se ha descrito como ondas de diente de sierra
temporal [16]. Su amplitud varía entre 20-200 µV.
A partir de las 32 semanas es reemplazada por actividad en frecuencia alfa, por lo cual se considera un
marcador para las 33 semanas [9,13].
EEG al despertar
Theta frontal del despertar. Esta actividad normal,
descrita por White y Tharp, es más frecuente en jóvenes y niños, y consiste en brotes de ondas con
una frecuencia de 7-20 Hz que ocurren predominantemente en la región frontal por unos 20 s, se
facilita con las emociones, tiene una apariencia escotada y desaparece en el paciente completamente
despierto [1,4].
EEG durante hiperventilación
– Hipersincronía hipnagógica e hipnopómpica (Fig.
3). Consiste en ondas bisincrónicas ampliamente
distribuidas, de gran amplitud (75-200 µV) que
ocurren durante los primeros años de la vida.
Puede ocurrir intermitentemente o en ráfagas
por unos minutos al inicio del sueño (hipnagógico) o al final (hipnopómpica). Entre los 3 meses
y los 6 años, la frecuencia es de 3-5 Hz. Se incre-
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Variantes nornales o de significado incierto en el EEG
menta de 4 a 6 Hz a los 5 años. Esta actividad de­
saparece entre los 10 y 14 años.
– Descarga electroencefalográfica rítmica subclínica del adulto –subclinical rhythmic electrographic dis­charges in adults (SREDA)–. Es un patrón
poco común que se presenta con mayor frecuencia en adultos mayores de 50 años en reposo,
somnolientos, en sueño en fase II y durante la
hiperventilación [4, 8,17-19]. Tiene una incidencia del 35%. Se presenta en un fondo normal, tiene morfología de contorno puntiagudo y una
frecuencia de 5-7 Hz. Su distribución es amplia,
aunque principalmente temporoparietal, generalmente bilateral, pero asimétrica, con mayor
predominancia del lado izquierdo [3]. Aparece de
manera abrupta o tiene progresivo aumento
de la amplitud, cambia de morfología y frecuencia a través de la descarga y desaparece abruptamente o de manera gradual [5,8]. Puede aparecer
como ondas agudas monofásicas repetitivas o
como una simple descarga seguida de una onda
aguda que poco a poco aumenta en frecuencia
hasta aparecer de manera sostenida. Su duración
es mayor de 20 s, en promedio 40-80 s. Debido a
su duración y evolución, puede malinterpretarse
como patrón ictal. Puede diferenciarse de la ac­
tividad epileptiforme porque ocurre en alerta
principalmente y la conciencia está intacta durante la descarga [5]. El mecanismo de origen es
incierto [4].
Una inusual variable de SREDA tiene predominancia de ritmo delta, forma amellada o las descargas tienen una distribución frontal o más focal, al igual que tiene brotes de mayor duración y
puede ocurrir en el sueño [7].
Patrones de frecuencia delta
EEG en transición sueño-vigilia
Actividad delta bifrontal monorrítmica. Aparece entre las 34 y 37 semanas y persiste hasta el período
perinatal. Consiste de actividad semirrítmica monomórfica de 1,5-2 Hz, con un voltaje de 50-150 µV
y de localización frontal bilateral. Ocurre predominantemente en los períodos de transición de sueño.
Se ha referido como ‘disrritmia anterior’ (si bien
‘disrritmia’ es un término que la Federación Internacional de Neurofisiología Clínica ya no aconseja
usar) y no sugiere anormalidad [9,20].
EEG en hiperventilación
Ondas lentas posteriores del joven. Comunes en niños y adultos jóvenes, se localizan en la región posterior y se mezclan con actividad alfa. Pueden exacer-
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Figura 4. Ritmo de ruptura ósea. Varón de 54 años, alerta con los párpados cerrados y craniectomía fron­
totemporal derecha.
barse por la hiperventilación. Puede ser simétricas o
asimétricas. Usualmente no duran más de 2-3 s [2].
Patrones u ondas epileptiformes
EEG en vigilia
Ritmo de ruptura ósea (breach rhythm)
Descrito por Coob en 1979, se refiere al incremento
focal de la amplitud de la actividad cerca o sobre el
área de un defecto óseo [4,19,21,22]. Es un ritmo
parecido al ritmo mu, el cual aparece en individuos
con cirugías craneales. Tiene apariencia puntiaguda y una frecuencia de 6-11 Hz, un componente rápido y las ondas a menudo presentan una fase negativa como puntas; se localiza en la región parasagital, a menudo es reactivo al hacer un puño o la
planeación del movimiento, mientras que, si se localiza más lateralmente (T3 o T4), no tiene respuesta a ningún estímulo [4,22]. La presencia de este
ritmo no predice la aparición de crisis o la recurrencia de la lesión intracraneal que motivó la cirugía [2] (Fig. 4).
EEG en somnolencia
Brotes positivos de 14 y 6 Hz
Antes llamados puntas positivas de 14 y 6 Hz o ctenoides. Se presentan en el 10-58% de los sujetos sa-
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Figura 5. Ritmo en empalizada (wicket spikes). Varón de 44 años, somnoliento, actividad de 8 Hz, temporal independiente que no afecta la actividad de base.
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puntas de baja amplitud (< 50 µV) y breve duración (< 50 ms), pueden ser monofásicas o bifásicas, en cuyo caso muestran una rama ascendente
más abrupta que la descendente, y pueden ir seguidas de una sutil onda lenta. Estas puntas se presentan de manera aislada y esporádicamente o en
dobletes, pero nunca en trenes repetitivos; son generalmente unilaterales o muestran independencia
hemisférica [1,4,19]. Están localizadas en la región
temporal anteromesial. En el montaje transverso
se observan en oposición de fase entre hemisferios. Se diferencian de la actividad epiléptica porque no se presentan como descargas, no alteran el
ritmo de base, no coexisten con el sueño de ondas
lentas y desaparecen con la profundidad del sueño
[1,2,4,11].
nos [4]. Son más frecuentes en adolescentes entre
los 12 y 20 años que en niños [1,17,19,23]. Aparecen durante la somnolencia y el sueño ligero (fase
II). Son brotes de ondas positivas arciformes rítmicas similares a los husos del sueño, que ocurren a
una frecuencia de 13-17 Hz o 6-7 Hz y duran entre
0,5 y 1 s. Su componente negativo es romo y el positivo es afilado, se visualizan mejor en montaje referencial y se localizan en las regiones temporales
posteriores o parietales, aunque pueden presentarse de manera difusa [1,5]. Tienen un voltaje de 6070 µV. Usualmente tienen independencia hemisférica con ligero predominio. Están influidos por la
edad, montaje y duración del adormecimiento y sueño. La actividad de 6 Hz predomina en niños pequeños, mientras que el patrón de 14 Hz predomina en niños mayores [5]. Este patrón puede encontrarse en la encefalopatía metabólica, sin embargo,
la actividad de fondo es anormal [5]. También pueden verse en pacientes en coma, síndrome de Reye,
y fallo hepático o renal, sin que representen en sí un
hallazgo patológico [2].
Punta onda de 6 Hz o punta fantasma onda
Notificada por Gibbs, aparece en adolescentes y
adultos durante el alerta y adormecimiento. Desa­
parece en el sueño de ondas lentas. Su frecuencia
varía entre 5-7 Hz y ocurre en brotes de 1-2 s y rara
vez de 3-4 s. La punta puede ser difícil de reconocer por su brevedad y baja amplitud, de ahí el término ‘fantasma’; la onda lenta es de mayor duración,
tiene gran amplitud y tiene una distribución más
amplia. Su incidencia es del 2,5%. Usualmente es
difusa, bilateral y sincrónica, aunque puede ser asimétrica y focal. Puede presentar transición con
los brotes de puntas positivas de 6 Hz. Hughes, en
1980, describió dos formas de este patrón: WHAM
(waking, high amplitude, anterior, males), que ocurre en hombres en vigilia, es de gran amplitud y
aparece en la región cerebral anterior, y FOLD (females, occipital, low amplitude, drowsy), que ocurre en mujeres durante la somnolencia, es de baja
amplitud y aparece en la región occipital [3,4,11,13].
Es monomórfica, desaparece durante el sueño de
ondas lentas, la punta es de menor tamaño que la
onda lenta y las descargas son más acentuadas en
la región occipital, a diferencia de la actividad epileptiforme, en la cual las descargas se localizan
más en sentido frontal; son de gran amplitud, ocurren a una frecuencia menor de 6 Hz, se presentan
durante el alerta y persisten en el sueño de ondas
lentas [1,2,4,24].
Puntas afiladas pequeñas u ondas
transitorias epileptiformes benignas del sueño
Descritas inicialmente por Gibbs y Gibbs, se presentan en adultos durante el adormecimiento (fase
I) y sueño ligero (fase II) en el 25% de los sujetos
normales [1,2,17,23]. Es un hallazgo raro en niños
jóvenes, pero se pueden ver en adolescentes. Son
Puntas en empalizada o wicket spikes (Fig. 5)
Aparecen en adultos mayores de 30 años durante el
adormecimiento y sueño ligero, aunque pueden verse en el alerta. Tienen una incidencia del 0-9% [25].
Este patrón se presenta como ondas aisladas negativas monofásicas o como ráfagas de ondas mono­
fásicas arciformes similares al ritmo mu. Tienen una
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Variantes nornales o de significado incierto en el EEG
frecuencia de 6 a 11 Hz, su amplitud varía de 60 a
200 µV, y la duración varía de 90 a 150 ms. Generalmente se presentan en las regiones temporales de
manera independiente o tienen ligera predominancia hemisférica. Cuando aparecen aisladas, pueden
fácilmente confundirse con actividad epileptiforme;
sin embargo, esta variante normal no afecta la ac­
tividad de fondo, su morfología es semejante a la
que se presenta en las ráfagas, ocurre en ráfagas de
6-10 Hz y no se sigue de actividad lenta [1,2,4,5,11].
Ondas occipitales positivas
transitorias u ondas lambdoideas (Fig. 6)
Son más comunes entre los 15 y 35 años. Aparecen
en las fases I y II del sueño. Tienen morfología positiva, son bisincrónicas con voltaje asimétrico y aparecen en la región occipital como simples complejos o en brotes repetitivos. Tienen una frecuencia
de 4-5 Hz [1,2]. Se piensa que pueden estar relacionadas con repetición de información visual durante
el sueño, aunque esta hipótesis no se ha comprobado y no se observan en pacientes con ceguera ni en
pacientes con graves defectos visuales [5].
Un tipo especial son las ondas lambdoideas del
joven o niño, que también son conocidas como ondas en cono u O. Son ondas delta de gran voltaje,
bifásicas, su duración es de 200-400 ms, son transitorias y aparecen en las regiones occipitales durante
el sueño profundo y siempre en menores de 5 años. El
escaneo de patrones o pinturas pueden evocar estos potenciales [1,8].
Ondas occipitales de la ceguera
Son puntas y ondas agudas de 200 ms que se presentan en niños con ceguera congénita. Se presentan en la vigilia o somnolencia de manera unilateral
o bilateral [2].
EEG en fase II de sueño
Mittens
Esta actividad se observa sólo en el sueño y consiste
en la fusión de husos del sueño y una onda del vértex. La última onda del huso se superimpone a la
onda del vértex. La suma del voltaje da la apariencia de una onda rápida (onda aguda). Se ven en la
región prefrontal, frontal o central, y predominan
durante la fase III del sueño. La apariencia le da el
nombre de guante de cocina o mittens, en donde el
pulgar es la onda rápida y el resto de los dedos forma el componente lento de la onda del vértex. Pueden confundirse con un patrón de punta onda lenta
[5,19]. Los mittens se consideran variantes de las
ondas V o de los complejos K.
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Figura 6. Ondas occipitales positivas transitorias. Mujer de 16 años, somnolienta, presencia de ondas positivas occipitales sincrónicas.
EEG en sueño no REM y sueño REM
Complejos delta-beta
Patrón transitorio y marcador que identifica a los
prematuros descritos por Dreyfus-Brisac [26]. Otros
nombres dados a esta actividad son: brotes de husos-delta, cepillos, ondas rápidas parecidas a husos
y ondas de prematuros [9,13]. Se presentan entre
las 26 y 38 semanas de edad de concepción, con un
pico máximo entre las 32 y 35 semanas. Consisten
en ondas aleatorias de 0,3-1,5 Hz y 50-250 µV, a las
cuales se sobreimponen brotes de actividad rápida
de 8-22 Hz de bajo a moderado voltaje, asincrónicos y asimétricos [9]. La frecuencia de la actividad
rápida es variable en el mismo neonato, siendo la
más frecuente de 18-22 Hz antes de las 32 semanas,
para luego dar paso a frecuencias de 8-12 Hz. La
amplitud de esta misma actividad raras veces supera 75 µV. Inicialmente, esta actividad es infrecuente
y de predominio central, para, en las siguientes 5-6
semanas, ­ser más frecuente y de mayor voltaje. La
localización varía con la edad, teniendo una ubicación temporal y occipital a mayor edad. Entre la semana 29 y 33 de edad de concepción se hacen prominentes durante el sueño REM y a partir de la 33
son más frecuentes en el sueño no REM. De la semana 33 a la 38 ocurren primariamente en el sueño
tranquilo. La desaparición de esta actividad durante el alerta entre las 36 y 37 semanas las convierten
en marcadores de prematuridad [9].
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M.J. Berenguer-Sánchez, et al
Ondas agudas y puntas esporádicas o multifocales
Esta actividad ha sido poco estudiada en pretérminos menores de 32 semanas [16,27]. Pueden verse en
recién nacidos de cualquier edad y aparecen de forma aislada entre las 32 y 35 semanas [13]. Esta actividad es difícil de distinguir de la actividad de fondo
mixta (theta y beta). En recién nacidos a término,
entre 9 y 12 meses, esta actividad ocurre durante el
sueño tranquilo y sólo se presenta en el 25% durante
el sueño activo. La actividad predomina en la región
parietal, con un intervalo entre 38 s y 25 min. Se considera anormal dependiendo del contexto clínico, localización en el EEG, morfología y edad gestacional.
Puntas frontales transitorias
Esta actividad predomina entre las 34 y 35 semanas. Su voltaje varía entre 50 y 150 µV [28,29]. Se
les ha llamado ‘encoches frontales’ (del francés encoche, que significa ‘muesca’) o pointes lents diphasiques frontales [13]. Tienen un componente negativo de cerca de 200 ms, seguido de uno positivo
variable en duración, además de estar asociadas
con una actividad delta frontal aguda rítmica. Aparecen a las 34 semanas, siendo infrecuentes y de
bajo voltaje, alcanzando su máxima expresión a las
35 semanas. Después de las 44 semanas, esta actividad disminuye en número y voltaje, y son raras en
neonatos mayores de 6 semanas postérmino. Son
sincrónicas y simétricas, o pueden aparecer de manera independiente y asimétrica. Ocurren de manera aleatoria como simples eventos y, sobre todo,
en la transición entre los sueños REM y no REM.
Pueden mezclarse con la actividad delta bifrontal,
lo que se considera normal en neonatos a término o
cerca del término [9].
Ondas agudas temporales
Son hallazgos considerados normales en el registro
neonatal, siempre y cuando cumplan con los siguientes requisitos: morfología difásica simple, inicio de polaridad negativo, aparición aleatoria, asincrónica y de aparición durante el sueño. Se consideran patológicas si poseen morfología compleja, polaridad positiva de inicio, focalidad y aparición durante el alerta [9].
Theta puntiagudo de la región occipital
–sharp theta in the occiput of premature
infants (STOP)–
Es una actividad theta monomórfica occipital que
ocurre en brotes de 5-6 s. Es un dato gestacional específico de prematuridad, tiene mayor expresión a
las 24 semanas de edad de concepción y usualmente está ausente en neonatos a término [30].
442
Brotes theta/alfa Fz
Consisten en actividad aguda rítmica localizada en
la región frontocentral y en el vértex. Ocurren en un
tercio de los recién nacidos sanos [31].
EEG durante hiperventilación
Otros patrones epileptiformes no patológicos
Consisten en un alfa puntiaguda en la región temporal y superimposición de frecuencias con apariencia de descarga epileptiforme, como en el caso de la
aparición de actividad delta y beta superimpuesta,
que puede aparecer durante la hiperventilación [3].
Ondas lambda
EEG en vigilia
Ondas lambda
Son más comunes en niños entre los 2 a 15 años
que en adultos jóvenes. Son ondas agudas mono­
fásicas positivas o bifásicas que semejan a la letra
griega lambda, en forma triangular o dientes de sierra, que tienen una frecuencia menor de 3-4 Hz. Su
duración es de 160-250 ms y, en algunas ocasiones,
hasta de 500 ms [8]. Su amplitud es de 20-50 µV.
Están localizadas en la región bioccipital y pueden
ser unilaterales o muy asimétricas. Son potenciales
cerebrales que se desencadenan con el movimiento
sacádico, estando los ojos abiertos durante el rastreo de una imagen compleja en una habitación
bien iluminada y bloqueándose al mirar una superficie blanca y con el cierre palpebral [1,2,11].
Ondas lambda lenta de la juventud
Conocidas como ondas de cierre ocular u ondas
lambda transitorias posteriores asociadas a movimientos oculares, resultan comunes en niños durante el parpadeo. Aparecen en la región occipital como
simples ondas negativas o amplias ondas monofásicas o bifásicas. La duración es de 200 a 400 ms y la
amplitud, de 100 a 200 µV. Pueden ser asimétricas.
Usualmente ocurren en niños menores de 10 años.
Variantes dependientes de la edad
EEG en vigilia
Ondas lentas posteriores de la juventud
Son visibles entre los 8 y 20 años, máximo en la
temprana adolescencia. La frecuencia de aparición
aumenta durante la primera década de la vida. Tam-
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Variantes nornales o de significado incierto en el EEG
bién se llaman ondas de la juventud, ondas fusionadas posteriores transitorias u ondas vela. Consisten
en actividad de 2-4 Hz que duran entre 250-500 ms.
Puede aparecer como ondas aisladas o descargas.
Forman un complejo de ondas delta al cual se sobreimponen, y les sigue un ritmo rápido que se fusiona con la actividad de fondo. Se ven mejor en las
regiones posteriores durante el alerta. Son ocasionalmente asimétricas. Tienen la misma reactividad
que el ritmo alfa [32]. Se bloquean con la apertura
palpebral, aumentan con hiperventilación y desa­
parecen en la somnolencia [1].
EEG durante el sueño
Depresión electroencefalográfica del
recién nacido a término durante el sueño
Esta depresión es frecuentemente unilateral y puede durar entre 30 s y dos minutos. Al final hay brotes y períodos de ‘trazo discontinuo’ [33,34].
EEG durante la hiperventilación
Enlentecimiento por hiperventilación
Aparece actividad delta o theta. La aparición es súbita o gradual, a menudo rítmica y de gran amplitud (> 500 µV). Desaparece un minuto después de
la hiperventilación. Es más prominente en las regiones posteriores en niños y en las anteriores en
los adultos. Es extremadamente común en niños y
adolescentes, menos frecuente a partir de los 30
años. Se presenta con mayor frecuencia en sujetos
con bajos niveles de glucemia.
Theta temporal del anciano
Es una actividad de 4-5 Hz que se localiza en la región temporal, se considera un subarmónico del
ritmo de base. Persiste con los ojos abiertos, somnolencia y sueño ligero. La hiperventilación aumenta
el voltaje y la persistencia. Ocurre en breves fragmentos de sólo 2-3 ondas, raramente más de siete.
Tiene mayor prevalencia en el lado izquierdo y su
incidencia es del 35%.
Conclusión
Las variantes descritas en este artículo pueden confundirse fácilmente con actividad epileptiforme y
llevar a conclusiones erróneas, por lo cual la interpretación del EEG debe realizarse por médicos altamente calificados, con el fin de evitar el sobrediagnóstico de epilepsia y la inadecuada toma de
decisiones diagnósticas y terapéuticas, que conlleva
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un riesgo para el paciente [35]. Por lo tanto, la adecuada valoración de la morfología, evolución de la
actividad, frecuencia, distribución, duración, capacidad para afectar la actividad de fondo, reactividad, nivel de alerta y edad del paciente son vitales
para reconocer este grupo de variantes [4].
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Electroencephalographic normal variants or with uncertain significance
Summary. Electroencephalography is an important tool in the diagnosis of primary or secondary disorders of central
nervous system, epilepsy is one of the most important. Sometimes normal electroencephalographic activity simulates
epileptiform activity. This activity does not have pathological value and is considered a variant of normal brain activity. The
main groups based on the classification proposed by Blum and Cervone are: rhythmic patterns; epileptiform patterns;
lambda waves, and age dependent changes. These changes are frequently seen during drowsiness, sleep and during
activation maneuvers and more common in children and adolescents. The aim of this review is to present the most
important characteristics of each of these variants, in order to prevent them being confused with abnormal brain activity.
Key words. Benign. EEG. Epileptiform. Variant.
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