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AMO
Rfª. Abonado:
Rellenar por la Administración
AMOREBIETA-ETXANOKO UDALA
Herriko Pza., s/n – 48340 Amorebieta-Etxano
Telf.: 94 630 00 02 / Fax: 94 630 01 65
SOLICITUD DE ALTA - AGUA, SANEAMIENTO Y BASURA
DATOS DEL CONTRIBUYENTE
Nombre:
1º Apellido:
2º Apellido:
D.N.I.:
Domicilio de notificación (calle, número, piso,…)
C.P. / Municipio
Telf. Contacto:
Nª Fax:
E-mail:
En representación de:
D.N.I./C.I.F.:
DATOS DEL SERVICIO
Dirección del servicio:
 Doméstico
1. Abastecimiento:
2. Basura:
 Obra
 Viviendas,
Comunidades de
Vecinos y Comunidades
de Garajes
 Bares, Tabernas y
similares
 Industrias y talleres
(6-50 trabajadores)
 Bancos , Cajas de
ahorro y similares
 Supermercados,
Centros comerciales y
grandes almacenes
3. Saneamiento:
 Comercial
 Industrial
 Captación propia
 Boca de incendios
 Comercio familiar
hasta 2 personas
 Industrias y talleres
( hasta 5 trabajadores)
 Comercio ramo
alimentación hasta 2
personas
 Teatros y cines
 Oficinas de negocios,
locales no comerciales
 Comercios
alimentación + 2 personas
y pequeños almacenes
 Industrias y talleres
(más de 50 trabajadores)
 Clínicas y similares
 Garajes, locales de
reparación de
vehículos
 Salas de fiesta y
espectáculos,
discotecas, disco-bares,
cafeterías
 Pescaderías
 Actividades no
contempladas en la
relación anterior
 Comercial
 Industrial
 Doméstico
 Hoteles, restaurantes,
fondas, residencias y
similares
 Colegios y centros
escolares
 Locales sin actividad
 Sin conexión a colector
DOMICILIACION BANCARIA
Titular de la cuenta:
Código Ibán
D.N.I./C.I.F.:
Entidad
Sucursal
D.C.
Cuenta
Firma del titular de la cuenta, en caso de que no
coincida con el titular del servicio del agua:
- La autorización y condiciones de suministro, saneamiento y basuras están sujetas a las disposiciones contenidas en la
Ordenanza Municipal correspondiente.
- La instalación del contador de agua la realizará, AQUARBE, S.A., en representación del Servicio Municipal de Agua del
Ayuntamiento. El importe de dicha instalación correrá a cargo del solicitante, y le será cargado en su domicilio de pago.
Los Datos Personales contenidos en el presente formulario son recogidos bajo el consentimiento del afectado y serán objeto de tratamiento automatizado e
incorporados al correspondiente fichero del Ayuntamiento de Amorebieta-Etxano. El uso de dichos datos se restringirá exclusivamente a la gestión municipal,
pudiendo procederse a su cesión o comunicación a otras Administraciones Públicas o terceros en los supuestos previstos en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de
diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal. Los interesados podrán ejercitar los derechos de acceso, cancelación, rectificación y oposición a través del
Ayuntamiento de Amorebieta-Etxano.
Fecha
Firma
ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYTO. DE AMOREBIETA-ETXANO