1. Ingeniería

Aspectos bioéticos en la atención de los pacientes de las unidades de cuidados intensivos
ASPECTOS BIOÉTICOS EN LA ATENCIÓN DE LOS
PACIENTES DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
Dr. Oscar Vera Carrasco*
INTRODUCCIÓN
La Bioética constituye el estudio
sistemático de la conducta humana en
el ámbito de las ciencias de la vida y de
la salud, analizada a la luz de los valores
y principios morales. Es una disciplina
científica que estudia los aspectos éticos
de la medicina y la biología en general,
así como las relaciones del ser humano
con los restantes seres vivos (Van
Rensselaer Potter, 1971). Por otro lado,
la Ética médica es una parte fundamental
de la Bioética, y a ella aporta el soporte
científico y la tradición, a la vez que
incorpora de ésta la luz de los valores
y principios inherentes con la forma
específica de existir del ser humano.
Además, cabe señalar que existe una
bioética general y una bioética clínica,
la primera trata de los fundamentos
éticos, valores o principios que deben
regir el juicio o toma de decisiones, y la
segunda examina aquellos dilemas que
aparecen en el ejercicio de la Medicina
mediante el análisis de los valores
éticos implicados y con el apoyo de
los principios utilizados en la bioética
general.
En el ámbito de la Medicina crítica o
Medicina intensiva, destinada al logro de
los objetivos definidos por la Federación
Mundial de Sociedades de Medicina
Intensiva para el paciente crítico que
son: a) mantener una vida de calidad; b)
aliviar el sufrimiento; c) evitar riesgos de
este grupo de pacientes; d) restaurar
*
la salud y d) Respetar los derechos
de los pacientes, la bioética demanda
al especialista en Medicina Crítica y
Terapia Intensiva, que la valoración
estrictamente técnica de los “hechos”
científicos sea complementada con
la estimación paralela de los valores
acompañantes, públicos e individuales.
La adición de estos “valores” trata
de conseguir una mayor calidad en la
prestación de servicios en salud.
Los adelantos en la tecnología han
permitido disminuir las tasas de
mortalidad y mantener la vida de los
pacientes que en tiempos anteriores
muy seguramente habrían fallecido,
esto ha sido una de las causas del
surgimiento de la Bioética. Uno de los
principales problemas éticos a que se
ven avocados los profesionales de
la salud en las UCI es la decisión de
retiro de tratamiento vital. El retiro o no
inicio de un tratamiento está basado en
una decisión que respeta la voluntad
o al menos la presumida voluntad del
paciente la decisión terapéutica y el
desafío de no permitir el sufrimiento del
paciente.
Por lo anteriormente señalado, las
buenas decisiones clínicas deben
argumentarse prudentemente en un
sistema de referencia moral, aceptado
por la totalidad de las sociedades
desarrolladas, que se pueden permitir
el disfrute de una medicina avanzada.
Este sistema parte de dos premisas:
Profesor emérito activo de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Andrés
(U.M.S.A.) Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Miembro del comité de Ética de la
Facultad de Medicina y del Comité de Ética de la investigación de la U.M.S.A.
Correspondencia a Dr. Oscar Vera Carrasco. Email: [email protected]
PRINCIPIOS BIOÉTICOS A SER APLICADOS EN MEDICINA CRÍTICA
Rev Med La Paz, 21(1); Enero - Junio 2015
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Artículos de Revisión
1) Ontológica, en la que el ser humano
es persona y no precio, y 2) Ética, en
la que todas las personas son iguales y
merecen igual consideración y respeto.
La Bioética se fundamenta en cuatro
principios que deben condicionar la
conducta en pacientes críticos, lo que
significa que deben ser respetados
cuando no existe conflicto entre ellos.
1. Principio de justicia: equidad en
las prestaciones asistenciales. En
las Unidades de Cuidados Intensivos
(UCIs), se traduce en que todos
los pacientes críticos deben gozar
de las mismas oportunidades y en
que se debe tratar de conseguir
el mejor resultado al menor costo
económico, humano y social. Los
esfuerzos terapéuticos se pueden
limitar no solo porque el paciente
los rechaza o porque están
contraindicados,
sino
también
porque son escasos y hay que
racionarlos aunque el paciente no
quiera y no estén contraindicados.
En la UCI se traduce en que todos
los pacientes críticos deben tener
iguales oportunidades, tratando de
conseguir el mejor resultado con el
menor costo económico, humano y
social.
2. Principio de No maleficiencia:
no se puede obrar con intención
de dañar (“Primun non nocere”).
Viene a expresar que sólo se debe
tratar con aquello que esté indicado
y que proporcione un beneficio
científicamente probado. Es utilizada
por el personal de salud en su toma
de decisiones (limitación del esfuerzo
terapéutico). Nunca se puede indicar
procedimientos de maleficientes
o que están contraindicados, y no
se pueden indicar procedimientos
contraindicados
ni
con
el
consentimiento del paciente. Los
procedimientos
diagnósticos
y
terapéuticos respetarán en forma
escrupulosa el equilibrio entre el
riesgo y el beneficio y no causarán
daño físico ni psíquico.
3.Principio
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de
beneficiencia:
se debe actuar buscando el bien
del paciente. Las obligaciones de
beneficiencia son de gestión privada.
Implica: procurar los mejores
intereses para el paciente, hacer el
bien y prevenir el mal innecesario.
Curar la enfermedad y evitar el daño
cuando haya esperanza razonable
de recuperación.
4. Principio de autonomía: significa:
libertad de elegir, capacidad de fijar
una posición propia con respecto a
determinado hecho y poder asumir
la responsabilidad de sus propios
actos. Toda persona competente
es autónoma en sus decisiones.
Refleja el derecho del paciente
crítico competente a aceptar o
rechazar un tratamiento, a elegir
entre las alternativas terapéuticas
o, en caso de incapacidad, a ser
representado por un subrogado o a
ser tutelado judicialmente.
Entre estos principios existen dos
niveles de jerarquización. El primer nivel,
de ámbito público, incluye los principios
de justicia y No maleficiencia. El
segundo, de ámbito individual o privado,
incluye los principios de beneficiencia y
autonomía. Si existiera conflicto entre
ellos, tienen prioridad absoluta los
principios de primer nivel o, lo que es
igual, los autonómicos de segundo nivel
son obligatorios siempre que no entren
en conflicto con los dos primeros.
Los principios de la bioética son un
instrumento de análisis que puede
ayudar en la deliberación sobre cualquier
dilema derivado de la asistencia y
cuidado de los pacientes.
CONCEPTOS
RELACIONADOS
CON LA ATENCIÓN DE LOS
PACIENTES EN LAS UCIs
Los conceptos relacionados con la
atención del paciente en la UCIs son los
siguientes:
Medicina
intensiva:
se
ocupa
de los pacientes con alteraciones
fisiopatológicas de tal severidad que
representen una amenaza para la
vida. La amenaza puede ser actual o
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potencial, pero existen posibilidades
de recuperación. La amenaza actual
puede estar dada porque tenga
alterada alguna de sus funciones vitales,
necesite medidas de soporte vital o
medidas terapéuticas extraordinarias
como soporte artificial de carácter
mecánico, medidas de asistencia
eléctrica y soporte vital farmacológico.
La amenaza potencial está dada por
las características evolutivas de la
enfermedad o los procedimientos
terapéuticos que le han sido aplicados,
existiendo riesgo de aparición de algún
fracaso orgánico serio.
Servicio de Medicina Intensiva
(SMI): estructura jerárquica central
e independiente de otros servicios,
dependiente
directamente
de
la
Dirección Médica del hospital, con una
estructura dirigida por una única persona
con formación específica y titulación
oficial en Medicina Intensiva (MI), como
el resto de profesionales, y que debe
asumir la responsabilidad de atender al
paciente crítico allí donde se encuentre,
lo que puede incluir la actuación fuera de
los límites de las UCI. El Jefe de Servicio
o Director del Departamento debería
ser responsable no solo del cuidado del
paciente sino gestor del SMI, incluyendo
los presupuestos, recogida de datos,
registros e indicadores y la valoración
y mejora de la calidad, además de
participar en la educación y ser el enlace
con la población (cliente) con respecto
a los problemas sociales y éticos
relacionados a los cuidados intensivos.
Dispone de un equipo humano altamente
cualificado, compuesto por los médicos
especialistas en Medicina Intensiva, los
médicos en formación y el personal de
enfermería.
Unidad Cuidados Intensivos (UCI):
Unidad donde, de forma preferente pero
no exclusiva, el Servicio de Medicina
Intensiva ofrece sus posibilidades
asistenciales al paciente crítico. La
estructura de los SMI está compuesta
por las Unidades de Cuidados Intensivos
pero se están incorporando nuevas áreas
estructurales tales como las Unidades
de Cuidados Intermedios o Semicríticos,
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las Áreas de Urgencias, los Servicios
de Emergencia extrahospitalaria o las
Áreas Funcionales de Críticos.
Unidad de Cuidados Intermedios
(UCIM):
Unidades
que
atienden
pacientes que requieren más recursos
de los que se pueden proporcionar en las
salas de hospitalización convencional,
pero no necesitan la atención completa
que se ofrece en UCI. Incluyen
pacientes que requieren monitorización
y/o cuidados de enfermería, sin requerir
atención médica continua o terapia
activa de soporte vital.
Enfermo o paciente en estado
crítico: es aquel paciente que se
halla en riesgo vital actual, inmediato
o posible, cuya situación clínica sea
reversible, incluyendo el soporte del
potencial donante de órganos. Las
características básicas del enfermo
crítico son tres: la gravedad (entendido
como riesgo de muerte; priorizaría los
enfermos que más pueden beneficiarse
del ingreso en UCI, “ni demasiado bien,
ni demasiado graves”), la complejidad
(complicaciones,
comorbilidades,
necesidad de soportes múltiples) y la
reversibilidad “posibilidades razonables
de recuperación”, teniendo en cuenta
en cada momento la evolución de la
medicina basada en la evidencia y el
respeto a la autonomía de los paciente).
Paciente terminal: es aquel que no
es susceptible de admisión en la UCI,
salvo que por su condición de donante,
se requiera la preservación de sus
órganos en beneficio de terceros. Se
considera paciente terminal a aquel en
el que se ha determinado médicamente
que sufre un proceso patológico que
será causante directo de su muerte en
un plazo de tiempo previsible (acordado
internacionalmente en 6 meses). La
previsibilidad del fallecimiento distingue
perfectamente al paciente terminal del
paciente irreversible o incurable, en el
que el plazo no es previsible, por ejemplo
el diabético es un enfermo incurable,
pero habitualmente no terminal.
Apoyo vital: Es toda técnica que
aplicada al organismo puede sustituir la
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Artículos de Revisión
función fisiológica de un órgano cuando
su afectación ponga en peligro la vida.
Tratamiento de Soporte Vital (TSV):
Procedimientos para prolongar la vida
artificialmente y «ganar tiempo» para
que con otras medidas terapéuticas
(cirugía, antibióticos, etc.) o la evolución
espontánea, se consiga resolver la
situación.
Proporcionalidad:
el
principio
de proporcionalidad indica que un
tratamiento médico está indicado,
desde un punto de vista ético, si es
probable que proporcione al paciente
más beneficios que inconvenientes.
Dilema ético: constituye un conflicto
de valores, para la que no hay una
respuesta correcta o incorrecta, y
las perspectivas son distintas. Es una
situación para lo que existe más de una
solución válida. Refleja posiciones y/o
argumentos diferentes. El diálogo es
el instrumento clave para para articular
y en lo posible resolver los dilemas
causados por la ciencia y la tecnología
en el ámbito de la medicina, de la biología
y de las relaciones del ser humano con
los demás seres vivos.
Comité de ética asistencial: Es una
comisión consultiva e interdisciplinar, al
servicio de los profesionales y usuarios
de una institución sanitaria, creada para
analizar y asesorar en la resolución
de los posibles conflictos éticos que
se producen a consecuencia de la
labor asistencial, y cuyo objetivo es
mejorar la calidad de dicha asistencia
sanitaria. Es un foro constituido por
médicos,
enfermeras,
psicólogos,
filósofos y ciudadanos que no tienen
relación con las profesiones sanitarias,
donde se delibera, sopesa y pondera
sobre los diferentes valores inmersos
en la práctica asistencial, tratando de
asesorar sobre las distintas decisiones
que se pueden tomar.
Secuencia rápida de intubación
(SRI): procedimiento de elección para
lograr el acceso y control inmediato
de la vía aérea en la mayoría de los
pacientes críticos y cuyo objetivo es
el aislamiento con la mayor rapidez
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posible de la vía aérea con el menor
riesgo de complicaciones. En esencia,
implica la administración de fármacos
de acción rápida (hipnótico y bloqueante
neuromuscular),
la
aplicación
de
presión cricoidea (maniobra de Sellick),
seguidos en no más de 60 segundos
de la laringoscopia e intubación
orotraqueal.
Sedación dinámica o sedación
adaptativa: estrategia de sedación
basada en prever y ajustar la dosis de
analgésicos y sedantes, a las distintas
necesidades que a lo largo del día
puede tener el paciente crítico ventilado.
En condiciones ideales, debería permitir
la comunicación del paciente con el
personal que lo atiende o con sus
familiares, manteniendo el estado de
alerta y confort durante el periodo de
ventilación mecánica.
Sedación paliativa: consiste en
reducir la consciencia en un enfermo
con enfermedad avanzada o terminal,
con el fin de aliviar uno o más síntomas
refractarios. Requiere el consentimiento
del paciente o familiar.
Sedación terminal: se utiliza para
lograr el alivio de un sufrimiento físico
y/o psicológico inalcanzable con otras
medidas, en un enfermo cuya muerte
se prevé muy próxima. Requiere el
consentimiento del familiar.
Limitación de TSV (LTSV): también
conocida como Limitación del Esfuerzo
Terapéutico (LET): es la omisión y/o
retirada de uno o varios TSV cuando
se prevén inútiles o se han mostrado
inútiles para conseguir los objetivos de
salud del paciente.
Encarnizamiento terapéutico: el
encarnizamiento terapéutico consiste en
el empleo de todos los medios posibles,
sean proporcionados o no, para retrasar
el advenimiento de la muerte, a pesar
de que no haya esperanza alguna de
curación. También es conocida como
distanasia, ensañamiento u obstinación
terapéutica, pues no considera los
sufrimientos añadidos al moribundo.
Es, por tanto, un concepto opuesto
al de eutanasia. Es la adopción de
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medidas diagnósticas o terapéuticas,
con objetivos curativos, no indicados
en fases avanzadas y terminales, de
manera desproporcionada. Es el uso
de medios extraordinarios. El médico
no está obligado ni legal ni moralmente
a tratamientos sin beneficios, con
muchos inconvenientes, límites o costos
(Ej. nutrición parenteral, hidratación
forzada) con el objetivo de alargar
innecesariamente la vida en la situación
claramente definida de agonía.
Adistanasia: es el respeto a la
dignidad del enfermo con la aplicación
de medidas sencillas con el menor
riesgo, costo y molestias posibles, evita
el encarnizamiento terapéutico
Evento adverso: daño no intencionado
causado durante o a consecuencia de la
atención sanitaria y no relacionado con
la evolución o posibles complicaciones
de la enfermedad de base del paciente.
Toda
lesión,
daño,
incapacidad,
prolongación de la estancia hospitalaria
o muerte relacionada con el proceso
asistencial. Pueden ser evitables (no se
habrían producido en el caso de realizar
o no una acción concreta) o inevitables
(imposibles de predecir o evitar de
acuerdo al conocimiento y recursos
disponibles).
Suicidio voluntario o asistido: Hecho
de proporcionar a los pacientes los
recursos médicos que serán utilizados
para cometer suicidio.
Calidad: grado en que los servicios
prestados a un individuo y a la
población aumentan la probabilidad de
obtener resultados de salud deseable
y coherente con el conocimiento actual
de los profesionales. Confirmación de
que un producto o servicio cumple con
los estándares predeterminados para
él.
Calidad de vida: estado subjetivo
de bienestar en todos los sentidos,
con autonomía suficiente y ausencia
de síntomas. La percepción que
el paciente tiene de su bienestar
existencial dependiente de su salud,
estado psicológico, relaciones sociales,
cultura y sistema de valores. Hay que
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diferenciarlo del estado de salud que
es lo que el profesional mide a partir
de las diferentes escalas publicadas y
aceptadas internacionalmente.
Indicador de calidad: los indicadores
de calidad son instrumentos de
medida que indican la presencia de un
fenómeno o suceso y su intensidad.
Conforman la unidad básica de un
sistema de monitorización permitiendo
medir y evaluar de forma periódica
y planificada, aspectos relevantes
de la asistencia. Deben ser fiables,
objetivos, aceptables, relevantes y
basados en la evidencia. Son requisitos
imprescindibles para todo indicador: su
validez (cumple el objetivo de identificar
situaciones en que se podría mejorar
la calidad de la asistencia), sensibilidad
(detecta todos los casos en que se
produce una situación o problemas real
de calidad) y especificidad (detecta
solo aquellos casos en que existen
problemas de calidad).
Índice de estimación pronóstica:
estimación de la probabilidad de
muerte a través de evaluaciones de
gravedad. Los pronósticos establecidos
(calculados o estimados) no permiten
tomar decisiones asistenciales ante
casos concretos. En los algoritmos de
tomas de decisiones deben incorporarse
otros factores no incorporados en los IP
como las preferencias de los pacientes y
evidencias suficientes de la rentabilidad
de utilización de los recursos utilizados.
Eficacia: medida o grado en el
que una determinada intervención,
procedimiento, régimen o servicio tiene
capacidad para alcanzar un objetivo
sanitariamente deseable en condiciones
experimentales o ideales. La eficacia
no presupone la efectividad, de forma
que las acciones sanitarias pueden ser
eficaces y efectivas a la vez, pero no
ineficaces y efectivas al mismo tiempo.
Eficiencia: relación entre fines y
medios; o la maximización de la utilidad;
o la relación entre los beneficios y los
costes monetarios que aparecería luego
de aplicar un procedimiento diagnóstico
o terapéutico.
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Artículos de Revisión
Efectividad: medida o grado en el que
se alcanza un determinado impacto,
resultado, beneficio o efecto real a causa
de la aplicación práctica de una acción
sanitaria en condiciones habituales de
uso o aplicación, por la generalidad del
sistema, en la organización real, con los
medios disponibles y sin seleccionar los
pacientes.
Riesgo: probabilidad de que algo
suceda durante la atención sanitaria
y tenga un impacto negativo sobre
el paciente y/o la organización.
Probabilidad de peligro, pérdida o lesión
dentro del sistema de salud.
Competencia mental: aptitud del
paciente para comprender la situación a
la que se enfrenta, los valores que están
en juego y los cursos de acción posibles
con las consecuencias previsibles de
cada uno de ellos, para a continuación
tomar, expresar y defender una decisión
que sea coherente con su propia escala
de valores. Es la capacidad que permite
al paciente establecer un proyecto de
vida personal, ajustando razonadamente
a él sus decisiones cuando ejercita su
derecho de autonomía al ser capaz de
comprender, reflexionar y comunicarse.
Paciente incapaz: paciente que,
debido a la enfermedad que padece,
no
puede
ser
adecuadamente
informado ni prestar su aquiescencia
a los procedimientos diagnósticos o
terapéuticos que se emplean sobre él.
Confidencialidad: el derecho del
paciente a que la información relativa a
su proceso asistencial no sea revelada
sin su autorización expresa.
Consentimiento
Informado:
explicación comprensible a un paciente
competente, de los riesgos y beneficios
de los procedimientos diagnósticos
o terapéuticos recomendados para
su enfermedad, para a continuación
solicitarle su aprobación para ser
sometido a dichos procedimientos.
Se trata de un proceso informativo
mediante el cual en un lenguaje
asequible el paciente recibe del médico
toda la información sobre tratamientos
alternativos y riesgos que le permitan
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tomar una decisión. No será obligatorio
en situaciones que supongan un riesgo
inminente para la salud, ni como es
frecuente en las UCI en situaciones de
urgencia.
Paternalismo: es una suposición de
que el médico tiene mayor capacidad
para determinar cuáles son los mayores
intereses del paciente limitando su
autonomía con el fin de protegerlo de
consecuencias cuyas dimensiones el
enfermo podría no apreciar. Puede
considerarse un recurso lícito siempre
y cuando no se utilice de manera
constante y radical, pues sería aceptar
que todos los pacientes carecen
de razón. El médico puede y debe
manifestar su desacuerdo cuando lo
asista la certeza de que el paciente
se ha decidido por algo que no lo va a
favorecer.
Gradación asistencial: adaptación
de la organización a las necesidades
de los pacientes, procurando asegurar
la equidad de los cuidados de todos
ellos independientemente de donde
se encuentren. Trata de reducir la
distancia entre la atención disponible en
la UCI y la de las salas de hospitalización
convencional.
Reingreso no programado en
UCI: nuevo episodio de admisión en
UCI de un paciente que, habiendo sido
trasladado a otra unidad asistencial
después de un primer ingreso en
esa UCI, vuelve a la misma antes de
haber sido dado de alta del Hospital.
Los reingresos no serán nunca
considerados nuevos ingresos aunque
se produzcan por causas distintas de
las que motivaron la primera estancia
en UCI. Si el primer episodio fue incluido
en un estudio- registro, el reingreso no
debe serlo excepto que las condiciones
del estudio lo prevean específicamente
así. Se excluyen los traslados a UCI de
otros centros (centros de referencia o
decisión familiar).
Futilidad: aplicación de un acto médico
inútil o desaconsejado porque no es
clínicamente eficaz. Se considera que
una medida diagnóstica o terapéutica es
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fútil o inútil cuando no aporta beneficio
al paciente o bien puede producir
al enfermo o a su familia perjuicios
superiores o desproporcionados en
relación con el posible beneficio. Es
cuando la probabilidad de éxito es muy
baja o la calidad de vida, que es la meta
del tratamiento, se considera inaceptable.
Rechazo de tratamiento: es la omisión
o retirada de un tratamiento porque
el paciente no da su consentimiento
informado válido para iniciarlo o lo retira
cuando el tratamiento ya había sido
iniciado, aunque el profesional sanitario
pueda considerarlo indicado.
Los
valores
en
la
UCI:
paradójicamente en este lugar donde a
veces hay tantas dificultades es donde
tanto valores tienen el paciente crítico,
el personal de salud y la sociedad.
Valores del paciente crítico: existe
un acuerdo general en que el paciente
en estado crítico conserva todos sus
derechos durante su estancia en la
UCI, es más, debe ser especialmente
protegido. Por tanto, tiene derecho
a ser tratado con dignidad, que sus
creencias sean aceptadas, se conserve
su privacidad y confidencialidad, y
tiene derecho a su autonomía, recibir
información suficiente para consentir o
rechazar el tratamiento.
Valores del personal de salud:
el personal de salud que trabaja en la
UCI, está sometido a presión física
y
psicológica
permanente;
debe
tomar decisiones clínicas rápidas y
trascendentes, además, se ve obligado
a establecer juicios audaces sobre los
valores de los pacientes que no conoce.
Valores de la sociedad: la UCI
constituye uno de los centros de gasto
más importante dentro los hospitales, por
lo que sus recursos humanos y técnicos
son siempre limitados con relación a
la demanda de los pacientes; también
se ven obligados a utilizar criterios de
justicia a la hora de seleccionar a los
pacientes que deben ser ingresados.
La calidad asistencial: comprende
las prácticas profesionales con calidad
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científica, técnica y humana; el uso de
recursos con eficiencia; la minimización
o ausencia del riesgo del paciente a
la lesión o enfermedad asociada a los
servicios prestados y, la satisfacción del
paciente con los servicios prestados.
Eutanasia: actuaciones realizadas por
otras personas, a petición expresa y
reiterada de un paciente que padece
un sufrimiento físico o psíquico como
consecuencia de una enfermedad
incurable y que él vive como inaceptable
e indigna, para causarle la muerte de
manera rápida, eficaz e indolora.
Eutanasia
activa
directa
involuntaria: muerte provocada por la
acción del médico sin consentimiento
del paciente; se aproxima o iguala al
homicidio. No es legal en ninguna parte.
Eutanasia activa directa voluntaria:
será la muerte inducida por el médico
con
consentimiento
del
paciente
terminal. Aceptada en algunos países
Eutanasia activa indirecta: muerte
no solicitada por el paciente terminal
y facilitada por un efecto indirecto no
buscado médicamente. Doble efecto:
perjudicial / beneficioso, acto lícito.
Ejemplo: opiáceos. Se considera legal y
éticamente correcta.
Eutanasia pasiva u ortotanasia:
es respetar el fallecimiento biológico
sin actuar para retrasarlo. Moral y
jurídicamente correcto. Terminar con
tratamientos que sostienen la vida en el
enfermo terminal (alimentación artificial,
hidratación) con el consentimiento del
paciente o tutor. No debería llamarse
eutanasia.
Orden de No Intentar la Reanimación
Cardiopulmonar (ONIR): en el caso
de que al paciente le suceda un paro
cardiorrespiratorio, ordena no iniciar la
Reanimación Cardiopulmonar por no
ser unas maniobras aceptables para
el enfermo o ser consideradas inútiles
por los profesionales sanitarios que
le atienden. En la cual un facultativo
responsable contraindica las maniobras
de RCP ante un PCR. No supone ni
la modificación del tratamiento ni la
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Artículos de Revisión
negación del ingreso en la UCI. La ONIR
se dará si: 1) La calidad de vida es baja
antes las maniobras de resucitación; 2)
Se espera mala calidad de vida después
de las maniobras de resucitación y
3)
No se espera ningún beneficio
médico de la resucitación. No RCP:
enfermos terminales, estado vegetativo
persistente, demencia senil avanzada
y enfermos que hayan manifestado su
voluntad de no RCP.
Voluntades
Anticipadas
o
Instrucciones Previas: proceso por el
que una persona planifica los tratamientos
y cuidados de salud que desea recibir o
rechazar en el futuro, en particular para
el momento en que no sea capaz por sí
misma de tomar decisiones.
Documento
de
Voluntades
Anticipadas o Instrucciones Previas:
escrito dirigido al médico responsable en
el que una persona mayor de edad, con
capacidad suficiente, de manera libre y
de acuerdo con los requisitos legales,
expresa las instrucciones a tener en
cuenta cuando se encuentre en una
situación en la que las circunstancias
que concurran no le permitan expresar
personalmente su voluntad. En él se
puede designar a un representante, que
será el interlocutor válido y necesario
con el médico o equipo sanitario, y que
le sustituirá en el caso que no pueda
expresar su voluntad por sí misma.
Cuidados paliativos: se basan en los
siguientes criterios: a) Evidencia que el
paciente en estado terminal tiene dolor;
b) Que la respuesta a la terapéutica sea
proporcional al nivel del dolor y, c) La
intención del médico será aliviar el dolor
y no matar al paciente. Serán legales
y éticamente permisibles. Se debe
diferenciar los cuidados paliativos de la
eutanasia.
Muerte Encefálica: es un concepto
de
muerte
siguiendo
criterios
neurológicos,
Muerte
Cerebral
o
Muerte Encefálica, se define como el
cese irreversible en las funciones de
todas las estructuras neurológicas
intracraneales, tanto de los hemisferios
cerebrales como del troncoencéfalo.
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Esta entidad clínica aparece cuando por
una patología intracraneal de cualquier
etiología, la presión intracraneal se
eleva por encima de la tensión arterial
sistólica del paciente dando lugar a la
parada circulatoria cerebral. La muerte
encefálica ha sido reconocida como la
muerte del individuo por la comunidad
científica, y aceptada como tal, en la
legislación de diferentes países. Es
“un cerebro muerto a un cuerpo vivo”.
“condición jurídica de cadáver”. De
este estado del paciente se obtienen
órganos y tejidos para trasplantes. Los
pacientes no tienen ninguna posibilidad
de recuperación.
Muerte digna: El Instituto de Medicina
de los Estados Unidos, de modo
pragmático afirma que “la buena muerte
es aquella libre de todo sufrimiento
evitable para los pacientes, familiares y
cuidadores, congruente con los deseos
del paciente y su familia, y consistente
con los estándares clínicos, culturales y
éticos”. Varios autores (Jorge Manzini
y otros) comparten la postura de que
el único requisito para que una muerte
pueda ser llamada digna es que se trate
de un acto personal: que lo central no
pasa por analizar si es con tubos o sin
ellos, si en casa, el hospital, la UCI, sino
en ayudar a que el paciente pueda morir
de la forma que él elija.
Dignidad: “cualidad que enriquece o
mantiene la propia estima y la de los
demás”. Tenemos el derecho de vivir
con dignidad y también el derecho de
morir con dignidad.
Derecho a morir con dignidad:
Philippe Ariés ha demostrado, en sus
clásicos estudios sobre las actitudes de
los humanos ante la muerte, que éstas
son muy diferentes según los lugares
y los tiempos. En la postmodernidad,
distintos autores de diferentes culturas
definen la muerte digna distinguiéndola
del “ensañamiento terapéutico” así
como de la muerte miserable, fuera
y antes de tiempo a la cual Pessini y
Martin definen como “mistanasia”.
“Diagnóstico clínico de Muerte
Encefálica”: el diagnóstico clínico de
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Aspectos bioéticos en la atención de los pacientes de las unidades de cuidados intensivos
Muerte Encefálica se realiza mediante
una exploración neurológica exhaustiva
que debe ser realizada por médicos
expertos en el manejo de pacientes
neurocríticos.
Esta
exploración
debe ser sistemática, completa y
extremadamente rigurosa. Los 3 pilares
básicos del diagnóstico clínico son:
1) Coma estructural con ausencia de
respuestas motoras y vegetativas al
estímulo algésico en el territorio de
los nervios craneales 2) Ausencia de
reflejos troncoencefálicos 3) Ausencia
de respiración espontánea demostrada
mediante el Test de Apnea.
Pruebas Instrumentales (para el
Diagnóstico de Muerte Encefálica):
además del diagnóstico clínico de
Muerte Encefálica, existen una serie
de pruebas instrumentales que pueden
ser obligatorias en algunos casos y
que varían en cada país. Las pruebas
Instrumentales utilizadas son:
•
Electrofisológicas
•
Electroencefalograma
•
Potenciales evocados auditivos
de troncoencéfalo y potenciales
evocados somatosensoriales de
nervio mediano.
•
Estudiar
el
flujo
sanguíneo
cerebral. Son obligatorias cuando
existe interferencia con fármacos
depresores del sistema nervioso
central.
•
Arteriografía cerebral de cuatro
vasos en sus diversas modalidades.
•
Angiografía
Tomografía
multicorte
cerebral
mediante
Computerizada
•
Angiogammagrafía cerebral con
Tc99-HMPAO u otros radiofármacos
difusibles
•
Sonografía Doppler Transcraneana
Estado vegetativo persistente:
pérdida crónica e irreversible de todas
las funciones cognitivas, conservando
la vigilia, que se puede observar en
pacientes que han sufrido lesiones
encefálicas muy graves. El paciente
no demuestra evidencias de tener
Rev Med La Paz, 21(1); Enero - Junio 2015
conciencia de sí mismo y del medio que
le rodea. Hay daño cerebral usualmente
de causa conocida consistente con
el diagnóstico. No existen causas
reversibles presentes. Como mínimo
6 meses, usualmente 12, han pasado
desde el inicio del cuadro clínico. No
ingresan a UCI
Abandono: se trata de la falta de
atención adecuada a las necesidades
del enfermo y su familia. Entre sus
motivos destaca la falsa idea de que “ya
no hay nada que hacer” y una formación
insuficiente en cuidados paliativos, así
como el miedo o sensación de fracaso
del profesional. Es el otro extremo de
la obstinación y constituye, igualmente,
una falta deontológica y una mala
práctica médica. Cuando en el proceso
de enfermedad terminal o aún de
agonía un paciente no recibe (por
parte del equipo profesional y/o de su
familia) aquellos cuidados apropiados
de higiene, confort y alivio de los
síntomas y del sufrimiento, hablamos
en términos bioéticos de una modalidad
de mistanasia, entendida la misma
como una “muerte miserable” debido
a diferentes razones, una de ellas es el
abandono del muriente por parte de sus
cuidadores.
ALGUNOS
CAMBIOS
REQUIEREN LAS UCI
QUE
1. Cambios con relación al entorno:
habitáculo individual, eliminación
del corredor o sala de visitas, luz
natural, con visitas al exterior, sala
de familiares acondicionada.
2. Cambios con relación al paciente:
defensa de la intimidad y autoestima;
respeto de los niveles de competencia
(consentimiento informado); tutela
de la confidencialidad; fomento de
la seguridad y comodidad; respeto
a los valores individuales, asistencia
religiosa según su credo y resolución
de sus quejas.
3. Cambios en relación a la familia:
información
permanente,
visita
directa
y
presencia
humana,
colaboración en los cuidados,
participación en la toma de
69
Artículos de Revisión
decisiones
y
necesidades.
apoyo
a
sus
4. Cambios en relación al equipo de
salud: creación de grupos de trabajo
que facilite el trabajo en equipo;
formación específica, incluyendo el
fortalecimiento del área de ética y
bioética; apoyo de los comités de
bioética clínica.
Además de lo anterior, es importante
tomar en cuenta las necesidades de
la familia del paciente en estado crítico
cuyos requerimientos son los siguientes:
•
Obtener respuestas honestas para
sus preguntas
•
Conocer la
diagnóstico
•
Conocer los resultados de los
procedimientos tan pronto como
estén disponibles
verdad
sobre
el
•
Contar con un miembro del personal
médico que les informe del progreso
del paciente.
•
Conocer las posibles complicaciones
•
Recibir explicaciones que puedan
entender
•
Saber que miembros del personal
están
prestando
cuidados
al
paciente.
CONCLUSIONES
El cuidado de los pacientes en la UCI
tiene un valor fundamental, pues debe
enfrentar a situaciones conflictivas y
dilemas éticos en el cuidado de la salud,
de la vida, de la enfermedad y de la
muerte.
Se cuestiona la calidad de los
indicadores en relación a la calidad
de vidas preservadas en pacientes
recuperados, y a la calidad de morir en
pacientes irrecuperables.
La conducta ética del personal médico
se basa en preceptos de carácter
deontológico y moral, recogidos en
el Código de ética del Colegio Médico
de Bolivia, que aplicados en su diario
quehacer profesional aseguran y
amparan su práctica legal.
El médico aplica en su ejercicio
profesional
principios
bioéticos:
autonomía, justicia, beneficiencia y
no maleficiencia, que constituyen las
normas fundamentales que gobiernan
su conducta, proporcionándole una
base para el razonamiento y orientación
a sus acciones.
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