1. No category

I
Fundamentos del ECG
Anatomía
A
nnaato
tomí
mía de
del
el cco
corazón
orazó
razó
z n
ondu
on
duucc
c ióón del
deel cco
oora
razzóón
raz
Sistema de cconducción
corazón
Circulación coronaria
Derivaciones para la valoración del ECG
El ECG de 12 derivaciones
Componentes del electrocardiograma
ONDAS
Onda P
Complejo QRS
Onda T
Onda U
INTERVALOS
© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Inte
terv
r alo QT
Intervalo
Intervaloo RR
R
R-R
Intervalo PR
SEGMENTOS
Segmento ST
Segmento PR
Componentes normales del ECG
Los ejes vectoriales del ECG
El método de tres derivaciones para determinar
el eje QRS
Ocho pasos para la interpretación del ECG
Identificación del síndrome coronario agudo
SECCIÓN I
Anatomía del corazón
2
Sistema de conducción del corazón
Aorta
Vena cava
superior
Fundamentos del ECG
Arteria
pulmonar
Arteria
pulmonar
derecha
a pulmón
derecho
Arteria pulmonar
izquierda a pulmón
izquierdo
Fibras
de conducción
auricular
Nódulo sinoauricular
(SA) o marcapasos
Venas
pulmonares
izquierdas
Venas
pulmonares
derechas
AURÍCULA
IZQUIERDA
AURÍCULA
DERECHA
Haz de His
Miocardio
VENTRÍCULO
DERECHO
VENTRÍCULO
IZQUIERDO
Vena cava
inferior
Aorta
Ramas
fasciculares
derecha
e izquierda
Nódulo
auriculoventricular
(AV)
Tabique
interventricular
Fibras de Purkinje
C0005.indd 2
11/2/11 2:20:52 PM
Circulación coronaria
Arteria coronaria derecha
Arteria del cono
Arteria del nódulo sinoauricular
Rama marginal aguda
Rama ventricular derecha
anterior
Arteria del nódulo AV
Arterias ventriculares izquierdas
posteriores
Arteria coronaria descendente
posterior
Arteria coronaria izquierda
Arteria coronaria principal izquierda
Arteria coronaria circunfleja izquierda
Arteria descendente anterior izquierda
Arteria marginal anterolateral
Arteria marginal posterolateral
Arteria circunfleja distal izquierda
Ramas diagonales
Rama ventricular derecha
Rama perforante del tabique
Rama septal
SECCIÓN I
C0005.indd 3
Fundamentos del ECG
3
11/2/11 2:20:54 PM
SECCIÓN I
Fundamentos del ECG
4
Derivaciones para la valoración del ECG
ⴚ
ⴚ
Tierra
ⴙ
Tierra
O
Valoración de la derivación II
ⴙ
C0005.indd 4
11/2/11 2:20:54 PM
O
ⴚ
ⴚ
ⴙ
ⴙ
ⴙ
Tierra
Tierra
Valoración
de la derivación I
Tierra
O
Valoración
de la derivación III
Tierra
SECCIÓN I
C0005.indd 5
ⴚ
ⴚ
ⴙ
Fundamentos del ECG
5
11/2/11 2:20:54 PM
SECCIÓN I
Línea
medioclavicular
Línea
medioclavicular
ⴚ
1
Cuarto espacio
intercostal
derecho
ⴙ
LMC1
2
3
3
4
5
5
6
ⴙ
6
7
7
8
8
9
LMC1 para derivación
de vigilancia
C0005.indd 6
ⴚ
1
2
4
6
Fundamentos del ECG
9
Línea
medioaxilar
LMC6 para derivación
de vigilancia
11/2/11 2:20:55 PM
El ECG de 12 derivaciones
2
1
Derivación I
2
Triángulo de Einthoven
Derivación II
1
Derivación III
Las derivaciones normales
(bipolares) y sus ejes
SECCIÓN I
C0005.indd 7
Fundamentos del ECG
7
11/2/11 2:20:55 PM
SECCIÓN I
1
1
CT
CT
aVR
Línea
medioclavicular
Línea axilar
anterior
aVL
CT
Derivación aVR
Derivación aVL
1
2
Línea
medioaxilar
3
4
aVF
5
6
7
CT
V1
V2
V3
V4 V5
V6
8
9
Derivación aVF
1
C0005.indd 8
8
Fundamentos del ECG
Las derivaciones aumentadas
(unipolares) y sus ejes
11/2/11 2:20:55 PM
Figura de referencia precordial
VD
VI
CT
0° V6
V6
Derivaciones
laterales
⫹30°
V5
V1
V2 V V
3
4
Derivaciones Derivaciones
septales anteriores
⫹120°
V1
V5
⫹60°
⫹90° ⫹75° V
4
V2 V3
Ejes de las derivaciones precordiales
SECCIÓN I
C0005.indd 9
Fundamentos del ECG
9
11/2/11 2:20:56 PM
SECCIÓN I
Fundamentos del ECG
10
Componentes del electrocardiograma
Ondas
Onda P
Complejo QRS
Onda T
Onda U
Línea medioclavicular
Línea axilar anterior
Línea medioaxilar
1
2
Intervalos
3
Intervalo QT
Intervalo R-R
4
V6R
V5R V4R
V3R
V2R
5
Segmentos
6
7
8
9
Segmento ST
Segmento PR
Derivaciones torácicas del lado derecho
C0005.indd 10
11/2/11 2:20:56 PM
Características electrocardiográficas
Dirección: Positiva (ascendente) en la derivación II.
Duración: 0,10 segundos o menos.
Amplitud: 0,5 a 2,5 mmen la derivación II.
Características morfológicas: Lisa y redondeada.
Relación onda P-complejo QRS: Cada onda normalmente va seguida
por un complejo QRS; excepción: bloqueo auriculoventricular (AV).
Intervalo PR: Puede ser normal (0,12 a 0,20 s egundos) o anómalo
(más de 0,20 segundos o menos de 0,12 s egundos).
Lugar de origen: Nódulo sinoauricular (SA).
ONDAS
Onda P
Onda P sinusal normal
QRS
P
R
T
q
Onda P sinusal normal
Importancia: Representa la despolarización normal de las aurículas
derecha e izquierda, que avanza de derecha a izquierda y en dirección
inferior.
SECCIÓN I
C0005.indd 11
Fundamentos del ECG
11
11/2/11 2:20:56 PM
SECCIÓN I
Onda P sinusal anormal
II
II
P2
P1
P pulmonar
C0005.indd 12
P mitral
Fundamentos del ECG
12
Importancia: Representa la despolarización de las aurículas alteradas,
lesionadas o anormales, que avanza de derecha a izquierda y en
dirección inferior. Las ondas P sinusales anormales pueden observarse
en los siguientes casos:
• Aumento de la presión auricular derecha y dilatación e
hipertrofia de la a urícula derecha (sobrecarga auricular
derecha) debido a enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), estado asmático, embolia pulmonar aguda y edema
pulmonar agudo (ondas P altas y simétricamente puntiagudas
[P pulmonar] en las derivaciones II, III y aVF ; ondas P
bifásicas en las derivaciones V1-V2).
• Taquicardia sinusal (ondas P anormalmente altas).
• Aumento de la presión auricular izquierda y dilatación e
hipertrofia de la a urícula izquierda (sobrecarga auricular
izquierda) debido a hipertensión, valvulopatía mitral y aórtica,
infarto de miocardio (IM) agudo y edema p ulmonar
secundario a insuficiencia de hemicardio izquierdo (ondas P
amplias y melladas [ P mitral] en las derivaciones I, II y V 4-V6;
ondas P bifásicas en las derivaciones V1-V2).
• Retraso o bloqueo del avance de los impulsos eléctricos a través
del fascículo de conducción interauricular entre las aurículas
derecha e izquierda (ondas P amplias y melladas [P mitral]).
Lugar de origen: Nódulo SA.
11/2/11 2:20:56 PM
Características electrocardiográficas
Dirección: Positiva (ascendente) en la derivación II.
Duración: Puede ser normal (0,10 segundos o menos) o más de
0,10 segundos.
Amplitud: Puede ser normal (0,5 a 2,5 mm)o mayor de 2,5 mm
en la derivación II; una onda P pulmonar tiene una amplitud
de 2,5 mmo más.
Características morfológicas: Puede ser alta y simétricamente
puntiaguda (P pulmonar) o amplia y mellada (P mi tral). Las ondas
T pueden ser bifásicas en las derivaciones V1 y V2.
Relación onda T-complejo QRS: Cada onda normalmente va seguida
por un complejo QRS; excepción: bloqueo AV.
Intervalo PR: Puede ser normal (0,12 a 0,20 s egundos) o anormal
(más de 0,20 segundos o menos de 0,12 s egundos).
SECCIÓN I
C0005.indd 13
Fundamentos del ECG
13
11/2/11 2:20:56 PM
SECCIÓN I
Onda P ectópica (P prima o P⬘)
QRS
R
T
P⬘
q
Onda P ectópica (P prima o P⬘)
Importancia: Representa la despolarización auricular anormal que
ocurre en una dirección o en una s ecuencia anómalas que dependen
de la ubicación del marcapasos ectópico.
• Si el marcapasos ectópico se halla en la p orción superior o media
de la aurícula derecha, la despolarización de la aurícula ocurre en
una dirección normal (de derecha a izquierda y en sentido inferior).
• Si el marcapasos ectópico está en la porción inferior de la
aurícula derecha cerca del nódulo AV o en la a urícula
izquierda o si está en la unión AV o en los v entrículos, en cuyo
caso el impulso eléctrico viaja en dirección ascendente a través
de la unión AV hacia la aurícula (conducción retrógrada), las
C0005.indd 14
Fundamentos del ECG
14
aurículas se despolarizan de izquierda a derecha y hacia arriba
(despolarización auricular retrógrada).
Las ondas P ectópicas se presentan en diversas arritmias auriculares,
de la unión y ventriculares, tales como:
• Marcapasos auricular errante.
• Extrasístoles auriculares.
• Taquicardia auricular.
• Extrasístoles de la unión.
• Ritmo de escape de la unión.
• Taquicardia de la unión no paroxística.
• Taquicardia supraventricular paroxística.
• Extrasístoles ventriculares (esporádicas).
Lugar de origen: Un marcapasos ectópico en la aurícula fuera del
nódulo SA o en la unió n AV o en los v entrículos.
Características electrocardiográficas
Dirección
• Positiva (ascendente) en la derivación II, que a menudo se
parece a una onda P sinusal normal, si el marcapasos ectópico
está en la p orción superior o media derecha de la aurícula.
• Negativa (invertida) en la derivación II si el ma rcapasos
ectópico está en la porción más baja de la aurícula derecha
cerca del nódulo AV o en la a urícula izquierda, la unión AV o
los ventrículos.
11/2/11 2:20:56 PM
Duración: 0,10 segundos o menos o más de 0,10 s egundos.
Amplitud: Por lo general menos de 2,5 mm en la derivación II, pero puede ser mayor.
Características morfológicas: Puede ser lisa y redondeada, acuminada o levemente mellada.
Relación onda P-complejo QRS: Puede preceder, estar encubierta por el complejo QRS o presentarse
después de éste con el cual se asocia.
Intervalo P⬘R/RP⬘: Relación entre el lugar de origen del marcapasos ectópico, tipo de intervalo y duración:
• Porción superior o media de la a urícula derecha: el intervalo P⬘R es normal (0,12 a 0,20 s egundos).
• Porción más inferior de la aurícula, cercana al nódulo AV: intervalo P⬘R levemente menor de
0,12 segundos.
• Porción superior de la unión AV: intervalo P⬘R menor de 0,12 s egundos.
• Porción más inferior de la unión AV o en los v entrículos: el intervalo RP⬘ por lo general es
menor de 0,21 segundos.
QRS
P
T
R
q
Complejo QRS normal
QRS
QRS
Punto J
Onda
R
R
Onda
QS
Complejo QRS
Complejo QRS normal
Onda q
Importancia: Representa la despolarización normal de los ventrículos derecho e izquierdo, que
comienza con la despolarización del tabique interventricular de izquierda a derecha, lo que produce la
onda Q, y luego continúa con la despolarización de los ventrículos desde el endocardio hasta el
epicardio, produciendo las ondas R y S.
Lugar de origen: El nódulo SA o un ma rcapasos ectópico o de escape en las aurículas o en la unió n AV.
QRS
QRS
Melladura
R
R
Punto J
QRS
S
Onda S
Componentes
SECCIÓN I
C0005.indd 15
Fundamentos del ECG
15
11/2/11 2:20:56 PM
SECCIÓN I
Características electrocardiográficas
Componentes: El complejo QRS consta de una o más de las siguien tes
desviaciones positivas (ascendente) (las ondas R) y desviaciones
negativas (invertidas) (las ondas Q, S y QS):
• Onda Q. La primera desviación negativa en el complejo QRS
no precedida de una onda R.
• Onda R. La primera desviación positiva en el complejo QRS. Las
desviaciones positivas subsiguientes que se extienden por arriba
de la línea isoeléctrica R prima (R⬘), R doble prima (R⬘⬘), etcétera.
• Onda S. La primera desviación negativa que se extiende por
debajo de la línea isoeléctrica en el complejo QRS después de
una onda R. Las desviaciones negativas subsiguientes se
denominan S prima (S⬘), S doble prima (S⬘⬘), etcétera.
• Onda QS. Un complejo QRS que consta exclusivamente de
una sola desviación negativa grande.
Nota: Aunque puede haber sólo una onda Q, es posible que haya más
de una onda R y S en el co mplejo QRS.
• Escotadura. Una escotadura en la onda R es una desviació n
negativa que no se extiende por debajo de la línea isoeléctrica;
una escotadura en la onda S es una desviació n positiva que no
se extiende por encima de la líne a isoeléctrica.
Las ondas grandes que forman las principales desviaciones se
identifican mediante letras mayúsculas (QS, R, S). Las ondas más
C0005.indd 16
Fundamentos del ECG
16
pequeñas que tienen menos de la mi tad de la amplitud de las
desviaciones mayores se identifican con letras minúsculas (q, r, s). Por
consiguiente, el complejo de despolarización ventricular puede
describirse con más exactitud si se utilizan letras mayúsculas y
minúsculas asignadas a las o ndas (p. ej., qR, Rs, qRs ).
Dirección: Puede ser predominantemente positiva (ascendente),
predominantemente negativa (invertida) o equifásica (igualmente
positiva, igualmente negativa).
Duración:
• Complejo QRS: 0,12 segundos o menos (0,06 a 0,12 s egundos)
en adultos y 0,08 segundos o menos en niños.
• Onda Q: 0,04 segundos o menos.
Tiempo de activación ventricular (TAV): El tiempo transcurrido desde
el inicio del complejo QRS hasta el pico de la onda R; normalmente
dura 0,05 segundos o menos, pero puede ser mayor de 0,05 segundos
en la hipertrofia ventricular izquierda.
Amplitud: La amplitud de la onda R o S en el co mplejo QRS en la
derivación II puede variar de 1 a 2 mm hasta 15 mm o más. L a onda Q
normal es menor del 25% de la al tura de la onda R siguiente.
Características morfológicas: Las ondas del complejo QRS por lo
general son estrechas y muy puntiagudas.
Punto de la unión (J): El extremo del complejo QRS en el punto
donde el complejo QRS se convierte en el segmento ST.
11/2/11 2:20:56 PM
Complejo QRS anormal
V1
V1
V6
V6
Rama fascicular
derecha
Rama fascicular
izquierda
SECCIÓN I
C0005.indd 17
Fundamentos del ECG
17
11/2/11 2:20:56 PM
SECCIÓN I
Onda
delta
IPR
<0,12 s
Preexcitación ventricular
C0005.indd 18
Fundamentos del ECG
18
Importancia: Representa la despolarización anormal de los
ventrículos, que puede deberse a uno de los siguien tes factores.
• Alteración de la conducción intraventricular. Las formas más
frecuentes son el bloqueo de rama derecha y de rama
izquierda; un defecto de conducción intraventricular (DCIV)
difuso no específico es una f orma menos frecuente que se
observa en caso de IM, fibrosis e hipertrofia; desequilibrio
electrolítico, tal como hipopotasemia e hiperpotasemia; y
administración excesiva de fármacos cardíacos como
quinidina, procainamida y flecainida. Puede verse en los ritmos
supraventriculares y en las a rritmias.
• Conducción ventricular anómala (aberración). Un retraso
temporal de la conducción de un impulso eléctrico a través de
las ramas fasciculares suele deberse a la aparición prematura
del impulso eléctrico en las ramas fasciculares mientras
todavía están parcialmente en el período refractario y no
pueden tener una conducción normal. El resultado es un
complejo QRS anormalmente amplio que a menudo se parece
a un bloqueo parcial o completo de rama. Las aberraciones de
la conducción suelen observarse en caso de extrasístoles
auriculares y de la unió n así como en las taquiarritmias
supraventriculares.
11/2/11 2:20:57 PM
•
•
Preexcitación ventricular. Despolarización prematura de
los ventrículos causada por la conducción anómala de los
impulsos eléctricos desde las aurículas o la unión AV hacia
los ventrículos a través de una vía de co nducción accesoria
(la guía AV accesoria) sin pasar por la unión AV (la forma
característica de la preexcitación ventricular). El resultado es
un intervalo PR más breve que el normal (0,09 a 0,12 s) y un
complejo QRS amplio (0,10 s o más) con un empastamiento
inicial del componente ascendente de la onda R (o del
componente descendente de la onda S, como puede suceder):
la onda delta. Otro síndrome de preexcitación, la preexcitación
noduloventricular/fasciculoventricular, en el que interviene una
vía de conducción accesoria entre la porción inferior del
nódulo AV del haz de H is y los ventrículos, también se debe a
un complejo QRS anormalmente amplio con una onda delta
pero con un intervalo PR normal.
Arritmias ventriculares. Arritmias que se originan en un
marcapasos ventricular ectópico o de escape situado en las
ramas fasciculares, las fibras de Purkinje o el mio cardio
ventricular.
Características electrocardiográficas
Componentes: Los mismos que en los complejos QRS normales.
Además, si hay una preexcitación ventricular por lo general se
presenta una onda delta inicial.
Dirección: Puede ser predominantemente positiva (ascendente),
predominantemente negativa (invertida) o equifásica (igualmente
positiva, igualmente negativa).
Duración: Más de 0,12 segundos.
Amplitud: Varía de 1 a 2 mma 20 mmo más.
Características morfológicas: Tiene una configuración muy amplia,
desde una de aspecto muy normal —ondas estrechas y muy
puntiagudas (como en el bloqueo de rama y en la co nducción
ventricular anómala, y en las a rritmias ventriculares se origina en las
ramas fasciculares)— hasta una que es muy amplia y anómala,
empastada y mellada (como en el bloqueo de rama completo y en la
conducción ventricular anómala, así como en las arritmias que se
originan en las fibras de Purkinje y en el mio cardio ventricular).
SECCIÓN I
C0005.indd 19
Fundamentos del ECG
19
11/2/11 2:20:57 PM
SECCIÓN I
Fundamentos del ECG
20
Onda T
Onda T normal
Importancia: Representa la repolarización normal de los ventrículos,
que avanza desde el epicardio hasta el endocardio.
Características electrocardiográficas
Dirección: Positiva (ascendente) en la derivación II.
Duración: 0,10 a 0,25 segundos o más.
Amplitud: Menos de 5 mmen las derivaciones normales.
Características morfológicas: Redondeada en forma brusca o roma y
levemente asimétrica, el componente ascendente inicial es más
prolongado que el componente descendente.
Relación onda T-complejo QRS: Siempre sigue al complejo QRS.
QRS
P
R
T
q
Onda T normal
Onda T anormal
Importancia: Representa una repolarización ventricular anormal, que
puede avanzar: a) desde el epicardio hasta el endocardio como
normalmente lo hace, pero a una velocidad más lenta que la habitual,
C0005.indd 20
11/2/11 2:20:57 PM
produciendo una onda T anormalmente alta y ascendente en la
derivación II; o b) des de el endocardio hasta el epicardio, produciendo
una onda T negativa en la derivación II. La repolarización ventricular
anormal puede presentarse en los siguientes estados:
•Isquemia de miocardio, IM agudo, miocarditis, pericarditis.
• Crecimiento ventricular (hipertrofia).
• Desequilibrio electrolítico (p. ej., hiperpotasemia).
• Administración de algunos fármacos cardíacos
(p. ej., quinidina o procainamida).
• Bloqueo de rama y arritmias ventriculares ectópicas.
• En deportistas y en personas con hiperventilación.
Características electrocardiográficas
Dirección: Puede ser positiva (ascendente) y anormalmente alta o
baja, negativa (invertida) o bifásica (parcialmente positiva y
parcialmente negativa) en la derivación II. La onda T anormal no
siempre sigue la misma dir ección que el complejo QRS normal. La
onda T después de un complejo QRS anormal suele seguir la dirección
opuesta al mismo y es a normalmente amplia y alta, por lo general
desviada en la dirección opuesta al complejo QRS.
Duración: 0,10 a 0,25 segundos o más.
Amplitud: Variable.
Características morfológicas: Puede estar redondeada, roma, muy
puntiaguda, amplia o mellada.
SECCIÓN I
C0005.indd 21
Fundamentos del ECG
21
11/2/11 2:20:57 PM
SECCIÓN I
P
Fundamentos del ECG
22
QRS
T
R
Repolarización
ventricular
anormal
Q
A
B
Importancia
Onda T anormal
T
Negativa
(invertida)
Onda T
Inicio
C
T
T
Final
Positiva
(ascendente)
D
Inicio y final
C0005.indd 22
Bifásica
Dirección
11/2/11 2:20:57 PM
T
T
T
0,14 s
6,8 mm
0,38 s
7,0 mm
F
Duración
T
E
T
Amplitud
T
Bifásica
amplia
G
Muy
puntiaguda
Características morfológicas
SECCIÓN I
C0005.indd 23
Fundamentos del ECG
23
11/2/11 2:20:57 PM
SECCIÓN I
24
Fundamentos del ECG
Onda U
Importancia: Probablemente representa la etapa final de la
repolarización de un pequeño segmento de los ventrículos (como los
músculos papilares o el tabique interventricular) después de que se ha
repolarizado la mayor parte de los ventrículos derecho e izquierdo. Las
ondas U anormalmente altas pueden presentarse en los siguientes casos:
• Hipopotasemia.
• Miocardiopatía e hipertrofia ventricular izquierda.
• Administración excesiva de digital, quinidina, procainamida o
amiodarona.
QRS
P
R
T
U
q
Onda U
Características electrocardiográficas
Ubicación: En el componente descendente de la onda T o después del
mismo.
Dirección: Normalmente positiva (ascendente), la misma dirección que
la de la onda T normal precedente en la derivación II. Las ondas U
anormales pueden ser positivas (ascendentes) o negativas (invertidas).
Duración: Por lo general no se determina.
Amplitud: Normalmente es menor de 2 mm y siempre es más pequeña que
la de la onda T precedente en la derivación II. Se considera anormal una
onda U de más de 2 mm de altura o más alta que la onda T precedente.
Características morfológicas: Redondeada y simétrica.
C0005.indd 24
11/2/11 2:20:57 PM
INTERVALOS
Intervalo QT
Intervalo QT normal
Importancia: Representa el tiempo entre el inicio de la desp olarización y el
final de la repolarización de los ventrículos (es decir, el período refractario
de los ventrículos) e indica que la repolarización ventricular es normal.
Características electrocardiográficas
Inicio y final: Comienza con el inicio del co mplejo QRS y termina con
el final de la o nda T.
Duración: Depende de la frecuencia cardíaca: es más breve cuando la
frecuencia cardíaca es rápida y más larga cuando la frecuencia cardíaca es
lenta. En circunstancias normales, el intervalo QT es un poco menor que
la mitad del intervalo R-R precedente; uno que es mayor de la mitad es
anormal y uno que es de aproximadamente la mitad es «indeterminado».
Los intervalos QT pueden tener una duración igual o desigual, lo que
depende del ritmo subyacente. La duración promedio del intervalo QT
que normalmente cabe esperar para una determinada frecuencia cardíaca
se denomina el intervalo QT corregido (o QTc). En la tabla de la derecha
se muestran los valores de QTc + 10%.Sea cual sea la frecuencia cardíaca,
un intervalo QT de más de 0,45 s egundos se considera anormal.
Intervalos QTc
Frecuencia cardíaca
(latidos/min)
Intervalo R-R (s)
40
50
60
70
80
90
100
120
150
180
200
1,5
1,2
1,0
0,86
0,75
0,67
0,60
0,50
0,40
0,33
0,30
SECCIÓN I
C0005.indd 25
Intervalo QTc
y normal (s)
0,46 (0,41-0,51)
0,42 (0,38-0,46)
0,39 (0,35-0,43)
0,37 (0,33-0,41)
0,35 (0,32-0,39)
0,33 (0,30-0,36)
0,31 (0,28-0,34)
0,29 (0,26-0,32)
0,25 (0,23-0,28)
0,23 (0,21-0,25)
0,22 (0,20-0,24)
Fundamentos del ECG
25
11/2/11 2:20:57 PM
SECCIÓN I
Nota: La determinación del
intervalo QT debe efectuarse
en la derivación en la que la
onda T es más p rominente y
QRS
no está deformada por una
onda U y no deb e incluir esta
P
última. Asimismo, la
R
medición del intervalo QT
presupone que la duración
del complejo QRS es normal
q
con un valor promedio de
0,08 segundos. Si el QRS
Intervalo QT
tiene ensanchamiento de
más de 0,08 segundos por
cualquier motivo, el ensanchamiento excesivo superior
a 0,08 segundos debe deducirse de la medición real para obtener
el intervalo QT corregido.
C0005.indd 26
Fundamentos del ECG
26
QRS
T
P
R
q
11/2/11 2:20:57 PM
Intervalo QT anormal
Importancia: Representa una frecuencia anormal de repolarización
ventricular, sea más lenta o más rápida que la normal. Un intervalo
QT prolongado, que sobrepasa en un 10% al in tervalo QT promedio
para determinada frecuencia cardíaca, indica ralentización de la
repolarización ventricular. Esto puede ocurrir en los siguientes casos:
• Desequilibrio electrolítico (hipopotasemia e hipocalcemia).
• Administración excesiva de determinados fármacos
(p. ej., quinidina, procainamida, disopiramida, amiodarona,
fenotiazinas o antidepresivos tricíclicos). La prolongación del
intervalo QT tras la administración de dosis excesivas de
antiarrítmicos tales como quinidina, procainamida y
disopiramida puede desencadenar la aparición de taquicardia
de tipo torsade de pointes.
• Dietas de proteína líquida.
• Pericarditis, miocarditis aguda, IM agudo e hipertrofia
ventricular izquierda.
• Hipotermia.
•
Trastornos del sistema nervioso central (p. ej., accidente
vascular cerebral [AVC], hemorragia subaracnoidea o
traumatismo intracraneal).
• Sin ninguna causa conocida (idiopático).
• Bradiarritmias (p. ej., bradicardia sinusal intensa o bloqueo AV
de tercer grado con ritmo de escape ventricular lento).
Un intervalo QT anormalmente corto, que es menor en un 10% q ue el
intervalo QT promedio (QTc) para una determinada frecuencia
cardíaca, representa un incremento de la f recuencia de repolarización
de los ventrículos. Esto puede ocurrir en los siguientes casos:
• Tratamiento con digital.
• Hipercalcemia.
Características electrocardiográficas
Inicio y final: Los mismos que los del intervalo PR normal.
Duración: Más o menos que el QTc para una determinada frecuencia
cardíaca en un 10%. Un intervalo QT de más de 0,45 s egundos se
considera anormal sea cual sea la frecuencia cardíaca.
SECCIÓN I
C0005.indd 27
Fundamentos del ECG
27
11/2/11 2:20:57 PM
SECCIÓN I
Fundamentos del ECG
28
Intervalo R-R
Importancia: Representa el
tiempo transcurrido entre
dos despolarizaciones
ventriculares sucesivas
durante las cuales las
aurículas y los ventrículos se
contraen y se relajan una vez
(es decir, un ciclo cardíaco).
QRS
QRS
P
R
q
Características
Intervalo R-R
electrocardiográficas
Inicio y final: Comienza con
el pico de la onda R y
termina con el pico de la onda R siguiente.
Duración: Depende de la f recuencia cardíaca; es más breve cuando la
frecuencia cardíaca es rápida y más prolongado cuando la frecuencia
cardíaca es lenta (p. ej., frecuencia cardíaca de 120, intervalo R-R de
0,50 segundos; frecuencia cardíaca de 60, intervalo R-R de 1,0
segundos). Los intervalos R-R pueden tener una duración igual o
desigual, lo que depende del ritmo subyacente.
C0005.indd 28
T
P
R
q
11/2/11 2:20:57 PM
Intervalo PR
Intervalo PR normal
Importancia: Representa el tiempo desde el inicio de la
despolarización auricular hasta el inicio de la desp olarización
ventricular, mediante el cual el impulso eléctrico avanza normalmente
y sin demora desde el nódulo SA o un ma rcador ectópico en la
aurícula a través del sistema de conducción eléctrica hacia el
miocardio ventricular. El intervalo PR incluye la onda P y el
segmento PR.
Características electrocardiográficas
Inicio y final: Comienza con el inicio de la o nda P y termina con el
inicio del complejo QRS.
Duración: Varía de 0,12 a 0,20 s egundos, lo que depende de la
frecuencia cardíaca. En condiciones normales, es más breve cuando
la frecuencia cardíaca es rápida y más prolongado cuando la frecuencia
cardíaca es lenta (p. ej., frecuencia cardíaca de 120, intervalo PR de
0,12 segundos; frecuencia cardíaca de 60, intervalo PR de
0,16 segundos).
QRS
P
R
q
Intervalo PR normal
SECCIÓN I
C0005.indd 29
T
Fundamentos del ECG
29
11/2/11 2:20:57 PM
SECCIÓN I
Intervalo PR anormal
Importancia: Representa el avance anormal del impulso eléctrico
desde el nódulo SA o un ma rcapasos supraventricular ectópico o de
escape a través del sistema de conducción eléctrica hasta el miocardio
ventricular. Puede ser mayor de 0,20 segundos o menor de 0,12
segundos.
• Cuando es mayor de 0,20 segundos, representa el avance
retrasado del impulso eléctrico a través del nódulo AV, el haz
de His o, pocas veces, las ramas fasciculares: bloqueo AV.
• Cuando dura menos de 0,12 s egundos, representa cualquiera
de lo siguiente:
(a) El origen del impulso eléctrico en un marcapasos ectópico
en las aurículas cercanas al nódulo AV o en un ma rcapasos
C0005.indd 30
Fundamentos del ECG
30
ectópico o de escape en la unión AV; en los dos cas os las
ondas P suelen ser negativas (invertidas) en la derivación II.
(b) El avance anormal del impulso eléctrico desde las aurículas
hasta los ventrículos a través de una vía de co nducción
accesoria que se desvía de la unió n AV a través de la vía
AV accesoria (preexcitación ventricular) o el nó dulo AV
solo a través de las fibras atrio-His (preexcitación atrio-His).
Las ondas P en estos síndromes de preexcitación suelen ser
positivas (ascendentes) en la derivación II. Los complejos
QRS en la preexcitación ventricular normalmente son
amplios, con una onda delta; los de la p reexcitación
atrio-His son normales.
11/2/11 2:20:58 PM
Características
electrocardiográficas
Inicio y final: Los mismos que
los de un intervalo PR normal.
Duración: Puede ser mayor de
0,20 segundos o menor de
0,12 segundos.
QRS
T
P
Onda
delta
IPR
⬍0,12 s
Intervalo PR anormalmente
prolongado
Intervalo PR anormalmente corto
SECCIÓN I
C0005.indd 31
Fundamentos del ECG
31
11/2/11 2:20:58 PM
SECCIÓN I
Fundamentos del ECG
32
SEGMENTOS
Segmento ST
Segmento ST normal
QRS
T
R
Importancia: Representa la primera parte de la repolarización normal
de los ventrículos derecho e izquierdo.
Características electrocardiográficas
Inicio y final: Comienza con el final del complejo QRS, el punto de
«unión» o «J» y t ermina con el inicio de la o nda T.
Duración: 0,20 segundos o menos, lo q ue depende de la f recuencia
cardíaca, siendo más breve cuando la frecuencia cardíaca es más
rápida y más prolongado cuando la frecuencia cardíaca es lenta.
Amplitud: Normalmente plano (isoeléctrico), pero puede tener un
leve supradesnivel o infradesnivel de menos de 1,0 mm durante
0,04 segundos (un cuadrado pequeño) después del punto J
del complejo QRS y ser todavía normal.
Configuración: Si tiene un supradesnivel leve puede estar plano,
cóncavo o arqueado. Si tiene un inf radesnivel leve, puede ser plano,
ascendente o descendente.
C0005.indd 32
0,04 s
Segmento ST
S
Duración
Segmento ST normal
Segmento ST anormal
Importancia: Representa la primera parte de la repolarización
anormal de los ventrículos derecho e izquierdo, una consecuencia
frecuente de isquemia de miocardio y de IM agudo , pericarditis o
hipotermia. También se presenta en fibrosis ventricular y aneurisma,
hipertrofia ventricular izquierda y administración de digital. La
elevación del segmento ST también puede ocurrir en condiciones
normales como «repolarización temprana».
11/2/11 2:20:58 PM
Características electrocardiográficas
Inicio y final: Los mismos que los de un s egmento ST normal.
Duración: 0,20 segundos o menos, lo q ue depende de la f recuencia
cardíaca y es más b reve cuando la frecuencia cardíaca es rápida y más
prolongado cuando la frecuencia cardíaca es lenta.
Amplitud: Puede tener un supradesnivel o un inf radesnivel de 1,0 mm
o más durante 0,04 segundos (un cuadrado pequeño) después del
punto J del complejo QRS.
Configuración: Si tiene supradesnivel, puede ser plano, cóncavo o
arqueado. Si tiene infradesnivel, puede ser ascendente o descendente.
QRS
R
J
Segmento ST
1,4 mm
T
Q
Supradesnivel
QRS
R
Segmento ST
1,6 mm
s Infradesnivel
Amplitud
SECCIÓN I
C0005.indd 33
T
Segmento ST anormal
Fundamentos del ECG
33
11/2/11 2:20:58 PM
SECCIÓN I
Fundamentos del ECG
34
Segmento PR
Importancia: Representa el tiempo transcurrido desde el final de una
despolarización auricular hasta el inicio de la desp olarización
ventricular durante el cual el impulso eléctrico avanza desde el nódulo
AV a través del haz de H is, las ramas fasciculares y las fibras de
Purkinje hacia el miocardio ventricular.
Características electrocardiográficas
Inicio y final: Comienza con el final de la o nda P y termina con el
inicio del complejo QRS.
Duración: Normalmente varía desde aproximadamente 0,02 hasta
0,10 segundos, pero puede ser mayor de 0,10 segundos si hay un
retraso del avance del impulso eléctrico a través del nódulo AV,
el haz de His o, pocas veces, las ramas fasciculares.
Amplitud: Normalmente es plano (isoeléctrico).
C0005.indd 34
QRS
P
R
T
q
Segmento PR
11/2/11 2:20:58 PM
Componentes normales del ECG
Ondas P: En condiciones normales, cada una va s eguida de un
complejo QRS.
Dirección: Positiva (ascendente) en las derivaciones I, II, aVF y V 4-V6.
Negativa (invertida) en la derivación aVR. Positivas, negativas o
difásicas en las derivaciones III, aVL y V I-V3.
Duración: 0,10 segundos o menos.
Amplitud: 0,5 a 2,5 mmen la derivación II.
Características morfológicas: Lisas y redondeadas.
Complejos QRS: 0,12 segundos o menos con ondas por lo general
estrechas y muy puntiagudas.
Ondas Q: 0,04 segundos o menos de d uración y menos del 25% de la
altura de la onda R siguiente.
Tiempo de activación ventricular (TAV): 0,05 segundos o menos.
Ondas T: Amplitud menor de 5 mm en las derivaciones normales de la
extremidad y unipolares; menos de 10 mm en las derivaciones precordiales.
Intervalos PR: 0,12 a 0,20 segundos.
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
V1
Tira de ritmo: V1
25 mm/s, 1 cm/mV
Electrocardiograma normal
Intervalos QT: Menos de la mitad del intervalo R-R precedente.
Segmentos ST: Planos, pero pueden estar elevados o deprimidos en no
más de 1,0 mm, 0,04 segundos (un cuadrado pequeño) después del punto J.
SECCIÓN I
C0005.indd 35
Fundamentos del ECG
35
11/2/11 2:20:58 PM
SECCIÓN I
Fundamentos del ECG
36
Los ejes vectoriales del ECG
–
I
+
–
II
III
+
–60°
–
+180°
0° I
+
Triángulo equilátero de Einthoven
basado en las derivaciones I, II y III
C0005.indd 36
–120°
–
+120°
+60°
III
II
Figura de referencia triaxial
para las derivaciones I, II y III
11/2/11 2:20:58 PM
–90°
+
aVR
+
aVL
CT
+
aVR
–150°
aVL
–30°
+150°
+30°
aVF
+90°
aVF
Figura de referencia triaxial para las
derivaciones aumentadas aVR, aVL y aVF
SECCIÓN I
C0005.indd 37
Fundamentos del ECG
37
11/2/11 2:20:58 PM
SECCIÓN I
–120°
–90°
–60°
aVR
–150°
–
+180°
+120°
III
+60°
II
Figura de referencia triaxial
para las derivaciones I, II y III
–90°
–60°
aVR
–150°
aVL
–30°
–
+180°
0° I
+150°
C0005.indd 38
–120°
aVL
–30°
+30°
+90°
aVF
Figura de referencia triaxial para
las derivaciones aVR, aVL y aVF
38
Fundamentos del ECG
0°
+150°
+30°
+120°
III
+90°
aVF
+60°
II
Figura de referencia hexaxial
11/2/11 2:20:58 PM
Si la derivación I es positiva y:
A. Las derivaciones aVF y II s on predominantemente positivas, el
complejo QRS se encuentra entre 0 y +90°.
B. La derivación aVF es predominantemente negativa y la
derivación II es predominantemente positiva, el eje QRS se
encuentra entre 0 y −30°.
C. La derivación aVF es predominantemente negativa y la
derivación II es equifásica, el eje QRS está exactamente a −30°.
D. Las derivaciones aVF y II s on predominantemente negativas, el
eje QRS está entre −30 y −90°.
El método de tres derivaciones para determinar
el eje QRS
En el método de tres derivaciones se utilizan las derivaciones I, II y
aVF y a veces aVR en algunas cir cunstancias, para determinar la
posición general del eje QRS e identificar con rapidez la desviación del
eje hacia la izquierda y hacia la der echa.
Se determina la positividad o negatividad netas de los complejos
QRS en las derivaciones I, aVF y II, en es e orden, así como en aVR si
la derivación I es negativa.
–90°
B
+90°
ED
ED
D
III
+150°
+120°
+60°
II
aVF
II
+30°
+90°
+60°
II
aVF
C
D
SECCIÓN I
C0005.indd 39
0° I
AL
II
+30°
–
+180°
RM
+120°
+60°
II
–30°
I
NO
III
aVF
aVF
A
+90°
0° I
AL
II
–
+180°
+150°
–150°
IV
RM
+120°
+60°
+30°
–30°
I
NO
+90°
II
AL
AL
+120°
III
+150°
RM
+30°
0° I
NO
II
NO
RM
III
–150°
IV
–
+180°
D
0° I
–30°
I
–60°
N
DI
ED
D
IV
–
+180°
+150°
–150°
N
I
DE
–30°
I
DI
–90°
–120°
–60°
I
DE
IV
N
DI
I
I
DE
DI
–90°
–120°
–60°
DE
N
–150°
–120°
–60°
ED
D
–90°
–120°
Fundamentos del ECG
39
11/2/11 2:20:59 PM
SECCIÓN I
–90°
–120°
D
–30°
–
+180°
0° I
ED
D
aVF
E
III
II
–30°
–
+180°
+150°
0° I
+120°
+60°
II
+30°
AL
AL
+90°
I
RM
RM
+120°
+30°
IV
NO
II
NO
+150°
–150°
I
ED
D
IV
–60°
N
DI
I
DE
–150°
–120°
–60°
IN
III
C0005.indd 40
–90°
I
DE
i laS derivación I es equifásica y:
E. Las derivaciones aVF y II s on predominantemente negativas,
el eje QRS está exactamente a −90°.
F. Las derivaciones aVF y II s on predominantemente positivas,
el eje QRS está exactamente a +90°.
40
Fundamentos del ECG
+90°
aVF
+60°
II
F
11/2/11 2:20:59 PM
i laS derivación I es negativa y:
G(1). Las derivaciones aVF y II son predominantemente
positivas, el eje QRS se encuentra entre +90 y +150°.
G(2). Si, además, la derivación aVR también es
predominantemente positiva, el eje QRS se halla entre
+120 y +150°.
–120°
–90°
–30°
–150°
IV
I
+30°
+90°
aVF
+120°
II
+90°
aVF
G(2)
–30°
–
+180°
0° I
+30°
+120°
+60°
II
+90°
aVF
I
III
II
0° I
+30°
+120°
II
+90°
aVF
+60°
II
I
SECCIÓN I
C0005.indd 41
–30°
IV
+150°
+60°
H
–60°
–
+180°
II
+150°
–90°
–150°
I
III
+30°
–120°
–60°
–150°
II
+150°
+60°
–90°
IV
0° I
III
+150°
+120°
–30°
I
–
+180°
II
–120°
–60°
IV
0° I
III
–90°
aVR
–150°
I
–
+180°
G(1)
–120°
–60°
H. La derivación aVF es predominantemente positiva y la
derivación II es equifásica, el eje QRS está exactamente a
+150°.
I. Las derivaciones aVF y II son predominantemente
negativas, el eje QRS se encuentra entre −90 y −180°.
Fundamentos del ECG
41
11/2/11 2:20:59 PM
SECCIÓN I
Fundamentos del ECG
42
Resumen del método de tres pasos
Derivaciones
Figura
I
aVF
II
A
B
C
D
E
F
G(1)
G(2)
H
I
+
+
+
+
±
±
−
−
−
−
+
−
−
−
−
+
+
+
+
−
+
+
±
−
−
+
+
+
±
−
aVR
+
Ubicación del eje QRS
0 a +90°
0 a −30°
−30°
−30 a −90°
−90°
+90°
+90 a +150°
+120 a +150°
+150°
−90 a −180°
+, predominantemente positiva; −, predominantemente negativa; ±, equifásica.
C0005.indd 42
11/2/11 2:20:59 PM
Ejes QRS normales y anormales
Los ejes de las derivaciones y sus perpendiculares
⫹150°
⫺
⫹
⫺
⫹
⫺30°
⫺150°
⫹30°
⫹120°
⫹
⫺
⫹150°
⫹120°
⫹90°
⫹
⫺
⫺
0° ⫹180°
⫹30°
⫹60°
⫺150°
⫹150°
⫺
⫹120°
⫹90°
⫺90°
⫺60°
aVR ⫺120°
⫺150°
⫺30°
⫺
⫺
0°
⫹150°
⫹
⫹
0°
III
⫹150°
⫹60°
⫹90°
aVF
Eje de derivación aVF
⫹60°
⫹120°
⫹90°
aVF
⫹120°
Derivación coincidente con la perpendicular
de una derivación
Eje QRS normal (NORMAL)
⫺30° a ⫹90°
Desviación del eje a la izquierda (DEI)
⫺30° a ⫺90°
Desviación del eje a la derecha (DED)
⫹90° a ⫹180°
Eje indeterminado (DIN)
⫺90° a ⫺180°
SECCIÓN I
C0005.indd 43
II
⫹30°
⫹30°
Eje de derivación aVL
Eje de derivación aVR
Leyendas
⫹ Lado positivo de la perpendicular
Mitad positiva del eje de la derivación
Mitad negativa del eje de la derivación ⫺ Lado negativo de la perpendicular
Perpendicular al eje de la derivación
I
⫺
⫹180°
⫹60°
0° ⫺
⫹180°
⫹30°
⫹60°
IV
⫹30°
Eje de derivación III
⫺60°
aVL
⫺30°
⫹
⫹90°
aVL
MAL
⫺120° ⫺90°
⫺30°
⫺
⫺
⫹180°
⫹120°
Eje de derivación II
⫺90°
⫺120°
⫺60°
⫹
⫹60°
I
⫺30°
0°
⫹
⫹
aVR
⫺60°
DE
N
DI
⫺150°
⫺
⫹30° ⫹150°
⫹90°
⫺30°
⫺
⫺90°
NOR
⫹60°
⫹90°
aVF
Eje de derivación I
aVR
⫺150°
⫺
0° ⫹180°
⫹
⫹
⫹150°
⫹120°
aVR
⫺150°
⫺
⫺
⫺
0° ⫹180°
aVL
⫺30°
⫺120°
⫺90°
⫺120°
⫺60°
D
⫺150°
⫺
⫹180°
⫺90°
⫺120°
⫺60°
DE
⫺90°
⫺120°
⫺60°
Fundamentos del ECG
43
11/2/11 2:20:59 PM
SECCIÓN I
Ocho pasos para la interpr etación del ECG
A continuación se describen brevemente los pasos para interpretar un
ECG a fin de determinar si hay una arritmia y su identidad.
La interpretación del ECG puede efectuarse en el orden que se
muestra o de acuerdo con los procedimientos prehospitalarios
u hospitalarios locales.
Identificación de las arritmias
Paso uno: Determinar la frecuencia cardíaca.
44
Fundamentos del ECG
Paso cuatro: Determinar los intervalos PR o RP ⬘ y el co ciente de
conducción AV.
1. Determinar los intervalos PR (o RP⬘).
2. Valorar la igualdad de los in tervalos PR (o RP ⬘).
3. Determinar el cociente de conducción AV.
Paso cinco: Identificar y analizar los complejos QRS.
1. Identificar los complejos QRS.
2. Observar la duración y la configuración de los complejos QRS.
3. Valorar la igualdad de los complejos QRS.
Paso dos: Determinar la regularidad del ritmo.
1. Clasificarlo como regular, regularmente irregular o totalmente
irregular.
Paso seis: Determinar el lugar de origen de la arritmia.
Paso tres: Identificar y analizar las ondas P, P⬘, F o f.
1. Identificar las ondas P, P⬘, F o f.
2. Determinar la frecuencia auricular y el ritmo.
3. Observar la relación de las ondas P, P⬘, F o f co n los complejos
QRS.
Paso ocho: Valorar la importancia clínica de la arritmia.
A continuación se describen brevemente los pasos para interpretar
un ECG de 12 derivaciones a fin de determinar si hay un síndrome
coronario agudo. La interpretación del ECG se puede realizar en el
orden que se muestra o de acuerdo con los procedimientos
prehospitalarios u hospitalarios locales.
C0005.indd 44
Paso siete: Identificar la arritmia.
11/2/11 2:20:59 PM
Identificación del síndrome coronario agudo
Paso uno: Identificar cualquier segmento ST con supradesnivel o
infradesnivel anómalos y las derivaciones donde aparecen.
Paso dos: Identificar cualquier onda T anormalmente alta o invertida
y las derivaciones donde aparecen.
Vista de la superficie
del corazón
Derivaciones
enfrentadas
Anteriores
V1-V4
Laterales
I, aVL, V 5-V6
Inferiores
II, III, aVF
Ventrículo derecho
V4R
Paso tres: Identificar cualquier onda Q y las der ivaciones donde
aparecen.
Paso cuatro: Identificar cualquier onda R anormalmente alta,
disminuida o abolida y las derivaciones donde aparecen.
Paso cinco: Basándose en el análisis anterior, determinar lo siguiente
en la figura:
1. La presentación y ubicación de la isquemia, la lesión o el
infarto.
SECCIÓN I
C0005.indd 45
Fundamentos del ECG
45
11/2/11 2:20:59 PM