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FORMATO DE CONOCIMIENTO DE PROVEEDORES
DÍA
No. Formulario
Señores
EQUIRENT S.A.
MES
AÑO
FECHA
En el evento que el potencial cliente no cuente con la información solicitada en este formulario, deberá consignar dicha circunstancia en el espacio correspondiente.
1. PERSONA NATURAL
PRIMER APELLIDO
ASALARIADO
C.C.
º
SEGUNDO APELLIDO
INDEPENDIENTE
C.E.
OTRO
NOMBRES
ESTUDIANTE
NUMERO
NÚMERO
NACIONALIDAD
RENTISTA
SOCIO
FECHA EXPEDICIÓN
DD
PENSIONADO
MM
AAAA
AMA DE CASA
LUGAR
OCUPACIÓN / OFICIO
CIUDAD
DD
FECHA NACIMIENTO
MM
AAAA
PROFESIÓN
DIRECCIÓN
TELÉFONO
INGRESOS MENSUALES
ACTIVOS
EGRESOS MENSUALES
PASIVOS
OTROS INGRESOS
CONCEPTO
FAX
2. PERSONA JURÍDICA
RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL
NIT
REPRESENTANTE LEGAL: PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
C.C.
LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN
C.E.
OTRO
NÚMERO
NOMBRES
DATOS OFICINA PRINCIPAL: DIRECCIÓN:
CIUDAD
TELÉFONO
FAX
DATOS SUCURSAL O AGENCIA: DIRECCIÓN:
CIUDAD
TELÉFONO
FAX
TIPO DE EMPRESA
Pública
Privada
ACTIVIDAD ECONÓMICA:
Mixta
Industrial
Servicios Financieros
Transporte
Otra
Agrícola
Civil
Comercial
Construcción
Cuál:
CIIU
IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MÁS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIÓN (EN CASO DE
REQUERIR MAS ESPACIO DEBE ANEXARSE LA RELACIÓN):
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
RAZÓN SOCIAL O NOMBRE COMPLETO
1.
C.C.
C.E.
T.I.
NIT
2.
C.C.
C.E.
T.I.
NIT
3.
C.C.
C.E.
T.I.
NIT
4.
C.C.
C.E.
T.I.
NIT
5.
C.C.
C.E.
T.I.
NIT
INGRESOS MENSUALES
ACTIVOS
EGRESOS MENSUALES
PASIVOS
OTROS INGRESOS
CONCEPTO
NÚMERO
3. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES
REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA
PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR
TIPO DE PRODUCTO
SI
NO
OTRA
IMPORTACIONES
EXPORTACIONES
INVERSIONES
TRANSFERENCIAS
INDIQUE CUÁL:
IDENTIFICACIÓN O NÚMERO DEL PRODUCTO
ENTIDAD
MONTO
CIUDAD
PAÍS
MONEDA
4. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN CONSULTA CENTRALES DE RIESGO
Declaro expresamente que:
1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad, negocios, etc.)
2. Tanto mi actividad, profesión u oficio es licita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano.
3. La información que he suministrado en este formulario es veraz y me obligo a actualizarla anualmente.
4. Autorizo a Equirent S.A. renting de vehículos a consultar, transferir, compartir, solicitar, procesar, reportar y divulgar a las centrales de Información del sector financiero –cifin- o cualquier otra entidad autorizada.
5. Los recursos que se derivan del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
5. FIRMA Y HUELLA
COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO
6. INFORMACIÓN ENTREVISTA
DÍA
MES
AÑO
LUGAR DE LA ENTREVISTA
HORA
RESULTADO
Aceptado
Rechazado
OBSERVACIONES
FIRMA
HUELLA