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Capítulo 18 Neonatología 437.e1
II. EVALUACIÓN FETAL
A. Detección selectiva de anomalías fetales
1. Obtención del cariotipo fetal:
a. Toma de muestras de vellosidades coriónicas: segmento de placenta que
se obtiene por vía transcervical o transabdominal a las 8-11 semanas de
gestación. Detecta anomalías cromosómicas y trastornos metabólicos,
pero no puede detectar defectos del tubo neural ni mide la a-fetoproteína
(AFP). Las complicaciones son pérdida del embarazo (0,5-2%), infección
materna, aumento del riesgo de hemorragia fetomaterna y malformaciones
de las extremidades y la mandíbula fetal.
b. Amniocentesis: se extraen 20-30 ml de líquido amniótico con guía ecográfica después de 16-18 semanas de gestación. Detecta anomalías
cromosómicas, trastornos metabólicos y defectos del tubo neural. Las complicaciones comprenden la pérdida del embarazo (< 5/1.000), corioamnionitis (< 1/1.000), pérdida de líquido amniótico (1/300) y cicatrices o
umbilicación de la piel del feto.
2. Ecografía rutinaria: se realiza a las 18-20 semanas de gestación
3. AFP materna (cuadro 18-A)
4. Cálculo del volumen del líquido amniótico e índice de líquido amniótico
(ILA) (cuadro 18-B). El ILA se calcula mediante ecografía sumando la
anchura de las bolsas de líquido amniótico en cuatro cuadrantes
5. Prueba del perfil biofísico (tabla 18-A)
B. Cálculo de la edad gestacional
1. Fecha de la última regla (FUR). Una regla fija proporciona el cálculo más
preciso de la edad gestacional:
2. Ecografía: la distancia craneocaudal obtenida entre las 6 y las 12 semanas
de gestación predice la edad gestacional ± 3-4 días. Después de 12
semanas, el diámetro biparietal es preciso con un margen de 10 días.
Después de las 26 semanas, la precisión disminuye a ± 3 semanas.
3. Edad posmenstrual: edad gestacional + edad cronológica en semanas. Se
usa en el período perinatal durante la hospitalización y hasta los 2 años
de edad.
C. Peso esperado al nacer según la edad gestacional (tabla 18-1) D. Seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) intraparto
1. FCF basal normal: 120-160 latidos/min (lpm). La bradicardia leve es de
100-120 lpm. La bradicardia grave es < 90 lpm.
2. Variabilidad normal entre latidos: desviación respecto al valor inicial > 6
lpm. La ausencia de variabilidad es < 2 lpm respecto al valor inicial y es
un signo de posible sufrimiento fetal, en particular cuando se combina
con deceleraciones variables o tardías.
3. Aceleraciones: se asocian al movimiento fetal, son benignas e indican
bienestar fetal
4. Deceleraciones:
a. Deceleraciones precoces: comienzan con el inicio de las contracciones.
La frecuencia cardíaca alcanza su nadir en el máximo de la contracción
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Fecha estimada de parto = (FUR − 3 meses) + 7días
437.e2 Parte II Información diagnóstica y terapéutica
y vuelve al valor basal cuando termina esta. Se producen como consecuencia de las variaciones del tono vagal después de episodios de hipoxia
breves o compresión de la cabeza, y son benignas.
b. Deceleraciones variables: representan la compresión del cordón umbilical
y no guardan una relación temporal uniforme con el inicio de la contracción. Se consideran graves cuando la frecuencia cardíaca cae a < 60
lpm durante aproximadamente 60 s, con recuperación lenta hasta el valor
basal.
c. Deceleraciones tardías: se producen después del máximo de la contracción, persisten después de que desaparezca esta y vuelven lentamente
al valor inicial. Son consecuencia de una insuficiencia uteroplacentaria e
indican sufrimiento fetal.
TABLA 18-A
PERFIL BIOFÍSICO
Variable biofísica
Normal (puntuación = 2)
Anómala (puntuación = 0)
Movimientos respiratorios
fetales
Uno o más episodios de ≥ 20 s en
30 min
Ausentes o ningún episodio
de ≥ 20 s en 30 min
Movimientos corporales
groseros
Dos o más movimientos discretos
del cuerpo/extremidades en 30 min
(los episodios de movimiento
continuo activo se consideran un
solo movimiento)
< 2 episodios de movimientos
corporal/extremidades en
30 min
Tono fetal
Uno o más episodios de extensión
activa de las extremidades o del
tronco fetales, que vuelven a la
flexión (la apertura y cierre de
la mano se consideran un tono
normal)
Extensión lenta que regresa a
la flexión parcial, movimiento
de la extremidad en extensión
completa, ausencia de
movimientos fetales o mano
fetal parcialmente abierta
Frecuencia cardíaca fetal
reactiva
Dos o más episodios de aceleración
de ≥ 15 lpm* y > 15 s en 20 min,
asociados al movimiento fetal
Uno o más episodios de
aceleración de la frecuencia
cardíaca fetal o aclaración de
< 15 lpm en 20 min
Volumen (cualitativo)
de líquido amniótico
Uno o más bolsillos de líquido que
miden ≥ 2 cm en el eje vertical
Ningún bolsillo o el bolsillo más
grande son < 2 cm en el eje
vertical
*lpm, latidos por minuto.
Modificado de Manning FA. Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am. 26(4):557-577, 1999.
 Neonatología 437.e3
TABLA 18-B
SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN DE BELL MODIFICADO PARA LA ENTEROCOLITIS
NECROSANTE (ECN)
Estadio
Hallazgos
IA (sospecha de ECN)
Temperatura inestable, apnea, bradicardia,
letargo, leve distensión abdominal, residuos
gástricos, problemas de alimentación, emesis
biliar, sangre oculta en heces. Hallazgos
radiográficos: íleo normal o leve.
IB (sospecha de ECN)
Como en la etapa IA pero con sangre macroscópica
en heces
IIA (ECN evidente, enfermo levemente)
Como en la etapa IB, con neumatosis intestinal,
ruidos intestinales ausentes ± sensibilidad
abdominal
IIB (ECN evidente, enfermo moderadamente)
Como en la etapa IIA, con acidosis metabólica,
trombocitopenia leve, sensibilidad abdominal
evidente ± celulitis abdominal o masa en el
cuadrante inferior derecho ± ascitis o gas en la
vena porta
IIIA (ECN avanzada, recién nacido enfermo
gravemente, intestino intacto)
Como en la etapa IIB pero con hipotensión,
bradicardia, apnea, acidosis metabólica
y respiratoria, neutropenia, coagulación
intravascular diseminada, peritonitis, distensión
y sensibilidad abdominales, eritema abdominal,
ascitis evidente
IIIB (gravemente enfermo, intestino perforado)
Como en la etapa IIIA, con neumoperitoneo
Modificado de Kleigman RM, Walsh MC. Neonatal necrotizing enterocolitis: pathogenesis, classification and spectrum of
illness. Curr Prob Pediatr. 1987;17:219-288.
TABLA 18-C
ASPECTOS DEL VÓMITO BILIOSO
Obstrucción intestinal proximal
Obstrucción intestinal distal
Diagnóstico diferencial
Atresia duodenal
Páncreas anular
Malrotación con o sin vólvulo
Obstrucción/atresia del yeyuno
Atresia ileal
Íleo meconial
Atresia de colon
Tapón de meconio: síndrome de
colon izquierdo hipoplásico
Enfermedad de Hirschsprung
Exploración física
Distensión abdominal no prominente
Distensión abdominal
Diagnóstico
Radiografía abdominal: doble burbuja
Serie digestiva alta
Radiografía abdominal: asas
intestinales dilatadas
Enema con contraste
Test del sudor
Biopsia de la mucosa rectal
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Vómito bilioso
Fisiopatología
437.e4 Parte II Información diagnóstica y terapéutica
TABLA 18-D
DIFERENCIAS ENTRE ONFALOCELE Y GASTROSQUISIS
Onfalocele
Gastrosquisis
Posición
Abdominal central
Paraumbilical derecha
Saco herniario
Presente
Ausente
Anillo umbilical
Ausente
Presente
Inserción del cordón umbilical
En el vértice del saco
Normal
Hernia de otra víscera
Frecuente
Poco frecuente
Anomalías extraintestinales
Frecuentes
Poco frecuentes
Atresia o infarto intestinal
Menos frecuente
Más frecuente
CUADRO 18-A
ASOCIACIONES DE LA a-FETOPROTEÍNA MATERNA
Elevada (> 2,5 veces la mediana)
Baja (< 0,75 veces la mediana)
Datación incorrecta de la gestación
Defectos del tubo neural
Anencefalia
Embarazo múltiple
Síndrome de Turner
Onfalocele
Higroma quístico
Epidermólisis bullosa
Agenesia renal
Infraestimación de la edad gestacional
Retraso del crecimiento intrauterino
Trisomía 13
Trisomía 18
Síndrome de Down
CUADRO 18-B
ESTIMACIÓN DEL VOLUMEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO E ÍNDICE DEL LÍQUIDO
AMNIÓTICO (ILA)
Oligohidramnios (< 500 ml)/(ILA 0-5) Polihidramnios (> 2 l)/(ILA > 25)
Anomalías renales y urológicas:
Anomalías digestivas: gastrosquisis, atresia
Síndrome de Potter
duodenal, fístula traqueoesofágica, hernia
Hipoplasia pulmonar
diafragmática, atresia esofágica ± atresia
Deformaciones de las extremidades
traqueoesofágica
Rotura prematura de membranas
Anomalías del SNC asociadas a deterioro de
Insuficiencia placentaria
la deglución: anencefalia, síndrome de
Werdnig-Hoffmann, atrofia espinomuscular
(AEM)
Trisomías cromosómicas
Diabetes materna
Malformación adenomatoide quística del
pulmón
SNC, sistema nervioso central.