1. Ingeniería

Estimado(a) paciente:
En este paquete encontrará una copia del “PODER NOTARIAL PARA ATENCIÓN MÉDICA”
oficial del estado de Illinois.
Invitamos a todos los pacientes a que completen este formulario de manera que puedan indicarnos
quién puede tomar decisiones por usted si llegara el momento en el que usted no pueda hacerlo.
Al completar este formulario, usted elige a una persona que tendrá el mismo poder que usted
para tomar decisiones, si llega el momento en el que usted no pueda hacerlo.
Si no usa un documento Poder Notarial, la ley del estado de Illinois determina quién puede
tomar decisiones por usted como su “sustituto”. Sin embargo, el poder de un sustituto de
atención médica para tomar decisiones puede ser muy limitado en algunas situaciones. Por
ejemplo, un sustituto de atención médica no puede pedir a sus proveedores de atención
médica que retiren o mantengan un tratamiento de soporte vital a menos que usted posea
ciertas “condiciones que lo califican”. Usted puede o no querer estos límites.
Si desea ser específico al elegir quién tomará las decisiones por usted y qué límites deben
existir para esas decisiones, entonces el Poder Notarial para Atención Médica es la forma
correcta para dar a conocer esos deseos.
El personal del hospital está disponible para ayudarle con este formulario, si lo desea. Pida a su
enfermera que se comunique con un párroco, asistente social o representante de pacientes. Le
exhortamos a discutir este tema tanto con su médico como con su familia. La ley requiere que
haya un testigo cuando usted firme. Al final del documento Poder Notarial encontrará
información sobre quién puede y quién no puede ser testigo de su firma.
Guardaremos este documento en su expediente médico. Sin embargo, le pediremos el documento
en cada visita o admisión, porque es importante para su atención que contemos con el más reciente
con disponibilidad inmediata. Por favor, tráigalo con usted cada vez que venga a NM para recibir
atención médica.
Gracias por tomarse el tiempo para planificar de manera que pueda recibir la atención
apropiada.
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FORMULARIO OFICIAL DE PODER NOTARIAL PARA ATENCIÓN MÉDICA
(VERSIÓN ABREVIADA) DE ILLINOIS
AVISO PARA EL INDIVIDUO QUE FIRMA EL PODER NOTARIAL PARA ATENCIÓN MÉDICA
Nadie puede predecir cuándo sucederá una enfermedad grave o accidente. Cuando suceda, es
posible que usted necesite a alguien que hable o tome sus decisiones de atención médica por
usted. Si usted planifica ahora, puede aumentar las probabilidades de obtener el tratamiento
médico que usted quiere.
En Illinois, usted puede elegir a alguien para que sea su “agente de atención médica”. Su
agente es la persona en quien confía para tomar decisiones de atención médica si usted no
puede o no quiere tomarlas por usted mismo. Estas decisiones deberían estar basadas en sus
valores y deseos personales.
Es importante que la elección de su agente se haga por escrito. Al formulario escrito a menudo
se lo conoce como una “instrucción anticipada”. Usted puede utilizar este formulario u otro
formulario, siempre y cuando cumpla con los requisitos legales de Illinois. Hay varios recursos
escritos y en línea para guiarlos a usted y a sus seres queridos para mantener una conversación
sobre estos temas. Usted puede encontrar útil mirar estos recursos mientras piensa acerca de
discutir su instrucción avanzada.
¿CUÁLES SON LAS COSAS QUE QUIERO QUE SEPA MI AGENTE?
La elección de su agente debe hacerse con mucho cuidado, ya que su agente tendrá la decisión final,
convirtiéndolo en la autoridad una vez que este documento entre en vigencia, en la mayoría de los casos
cuando usted ya no puede tomar sus propias decisiones. A pesar de que el objetivo de su agente es el de
tomar decisiones para respetar sus preferencias y en la mayoría de los casos eso es lo que sucede, sepa que
la ley no permite que su agente tome decisiones para indicar o rechazar intervenciones de atención médica o
para retirarlo de un tratamiento. Su agente tendrá que pensar en las conversaciones que han tenido, en su
personalidad y en cómo usted ha manejado los problemas importantes sobre atención médica en el pasado.
Por lo tanto, es importante que hable con su agente y con su familia sobre cosas como:
(i)
¿Qué es lo más importante para usted en la vida?
(ii) ¿Qué tan importante es para usted evitar el dolor y el sufrimiento?
(iii) Si tuviera que elegir, ¿es más importante para usted vivir tanto como sea posible, o evitar un
sufrimiento o incapacidad prolongados?
(iv) ¿Preferiría usted estar en su hogar o en un hospital durante los últimos días o semanas de su vida?
(v) ¿Tiene usted creencias religiosas, espirituales o culturales que desea que su agente u otros tengan
en cuenta?
(vi) ¿Desea hacer una contribución importante a la ciencia médica después de su muerte donando algún
órgano o la totalidad de su cuerpo?
(vii) ¿Tiene usted una instrucción anticipada, como un testamento en vida, que contiene sus deseos
específicos sobre atención médica que lo único que hace es demorar su muerte? Si usted tiene
otra instrucción anticipada, asegúrese de habar con su agente acerca de la directiva y de las
decisiones de tratamiento que contiene que describe sus preferencias. Asegúrese de que su
agente acepte respetar los deseos expresados en su instrucción avanzada.
Formulario oficial de poder notarial para atención médica (versión abreviada) de Illinois
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¿QUÉ TIPO DE DECISIONES PUEDE TOMAR MI AGENTE?
Si existe un período de tiempo durante el cual su médico determina que usted no puede tomar sus propias
decisiones sobre atención médica, o si usted no quiere tomar sus propias decisiones, algunas de las
decisiones que podría tomar su agente son:
(i)
Hablar con médicos y otros proveedores de atención médica sobre su condición.
(ii) Ver expedientes médicos y aprobar quién más puede verlos.
(iii) Autorizar pruebas médicas, medicamentos, cirugías u otros tratamientos.
(iv) Elegir dónde usted recibirá atención médica y qué médicos y demás la proporcionarán.
(v) Decidir aceptar, retirar o rechazar tratamientos diseñados para mantenerlo con vida si usted está al
borde de la muerte o si es probable que no se recupere. Usted puede optar por incluir lineamientos
y/o restricciones a la autoridad de su agente.
(vi) Aceptar o rechazar donar sus órganos o la totalidad de su cuerpo si es que usted ya no ha tomado la
decisión. Esto puede incluir donación para trasplante, investigación y/o educación. Usted debería
comunicarle a su agente si usted es un donante registrado o no en el registro de Consentimiento de
Primera Persona que mantiene la Secretaría de Estado de Illinois o si usted ha aceptado donar la totalidad
de su cuerpo para investigaciones médicas y/o educación.
(vii) Decidir qué hacer con sus restos una vez que usted fallece, si es que usted ya no lo ha planificado.
(viii) Hablar con sus otros seres queridos para llegar a una decisión (pero su agente designado tendrá la
palabra final sobre la de sus otros seres queridos).
Su agente no es automáticamente responsable por sus gastos de atención médica.
¿A QUIÉN DEBERÍA ELEGIR PARA QUE SEA MI AGENTE DE ATENCIÓN MÉDICA?
Usted puede elegir a un familiar, pero no es necesario que lo haga. Su agente tendrá la responsabilidad de tomar
decisiones sobre tratamientos médicos, incluso aunque otras personas cercanas a usted puedan instar a una
decisión distinta. La elección de su agente debe hacerse con mucho cuidado, porque una vez que usted no pueda
expresar sus intenciones él o ella será la autoridad final en la toma de decisiones respecto de sus decisiones de
tratamiento. Escoja a un familiar, amigo u otra persona que:
(i)
tenga al menos 18 años de edad;
(ii) le conozca bien;
(iii) confíe en que hará lo que sea mejor para usted y acepte respetar sus deseos, a pesar de que él o
ella no esté de acuerdo con sus deseos;
(iv) se sienta a gusto al hablar y al hacer preguntas a sus médicos y otros proveedores de atención
médica;
(v) no se desanime demasiado al respetar sus deseos si usted se enferma gravemente; y
(vi) pueda estar allí para usted cuando lo necesite y acepte este papel tan importante.
Formulario oficial de poder notarial para atención médica (versión abreviada) de Illinois
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¿QUÉ PASA SI MI AGENTE NO SE ENCUENTRA DISPONIBLE O NO QUIERE TOMAR DECISIONES POR MÍ?
Si la persona que usted eligió como primera opción no se encuentra disponible para cumplir con esta
función, entonces el segundo agente que usted designe será el encargado de tomar las decisiones; si su
segundo agente no se encuentra disponible, entonces el tercer agente que usted elija tomará las decisiones.
Al segundo y tercer agentes se los conoce como agentes sucesores, y su función es la de ser agentes de
respaldo, y pueden actuar únicamente de a uno por vez y en el orden en el que usted lo indique.
¿QUÉ PASARÁ SI NO ELIJO A UN AGENTE DE ATENCIÓN MÉDICA?
Si usted no puede tomar sus propias decisiones de atención médica y no ha designado a un agente por
escrito, su médico y otros proveedores de atención médica le pedirán a un familiar, amigo o tutor que tomen
las decisiones por usted. En Illinois hay una ley que indica a cuál de estas personas se le consultará. En esa
ley, a cada una de estas personas se las conoce como “sustitutos”.
Existen motivos por los cuales usted puede preferir designar a un agente en vez de depender de un sustituto:
(i)
Es posible que la(s) persona(s) indicada(s) por esta ley no sea(n) la(s) persona(s) que usted quisiera
que tome(n) las decisiones por usted.
(ii) Es probable que algunos familiares o amigos no sean capaces o no estén dispuestos a tomar las
decisiones que usted querría.
(iii) Los familiares y los amigos pueden no estar de acuerdo entre sí acerca de las decisiones.
(iv) En ciertos casos, es posible que un sustituto no sea capaz de tomar las mismas decisiones que
podría tomar un agente.
¿QUÉ PASA SI NO HAY NADIE EN QUIEN CONFÍE PARA QUE SEA MI AGENTE?
En ese caso, es particularmente importante que hable con su médico y con otros proveedores de atención
médica y que cree una guía escrita sobre lo que quiere y lo que no quiere, en caso de que alguna vez esté en
muy malas condiciones y no pueda expresar sus propios deseos. Usted puede completar un testamento en
vida. También puede anotar sus deseos y/o discutirlos con su médico o con otro proveedor de atención
médica y pedirle que lo anote en su historia médica. Probablemente también quiera utilizar recursos escritos
o en línea para orientarse a través de este proceso.
¿QUÉ HAGO CON ESTE FORMULARIO UNA VEZ QUE LO COMPLETE?
Una vez que haya completado el formulario, siga estas instrucciones:
(i)
Firme el formulario en frente de un testigo. Consulte el formulario para obtener una lista de quién
puede y quién no puede ser testigo.
(ii) Pídale al testigo que también lo firme.
(iii) El formulario no requiere legitimación notarial.
(iv) Entréguele una copia a su agente y a cada uno de sus agentes sucesores.
(v) Entréguele otra copia a su médico.
(vi) Lleve una copia con usted cuando vaya al hospital.
(vii) Muéstreselo a sus familiares y amigos y a otros que se preocupen por usted.
Formulario oficial de poder notarial para atención médica (versión abreviada) de Illinois
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¿QUÉ PASA SI CAMBIO DE OPINIÓN?
Usted puede cambiar de opinión en cualquier momento. Si cambia de opinión, comuníqueselo a alguien que tenga al
menos 18 años de edad, y/o destruya su documento y las copias que haya. Si lo desea, complete un nuevo
formulario y asegúrese de que todos los que tenían una copia del antiguo formulario tengan una copia nueva ahora,
incluidos, entre otros, sus agentes y sus médicos.
¿QUÉ PASA SI NO DESEO UTILIZAR ESTE FORMULARIO?
En el caso de que no quiera utilizar el formulario oficial de Illinois aquí proporcionado, cualquier documento
que usted complete debe ser ejecutado por usted, debe designar a un agente mayor de 18 años de edad y no
debe estar prohibido que sea su agente, y debe establecer los poderes del agente, pero no tiene por qué ser
atestiguado por nadie ni conformar en ningún otro aspecto del poder para atención médica oficial.
Si tiene preguntas acerca del uso de cualquier tipo de formulario, puede consultarlo con su médico, otro
proveedor de atención médica y/o abogado.
Formulario oficial de poder notarial para atención médica (versión abreviada) de Illinois
MI PODER NOTARIAL PARA ATENCIÓN MÉDICA
ESTE PODER NOTARIAL REVOCA TODOS LOS PODERES NOTARIALES ANTERIORES PARA ATENCIÓN MÉDICA.
(Tanto usted como un testigo deben firmar este formulario para que el mismo sea válido.)
Mi nombre (nombre completo en letra de molde): _________________________________________________
Mi dirección: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DESEO QUE LA SIGUIENTE PERSONA SEA MI AGENTE DE ATENCIÓN MÉDICA
(un agente es su representante personal según la ley estatal y federal):
(Nombre del agente) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Dirección del agente) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Número de teléfono del agente) __________________________________________________________________________________________________________________________________
MI AGENTE PUEDE TOMAR DECISIONES DE ATENCIÓN MÉDICO EN MI NOMBRE, LO QUE INCLUYE:
(i) Decidir aceptar, quitar o rechazar tratamiento para cualquier condición física o mental mía, incluidas
decisiones de vida o muerte.
(ii) Aceptar hacer el ingreso o darme de alta de cualquier hospital, hogar u otra institución, inclusive un centro
de salud mental.
(iii) Tener acceso total a mis expedientes médicos y de salud mental, y compartirlos con otros según sea
necesario, inclusive después de que yo fallezca.
(iv) Llevar a cabo los planes que ya hice o, si aún no lo he hecho, tomar decisiones sobre mi cuerpo o restos,
incluidos órganos, tejidos o donación de la totalidad del cuerpo, autopsia, cremación y entierro.
La concesión de poder anterior tiene el propósito de ser tan amplia como sea posible de manera que mi agente
tenga la autoridad para tomar cualquier decisión que yo pudiera hacer para obtener o terminar cualquier tipo de
atención médica, incluso el retiro de agua y comida, y otro tipo y otras medidas para conservar la vida.
AUTORIZO A MI AGENTE A (marcar cualquiera de las casillas):
□ Tomar decisiones únicamente para mí cuando no pueda hacerlo por mí mismo. El/los médico(s) que se ocupan
de mí determinará(n) la falta de capacidad.
(si la casilla no está marcada, entonces se debe implementar la casilla anterior). O
□ Tomar decisiones por mí a partir de ahora y continuando hasta que no pueda hacerlo por mí mismo.
A pesar de aún poder tomar mis propias decisiones, aún puedo hacerlo si quiero.
El asunto de tratamiento para conservar la vida es de particular importancia. Los tratamientos de soporte vital pueden
incluir alimentación a través de un tubo o líquidos a través de un tubo, máquinas para bañarse y RCP. En general, en lo
que respecta a tomar decisiones sobre tratamientos para conservar la vida, se le indica a su agente considerar el alivio
del sufrimiento, la calidad y también la posible prolongación de su vida, y los deseos que usted haya expresado con
anterioridad. Su agente sopesará las cargas respecto de los beneficios de los tratamientos propuestos al tomar
decisiones en su nombre.
A continuación se describen declaraciones adicionales respecto del mantenimiento o remoción de tratamientos de
soporte vital. Las mismas pueden servir como guía para su agente a la hora de tomar decisiones en su nombre. Consulte
con su médico o proveedor de atención médica si tiene preguntas acerca de estas declaraciones.
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SELECCIONE ÚNICAMENTE LA DECLARACIÓN QUE MEJOR REPRESENTE SUS DESEOS (opcional):
□ La calidad de vida es más importante que la duración de la vida. Si estoy inconsciente y el médico que me
atiende considera que, de acuerdo a estándares médicos razonables, no me despertaré o no recuperaré mi
capacidad de pensar, de comunicarme con mis familiares y amigos, y de experimentar mi entorno, no deseo
tratamientos para prolongar mi vida o demorar mi muerte, pero sí quiero recibir tratamiento o atención médica
para que esté más cómodo y para aliviarme del dolor.
□ Estar vivo es más importante para mí, independientemente de lo enfermo que esté, de cuánto sufra, del costo
de los procedimientos o qué tan improbables sean mis oportunidades de recuperación. Quiero que mi vida se
prolongue lo máximo posible de acuerdo con los estándares médicos razonables.
LIMITACIONES ESPECÍFICAS A LA AUTORIDAD DE MI AGENTE PARA TOMAR DECISIONES:
La concesión de poder anterior tiene el propósito de ser tan amplia como sea posible de manera que su agente tenga la
autoridad para tomar cualquier decisión que usted pudiera hacer para obtener o terminar cualquier tipo de atención
médica. Si desea limitar el alcance de los poderes de su agente, prescribir reglas especiales o limitar el poder para hacer
una donación anatómica, autorizar la autopsia o disponer de los restos, puede hacerlo específicamente en este
formulario.
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Mi firma: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de hoy: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HACER QUE SU TESTIGO ACEPTE LO QUE ESTÁ ESCRITO A CONTINUACIÓN, Y LUEGO FIRMAR DONDE
CORRESPONDE:
Tengo al menos 18 años de edad. (Marque una de las opciones a continuación):
□ Fui testigo de que el mandante firmó este documento, o
□ El mandante me comunicó que la firma o marca en espacio de firma del mandante es suya.
Yo no soy el agente ni el/los agente(s) sucesor(es) nombrados en este documento. No estoy emparentado con el
mandante, el agente ni con el/los agente(s) sucesor(es) por sangre, matrimonio u adopción. No soy el médico del
mandante, ni su proveedor de servicios de salud mental, ni un pariente de ninguno de dichos individuos. Yo no soy el
propietario ni el operador (o pariente de un propietario u operador) de un centro de atención médica en donde el
mandante es paciente o residente.
Nombre del testigo en letra de molde: _________________________________________________________________________________________________________________________
Dirección del testigo: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma del testigo: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de hoy: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
AGENTE(S) SUCESOR(ES) DE ATENCIÓN MÉDICA (opcional):
Si el agente que seleccioné no puede o no quiere tomar decisiones de atención médica en mi nombre, entonces solicito
que la(s) persona(s) que nombro a continuación sea(n) mi(s) agente(s) sucesor(es) de atención médica. Únicamente una
persona por vez puede actuar como mi agente (agregar otra página si desea añadir más nombres de agentes sucesores):
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(Agente sucesor n.º 1, nombre, dirección y número telefónico)
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(Agente sucesor n.º 2, nombre, dirección y número telefónico)
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