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Joshuan Barboza Meca. MCE
Trastornos
respiratorios en el
RN
Joshuan Barboza Meca. MCE
TOMO II
Manual de Pediatría y UCI Neonatal, Página 77
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12 PERLAS EN LA CLÍNICA RESPIRATORIA EN EL
PACIENTE PEDIÁTRICO Y NEONATAL
1. La insuficiencia respiratoria hipoxémica produce disnea como síntoma
fundamental, en un intento de aumentar la ventilación a través de un mayor trabajo
respiratorio para vencer la hipoxemia.
2. Los niños con obstrucción crónica intensa de las vías respiratorias altas
adoptan una postura de hiperextensión del cuello y tronco superior que simula
opistótonos.
3. Los niños con insuficiencia respiratoria obstructiva o restrictiva muestran una
actitud pasiva, y se encuentran mejor sentados o semisentados, para evitar la
compresión del paquete abdominal sobre el diafragma, postura que disminuye la
capacidad residual funcional.
4. En los pacientes con ventilación espontánea, cuando la distensibilidad del
pulmón disminuye, la fuerza necesaria para distenderlo aumenta, utilizándose los
músculos accesorios de la inspiración (esternocleidomastoideo, intercostales,
escalenos), o bien la respiración se hace rápida y superficial, evitándose así la
distensibilidad pulmonar excesiva. Esto conduce al aumento de la ventilación y
disminución del volumen residual funcional.
5. Cada 1º c de aumento de la temperatura, aumenta 7-11 respiraciones/min en
menores de 12 meses de edad y de 3-7 rpm en mayores de 12 meses.
6. La tos continuada en forma de ataque, sin interrupción para la inspiración, con
enrojecimiento y cianosis posterior, es sugestiva de tos ferina, infección respiratoria,
por VSR o adenovirus y cuerpo extraño en la vía aérea.
7. El quejido espiratorio se produce cuando la espiración se realiza con la glotis
cerrada con el objeto de aumentar la presión en las vías respiratorias y alveolos, y
evitar el colapso alveolar. Es la producción espontánea de PEEP (presión positiva al
final de la espiración); es por tanto, un mecanismo fisiológico de reclutamiento
alveolar. El quejido espiratorio aparece en los RN y lactantes con tendencia al colapso
alveolar por déficit de surfactante o por disminución del volumen o de la presión de
cierre alveolar.
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8. Los lóbulos pulmonares superiores (lóbulo 2) se escuchan mejor en el plano
anterior, zona infraclavicular, excepto los lóbulos 1 y 3, que se escuchan en el plano
posterior, zona apical. Los lóbulos inferiores se exploran mejor en el plano posterior,
zona infraescapular. En las axilas se auscultan bien todos los planos pulmonares
(Figura 4.1).
Figura 4.1. Áreas de
auscultación torácica de
los segmentos y lóbulos
pulmonares en el niño.
Cortesía de Casado J., et
al (2014). Urgencias y
Emergencias Pediátricas.
Mosby/Océano. España.
Pp. 225.
9. Los estertores subcrepitantes se escuchan durante la fase inspiratoria de la
respiración y se producen por la apertura alveolar brusca de los alveolos cerrados
durante la fase espiratoria; son característicos de la bronquiolitis, apareciendo
también en la neumonía, atelectasia e infarto pulmonar.
10. En condiciones normales, por cada aumento de FiO2 en un 10% de la PaO2,
aumentará 50 mmHg aproximadamente. En la práctica, FiO2 x 5 indica el valor
mínimo de la PaO2 para la FiO2 administrada.
11. En las intoxicaciones por CO, la pulsioximetría ofrece medidas altas y erróneas,
ya que la carboxihemoglobina (HbCO) absorbe muy poca luz infrarroja, pero mucha
roja, tanto como la HbO2, lo que explica que los pacientes estén sonrosados. Por ello
no debe utilizarse el pulsioxímetro en la valoración en niños intoxicados por CO o en
riesgo.
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12. Entre los errores de la medición, las alteraciones de las uñas (como en la
onicomicosis, que torna amarillas las uñas), hace descender falsamente la medición en
3-5%; la pintura verde de las uñas, azul o negro, también disminuye en 3-5% el valor
de la medición
BASES FISIOLÓGICAS Y BIOQUÍMICAS DE LA RESPIRACIÓN
MECÁNICA DE LA VENTILACIÓN
Los músculos de la respiración están en función de la expansión y contracción de
los pulmones al llenarse de aire, así como de la cavidad torácicas al moverse el aire por
los pulmones. El volumen de la caja torácica, entonces, se rige a través de la locomoción
del músculo diafragma y de las costillas. El diafragma se mueve de arriba hacia abajo, por
lo que acorta y alarga la cavidad torácica. Durante la inspiración, el diafragma tira abajo la
superficie de los pulmones. Durante la espiración, el diafragma se relaja, por lo que
permite un retroceso elástico de los pulmones, pared torácica y estructuras abdominales.
Respecto a los músculos costales, sabemos que estas elevan y descienden las
costillas por lo que aumentan y reducen el diámetro anteroposterior de la caja torácica.
Las costillas están inclinadas hacia abajo, por lo que el esternón se desplaza hacia abajo y
hacia atrás de la columna vertebral. Cuando la caja costal se eleva, las costillas se
desplazan hacia adelante en línea recta junto con el esternón, por lo que se alejan de la
columna vertebral, y aumenta el diámetro anteroposterior del tórax (20%
aproximadamente). Los músculos agonistas en el movimiento inspiratorio son los
intercostales externos, esternocleidomastoideo, serrato anterior, escalenos. La retracción
de la caja torácica se da gracias a los músculos espiratorios como rectos del abdomen e
intercostales internos.
TENSIÓN SUPERFICIAL Y COLAPSO DE LOS ALVEÓLOS
Principio de la tensión superficial: Cuando el agua forma una superficie con el
airea, esta superficie intenta contraerse. En la superficie de los alvéolos se produce un
constante intento de expulsar el aire por los bronquios que lleva al colapso. Este
fenómeno es minimizado por el Surfactante, que es secretado por células epiteliales
alveolares tipo II. Es un fosfolípido que disminuye la tensión superficial. Sus propiedades
anfipáticas permiten repeler el agua de la superficie y disminuir la presión del aire sobre
la pared alveolar.
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FUNCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO
La función esencial del aparato respiratorio es suministrar oxígeno a la sangre para
el transporte a los tejidos, así como extraer CO2 para su eliminación. El intercambio
gaseoso, desde un punto de vista académico, se da en 3 fases fundamentales:
1. Ventilación: Por la cual el aire entra y sale de los alveólos.
2. Perfusión: Por la cual la sangre de la arteria pulmonar recorre los capilares
alveolares.
3. Difusión: Por la cual el O2 y CO2 pasan desde el alvéolo a la sangre y
viceversa.
Es importante tener en cuenta que, la función del pulmón es netamente pasivo,
donde su capacidad ventilatoria depende del movimiento de la caja torácica, el
movimiento de los músculos inspiratorios (que incluye su fuerza y resistencia) y la
elasticidad de las paredes de sus unidades alveolares, siendo estas últimas los elementos
activos de la función respiratoria.
MECÁNICA RESPIRATORIA
Los cambios del volumen de aire que contiene un pulmón se producen por un
aumento de la presión negativa pleural, gracias a la acción de los músculos respiratorios.
La acción muscular tiene como objetivo vencer las fuerzas elásticas del pulmón que actúa
como resorte.
Existe entonces, un PROCESO ACTIVO (Inspiración) vs un PROCESO PASIVO
(Espiración), regulados bajo factores biofísicos tales como fuerza, elasticidad, volumen y
resistencia.
La elasticidad pulmonar depende de la estructura (según su grado de madurez), la
tensión superficial y la geometría del pulmón (que implica la conocida Ley de Laplace,
donde la presión intraalveolar es directamente proporcional a la tensión superficial e
inversamente proporcional al radio del alvéolo).
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MOVIMIENTO RESPIRATORIO
Tabla. Elementos de la elasticidad respiratoria
Elasticidad Respiratoria
Elasticidad Pulmonar
Elasticidad de la Caja
Torácica
Capacidad (radio)
Fuerza (tono muscular)
La elasticidad respiratoria es la sumatoria de la elasticidad pulmonar (que
determina la capacidad de retracción del pulmón después del final de la inspiración), la
elasticidad de la caja torácica (que permite regir el límite inspiratorio y espiratorio para la
expansión pulmonar), la capacidad en función del radio (que termina el flujo, resistencia y
permeabilidad de la vía aérea, aunado a la edad gestacional) y la fuerza en función del
tono muscular (regulada principalmente por la capacidad del recién nacido a realizar los
movimientos respiratorios).
En reposo (la espiración), el pulmón tiende al colapso. La expansión de la caja
torácica disminuyendo la retracción, y la actividad del surfactante disminuyendo la
tensión superficial permiten mantener el equilibrio, el cual permanece con una mínima
presión pleural negativa que evita el colapso. Hasta este punto de equilibrio, el volumen
corresponde a la Capacidad Residual Funcional (CFR)
Sin embargo, cuando se inicia la inspiración, la acción de los músculos
inspiratorios genera una expansión de la caja torácica, lo que aumenta la presión negativa
y por la tanto la fuerza de retracción elástica del pulmón se ve aumentada ante una
disminución de la fuerza elástica de la caja torácica.
COMPLIANCIA
Es la razón de la diferencia de volumen sobre la diferencia de presiones en la vía
aérea. La curva es de tipo sigmoideo con una zona lineal en el área de volumen corriente
(Figura 4.2).
Por otro lado, el volumen de relajación o presión elástica de retracción es igual a
cero en la persona normal. Este valor es equivalente a la capacidad residual funcional. Por
definición, la compliancia es mayor en el adulto que en recién nacido. De esta manera, en
el RN el volumen de relajación es más cercana a cero.
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Figura 4.2. Curva de distensibilidad del sistema respiratorio en conjunto y su comparación entre el
adulto y el lactante. El volumen se expresa como porcentaje de la capacidad vital.
FLUJO
El flujo puede ser laminar en vías aéreas finas, o turbulento en vías aéreas
centrales. Según la ley de Poiseuille, describe que el flujo es igual al producto de las
fuerzas de presión por la cuarta potencia del radio, la longitud de tubo y la viscosidad del
aire (F= P x πr^4/8 x L x η). Esto determina que la principal limitación al flujo aéreo es el
radio de las vías aéras.
RESISTENCIA
Es la resultante de la razón entre la diferencia de presiones sobre la diferencia de
flujo. Es además, la sumatoria de las fuerzas generadas por la pared torácica, tejido
pulmonar y las vías aéreas. La fórmula sería entonces: R= P/F= 8 L x η/πr^4. El radio de la
vía aérea sigue siendo el principal factor modificante, en este caso, de resistencia de la vía
aérea. La obstrucción de vías aéreas significa aumento de la resistencia y aumento del
límite de flujo.
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CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL
En el RN, la fuerza elástica de retracción o elasticidad de la caja torácica es mayor
que la del adulto. Esto sucede por dos motivos: las costillas están dispuestas
horizontalmente, y hay menor osificación costal, por lo tanto, la capacidad residual
funcional es directamente proporcional de la edad del niño, e indirectamente
proporcional a la tendencia al colapso.
En ciertas circunstancias patológicas, cuando la capacidad residual funcional
tiende a cero, el niño responde fisiológicamente aumentando la dinámica de la
capacidad residual funcional. A través:
• Aumento de la compliancia, gracias al mantenimiento de cierta contracción de
los músculos inspiratorios al finalizar la espiración. Esto facilita el retraso del inicio de la
siguiente ventilación, lo que se conoce como reflejo de Hering - Breuer.
• Aumento de la resistencia, por ejemplo, estrechando la glotis.
• Aumento de la frecuencia respiratoria, para un menor tiempo espiratorio.
PERFUSIÓN PULMONAR
El objetivo de la regulación es mantener una adecuada ventilación (V) y perfusión
(Q). Este principio depende de la concentración de oxígeno y la sensibilidad del lecho
vascular (el tono del músculo liso es sensible a cambios en pH, PCO2, PO2).
Los desequilibrios en la relación V/Q
• Superior a 1, indica el efecto del espacio muerto, en donde hay mayores áreas
sin intercambio gaseoso.
• Inferior a 1: indica el efecto shunt, que es un circuito de derecha a izquierda
pulmonar.
DIFUSIÓN
Es la capacidad de intercambio de gases (Alvéolo - Sangre). La relación del
coeficiente de difusión del oxígeno y dióxido de carbono es 1/21.
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CONTROL DE LA RESPIRACIÓN
El control de la respiración se da a través de:
1. Grupo dorsal respiratorio, el cual se encuentra en el tracto solitario que recibe
información de los quimiorreceptores.
2. Centro respiratorio central, el cual se encuentra en el complejo Pre - Bötzinger,
que genera al ritmo respiratorio.
3. Grupo pontino que incluye el centro neumotáxico - apnéusico.
CARACTERÍSTICAS DEL ESFUERZO RESPIRATORIO
En toda afectación respiratoria, que puede ser originada por la sinergía de la
disminución de la radio (luz bronquial), disminución de la permeabilidad y aumento de la
constricción; se genera un aumento posterior de la fuerza inspiratoria, que demanda la
utilización de músculos respiratorios, lo que a su vez genera el quejido inspiratorio y
aleteo nasal, que tienen como objetivos evitar el colapso y disminuir el tiempo de
espiración.
Hacia el final de la espiración, se genera una retracción xifoidea y/o esternal o
supraesternal, motivado por una pequeña contracción de los músculos al final de la
espiración e inicios de la inspiración. Esto se conoce como reflejo de distensión de Hering
- Breuer.
¿Qué indica?. Una disminución de la capacidad residual funcional, disminución de
la permeabilidad y disminución del esfuerzo; lo que genera taquipnea y disminución de
la saturación de oxígeno. Estos son los valores que se toman en cuenta en los parámetros
del esfuerzo respiratorio de Silverman y Andersen.
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ANAMNESIS
Nos preguntaremos ¿Qué sucede?, ¿Cuándo, en qué situaciones, durante cuánto
tiempo?, ¿ Con qué frecuencia, desde cuándo?
Se deberá tener en cuenta:
• Antecedentes personales y familiares.
• Problemas respiratorios previos.
• Hospitalizaciones por neumonías de repetición, asma, exposición a tóxicos.
• Tabaco.
• Intubación previa.
EXPLORACIÓN
Se deberá inspeccionar:
• Color.
• Frecuencia respiratoria.
• Nivel de conciencia.
• Movimiento torácico y trabajo respiratorio.
• Postura del tronco y cuello.
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Tabla. Frecuencia respiratoria normal
Edad
Media
Percentil 1
Percentil 99
0-3 meses
43
25
66
3-6 meses
41
24
64
6-9 meses
39
23
61
9-12 meses
37
22
58
12-18 meses
35
21
53
18-24 meses
31
19
46
Podemos encontrar:
‣ La insuficiencia respiratoria cursa con alteraciones en la frecuencia respiratoria y
color de piel y mucosas.
‣ Un buen estado de alerta indica buena función cerebral y ventilatoria.
‣ La hipoxia e hipercapnia se acompañan de letargia, obnubilación y agitación.
‣ Coloración rojo intensa de las mucosas sugiera intoxicación.
‣ La cianosis aparece cuando la Hb es < 4-5 g/dl. Se sugiere AGA para resultado
definitivo.
‣ La postura de hiperextensión del cuello y tronco indican obstrucción crónica de
las vías aéreas.
Respecto a la disminución del trabajo respiratorio:
‣ La presencia de aleteo nasal indican aumento de la resistencia en vías aéreas.
‣ El aumento del trabajo respiratorio se manifiesta por la utilización de músculos
de la ventilación, incluso estando el paciente intubado.
‣ La espiración alargada, acompaña a los problemas obstructivos intratorácicos
porque las resistencias elevadas en las vías aéreas
vaciado pulmonar.
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precisan de mayor tiempo de
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AUSCULTACIÓN
Búsqueda de ruidos normales y patológicos en todos los segmentos y lóbulos
pulmonares del niño (Figura 4.1).
Podemos encontrar:
‣ La disminución de la tos por inhibición del reflejo tusígeno, se asocia con una
disminución del nivel de conciencia y problemas neuromusculares.
‣ La tos en forma de ataque puede estar asociada a B. Pertusis o a Virus Sincitial
Respiratorio.
‣ El estridor es una obstrucción extratorácica. Frecuente en la laringitis, y se
caracteriza por su presencia en la inspiración y menor proporción en la espiración.
‣ El quejido espiratorio se da cuando la glotis está cerrada para aumentar la
presión en vías respiratorias y alveólos para evitar el colapso. Puede indicar disminución
o ausencia de surfactante o menor volumen pulmonar.
‣ Los roncus son producidos por el movimiento de fluidos en vías respiratorias
gruesas.
‣ Los estertores, pueden ser subcrepitantes, cuando en la fase inspiratoria se da la
apertura alveolar brusca de los alvéolos pulmonares cerrados. Son característicos de la
bronquiolitis, neumonía, atelectasia, infarto pulmonar. Por otro lado, los estertores
también pueden ser crepitantes, cuando en la fase inspiratoria, se producen estos
sonidos gracias al movimiento de fluidos en vías respiratorias más pequeñas.
‣ Roce pleural, entre la víscera parietal y pleural por menor lubricación entre las
paredes adyacentes.
‣ Cuando los ruidos hidroaéreos o peristálticos se auscultan en la base pulmonar
del plano anterior del pulmón, se debe pensar en hernia diafragmática.
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Tabla. Ruidos pulmonares
TIPO
AMPLITUD
DURACIÓN
CICLO
RESPIRACIÓN
SIGNIFICACIÓN
Murmullo
vesicular
Media
Larga
Continuo
Normalidad
Sibilancias
Alta
Variable
Contínuas o
espiratorias
Estrechez de vía
aérea
Estertores finos
Baja
Corta
Inspiración
Reapertura
alveolar
(subcrepitantes)
Estertores
gruesos
Baja
Larga
Inspiración o
espiración
Movimientos de
fluidos dentro
(crepitantes) del
bronquio o
bronquiolo
Roncus
Baja
Larga
Contínuo
Fluidos en vías
aéreas gruesas
PERCUSIÓN
Una percusión timpanizada o hueca aparece en neumotórax e hiperinsuflación
pulmonar. Una percusión tipo mate o apagada aparece mayormente en condensaciones
parenquimatosas, hemotórax o derrames pleurales voluminosos.
PALPACIÓN
Podemos encontrar con crepitación del tejido subcutáneo, en enfisema y escape
de gas, o crepitación de las costillas, en fracturas costales.
RECONOCIMIENTO DE LA PATOLOGÍA RESPIRATORIA
Precisa de la clínica, las pruebas de función respiratoria, medidas de oxigenación y
ventilación y las escalas de gravedad.
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Tabla. Test de Silverman y Andersen
CALIFICACIÓN
0
1
2
Retracción xifoidea
Ausente
Apenas visible
Marcada
Tiraje intercostal
Ausente
Apenas visible
Marcado
Aleteo nasal
Ausente
Mínimo
Marcado
Quejido espiratorio
No existe
Sólo audible con
estetoscopio
Audible sin el
Asincronismo de los
movimientos
respiratoriosde tórax y
abdomen
El tórax y abdomen se
elevan juntos durante
la inspiración
El tórax se hunde un
poco mientras el
abdomen se eleva
algo durante la
inspiración
El tórax se hunde
mucho y el abdomen
se eleva durante la
inspiración
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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