1. No category

Nº:
Campeonato de la Comunidad Valenciana
de Slalom 2016
Recepción:
Fecha:
Hora:
23-OCTUBRE-2016
Solicitud de Inscripción
Competidor / Escudería
Nombre:
Nº Licencia:
CIF:
Nº Copia:
Representante:
NIF:
Conductor / Piloto
Nombre y Apellidos:
NºLicencia:
Dirección:
NIF:
Población:
Cód.Postal:
Teléfono:
Provincia:
e-mail:
Asistencia (Opcional)
Nombre y Apellidos:
NºLicencia:
Vehículo Asistencia:
Dimensiones:
NIF:
Necesidades:
Datos del Vehículo
Marca:
Modelo:
Cilindrada:
Turbo (si/no):
Matrícula:
Nº Chasis:
Grupo:
Clase:
Comparte Vehículo con:
Derechos de Inscripción - sin I.V.A.
Formalizadas antes de las 20:00 h del 10/10/2016
Publicidad Facultativa:
Acepto:
75,00 €
Turismos Slalom:
Formalizadas desde el 11/10/2016 hasta las 20:00h del 17/10/2016
No Acepto:
Publicidad Facultativa:
120,00 €
Acepto:
89,00 €
Turismos Slalom:

PAGO EN EFECTIVO

TRANSFERENCIA BANCARIA A: (Remitiendo justificante de pago obligatoriamente)
No Acepto:
140,00 €
(Formalizado antes de las fechas de cierre de Inscripciones)
CAJA MAR
Entidad / Oficina:
Titular de la Cuenta:
Escuderia Club BENGALA
Número de Cuenta :
ES13 3058 2316 3827 2000 4858
En
Competidor,
,a
Conductor,
de
de
Navegante,
ESCUDERIA CLUB BENGALA
Teléfono nº: 96 380 72 56
Baron de Patraix, 6 y 8 bajo
Fax: 96 373 73 09
46018, VALENCIA
e-mail: [email protected]
2016
Es imprescindible la cumplimentación del impreso en todos sus apartados. La firma del mismo implica la aceptación del Reglamento
Particular de la prueba, así como que la equitación de Seguridad del Equipo cumple con la normativa en vigor para 2015.