formulario icc 2015,2

DIPLOMADO
de Arbitraje y Judicatura:
Hacia una cultura de cooperación responsable.
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Módulo I: 16 y 17 de noviembre del 2016 / Módulo II: 8 de diciembre del 2016
Favor enviar vía correo electrónico a:
[email protected] / [email protected]
Teléfono 809-682-2688 Ext. 2308 / 2313
Título: (Sr/Sra/Dr/Lic):
Apellido:
Nombre:
Empresa:
Cargo que ocupa:
Dirección:
Ciudad/Estado:
País:
Teléfono:
Celular:
Correo electrónico:
COSTO DEL SEMINARIO
Inscripción temprana: US$ 900
(hasta el 31 de octubre)
Tarifa general: US$ 1,100
(después del 31 de octubre)
FORMAS DE PAGO:
¿A nombre de quién se emitirá la factura?
Comprobante fiscal:
SI
NO
RNC/Cédula:
*Sólo aplica para facturas en R.D.
Firma del titular:
Efectivo:
Tarjeta de crédito:
VISA
MASTERCARD
*Para los pagos hechos en moneda dominicana la tasa de cambio
será de RD$ 46.50 x 1 USD$.
Nombre completo del titular de la tarjeta:
No. de tarjeta:
Código de tarjeta:
Fecha de vencimiento:
Cheque certificado:
Beneficiario: Cámara de Comercio y Producción de Santo Domingo
Concepto inscripción: Diplomado de Arbitraje y Judicatura: Hacia una cultura de cooperación responsable
Depósito o Transferencia:
Cta. de ahorros en Dólares Banco Del Progreso Dominicano 04-060-0062-31
No. de confirmación transacción bancaria:
Cta. corriente en Pesos Dominicanos Banco BHD León 028 238 400 82
No. de confirmación transacción bancaria:
*El costo del curso no es reembolsable.