1. Healthcare

Limited Benefits & Self-Funded Minimum Essential Coverage (MEC)
Enrollment Form
Any person who knowingly, and with intent to injure, defraud or deceive any insurer, makes any claim for the proceeds of an
insurance policy containing any false, incomplete or misleading information is guilty of a felony.
THE FIXED INDEMNITY MEDICAL PLAN IS A SUPPLEMENT TO HEALTH INSURANCE. IT IS NOT A SUBSTITUTE
FOR ESSENTIAL HEALTH BENEFITS OR MINIMUM ESSENTIAL COVERAGE AS DEFINED UNDER THE
AFFORDABLE CARE ACT (ACA).
The MEC Wellness/Preventive Plan is an employer-sponsored, self-funded plan that has been deemed to be in compliance with
ACA rules and regulations. More information about Preventive Services may be found on the government website at: https://www.
healthcare.gov/what-are-my-preventive-care-benefits/. For questions or assistance, please call Essential StaffCARE Customer
Service at 1-866-798-0803.
The Essential StaffCARE Medical/Rx, Dental and Vision Plans are underwritten by BCS Insurance Company, Oakbrook Terrace, Illinois
under Policy Series Numbers 25.204, 26.212, and 26.213. The Term Life, Accidental Death and Dismemberment, and Short-Term
Disability Plans are underwritten by 4 Ever Life Insurance Company, Oakbrook Terrace, Illinois under Policy Series Number 62.200.
BCS Insurance Company/4 Ever Life Insurance Company do not underwrite the MEC Wellness/Preventive Plan.
TPG ESC/MEC NAb P2M v15.0
PLAN OPTIONS
• You can choose to purchase the Fixed Indemnity Medical Plan (Option 1) or the
MEC Wellness/Preventive Plan (Option 2) or both.
• Please read the following information on your plan options and fill out the Enrollment Form
on the last page.
OPTION 1 - FIXED INDEMNITY MEDICAL PLAN
PLAN INFORMATION
By choosing OPTION 1 (Fixed Indemnity Medical Plan) you may still be eligible to receive a
subsidy from the health insurance exchange. The fixed indemnity medical plan pays a flat amount for
each covered event caused by an accident or illness. If the service costs more, you pay the difference.
But if the service costs less, you keep the difference. The fixed indemnity medical plan does not
satisfy the federal healthcare reform Individual Mandate.
PAYMENT INFORMATION
The Fixed Indemnity Medical, Dental, Vision, Term Life, and Short Term Disability Plans are
payroll deducted. The premium for these products will be taken out of your paycheck.
TAX INFORMATION
Your Company has chosen to take your deductions for the Fixed Indemnity Medical, Dental,
Vision, Term Life, and Short Term Disability Plans on a Post-Tax basis.
OPTION 2 - MEC WELLNESS/PREVENTIVE PLAN
PLAN INFORMATION
Choosing OPTION 2 (MEC Wellness/Preventive Plan) will DISQUALIFY you from receiving a
subsidy from the health insurance exchange. This plan DOES NOT cover medical services. This
plan provides coverage for preventive services such as immunization and routine health screening.
It does not cover conditions caused by accident or illness. This plan satisfies the federal healthcare
reform Individual Mandate. By purchasing this plan, you will not be taxed for failing to purchase
insurance required by the Affordable Care Act.
PAYMENT INFORMATION
The MEC Wellness/Preventive Plan will utilize a direct payment process. You will receive information
in the mail with further instructions on how to set up payment. This payment option will require a
credit card for payment so the premium can be automatically deducted.
YOU MUST COMPLETE THE ENROLLMENT FORM ON THE LAST PAGE
HOW TO ENROLL
STEP 1
You MUST complete the Employee Form on the last page of this packet.
• You MUST complete the Employee Information Section as part of your new hire process.
• You MUST Accept or Decline Each Benefit.
• You MUST Sign and Date Even if you Decline Coverage.
STEP 2
You MUST return the Enrollment Form (last page only) to your
Branch Manager.
STEP 3
Please keep remainder of this packet for your records.
Member Services:
Essential StaffCARE Customer Service: 1-866-798-0803
• Once enrolled, members can call this number for questions regarding plan coverage, ID card, claim status, and
policy booklets.
• Customer Service Call Center hours are M - F, 8:30 a.m. to 8 p.m. Eastern Standard Time.
Bilingual representatives are available.
• Members can also visit www.paisc.com and click on “Your Plan” and enter your group number.
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AFFORDABLE CARE ACT
FREQUENTLY ASKED QUESTIONS
MEC WELLNESS/PREVENTIVE PLAN
FREQUENTLY ASKED QUESTIONS
Can I receive a subsidy on the Exchange?
When can I enroll in the plan?
Enrolled into MEC Wellness/Preventive Plan:
You are able to enroll in the MEC Wellness/Preventive
Plan within 30 days of your hire date or during your
employer’s annual 30 day open enrollment period. If you
do not enroll during one of these time periods, you will
have to wait until the next annual open enrollment, unless
you have a qualifying life event. You have 30 days from
the date of the qualifying life event to enroll. In addition,
you may request a special enrollment (for yourself, your
spouse, and/or eligible dependents) within 60 days (1)
of termination of coverage under Medicaid or a State
Children’s Health Insurance Program (SCHIP), or (2)
upon becoming eligible for SCHIP premium assistance
under this medical benefit.
No, if you enroll into the MEC Wellness/Preventive
Plan you will not qualify for a subsidy at the health
insurance exchange as this plan will meet the definition
of Minimum Essential Coverage. Please DO NOT
enroll into the MEC Wellness/Preventive Plan if you
wish to obtain or wish to continue receiving Federally
subsidized coverage from the health insurance
exchange.
Enrolled into Fixed Indemnity Medical Plan:
Yes, you may receive a subsidy on the health insurance
exchange (if you qualify).
Do these plans satisfy the Individual Mandate?
Enrolled into MEC Wellness/Preventive Plan:
Yes, by enrolling into the MEC Wellness/Preventive Plan
you will be meeting your Individual Mandate obligations.
Enrolled into Fixed Indemnity Medical Plan:
No, if you enroll in the Fixed Indemnity Medical Plan
and NOT the MEC Wellness/Preventive Plan then you
may be subject to the federal healthcare reform individual
mandated tax penalty.
When does coverage begin?
Coverage begins the 1st of the month following receipt of
your first monthly payment.
How can I make changes or enroll if I initially
declined?
To make changes or enroll if you initially declined,
contact your employer and request a change form.
Changes are effective the 1st of the month following
the date of the change request. You can cancel or reduce
coverage at any time. Please remember that you may
only enroll or add additional insured members during an
open enrollment period or within 30 days of a qualifying
life event.
Does this plan cover medical services?
This plan is in compliance with ACA rules and regulations.
It covers wellness and preventive services only.
What document will I receive in addition to this
enrollment packet?
In addition to this enrollment packet, you will also
have access to a copy of your Summary of Benefits and
Coverage (SBC), for the MEC Wellness/Preventive plan
for review. You may request a copy of the SBC from
your branch manager or by calling Essential StaffCARE
Customer Service at 1-866-798-0803.
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FIXED INDEMNITY MEDICAL PLAN
FREQUENTLY ASKED QUESTIONS
When can I enroll in the Fixed Indemnity Medical Plan?
You are able to enroll in the Fixed Indemnity Medical Plan
within 30 days of your hire date, 1st paycheck date, or your
employer’s annual 30 day open enrollment period. If you do
not enroll during one of these time periods, you will have to
wait until the next annual open enrollment, unless you have
a qualifying life event. You have 30 days from the date of
the qualifying life event to enroll.
When does coverage begin?
Coverage will begin the Monday following a payroll
deduction and continues as long as you have a deduction
from your paycheck. Please review your check stub for
deductions. If you miss a payroll deduction, to avoid a
break in coverage, you may make direct payments to PAI.
After six consecutive weeks without a payroll deduction
or direct premium payment, coverage will be terminated
and COBRA information will be sent at that time.
If I do not get placed on assignment right away, will I
have to complete a new enrollment form?
After six months if there has not been a deduction from
your paycheck, please fill out a new enrollment form.
Missing information will delay the process.
Can I make changes or cancel coverage?
You may cancel or reduce coverage at any time unless
your premiums are deducted pre-tax. You will only have
30 days from your hire date or first paycheck date to
enroll, add additional benefits or add additional insured
members. After this time frame, you will only be allowed
to enroll, add benefits or add additional insured members
during your annual open enrollment period or within 30
days of a qualifying life event.
(Please refer to the “TAX INFORMATION” section on
page 2 to see if deductions are Post-Tax or Pre-Tax)
How can I make changes?
To make changes or cancel coverage by telephone call
(800) 269-7783. Enter your PIN CODE plus the last four
digits of your Social Security number (SSN). Remember,
it may take up to two or three weeks for the changes or
cancellation to be reflected on your paycheck. Coverage
will continue as long as you have a paycheck deduction.
PIN CODE: 142 + _ _ _ _ (last four digits of your SSN)
Is there coverage for contraceptives on this plan?
Oral contraceptives are covered under the prescription
benefit. Non-oral contraceptives are not covered.
Are maternity benefits covered?
Yes, maternity benefits are covered the same as any other
condition under this plan.
GENERAL
FREQUENTLY ASKED QUESTIONS
How do I enroll?
Enrolling in the Essential StaffCARE plans is easy.
You can enroll by completing an Essential StaffCARE
enrollment application and returning it to your manager.
What is a qualifying life event?
A qualifying life event is defined as a change in your status
due to one of the following:
•
•
•
•
•
•
•
•
Marriage or divorce
Birth or adoption of a child(ren)
Termination
Death of an immediate family member
Medicare entitlement
Employer bankruptcy
Loss of dependent status
Loss of prior coverage
If you experience a qualifying life event, you must
submit documentation of the event along with a change
form requesting the change within 30 days of the event.
In addition, you may request a special enrollment (for
yourself, your spouse, and/or eligible dependents) within
60 days (1) of termination of coverage under Medicaid or
a State Children’s Health Insurance Program (SCHIP), or
(2) upon becoming eligible for SCHIP premium assistance
under this medical benefit.
Are dependents covered?
Yes. Eligible dependents include your spouse and your
children up to age 26.
Is there a pre-existing clause for the Fixed Indemnity
Medical Plan or the MEC Wellness/Preventive Plan?
There are no restrictions for pre-existing conditions in these
medical plans. Even if you were previously diagnosed with
a condition, you can receive coverage for related services as
soon as your coverage goes into effect.
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ESSENTIAL STAFFCARE NETWORK INFORMATION
Stretch Your Benefit Dollars
This benefit plan offers you and your family savings for
medical care through discounts negotiated with providers
and facilities in the First Health Network. Choosing an
in-network provider helps maximize benefits. When
you use an in-network provider, you will automatically
receive the network discount and the doctor’s office will
file the claim for you. If you use a doctor who is not part
of the network, you will not receive the discount and you
may need to file the claim yourself.
How Do I Locate a Doctor?
Enrolled members are encouraged to visit providers in the
networks listed in order to maximize their benefit dollars.
To find a participating provider or verify your current
medical provider is in-network, please call or visit the
network websites referenced on this page.
Fixed Indemnity Medical Plan and
MEC Wellness/Preventive Plan Network
•
First Health Network
1-800-226-5116
www.firsthealth.com
Prescription
•
Caremark
1-888-963-7290
www.caremark.com
Vision
•
EyeMed Vision Care
1-866-559-5252
www.eyemedvisioncare.com
Dental
Prescription Drug Network
•
If enrolled in the Fixed Indemnity Medical Plan, you
are automatically covered by the discount prescription
drug program through the Caremark Pharmacy Network.
Caremark has a national network with over 58,000
participating pharmacies. To find a local participating
Caremark pharmacy, you can visit www.caremark.com.
Prescription drug benefit information can be found on the
Benefits at a Glance page.
Do not contact the above Networks for questions
regarding your medical benefits. All medical
benefit questions should be directed to the Essential
StaffCARE Member Services line at 1-866-798-0803.
What if I need to have a prescription filled?
For generic and brand prescriptions, the plan pays
you $20 per day up to the annual maximum, for drugs
dispensed by a pharmacist. Prescription drug coverage is
not provided for drugs administered during a physician
office visit or hospital stay. If you choose a participating
pharmacy and present your ID card, you will receive
a discount off the retail price of the prescription at the
time of purchase. Save your receipt to file a claim for
reimbursement of the fixed dollar amount.
Do I have to go to an in-network provider?
It is not required that you go to an in-network provider.
If you choose a provider who participates in the PPO
network, you receive two key advantages:
•
PPO discount for all services.
•
The provider will file the claim to the plan.
DenteMax
1-800-752-1547
www.dentemax.com
When should I expect an ID card?
ID cards will be mailed as soon as your enrollment form is
received and processed. You should receive your ID card
within 10 business days of your effective date.
Member ID Cards
An ID card and confirmation of coverage letter will be
mailed to your home address. If you do not receive these
documents within 10 business days of your effective date,
or have a change of address, please contact Essential
StaffCARE Customer Service at 1-866-798-0803. Present
your ID card to the provider at the time of service. These
ID cards are used for identification purposes and providers
use them to verify eligibility status.
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EXCLUSIONS AND LIMITATIONS
These are the standard limitations and exclusions. As they may vary
by state, please see your summary plan description (SPD) for a more
detailed listing.
MEDICAL
No benefits will be paid for loss caused by or resulting from:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
No benefits are payable under this coverage in the following
instances:
•
•
Attempted suicide or intentionally self-inflicted injury;
•
•
Declared or undeclared war or act of war;
Intentionally self-inflicted injuries, suicide or any attempt while
sane or insane;
Declared or undeclared war;
Serving on full-time active duty in the armed forces;
The covered person’s commission of a felony;
Work-related injury or sickness, whether or not benefits are
payable under workers’ compensation or similar law;
No benefits will be paid for:
•
SHORT-TERM DISABILITY
Eye examinations for glasses, any kind of eye glasses, or vision
prescriptions;
Hearing examinations or hearing aids;
Dental care or treatment other than care of sound, natural teeth
and gums required on account of injury to the covered person
resulting from an accident that happens while such person is
covered under the policy, and rendered within 6 months of the
accident;
Services rendered in connection with cosmetic surgery, except
cosmetic surgery that the covered person needs for breast
reconstruction following a mastectomy or as a result of an
accident that happens while such person is covered under the
policy. Cosmetic surgery for an accidental injury must be
performed within 90 days of the accident causing the injury and
while such person’s coverage is in force;
Services provided by a member of the covered person’s
immediate family.
PRESCRIPTION DRUGS
No benefits will be paid for over-the-counter products or medications
or for drugs and medications dispensed while you are in a hospital.
DENTAL
The plan will pay only for procedures specified on the Schedule of
Covered Procedures in the group policy. Many procedures covered
under the plan have waiting periods and limitations on how often the
plan will pay for them within a certain time frame. For more detailed
information on Covered Procedures or limitations, please see your
summary plan description.
VISION
No benefits will be paid for any materials, procedures or services
provided under worker’s compensation or similar law; nonprescription lenses, frames to hold such lenses, or non-prescription
contact lenses; any materials, procedures or services provided by
an immediate family member or provided by you; charges for any
materials, procedures, and services to the extent that benefits are
payable under any other valid and collectible insurance policy or
service contract whether or not a claim is made for such benefits.
•
•
•
•
•
Voluntary taking of poison; voluntary inhalation of gas; voluntary
taking of a drug or chemical. This does not apply to the extent
administered by a licensed physician. The physician must not be
you or your spouse, you or your spouse’s child, sibling or parent;
or a person who resides in your home;
Your commission of or attempt to commit a felony, or any loss
sustained while incarcerated for the felony;
Your participation in a riot;
If you engage in an illegal occupation;
Release of nuclear energy;
Operating, riding in, or descending from any aircraft (including a
hang glider). This does not apply while you are a passenger on a
licensed, commercial, nonmilitary aircraft; or
Work-related injury or sickness.
Short-Term Disability benefits are not available to persons who work
in California, Hawaii, New Jersey, New York, or Rhode Island.
TERM LIFE WITH ACCIDENTAL DEATH &
DISMEMBERMENT
No Life Insurance benefits will be payable under the policy for death
caused by suicide or self-destruction, or any attempt at it within 24
months after the person’s coverage under the policy became effective.
For Accidental Death and Dismemberment benefits will not be
payable for any loss caused in whole or in part by, or resulting in
whole or in part from, the following:
Attempted suicide or intentionally self inflicted injury; bodily or
mental infirmity; disease of any kind; or medical or surgical treatment
for that infirmity or disease. This does not include bacterial infections
resulting from an accidental cut or wound or accidental ingestion
of poisonous food substance; voluntary taking of poison; voluntary
inhalation of gas; voluntary taking of a drug or chemical. This does
not apply to the extent administered by a licensed physician. The
physician must not be you, your spouse or domestic partner; you,
your spouse’s or domestic partner’s child; sibling or parent; or a
person who resides in your home; declared or undeclared war or act
of war; your commission of or attempt to commit a felony, or any loss
sustained while incarcerated for the felony; your participation in a
riot; if you engage in an illegal occupation; release of nuclear energy;
operating, riding in, or descending from any aircraft (including a hang
glider). This does not apply while you are a passenger on a licensed,
commercial, nonmilitary aircraft; work-related injury or sickness.
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OPTION 2 - MEC WELLNESS/PREVENTIVE PLAN BENEFITS AT A GLANCE Policy Number
82604000-M-TPG
ACA Required Wellness and Preventive Benefits
Adults
The MEC Plan covers 100% of the allowed amount in network; 40% out of network
Abdominal Aortic Aneurysm
One time screening for men of specified ages who have ever smoked
Aspirin
Use for men and women of certain ages
Alcohol Misuse
Blood Pressure
Screening for all adults
Cholesterol
Screening for adults of certain ages or at higher risk
Colorectal Cancer
Screening for adults over 50
Depression
Screening for adults
Type 2 Diabetes
Screening for adults with high blood pressure
Diet
Counseling for adults at higher risk for chronic disease
HIV
Screening for all adults at higher risk
Immunization
Vaccines for adults’ doses, recommended ages, and recommended populations vary:
Hepatitis A, Hepatitis B, Herpes Zoster, Human Papillomavirus, Influenza (Flu shot),
Measles, Mumps, Rubella, Meningococcal, Pneumococcal, Tetanus, Diphtheria,
Pertussis, Varicella
Obesity
Sexually Transmitted Infection (STI)
Tobacco Use
Syphilis
Anemia
Prevention counseling for adults at higher risk
Screening for all adults and cessation
Women, Including Pregnant Women
The MEC Plan covers 100% of the allowed amount in network; 40% out of network
BRCA
Breast Cancer Mammography
Breast Cancer Chemoprevention
Breastfeeding
Cervical Cancer
Chlamydia Infection
Contraception
Domestic and Interpersonal Violence
Folic Acid
Gestational Diabetes
Gonorrhea
Hepatitis B
Human Immunodeficiency Virus (HIV)
Human Papillomavirus (HPV) DNA Test
Osteoporosis
Rh Incompatibility
Tobacco Use
Sexually Transmitted Infections (STI)
Well-Woman Visits
Screening and counseling for all adults
Screening for all adults at higher risk
Bacteriuria
Syphilis
Screening and counseling
Screening on a routine basis for pregnant women
Urinary tract or other infection screening for pregnant women
Counseling about genetic testing for women at higher risk
Screenings every 1 to 2 years for women over 40
Counseling for women at higher risk
Comprehensive support and counseling from trained providers, as well as access to
breastfeeding supplies, for pregnant and nursing women
Screening for sexually active women
Screening for younger women and other women at higher risk
Food and Drug Administration approved contraceptive methods, sterilization
procedures, and patient education and counseling, not including abortifacient drugs
Screening and counseling for all women
Supplements for women who may become pregnant
Screening for women 24 to 28 weeks pregnant and those at high risk of developing
gestational diabetes
Screening for all women at higher risk
Screening for pregnant women at their first prenatal visit
Screening and counseling for sexually active women
High risk HPV DNA testing every three years for women with normal cytology
results who are 30 or older
Screening for women over age 60 depending on risk factors
Screening for all pregnant women and follow-up testing for women at a higher risk
Screening and interventions for all women, and expanded counseling for pregnant
tobacco users
Counseling for sexually active women
Screening for all pregnant women or other women at increased risk
To obtain recommended Preventive services for women under 65
OPTION 2 - MEC WELLNESS/PREVENTIVE PLAN BENEFITS AT A GLANCE
Policy Number
82604000-TPG
ACA Required Wellness and Preventive Benefits
Children
Alcohol and Drug Use
The MEC Plan covers 100% of the allowed amount in network; 40% out of network
Assessments for adolescents
Autism
Screening for children at 18 and 24 months
Assessments for children of all ages: 0-11 months; 1 to 4 years; 5 to 10 years; 11 to
14 years; 15 to 17 years
Behavioral
Screenings for children: 0-11 months; 1 to 4 years; 5 to 10 years; 11 to 14 yers; 15 to
17 years
Blood Pressure
Cervical Dysplasia
Screening for sexually active females
Congenital Hypothyroidism
Screening for newborns
Depression
Screening for adolescents
Developmental
Screening for children under age 3, and surveillance throughout childhood
Dyslipidemia
Screening for children at higher risk of lipid disorders. Ages: 1 to 4 years; 5 to 10
years; 11 to 14 years; and 15 to 17 years
Fluoride Chemoprevention
Supplements for children without fluoride in their water source
Gonorrhea
Preventive medication for the eyes of all newborns
Hearing
Height, Weight, and Body Mass Index
Hematocrit or Hemoglobin
Measurements for children ages: 0-11 months; 1 to 4 years; 5 to 10 years; 11 to 14
years; 15 to 17 years
Screening for children
Hemoglobinopathies
Or Sickle Cell screening for newborns
HIV
Screening for adolescents at higher risk
Immunization
Vaccines for children from birth to age 18-- doses, recommended ages, and
recommended populations vary: Diphtheria, Tetanus, Pertussis, Haemophilus
Influenzae Type B, Hepatitis A, Hepatitis B, Human Papillomavirus, Inactivated
Poliovirus, Influenza (Flu Shot), Measles, Mumps, Rubella, Meningococcal,
Pneumococcal, Rotavirus, Varicella
Iron
Supplements for children ages 6 to 12 months at risk for anemia
Lead
Screening for children at risk of exposure
Medical History
For all children throughout development: Ages: 0-11 months; 1 to 4 years; 5 to 10
years; 11 to 14 years; 15 to 17 years
Obesity
Screening and counseling
Oral Health
Risk assessment for young children: Ages: 0 to 11 months; 1 to 4 years; 5 to 10 years
Phenylketonuria (PKU)
Sexually Transmitted Infection (STI)
Tuberculin
Vision
Monthly Rates
Employee Only
Screening for all newborns
Screening for this genetic disorder in newborns
Prevention counseling and screening for adolescents at higher risk
Testing for children at higher risk of tuberculosis: Ages 0 to 11 months; 1 to 4 years; 5
to 10 years; 11 to 14 years; and 15 to 17 years
Screening for all children
$62.01
Employee + 1
$94.02
Employee + Family
YOU MUST COMPLETE THE ENROLLMENT FORM ON THE LAST PAGE
$190.23
OPTION 1 - FIXED INDEMNITY MEDICAL PLAN BENEFITS AT A GLANCE
Policy Number
Fixed Indemnity Medical Benefits
260400-TPG
Bi-Weekly Rates
Inpatient Benefits
Outpatient Benefits
Standard Care Maximum
$500 per day
Annual Outpatient Maximum
$2,000
Intensive Care Unit Maximum2
$600 per day
Physician Office Visit
$100 per day
Inpatient Surgery
$3,000 per day
Diagnostic Lab
$75 per day
Anesthesiology
$600 per day
Diagnostic X-Ray
$200 per day
First Hospital Admission (one per year)
$250
Ambulance Services
$300 per day
Skilled Nursing payable for stays in a
$100 per day
Physical, Occupational, and Speech
$50 per day
skilled nursing facility after a hospital stay
Therapy
Wellness Care
Emergency Room - Sickness
$200 per day
Wellness Care (one per year)
$100
Emergency Room - Accident
$500 per day
Prescription Drug3
Outpatient Surgery
$500 per day
Prescription Drug Annual Maximum
$600
Anesthesiology
$200 per day
Prescription Drug Benefits
$20 per day
1
all outpatient benefits are subject to outpatient maximum 2 pays in addition to standard care benefit 3 not subject to outpatient maximum
Employee Only
$41.82
Employee + 1
$84.88
Employee + Family
$113.34
1
Dental Benefits
Annual Maximum Benefit
Waiting Period
Coverage A
None
Coverage B
3 Months
Coverage C
12 Months
Employee Only
$10.46
$750
Deductible
$50
Co-Insurance
Annual Maximum Benefit
80%
Exams, Cleanings, Intraoral Films and Bitewings
60%
Fillings, Oral Surgery, and Repairs for Crowns, Bridges and Dentures
50%
Periodontics, Crowns, Bridges, Endodontics and Dentures
Employee + 1
$20.92
Employee + Family
$34.52
Vision Benefits
In-Network Rates
Out of Network Rates
Co-pay: $10, plan pays 100%
Plan pays $35, you pay rest
Eye Examination for Glasses (including dilation)
Frames 2
Plan pays $110 allowance 4
Plan pays $55
1
Standard Plastic Lenses for Glasses
Co-pay: $25, plan pays 100%
Co-pay: $0, plan pays $25-$55 3
1
Standard Contact Lens Fit
Plan pays up to $55
You pay 100% of the price
Premium Contact Lens Fit 1
Plan pays 10% off the price
You pay 100% of the price
1
4
Contact Lenses or Disposable Lenses
Plan pays $110 allowance
Plan pays $88
Contact Lenses Medically Necessary 1
Plan pays 100%
Plan pays $200
1
Once every 12 months 2 Once every 24 months 3 Single Vision: $25, Bifocal: $40, Trifocal: $55 4 Discount on balance above allowed amount;
Frames: 20%, Conventional Contact Lenses: 15%
Employee Only
$4.70
Employee + 1
$8.00
Employee + Family
$11.28
1
Term Life Benefits
Employee Amount
Spouse Amount
Child Amount (6 months to 26 years old)
Infant Amount (15 days to 6 months)
Employee Amount
Spouse Amount
Employee Only
$1.20
Term Life Benefits
$10,000 (reduces to $7,500 at 65; $5,000 at age 70)
$5,000 (terminates at age 70)
$5,000
$1,000
Accidental Death and Dismemberment Benefit
$20,000
Child Amount (6 months to 26 years old)
$20,000
$5,000
Infant Amount (15 days to 6 months)
$2,500
Employee + 1
$1.80
Employee + Family
$3.60
Short-Term Disability
Benefit
Employee Only
$8.40
60% of Salary up to $150 per week
Waiting Period/Maximum Benefit Period
7 days/26 weeks
VSI-IND 260400-TPG
OFFICE USE
LOCATION__________
ONLY
Rehire Date
/
ENROLLMENT FORM
REQUIRED EMPLOYEE INFORMATION
PRINT USING BLACK or BLUE INK
(Must Be Filled Out)
-
Social Security Number
/
Date of Birth
-
/
Sex M F
Name
City
State
Bi-Weekly Rates
You MUST enroll in the Indemnity Medical Insurance Plan before adding
any additional Indemnity benefits. Your coverage level for the additional
benefits will be identical to your medical plan selection.
FIXED INDEMNITY MEDICAL
$84.88 Employee + 1
Zip
-
Home Phone
$ 11 3 . 3 4 E m p l o y e e + F a m i l y
-
NO to all Indemnity benefits.
Do you or any dependents have Medicare?
Yes
No If Yes:
Medicare Health Insurance Claim Number (HICN)
/
Medicare Effective Date
This coverage is not available to residents of New
Hampshire, Hawaii, or Puerto Rico.
DENTAL
YES
/
NO
Names of Covered Person(s)
1.
2.
3.
VISION
YES
REQUIRED DEPENDENT INFORMATION
Name
Social Security Number
/
Date of Birth
Spouse
/
Sex M F
Domestic Partner
Child
Social Security Number
/
Date of Birth
Spouse
/
Child
NO
$10.46 Employee Only
$20.92 Employee + 1
$34.52 Employee + Family
$4.70 Employee Only
$8.00 Employee + 1
$ 11 . 2 8 E m p l o y e e + F a m i l y
TERM LIFE
-
YES
NO
$1.20 Employee Only
$1.80 Employee + 1
$3.60 Employee + Family
SHORT-TERM DISABILITY
Name
Relationship:
ESC NAb P2M v15.0
$41.82 Employee Only
Street Address
Relationship:
OPTION 1
FIXED INDEMNITY PLAN
/
-
YES
Sex M F
Domestic Partner
BENEFICIARY INFORMATION
For Term Life / Accidental Death & Dismemberment, please write
in your beneficiary information.
NAME OF BENEFICIARY
RELATIONSHIP
Accidental Death & Dismemberment is part of the Term Life Benefit.
NO
$8.40 Employee Only
Short-Term Disability is not available to persons who work in
California, Hawaii, New Jersey, New York, or Rhode Island.
OPTION 2
82604000-M-TPG
MEC WELLNESS/PREVENTIVE PLAN
Monthly Rates
$62.01
Employee Only
$94.02
Employee + 1
$190.23 Employee+ Family
NO to MEC Wellness/Preventive Plan
I have read the benefit packet and understand its limitations. I understand that open enrollment is only available for a limited time and I
understand that making no benefit selection is a declination of coverage.
/
/
Date
Signature
►
Essential StaffCARE
MEC - CHANGE FORM
Mail / Fax To: Planned Administrators, Inc.
PO Box 6702, Columbia, SC 29260
82604000- M-T P G
Underwritten by
Companion Life Insurance Company
Columbia, SC
Telephone (866) 798-0803
Fax (803) 264-0772
Fill out this form ONLY if you are making changes in your coverage or terminating coverage.
EMPLOYEE INFORMATION (must be filled out)
Address / Name Change
-
Social Security Number
-
/
Date of Birth
Name
/
-
Home Phone
City
Street Address
Add/Change Dependent Information
Dependent Name
Social Security Number
-
State
Date of Birth
Zip
/
Hire Date
Employer
Sex M F
/
Relationship
Gender
REASON FOR THE CHANGE
Address Change
Name Change
Add Dependent(s)
Reason for Termination (only select one)
Coverage Change
Terminate Coverage
T1- Termination of Employment
T4- Deceased
T7- Non FMLA Leave of Absence
TU- Unknown
T2- Termination due to Retirement
T5- Loss of Dependent Status
T8- Divorce/Legal Separation
TV- Voluntary Termination
T3- Termination due to Employee’s
Medicare Entitlement
T6- Reduction of Hours
T9- USERRA/Military
TS- Termination with
Severance
PLAN CHANGES
MEC Wellness/Preventive
$
62.01 Employee Only
$
94.02 Employee + 1
Monthly Rates
$190.23 Employee + Family
NO CHANGE
Terminate MEC/Wellness Preventive
If electing benefits, I hereby authorize my employer to send request to PAI for enrollment into the coverage. If cancelling coverage,
I understand that I have been offered an opportunity to become covered under the Essential StaffCARE plan, and I have chosen NOT to
take advantage of this offer. I understand that the change will be effective the 1st of the month after the request date.
Signature
Form: MEC-S PM v15.0
Date
Formulario de registro del plan de cobertura esencial mínima auto financiado y
con beneficios limitados (MEC)
Toda persona que deliberadamente y con la intención de lesionar, defraudar o engañar a una aseguradora, presente un reclamo de los
beneficios de una póliza de seguro, que contenga información falsa, incompleta o engañosa será culpable de un delito grave.
ESTE PLAN MÉDICO DE COMPENSACIÓN FIJA ES UN SUPLEMENTO DEL SEGURO DE SALUD NO ES UN
SUBSTITUTO DE LOS BENEFICIOS DE SALUD ESENCIALES NI DE LA COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA, TAL
COMO LA DEFINE LA LEY LLAMADA "AFFORDABLE CARE ACT" (ACA).
El Plan MEC Wellness/Preventive es un plan que se autofinancia patrocinado por el empleador, que se ha considerado que
cumple las reglas y reglamentos de la ACA. Hay más información sobre los servicios preventivos en esta página de internet
del gobierno: https://www.healthcare.gov/what-are-my-preventive-care-benefits/ Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame al
departamento de Servicio al cliente de Essential StaffCARE al 1-866-798-0803.
Los planes médicos/de recetas, dental y de la vista de Essential StaffCARE tienen el aval de BCS Insurance Company, Oakbrook Terrace,
Illinois bajo los números de póliza 25.204, 26.212 y 26.213. Los planes de seguro de vida, muerte accidental y pérdida de miembros, y de
discapacidad a corto plazo tienen el aval de 4 Ever Life Insurance Company, Oakbrook Terrace, Illinois bajo la póliza número 62.200.
BCS Insurance Company/4 Ever Life Insurance Company no es aval del Plan MEC Wellness/Preventive.
TPG ESC/MEC NA P2M v15.0
OPCIONES DE PLANES
• Puede elegir el Plan médico de compensación fija (Opción 1) o el Plan MEC Wellness/Preventive
(Opción 2) o ambos.
• Lea la siguiente información sobre las opciones de planes y llene el formulario de registro de la
última página.
OPCIÓN 1 - PLAN MÉDICO DE COMPENSACIÓN FIJA
INFORMACIÓN
DEL PLAN
PLAN INFORMATION
Si elige la OPCIÓN 1 (Plan médico de compensación fija), sigue siendo elegible para recibir un subsidio
del intercambio de seguros de salud. El Plan médico de compensación fija paga una cantidad fija por
cada evento cubierto causado por accidentes y enfermedades. Si el servicio cuesta más, usted pagará la
diferencia. Si el servicio cuesta menos, usted se queda con la diferencia. El Plan médico de compensación
fija no satisface la cobertura individual obligatoria de la reforma federal de la salud.
INFORMACIÓN SOBRE EL PAGO
Los planes médicos, dental, de la vista, seguro de vida y seguro por discapacidad a corto plazo de compensación fija se deducen de la nómina. Las primas de estos productos se tomarán de su cheque de pago.
INFORMACIÓN
SOBRE IMPUESTOS
TAX INFORMATION
Su Compañía decidió tomar sus deducciones para los planes de compensación fija por cargos médicos, dentales,
de la vista, seguro de vida y seguro por discapacidad a corto plazo después de descontarle los impuestos.
OPCIÓN 2 - PLAN MEC WELLNESS/PREVENTIVE
INFORMACIÓN DEL PLAN
Si elige la OPCIÓN 2 (Plan MEC Wellness/Preventive) quedará DISCALIFICADO para recibir
un subsidio del intercambio de seguros de salud. Este plan NO cubre servicios médicos. Este plan da
cobertura para servicios preventivos como las vacunas y los exámenes de rutina. No cubre condiciones
causadas por accidentes o enfermedades. Este plan satisface la cobertura individual obligatoria de la
reforma federal de la salud. Al comprar este plan, no le cobrarán impuestos por no comprar el seguro
requerido por la ley llamada Affordable Care Act.
INFORMACIÓN SOBRE EL PAGO
El Plan MEC Wellness/Preventive utilizará el proceso de pago directo. Usted recibirá información por
correo con más instrucciones sobre cómo programar el pago. Para esta opción de pago se requerirá una
tarjeta de crédito para que las primas se rebajen automáticamente.
DEBE COMPLETAR EL FORMULARIO DE REGISTRO DE LA ÚLTIMA PÁGINA
CÓMO REGISTRARSE
PASO 1
DEBE completar el formulario del empleado que está en la última página de
este paquete.
• DEBE completar la sección Información del empleado como parte el proceso de contratación
de nuevos empleados.
• DEBE Aceptar o Declinar cada beneficio.
• DEBE Firmar y Poner la fecha aunque decline la cobertura.
PASO 2
DEBE regresar el formulario de registro (sólo la última página) al gerente de
su sucursal.
PASO 3
Quédese con el resto del paquete para sus registros.
Servicios para miembros:
Servicio al cliente de Essential StaffCARE: 1-866-798-0803
• Después de registrarse, los miembros pueden llamar a este teléfono para preguntar sobre la cobertura de su plan, su tarjeta de
identificación, el estatus de un reclamo, y los folletos de las pólizas.
• El Centro de llamadas de Servicio al cliente está abierto de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 8 p.m. tiempo del este.
Hay representantes bilingües.
• Además, los miembros pueden visitar www.paisc.com y hacer clic en “Your Plan” y escribir el número de su grupo.
DEBE COMPLETAR EL FORMULARIO DE REGISTRO DE LA ÚLTIMA PÁGINA
PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE LA
LEY AFFORDABLE CARE ACT
PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE EL
PLAN MEC WELLNESS/PREVENTIVE
¿Puedo recibir un subsidio en el Intercambio?
¿Cuándo me puedo registrar en el plan?
Registrado en el Plan MEC Wellness/Preventive:
Puede registrarse en el Plan MEC Wellness/Preventive en
los 30 días siguientes a la fecha de su contratación o en el
período de registro anual de 30 días de su empleador. Si
no se registra en uno de estos períodos, tendrá que esperar
hasta el siguiente período de registro anual a menos que
tenga un evento de vida calificado. Para registrarse tiene
30 días a partir de la fecha del evento de vida calificado.
Además, usted puede solicitar un registro especial (para
usted, su esposa/o y/o sus dependientes elegibles) en
los 60 días a partir (1) de la pérdida de la cobertura bajo
Medicaid o bajo un Programa estatal de seguro de salud
infantil (SCHIP), o (2) de ser elegible para la asistencia
premium de SCHIP bajo este beneficio médico.
No, si se registró en el Plan MEC Wellness/Preventive,
no califica para recibir un subsidio del intercambio
de seguros de salud porque este plan cumple con la
definición de Cobertura esencial mínima. NO se registre
en el Plan MEC Wellness/Preventive Plan si quiere
recibir (o seguir recibiendo) un subsidio federal para su
seguro de salud del intercambio de seguros de salud.
Registrado en el Plan médico de compensación fija:
Sí, puede recibir un subsidio del intercambio de seguros
de salud (si califica).
¿Cuándo empieza la cobertura?
¿Estos planes satisfacen la cobertura individual
obligatoria?
La cobertura empieza el primer día del mes siguiente a
recibir su primer pago mensual.
Registrado en el Plan MEC Wellness/Preventive:
¿Cómo puedo hacer cambios o registrarme si al
principio rechacé el registro?
Sí, al registrarse en el Plan MEC Wellness/Preventive
cumplirá las obligaciones de la cobertura individual
obligatoria.
Registrado en el Plan médico de compensación fija:
No, si se registra en el Plan médico de compensación fija
pero NO en el Plan MEC Wellness/Preventive, podría
tener que pagar una multa por no tener la cobertura
individual obligatoria de la reforma federal de la salud.
Para hacer cambios o registrarse si al principio rechazó el
registro, pida a su empleador un formulario para cambios.
Los cambios se hacen efectivos el primer día del mes
siguiente a la fecha de la petición del cambio. Puede
cancelar o reducir su cobertura en cualquier momento.
Recuerde que solo se puede registrar o agregar más
miembros a su cobertura durante el período de registro
anual o en los 30 días siguientes a un evento de vida
calificado.
¿Este plan cubre servicios médicos?
Este plan cumple las reglas y reglamentos de la ley ACA.
Solo cubre servicios preventivos y de bienestar.
¿Qué documentos recibiré además de este paquete de
registro?
Además de este paquete de registro, tendrá acceso a una
copia de su Resumen de beneficios y cobertura (SBC)
para El Plan MEC Wellness/Preventive para que la revise.
Puede pedir una copia del SBC al gerente de su sucursal
o llamando al departamento de Servicio al cliente de
Essential StaffCARE al 1-866-798-0803.
DEBE COMPLETAR EL FORMULARIO DE REGISTRO DE LA ÚLTIMA PÁGINA
PREGUNTAS FRECUENTES DEL PLAN
MÉDICO DE COMPENSACIÓN FIJA
¿Cuándo me puedo registrar en el Plan médico de
compensación fija?
Puede registrarse en el Plan médico de compensación fija
en los 30 días siguientes a la fecha de su contratación o
de la fecha de su primer cheque de pago y en el período
de registro anual de 30 días de su empleador. Si no se
registra en uno de estos períodos, tendrá que esperar hasta
el siguiente período de registro anual a menos que tenga un
evento de vida calificado. Para registrarse tiene 30 días a
partir de la fecha del evento de vida calificado.
¿Cuándo empieza la cobertura?
Su cobertura empieza el lunes siguiente a la primera
deducción a su cheque de pago y continuará mientras le
hagan descuentos a su cheque. Revise su comprobante de
pago para asegurarse de que le hicieron la deducción. Si no
le hacen una deducción a su cheque, para evitar quedarse sin
cobertura, puede hacer pagos directamente a PAI. Después
de seis semanas seguidas sin deducción de su cheque o
pago directo de las primas, terminará la cobertura y en ese
momento se le enviará información de COBRA.
Si no me dan una asignación de inmediato, ¿tendré que
completar un nuevo formulario de registro?
Si después de seis meses no le han hecho ninguna deducción
a su cheque de pago, llene otro formulario de registro. Si
falta información se retrasará el proceso.
¿Puedo hacer cambios o cancelar la cobertura?
Puede cancelar o reducir su cobertura en cualquier momento
a menos que se le hagan las deducciones de las primas
antes de descontarle los impuestos. Para registrarse, agregar
beneficios o agregar más miembros al seguro, tendrá sólo
30 días a partir de su fecha de contratación o de la fecha de
su primer cheque de pago. Después de este plazo sólo podrá
registrarse, agregar beneficios o agregar más miembros al
seguro, durante el período de registro anual o en menos de
30 días de un evento de vida calificado.
(Lea la sección “INFORMACIÓN SOBRE IMPUESTOS”
de la página 2 para ver si toman sus deducciones antes o
después de descontarle los impuestos.)
¿Cómo puedo hacer cambios?
Para hacer cambios o cancelar la cobertura llame al (800)
269-7783. Marque su CÓDIGO DE PIN más los últimos
cuatro dígitos de su número de Seguro Social (SSN).
Recuerde que podría tomar de 2 a 3 semanas para que los
cambios o la cancelación se reflejen en su cheque de pago.
La cobertura continuará mientras le hagan deducciones a su
cheque de pago.
CÓDIGO DE PIN:
¿En este plan hay cobertura para los anticonceptivos?
Los anticonceptivos orales están cubiertos por el beneficio
de recetas médicas. Los anticonceptivos que no son orales
no están cubiertos.
¿Se cubren los beneficios para la maternidad?
Sí, los beneficios para la maternidad se cubren igual que las
otras condiciones cubiertas bajo este plan.
PREGUNTAS FRECUENTES GENERALES
¿Cómo me registro?
Es muy fácil registrarse en los planes de Essential
StaffCARE. Para registrarse, complete el Formulario de
registro de Essential StaffCARE y entrégueselo al gerente.
¿Qué es un evento de vida calificado?
Un evento de vida calificado se define como un cambio en su
estatus debido a los siguientes casos:
•
•
•
•
•
•
•
•
Matrimonio o divorcio
Nacimiento o adopción de un niño
Despido
Muerte de un familiar inmediato
Elegibilidad para Medicare
Bancarrota del empleador
Pérdida del estatus de dependiente
Pérdida de la cobertura anterior
Si tiene un evento de vida calificado, debe enviar la
documentación de ese evento y un formulario de cambio
en los 30 días siguientes al evento. Además, usted puede
solicitar un registro especial (para usted, su esposa/o y/o
sus dependientes elegibles) en los 60 días a partir (1) de la
pérdida de la cobertura bajo Medicaid o bajo un Programa
estatal de seguro de salud infantil (SCHIP), o (2) de ser
elegible para la asistencia premium de SCHIP bajo este
beneficio médico.
¿Tienen cobertura los dependientes?
Sí. Los dependientes elegibles son su esposa/o y sus hijos
menores de 26 años.
¿Hay alguna cláusula sobre condiciones pre-existentes en
el Plan médico de compensación fija o en el Plan MEC
Wellness/Preventive?
En estos planes médicos no hay restricciones sobre las
condiciones preexistentes. Aunque previamente le hayan
diagnóstico un padecimiento, puede recibir cobertura para
los servicios relacionados a tal condición tan pronto como la
cobertura entre en efecto.
+ 142
_ _ _ _ (últimos cuatro dígitos de su SSN)
DEBE COMPLETAR EL FORMULARIO DE REGISTRO DE LA ÚLTIMA PÁGINA
INFORMACIÓN SOBRE LA RED ESSENTIAL STAFFCARE
Aproveche al máximo sus beneficios
Este plan de beneficios le ofrece a usted y a su familia
atención médica mediante los descuentos negociados con
los proveedores e instalaciones de la Red First Health. Al
elegir a un proveedor de la red usted aprovecha al máximo
sus beneficios. Cuando usa a un proveedor de la red,
automáticamente recibe el descuento de la red y el consultorio
del doctor presenta el reclamo por usted. Si consulta a un
doctor que no es parte de la red, no recibirá el descuento y
quizá tenga que presentar el reclamo usted mismo.
¿Cómo encuentro a un doctor?
Se alienta a los miembros registrados a visitar a los
proveedores de las redes indicadas para aprovechar al
máximo su dinero. Para hallar a un proveedor de la red o
para verificar que su proveedor esté en la red, llame o visite
las páginas de internet de las redes mencionadas.
Red del Plan MEC Wellness/Preventive y el Plan médico
de compensación fija
•
First Health Network
1-800-226-5116
www.firsthealth.com
Recetas
•
Caremark
1-888-963-7290
www.caremark.com
Plan de la vista
•
EyeMed Vision Care
1-866-559-5252
www.eyemedvisioncare.com
Plan dental
Red de recetas médicas
•
Si se registra en el Plan médico de compensación fija, queda
automáticamente cubierto por el programa de descuentos
para las recetas médicas a través de red de farmacias
Caremark. Caremark tiene una red nacional con más de
58,000 farmacias participantes. Para hallar una farmacia
Caremark participante, visite www.caremark.com. En la
página "Resumen de los beneficios" hay información sobre
los beneficios para recetas médicas.
No llame a estas redes para preguntar sobre sus
beneficios médicos. Todas las preguntas sobre beneficios
médicos se deben hacer al departamento de Servicio para
miembros de Essential StaffCARE, al 1-866-798-0803.
¿Y qué pasa si necesito surtir una receta médica?
Para las recetas de medicinas genéricas y de marca, el plan
le paga hasta $20 por día hasta llegar al máximo mensual
para medicinas vendidas en las farmacias. La cobertura de
recetas médicas no se aplica a las medicinas administradas
en las consultas del doctor ni en las hospitalizaciones. Si
elige una farmacia dentro del plan y presenta su tarjeta
de identificación, recibirá un descuento al precio de sus
medicinas al momento de comprarlas. Guarde su recibo para
hacer el reclamo por la cantidad fija.
¿Tengo que ir a un proveedor de la red?
No se requiere que visite a un proveedor de la red. Si visita a
un proveedor de la red de PPO, recibirá dos ventajas clave:
•
Descuento en todos los servicios de la red de PPO.
•
El proveedor presentará el reclamo a los administradores
del plan.
DenteMax
1-800-752-1547
www.dentemax.com
¿Cuándo me llegará la tarjeta de identificación?
Las tarjetas de identificación se envían tan pronto como se
recibe y se procesa su formulario de registro. Recibirá su
tarjeta de identificación en los 10 días siguientes a su fecha
efectiva.
Tarjetas de identificación de los miembros
Se enviará a su domicilio una tarjeta de identificación y
una carta de confirmación de cobertura. Si no recibe estos
documentos dentro de 10 días hábiles de su fecha efectiva, o
si cambia de dirección, llame al departamento de Servicio al
cliente de Essential StaffCARE, al 1-866-798-0803. Muestre
su tarjeta de identificación al proveedor cuando lo visite.
Estas tarjetas se usan como identificación y los proveedores
las usarán para verificar su elegibilidad.
DEBE COMPLETAR EL FORMULARIO DE REGISTRO DE LA ÚLTIMA PÁGINA
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
Estas son las limitaciones y exclusiones estándar. Como podrían
variar de un estado a otro, para ver una lista detallada de ellos,
consulte el Resumen de descripción del plan (SPD).
BENEFICIO DEL PLAN MEDICO
No se pagarán beneficios por pérdidas causadas por o resultantes
de:
• Lesiones hechas a sí mismo intencionalmente, suicidio o intento
de suicidio, ya sea cuerdo o demente;
• Guerra declarada o sin declarar;
• Servir en las Fuerzas Armadas a tiempo completo;
• Un delito grave perpetrado por una persona cubierta por el Plan;
• Enfermedades o lesiones relacionadas al trabajo, ya sea que
los beneficios se paguen o no bajo la Ley de compensación de
empleados u otra similar;
No se pagarán beneficios por:
• Exámenes de la vista para prescribir lentes, cualquier tipo de
anteojos y sus prescripciones;
• Exámenes del oído y dispositivos para oír;
• Tratamiento o atención dental que no sea la atención de las encías
y los dientes naturales y sanos requerida para las lesiones que
resulten de un accidente mientras la persona está cubierta por la
póliza y se haga en los 6 meses siguientes al accidente;
• Los servicios relacionados con cirugía cosmética, excepto la que
necesite la persona cubierta para la reconstrucción de los senos
después de una mastectomía o como resultado de un accidente
que ocurra mientras está cubierta bajo esta póliza. Las cirugías
cosméticas para lesiones accidentales se deben realizar dentro de
los 90 días siguientes al accidente que causó la lesión y mientras
la cobertura de esta persona sigue vigente;
• Servicios proporcionados por un miembro de la familia inmediata
de la persona cubierta.
MEDICINAS RECETADAS
No se pagarán beneficios por medicinas y productos que se venden
sin receta ni por medicinas que le administren a usted mientras está
hospitalizado.
PLAN DENTAL
El plan sólo pagará los procedimientos especificados en el Programa
de procedimientos cubiertos de la póliza de grupo. Muchos de los
procedimientos cubiertos bajo el plan tienen períodos de espera
y limitaciones sobre la frecuencia en que los pagará el plan. Si
desea más información sobre los Procedimientos cubiertos o las
limitaciones, vea el Resumen de descripción del plan.
PLAN DE LA VISIÓN
No se pagarán beneficios por materiales, procedimientos o servicios
provistos bajo la Ley de compensación a los trabajadores u otra ley
similar; anteojos sin receta, armazones para tales anteojos o lentes de
contacto sin receta; materiales, procedimientos o servicios provistos
por un familiar directo o por usted mismo; cobros por materiales,
procedimientos o servicios en la medida que se puedan pagar bajo otro
contrato de servicio o póliza de seguro válidos y cobrables, ya sea que
se haga el reclamo por tales beneficios o no.
DISCAPACIDAD A CORTO PLAZO
En esta cobertura no se pagan beneficios en los casos siguientes:
• Intento de suicidio o lesiones hechas a sí mismo intencionalmente;
• Ingerir veneno voluntariamente; inhalar gas voluntariamente;
ingerir drogas o sustancias químicas voluntariamente. Esto no se
aplica a las que administra un médico certificado. El médico no
debe ser usted o su esposa/o, su hijo o el hijo de su esposa/o, un
hermano o padre ni una persona que viva en su casa;
• Guerra declarada o sin declarar y las acciones relacionadas;
• Cometer o intentar cometer un delito grave, o por pérdidas que
ocurren durante el encarcelamiento debido a un delito grave;
• Participar en un motín;
• Participar en una ocupación ilegal;
• Liberar energía nuclear;
• Operar, viajar en una nave aérea o descender de ella (incluyendo
un planeador "hang glider"). Estas limitaciones no se aplican
mientras usted es pasajero de una aeronave con licencia,
comercial y no militar,
• Enfermedades y lesiones relacionadas con el trabajo.
Los beneficios de discapacidad a corto plazo (STD) no están
disponibles para personas que trabajan en California, Hawaii, New
Jersey, New York o Rhode Island.
SEGURO DE VIDA Y SEGURO POR MUERTE ACCIDENTAL
Y PÉRDIDA DE MIEMBROS
No se pagarán beneficios de seguro de vida por muertes causadas
por suicidio o autodestrucción, o intento de éstos, en los 24 meses
posteriores a la fecha en que entró en vigor la cobertura del asegurado
por la póliza.
No se pagarán beneficios por muerte accidental y pérdida de
miembros por perdidas causadas total o parcialmente por, o que
sean resultado total o parcial de, los siguientes casos:
Intento de suicidio o lesiones hechas a sí mismo intencionalmente;
padecimientos físicos o mentales; enfermedades de cualquier tipo; o
tratamiento médico o quirúrgico para tal padecimiento o enfermedad.
Esto no incluye infecciones bacteriales producidas por cortadas o
heridas accidentales ni ingerir accidentalmente alimentos tóxicos;
ingerir veneno voluntariamente; inhalar gas voluntariamente; ni ingerir
drogas o sustancias químicas voluntariamente. Esto no se aplica a las
que administra un médico certificado. El médico no debe ser usted, su
cónyuge ni su compañero doméstico; su hijo, el hijo de su cónyuge
ni el hijo de su compañero doméstico, un hermano o padre; ni una
persona que viva en su casa; guerra declarada o sin declarar y las
acciones relacionadas; cometer o intentar cometer un delito grave,
o por pérdidas que ocurren en el encarcelamiento debido a un delito
grave; participar en un motín; participar en una ocupación ilegal;
liberar energía nuclear; operar, viajar en una nave área o descender
de ella (incluyendo un planeador “hang glider”). Esto no se aplica
si es pasajero de una aeronave comercial autorizada, no militar; ni a
enfermedades o lesiones relacionadas al trabajo.
DEBE COMPLETAR EL FORMULARIO DE REGISTRO DE LA ÚLTIMA PÁGINA
OPCIÓN 2 - RESUMEN DE BENEFICIOS DEL PLAN MEC WELLNESS/PREVENTIVE
Número de póliza 82604000-M-TPG
Beneficios preventivos y de bienestar requeridos por la ACA
Adultos
El Plan MEC cubre el 100% de la cantidad permitida dentro de la red; 40% fuera de la red
Aneurisma aórtico abdominal
Una prueba de detección para hombres de edades específicas que alguna vez han fumado
Aspirina
Uso para hombres y mujeres de ciertas edades
Mal uso del alcohol
Presión arterial
Pruebas para todos los adultos
Colesterol
Pruebas para adultos de ciertas edades o en alto riesgo
Cáncer colorrectal
Pruebas para adultos mayores de 50 años
Depresión
Pruebas para los adultos
Diabetes tipo 2
Pruebas para adultos con alta presión arterial
Dieta
Consejería para adultos en alto riesgo de enfermedades crónicas
VIH
Pruebas para todos los adultos en alto riesgo
Vacunas
Las vacunas para adultos, dósis, edades y poblaciones recomendadas varían: Hepatitis
A, hepatitis B, herpes zoster, virus del papiloma humano, influenza (vacuna de la gripe),
sarampión, paperas, rubéola, meningococo, neumococo, tétanos, difteria, tos ferina, varicela
Obesidad
Infecciones transmitidas sexualmente (STI)
Consumo de tabaco
Sífilis
Anemia
Pruebas y consejería para todos los adultos
Consejería de prevención para todos los adultos en alto riesgo
Pruebas para todos los adultos y para dejar de fumar
Pruebas para todos los adultos en alto riesgo
Mujeres, incluyendo embarazadas
El Plan MEC cubre el 100% de la cantidad permitida dentro de la red; 40% fuera de la red
Bacteriuria
BRCA
Mamografía para cáncer del seno
Quimioprevención para cáncer del seno
Lactancia materna
Cáncer de cuello uterino
Infección de clamidia
Anticonceptivos
Violencia doméstica e interpersonal
Ácido fólico
Diabetes durante el embarazo
Gonorrea
Hepatitis B
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Prueba de ADN para el virus del papiloma humano
(HPV)
Osteoporosis
Incompatibilidad Rh
Consumo de tabaco
Infecciones transmitidas sexualmente (STI)
Sífilis
Pruebas y consejería
Consultas para el bienestar de la mujer
Pruebas de rutina para embarazadas
Pruebas para infecciones en el tracto urinario y otras pruebas para embarazadas
Consejería sobre pruebas genéticas para mujeres en alto riesgo
Pruebas cada 1 o 2 años para mujeres mayores de 40 años
Consejería para mujeres en alto riesgo
Apoyo completo y consejería de proveedores entrenados, y acceso a elementos para la lactancia
para mujeres embarazada o lactantes
Pruebas para mujeres sexualmente activas
Pruebas para mujeres jóvenes y para mujeres en alto riesgo
La Administración de Alimentos y Drogas aprobó métodos anticonceptivos, procedimientos
de esterilización y consejería y educación para las pacientes, sin incluir medicamentos que
produzcan abortos
Pruebas y consejería para todas las mujeres
Suplementos para mujeres que podrían quedar embarazadas
Pruebas para mujeres con un embarazo de 24 a 28 semana y quienes están en alto riesgo de
desarrollar diabetes gestacional
Pruebas para todas las mujeres en alto riesgo
Pruebas para las embarazadas en su primera visita prenatal
Pruebas y consejería para mujeres sexualmente activas
Pruebas de ADN para HPV cada tres años para mujeres con resultados de citología normal
mayores de 30 años
Pruebas para mujeres mayores de 60 años dependiendo de los factores de riesgo
Pruebas para las embarazadas y pruebas de seguimiento para las mujeres en alto riesgo
Pruebas e intervenciones para todas las mujeres y consejería para las embarazadas que
consumen tabaco
Consejería para mujeres sexualmente activas
Pruebas para todas las mujeres embarazadas y para mujeres en alto riesgo
Para recibir los servicios preventivos recomendados para mujeres menores de 65 años
OPCIÓN 2 - RESUMEN DE BENEFICIOS DEL PLAN MEC WELLNESS/PREVENTIVE
Número de póliza 82604000-M-TPG
Beneficios preventivos y de bienestar requeridos por la ACA
Niños
El Plan MEC cubre el 100% de la cantidad permitida dentro de la red; 40% fuera de la red
Consumo de alcohol o drogas
Evaluaciones para adolescentes
Problemas del comportamiento
Evaluaciones para niños de todas las edades: 0-11 meses; 1 a 4 años; 5 a 10 años; 11 a 14
años; 15 a 17 años
Autismo
Pruebas para niños de 18 a 24 meses
Presión arterial
Pruebas para niños: 0-11 meses; 1 a 4 años; 5 a 10 años; 11 a 14 años; 15 a 17 años
Displasia cervical
Pruebas para mujeres sexualmente activas
Hipotiroidismo congénito
Pruebas para recién nacidos
Depresión
Pruebas para adolescentes
Problemas del desarrollo
Pruebas para niños menores de 3 años y supervisión durante la niñez
Dislipidemia
Pruebas para niños en alto riesgo de dislipidemia Edades: 1 a 4 años; 5 a 10 años; 11 a 14
años y 15 a 17 años
Quimioprevención con fluoruro
Suplementos para niños sin fluoruro en su fuente de agua
Gonorrea
Medicina de prevención para los ojos de los recién nacidos
Problemas auditivos
Altura, peso e índice de masa corporal
Hematocrito o hemoglobina
Hemoglobinopatías
Medición de niños de: 0-11 meses; 1 a 4 años; 5 a 10 años; 11 a 14 años; 15 a 17 años
Pruebas para niños
O pruebas de anemia falciforme para recién nacidos
VIH
Pruebas para los adolescentes en alto riesgo
Vacunas
Las vacunas para niños del nacimiento a los 18 años, su dosis, edades recomendadas y
poblaciones recomendadas varían: Difteria, tétanos, tos ferina, haemophilus influenzae
tipo B, hepatitis A, hepatitis B, virus del papiloma humano, vacuna antipoliomielítica
inactivada, influenza (vacuna de la gripe), sarampión, paperas, rubéola, meningococo,
neumococo, rotavirus, varicela
Hierro
Suplementos para niños de 6 aa 12 meses en riesgo de anemia
Plomo
Pruebas para niños en alto riesgo de exposición
Historial médico
Para todos los niños durante du desarrollo: Edades: 0-11 meses; 1 a 4 años; 5 a 10 años;
11 a 14 años; 15 a 17 años
Obesidad
Pruebas y consejería
Salud oral
Evaluación de su riesgo para niños pequeños: Edades: 0 a 11 meses; 1 a 4 años; 5 a 10
años
Fenilcetonuria (PKU)
Infecciones transmitidas sexualmente (STI)
Tuberculina
Vista
Pagos mensuales
Sólo empleado
Pruebas para todos los recién nacidos
Pruebas de este desorden genético para recién nacidos
Pruebas y consejería de prevención para adolescentes en alto riesgo
Pruebas para niños en alto riesgo de tuberculosis: 0 a 11 meses; 1 a 4 años; 5 a 10 años; 11
a 14 años; 15 a 17 años
Pruebas para todos los niños
$62.01
Empleado + 1
$94.02
Empleado + Familia
DEBE COMPLETAR EL FORMULARIO DE REGISTRO DE LA ÚLTIMA PÁGINA
$190.23
OPCIÓN 1 - RESUMEN DE BENEFICIOS DEL PLAN MÉDICO DE COMPENSACIÓN FIJA
Número de póliza
Beneficios médicos de compensación fija
260400-TPG
Pagos semanales
Beneficios para servicios internos
B eneficios para servicios externos1
Máximo para atención estándar
$500 diarios
Máximo anual para servicios externos
$2,000
Máximo en la unidad de cuidados intensivos2
$600 diarios
Consultas del doctor
$100 diarios
Cirugía internado
$3,000 diarios
Laboratorio de diagnóstico
$75 diarios
Anestesiología
$600 diarios
Rayos X de diagnóstico
$200 diarios
Primera admisión al hospital (una por año)
$250
Servicios de ambulancia
$300 diarios
Enfermeras especializadas paga
$100 diarios
Terapia física, ocupacional y del habla
$50 diarios
centros especializados después de hospitalización
Atención para la salud
Sala de emergencia - Enfermedad
$200 diarios
Atención para la salud (una vez al año)
$100
Sala de emergencia - Accidente
$500 diarios
3
Recetas médicas
Cirugía en servicios externos
$500 diarios
Máximo anual para recetas médicas
$600
Anestesiología
$200 diarios
Beneficios para recetas médicas
$20 diarios
1
Los beneficios para servicios externos están sujetos al máximo para servicios externos 2 se paga además del beneficio para atención estándar 3
no tienen un máximo por servicios externos
Sólo empleado
$20.91
Empleado + 1
$42.44
Empleado + Familia
$56.67
Beneficios dentales
Beneficio anual máximo
Período de espera
Cobertura A
Ninguno
Cobertura B
3 meses
Cobertura C
12 meses
Sólo empleado
$5.23
$750
Co-seguro
80%
60%
50%
Deducible
$50
Beneficio anual máximo
Exámenes, limpiezas, radiografías intrabucales y mordidas
Empastes, cirugía oral y reparaciones de coronas, puentes y dentaduras postizas
Periodoncia, coronas, puentes, endodoncia y dentaduras postizas
Empleado + 1
$10.46
Empleado + Familia
$17.26
Beneficios para la vista
Pagos en la red
Pagos fuera de la red
Co-pago: $10, el plan paga el 100%
El plan paga $35, usted paga el balance
Examen de la vista para anteojos (incluyendo dilatación)
Armazones2
El plan paga una cuota de $1104
El plan paga $55
1
Lentes de plástico estándar para anteojos
Co-pago: $25, el plan paga el 100%
Co-pago: $0, el plan paga $25-$55 3
1
Prueba de lentes de contacto estándar
El plan paga hasta $55
Usted paga 100% del precio
1
Prueba de lentes de contacto premium
El plan paga 10% del precio
Usted paga 100% del precio
Lentes de contacto o lentes desechables 1
El plan paga una cuota de $1104
El plan paga $88
Lentes de contacto médicamente necesarios 1
El plan paga el 100%
El plan paga $200
1
Una vez cada 12 meses 2 Una vez cada 24 meses 3 Visión regular: $25, Bifocales: $40, Trifocales: $55 4 Descuento sobre el balance que supere
la cantidad permitida; Armazones: 20%, Lentes de contacto convencionales: 15%
Sólo empleado
$2.35
Empleado + 1
$4.00
Empleado + Familia
$5.64
1
Beneficios de seguro de vida
Beneficios de seguro de vida
$10,000 (baja a $7,500 a los 65 años, y a $5,000 a los 70 años)
Cantidad para el empleado
Cantidad para la esposa/o
$5,000 (termina a los 70 años)
Cantidad para los hijos (6 meses a 26 años)
$5,000
Cantidad para bebés (15 días a 6 meses)
$1,000
Beneficio del seguro por muerte accidental y pérdida de miembros
Cantidad para el empleado
$20,000
Cantidad para hijos (de 6 meses a 26 años)
Cantidad para la esposa/o
Sólo empleado
Beneficio
Sólo empleado
$4.20
$0.60
$20,000
$5,000
Cantidad para bebés (de 15 días a 6 meses)
$2,500
Empleado + 1
$0.90
Empleado + Familia
$1.80
Seguro por discapacidad a corto plazo
60% del salario hasta $150 por semana
Período de espera/ Período máximo de beneficios
7 días/ 26 semanas
USE
VSI-IND 260400-TPG OFFICE
ONLY
LOCATION__________
Rehire Date
FORMULARIO DE REGISTRO
OPCiÓN 1
PLAN DE COMPENSACIÓN FIJA
INFORMACIÓN REQUERIDA DEL EMPLEADO
USE SÓLO TINTA NEGRA o AZUL
(Contestar completamente)
-
Número de Seguro Social
/
Fecha de nacimiento
-
/
Sexo H
M
Nombre
Ciudad
Estado
ESC NA P2M v15.0
Pagos semanales
Usted DEBE registrarse en el Plan de compensación fija por gastos médicos
antes de agregar más beneficios de este tipo. El nivel de cobertura de sus
beneficios adicionales será idéntico a su selección de plan médico.
.
PLAN DE COMPENSACIÓN FIJA
$42.44 Empleado + 1
Zip
-
Teléfono de casa
$56.67 Empleado + Familia
-
NO a todos los beneficios de compensación
¿Usted o sus dependientes tienen Medicare?
Esta cobertura no está disponible para los residentes de New Hampshire,
Hawaii, o Puerto Rico.
SÍ
No Si responde "Sí":
Número de reclamo al seguro de salud de Medicare (HICN)
/
Fecha efectiva de Medicare
PLAN DENTAL
SÍ
/
NO
Nombre de la(s) persona(s) cubierta(s)
1.
2.
3.
$5.23 Sólo empleado
$10.46 Empleado + 1
$17.26 Empleado + Familia
PLAN DE LA VISTA
SÍ
INFORMACIÓN REQUERIDA DE LOS DEPENDIENTES
Nombre
Número de Seguro Social
Fecha de nacimiento
/
/
Esposa/o
Sexo H
M
Compañero doméstico
Hijo/a
Número de Seguro Social
Fecha de nacimiento
Esposa/o
/
Hijo/a
SÍ
NO
$0.60 Sólo empleado
$0.90 Empleado + 1
$1.80 Empleado + Familia
DISCAPACIDAD A CORTO PLAZO
-
/
NO
$2.35 Sólo empleado
$4.00 Empleado + 1
$5.64 Empleado + Familia
SEGURO DE VIDA
-
Nombre
Relación:
/
$20.91 Sólo empleado
Dirección
Relación:
/
SÍ
Sexo H
M
Compañero doméstico
INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO
Escriba la información del beneficiario de su seguro de vida y del
seguro por muerte accidental y pérdida de miembros.
NOMBRE DEL BENEFICIARIO
RELACIÓN
El seguro por muerte accidental y pérdida de miembros es parte
del beneficio del seguro de vida.
NO
$4.20 Sólo empleado
El seguro de discapacidad a corto plazo (STD) no está disponible para personas
que trabajan en California, Hawaii, New Jersey, New York o Rhode Island.
OPTION 2
82604000-M-TPG
Pagos mensuales
PLAN MEC WELLNESS/PREVENTIVE
$62.01
Solo empleado
$94.02
Empleado + 1
$190.23
Empleado + Familia
NO al Plan MEC Wellness/Preventive
Leí el paquete de beneficios y comprendo sus limitaciones. Entiendo que el registro está disponible sólo por un tiempo limitado y entiendo que el no hacer una
selección de la cobertura de beneficios significa rechazarla.
/
/
Fecha
Firma
►
Essential StaffCARE
MEC - FORMULARIO DE CAMBIO
Envíe por
Planned Administrators, Inc
Correo / Fax a: PO Box 6702, Columbia, SC 29260
82604000- M-T P G
Asegurado por
Companion Life Insurance Company
En Columbia, SC
Teléfono (866) 798-0803
Fax (803) 264-0772
Diligencie este formulario ÚNICAMENTE para hacer cambios en su cobertura o terminar la cobertura.
INFORMACIÓN DEL EMPLEADO (debe ser diligenciada)
-
Número de Seguro Social
cambio de dirección / nombre
/
Fecha de Nacimiento
-
Nombre
Ciudad
Empleador
Sexo M F
-
Teléfono Residencia
Dirección
/
-
Estado
Código Postal
/
Fecha de Contratación
/
Agregar / Cambiar Información de los Dependientes
Nombre del Dependiente
Número de Seguro Social
Fecha de Nacimiento
Parentesco
Género
MOTIVO DEL CAMBIO
Cambio de Dirección
Cambio de Nombre
Agregar Dependiente(s)
Motivo de la Terminación (seleccione solamente uno)
Cambio de Cobertura
Terminar Cobertura
T1- Terminación del Empleo
T4- Deceso
T7- Licencia No FMLA
T2- Terminación por Jubilación
T5- Pérdida Estatus de Dependiente
TU- Desconocido
T3- Terminación por Derecho
del Empleado a Medicare
T6- Reducción de Horas
T8- Divorcio / Separación Legal
TV- Terminación Voluntaria
T9- USERRA / Militar
CAMBIOS DE PLAN
El Plan MEC Wellness/Preventive
$
62.01 Sólo Empleado
$
94.02 Empleado + 1
TS- Terminación con
Indemnización
Pagos mensual
$190.23 Empleado + Familia
Ningún cambio
Terminar el programa MEC Wellness/Preventive
Si se trata de la elección de beneficios, por este medio autorizo a mi empleador a enviar una solicitud a PAI para que me registre en la
cobertura. Si se trata de la cancelación, comprendo que me ofrecieron la oportunidad de obtener cobertura bajo el plan de Essential
StaffCARE y que decidí NO aprovechar esta oportunidad. Entiendo que el cambio se hará efectivo el primer día del mes siguiente a la fecha
de la solicitud.
Firma
Form: MEC-S PM v15.0
Fecha