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Solicitud de Venta de Cambio Transferencias corrientes y
Transferencias personales
......................................................, ................ de .............................. de................
BANCO PATAGONIA S.A.
Sucursal: ..............................
PRESENTE
CLIENTE DENOMINACIÓN (Prenombre y Apellido/Razón Social)
CUIT / CUIL / CDI
CUENTA N°
SUCURSAL
PRODUCTO
(Caja de Ahorro/Cta.Cte.)
DOMICILIO COMERCIAL / DE ADMINISTRACIÓN
LOCALIDAD
PROVINCIA
CONTACTO (ante inconvenientes o dudas – mail – teléfono)
Referencia:
Transferencia al exterior
Importe ………………………..
De nuestra consideración:
Nos dirigimos a Uds. para solicitarles el cierre de cambio de la operación de referencia, y posterior
transferencia al exterior.
A tal fin, autorizamos a ese Banco a debitar los pesos resultantes, a los efectos de que procedan a realizar
dicha liquidación de cambio y posterior pago al exterior, al tipo de cambio acordado, más las comisiones y/o
gastos relativos a esta solicitud así como también los relacionados con los impuestos vinculados con la
operación, de nuestra cuenta indicada en el cuadro del encabezado de la presente abierta en vuestro Banco.
A tal fin seleccionamos la siguiente opción de concertación de cambio: (*)
Automático
Cliente
Corredor de Cambio ...................................
(*) De no seleccionar ninguna opción para la concertación de cambio será aplicado el tipo de cambio vigente en el
momento del cierre.
Al respecto, declaramos bajo juramento que la transferencia se realiza en concepto de:
(Marcar la opción y completar según el concepto de la operación que corresponda el boleto de venta del B.C.R.A.)
Transferencia personal (código concepto I07)
Otra transferencia corriente (código concepto I08)
Asimismo, manifestamos que los gastos del exterior serán a cargo del:
Beneficiario
Ordenante
Por último, declaramos bajo juramento que:
1. En el caso de transferencia personal, el beneficiario de la misma es una persona humana no residente,
conforme a los términos de la Com. “A” 6037, punto III.1.5., modificatorias y complementaria.
2. En el caso de otra transferencia corriente, el beneficiario de la misma es un no residente, conforme a los
términos de la Com. “A” 6037, punto III.1.3.
3. Las informaciones consignadas en la presente son exactas y verdaderas, en los términos previstos en el
Régimen Penal Cambiario, del cual tenemos pleno conocimiento de sus normas y sanciones, liberando al
Banco de cualquier responsabilidad por la omisión y/o inexactitud y/o falsedad de la misma. Nos
obligamos expresa e irrevocablemente a indemnizar y a mantener indemne al Banco, sus funcionarios y
empleados, y/o a cualquiera de sus compañías vinculadas, afiliadas y/o controladas y/o sus controlantes,
por cualquier suma que tuviera que pagar / o cualquier daño o perjuicio que pudiera sufrir (incluyendo
pero no limitado al pago de honorarios de abogados y costos judiciales) resultante o derivado de
cualquier reclamo extrajudicial y/o judicial, de naturaleza pecuniaria, civil criminal y/o de otro tipo, que el
B.C.R.A., la AFIP y/o cualquiera otra entidad competente y/o cualquier otro tercero pudieran promover
contra el banco, fundado en la falsedad, insuficiencia, inexactitud, ilegitimidad, y/u omisión en la
información brindada bajo el presente.
*BPFOR10.0042-20160831*
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4. En caso que el Banco no realice la operación arriba detallada ya sea por el hecho que la cuenta arriba
indicada por nosotros no cuente con los fondos suficientes y/o por el hecho de no contar Uds. con las
divisas correspondientes, desligamos a ese Banco en ambos casos de cualquier tipo de responsabilidad
que pudiera corresponderle (incluyendo, pero no limitado a, responsabilidad directa, indirecta, eventual,
daño emergente, lucro cesante, pérdida de chance y/o daño moral) como consecuencia de lo
anteriormente expuesto.
5. De acuerdo a las exigencias legales reglamentarias del Régimen Anti-lavado de Dinero y Prevención de
Financiamiento del terrorismo (Ley 25.246 y resoluciones de la UIF), declaro bajo juramento que los
fondos que serán objeto de depósito, inversión o transacción en el Banco (incluyendo sin limitación
apertura de cuentas, movimiento de fondos y transferencias locales o desde o hacia el exterior), tienen y
tendrán un origen legítimo. Asimismo, nos obligamos a exhibir y a hacer entrega de la documentación que
justifique el origen de los fondos operado cuando el Banco lo considere necesario.
BANCO CENTRAL DE LA
REPUBLICA ARGENTINA
GERENCIA DE EXTERIOR Y
CAMBIOS
ENTIDAD
BANCO PATAGONIA SA
SOLICITANTE
MERCADO LIBRE DE
CAMBIOS
VENTA DE CAMBIO A
CLIENTES
FECHA
N° DE BOLETO
(asignado por la entidad)
CÓDIGO ENTIDAD
034
CUIT/CUIL/CDI (*)
DOMICILIO
CÓDIGO POSTAL
CONCEPTO DE LA OPERACIÓN
CÓD. CONCEPTO
CÓD. INSTRUM.
CÓD. INSTRUM.
VENDIDO
RECIBIDO
02
07
BENEFICIARIO DEL EXTERIOR (**)
CÓD. MONEDA
DOMICILIO
IMPORTE
(sin centavos)
FECHA EMBARQUE (**)
TIPO DE CAMBIO
CUENTA N°
CÓDIGO DEL PAÍS
BANCO DEL BENEFICIARIO DEL EXTERIOR (**)
CÓDIGO SWIFT/ N° ABA DEL
BANCO BENEFICIARIO
CIUDAD Y PAÍS DEL BANCO DEL BENEFICIARIO DEL EXTERIOR (**)
BANCO CORRESPONSAL (**)
CÓD. SWIFT/ N° ABA DEL
BANCO CORRESPONSAL
BANCO RECIBIDOR DEL EXTERIOR (**)
CIUDAD Y PAÍS
10.0042 (31/08/2016)
DETALLE DE PAGO (campo 70)
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Firma
Firma
Aclaración: .................................................................
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Tipo y N° Documento: ...............................................
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Carácter: ....................................................................
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CUIT:..........................................................................
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USO EXCLUSIVO DEL BANCO
Certificamos que la/s firma/s que anteceden concuerdan con las registradas en nuestros libros y que el / los firmante/s poseen facultades
(***):
Fecha: / /
(*) Cuando se trate de un turista debe registrarse fecha de ingreso al país, código de país de origen y número de pasaporte o documento
habilitante para ingresar al país. (**) Cuando corresponde de acuerdo a la operación solicitada. (***) Cuando el solicitante no tenga firma
registrada en la entidad por tratarse de un particular, la certificación se refiere a que la firma fue puesta en presencia del funcionario
certificante y que se constató su identidad mediante verificación del documento de identidad.
*BPFOR10.0042-20160831*
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