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SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN DE DÉBITO AUTOMÁTICO
NOMBRE COMPLETO DEL TITULAR DEL PLAN
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
C.C
C.E
NIT
OTRO
NÚMER0
CONTRATO DE AUTOFINANCIAMIENTO COMERCIAL
No.
¿CUAL?
INFORMACIÓN DE LA EMPRESA RECAUDADORA (1)
PATRIMONIO AUTÓNOMO: FIDEICOMISO CHEVYPLAN S.A.
CHEVYPLAN® S.A. NIT. 830.001.133-7
SERVICIO A PAGAR: CUOTA Y DEMÁS RUBROS DEL CONTRATO DE AUTOFINANCIAMIENTO
CÓDIGO: 0 0 0 1
INFORMACIÓN PARA PERSONA NATURAL (2)
PRIMER TITULAR DE LA CUENTA (2.1)
NOMBRE(S)
PRIMER APELLIDO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
C.C
NIT
OTRO
SEGUNDO APELLIDO
NÚMER0
SEXO
FECHA DE EXPEDICIÓN
CIUDAD DE EXPEDICIÓN
¿CUAL?
DIRECCIÓN
TELÉFONO FIJO Y CELULAR
CIUDAD
EMAIL
SEGUNDO TITULAR DE LA CUENTA (2.2)
NOMBRE(S)
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
C.C
NIT
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NÚMERO
OTRO
SEXO
FECHA DE EXPEDICIÓN
CIUDAD DE EXPEDICIÓN
¿CUAL?
DIRECCIÓN
TELÉFONO FIJO Y CELULAR
CIUDAD
¿DESEA RECIBIR INFORMACIÓN DE INTERÉS GENERAL DE CHEVYPLAN® S.A. EN SU CORREO ELECTRÓNICO?
SI
EMAIL
NO
INFORMACIÓN PARA PERSONA JURÍDICA (3)
RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA
NIT (INCLUIR DÍGITO DE VERIFICACIÓN)
NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
CARGO
SEXO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
C.C
C.E
OTRO
DIRECCIÓN
DIRECCIÓN
TELÉFONO FIJO
NÚMER0
CIUDAD
CIUDAD DE EXPEDICIÓN
FECHA DE EXPEDICIÓN
¿CUAL?
TELÉFONO FIJO Y CELULAR
CIUDAD
EMAIL
INFORMACIÓN FINANCIERA DE LA CUENTA (4)
NOMBRE DE LA ENTIDAD FINANCIERA
NÚMER0 DE CUENTA
TIPO DE CUENTA
AHORROS
CIUDAD
CORRIENTE
En mi calidad de titular de LA CUENTA, otorgo a la Entidad Financiera, un mandato sin representación para recibir transacciones débito enviadas por la Empresa Recaudadora,
debitando mi cuenta aquí identificada, de acuerdo con la información aquí contenida, entendidas como aquellas transacciones Débito realizadas a través del sistema ACH mediante
la cual la Empresa Recaudadora ordena a su Entidad Financiera Originadora (EFO) generar una transacción hacia la Entidad Financiera con el objeto de que ésta debite el valor
correspondiente a pagar por el contrato de Autofinanciamiento Comercial anteriormente mencionado de LA CUENTA, para acreditar la cuenta de la Empresa Recaudadora y de ésta
manera efectuar el pago correspondiente del servicio arriba relacionado. De acuerdo con lo anterior, manifiesto que conozco y acepto a entera satisfacción el reglamento para el
servicio de Débito Automático.
_______________________________
FIRMA PRIMER TITULAR
(5)
C.C.
________________________________
FIRMA SEGUNDO TITULAR
(6)
C.C.
GCF-F-002 V 2.4 (09/2016)
REGLAMENTO
PRIMERO: Por medio del presente documento y como titular(es) de LA CUENTA, otorgo(amos) incondicionalmente y por tiempo indefinido
las siguientes autorizaciones, a: (I) AUTORIZACIONES A LA ENTIDAD FINANCIERA: 1. Ante una operación de prenotificación, entendida como
una transacción no monetaria cuyo propósito es obtener una validación acerca de la existencia y condiciones de LA CUENTA, proceda a
efectuar las validaciones acerca de la identificación del(los) titular(es) de LA CUENTA y su existencia. 2. Ante una Transacción Débito, a
debitar de LA CUENTA el valor que corresponde a la transacción débito y entregar dicho valor a la Empresa Recaudadora. Queda entendido
que de acuerdo con lo aquí previsto estoy(amos) pactando con la Entidad Financiera una nueva forma de disponer de los recursos
depositados en cuenta corriente o de ahorros. (II) AUTORIZACIONES A LA EMPRESA RECAUDADORA: 1. A conservar una copia del presente
documento y a suministrarla a la Entidad Financiera o a la EFO, en los casos que así se requiera a efectos de solucionar una posible
reclamación. 2. A enviar la información aquí contenida, de manera electrónica a través del sistema ACH a la Entidad Financiera. Queda
entendido, que ante cualquier error de la Empresa Recaudadora en la conversión electrónica de la Autorización de Recaudo, efectuaré(mos)
los reclamos única y exclusivamente a la Empresa Recaudadora. SEGUNDO: Como titular(es) de LA CUENTA me(nos) obligo(amos) a: 1.
Mantener fondos suficientes en LA CUENTA todos los días del mes para cubrir las transacciones débito. Queda entendido, que es necesario
que existan la totalidad de los recursos para atender el pago a la Empresa Recaudadora. 2. Proveer la autorización de parte de todos los
titulares de la cuenta en este documento o las copias del mismo que fueren necesarias, o en su defecto a asumir las consecuencias que se
deriven de no declarar la condición de manejo de firmas conjuntas de LA CUENTA, liberando así a la Empresa Recaudadora y a la Entidad
Financiera de toda responsabilidad. TERCERO: Como titular(es) de LA CUENTA, declaro(amos) que los datos contenidos en el presente
documento son ciertos y correctos y por la tanto responderé(mos) por los perjuicios que pudieren derivarse por la inexactitud o falsedad en
la información suministrada. CUARTO: Como titular(es) de LA CUENTA, declaro(amos) que conozco(cemos) y acepto(amos) lo siguiente: 1.
Que el débito autorizado se podrá hacer ordinariamente durante la vigencia del contrato de Autofinanciamiento Comercial y a partir del
primer día hábil del mes, siempre que LA CUENTA tenga la totalidad de los fondos necesarios y que si el día no fuere hábil, el débito se hará
el siguiente día hábil. No obstante, si en esa oportunidad no hay fondos disponibles en la cuenta o estos no son suficientes, el débito podrá
hacerse cuando existan fondos disponibles, si mi calidad es la de deudor. Si me encuentro en la etapa suscriptora, esto es, como acreedor del
sistema, entiendo y acepto que el débito se efectuará a partir del primer día hábil del mes hasta el día del vencimiento inclusive, en horario
hábil bancario. Si el servicio es suspendido por fallas técnicas, entiendo y acepto que el Débito Automático podrá efectuarse en una fecha
posterior, sin afectar mi participación en la asamblea. 2. Que la Entidad Financiera podrá abstenerse de hacer el débito si no existen fondos
disponibles para ello o si se presenta alguna causal que lo impida. 3. Que si deseo(amos) autorizar a otra Entidad Financiera, a otro número o
tipo de cuenta, debo(emos) cancelar el formato vigente y diligenciar una nueva Autorización de Recaudo. 4. Que la presente Autorización de
Recaudo solamente podrá ser cancelada mediante comunicación escrita enviada a la Empresa Recaudadora, con una anticipación no inferior
a diez (10) días hábiles a la fecha a partir de la cual se desee hacer efectiva la cancelación. 5. Que debo(emos) dirigir las reclamaciones o
solicitudes de devolución, en cualquier momento, a la Empresa Recaudadora en un plazo máximo de cinco (5) días calendario a partir de la
fecha de aplicación del débito vencido, el cual se entenderá dada la conformidad con el débito. 6. Que puedo(podemos) dar una orden de no
pago a la sucursal de la Entidad Financiera donde tengo(emos) LA CUENTA, para una transacción débito específica con una antelación no
inferior a cinco (5) días hábiles antes de la fecha de aplicación del débito. 7. Que presentar órdenes de no pago o solicitud de devoluciones
reiteradas, puede implicar un costo adicional o ser causal de cancelación del servicio por parte de la Empresa Recaudadora o por parte de la
Entidad Financiera donde tengo(emos) LA CUENTA. QUINTO: Al suscribir la presente Autorización de Recaudo soy(mos) consciente(s) que
pueden surgir conflictos que impliquen la necesidad de revelar la documentación e información aquí contenida.
GCF-F-002 V 2.4 (09/2016)