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Co-infecciones: Hepatitis C
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¿Qué es la hepatitis?
“hepat” = hígado
“itis” = inflamación
Hepatitis viral ….
A
B
C
D
E
Fecal-oral, nunca crónica
Transmisión sanguínea o sexual, puede ser crónica
Transmisión sanguínea o sexual, a menudo es crónica
Sólo junto con B, habitualmente es crónica
Fecal-oral, raras veces es crónica
PREVENIBLE CON VACUNA
¿Qué es la hepatitis C (VHC) ?
• Conocida como hepatitis “no A no B” antes de 1989
• Relacionada con transfusiones “no A no B”
• Virus ARN que infecta células del hígado causando
inflamación y, si no trata, fibrosis hepática
• Desde 1991 se criban todas las transfusiones de sangre
realizadas en el Reino Unido
Hepatitis A y B
• Hepatitis A: se transmite por agua o alimentos
infectados; pese a que puede ser grave, dura poco
tiempo.
• Se recomienda vacunarse antes de viajar a zonas como
Asia, Oriente Medio, África o Europa Oriental (consulta
con tu médico)
• Hepatitis B: no se transmite por agua ni alimentos
infectados, sino por sangre u otros fluidos corporales
infectados. Suele convertirse en una enfermedad
crónica que puede provocar cáncer de hígado.
¿Cómo se transmite el VCH?
• El fluido más infeccioso es la sangre
 Sobre todo por el uso de drogas inyectables
 Productos sanguíneos, equipos quirúrgicos/ instrumentos clínicos
infectados
 Utensilios utilizados para consumir drogas no inyectables, como
pajillas o diluyentes
 Piercings, tatuajes (¡limpiar agujas Y tinta!)
• O por contacto sexual
 Sangre > fluidos sexuales; BAJOS niveles en semen – riesgo especial
para HSH que practican sexo duro
 Riesgo para las parejas heterosexuales de HCV+: 0,07% anual1
• De madre a hijo pero NO a través de la saliva ni la leche materna
[1 Terrault NA et al. Hepatology 2013. [2] Bradshaw et al. Current Opinion 2013. [3] Wandeler G et al. CID 2012.
¿Quién tiene mayor riesgo de infectarse con
VHC?
• Personas que se someten a procedimientos médicos en
entornos con un deficiente control de infecciones
• Personas que se inyectan drogas (PID) > personas que
“esnifan” drogas
• Personas con tatuajes y piercings
• Parejas sexuales de personas que viven con VHC
• Personas VIH+ (particularmente hombres que practican
sexo con hombres)
• Bebés de madres HCV+
¿Hasta qué punto está extendido el VHC
en todo el mundo? (2014)
Datos mundiales: Solapamiento del VHC y
el VIH
VIH
40
millones
VHC
10
millones
175
millones
¿Cómo afecta al VIH al VHC?
• Fibrosis hepática más rápida (cicatrización del
hígado, lo que da pie a cirrosis)
• Peor cuanto menor sea el recuento CD4
• Un tratamiento anti-VIH efectivo puede bloquear esto.
• VHC más infeccioso (las personas con VIH/SIDA
suelen tener mayores cargas virales del VHC en la
sangre y el semen)
• Menores tasas de respuesta al tratamiento con
interferon
Las complicaciones relacionadas con el
hígado constituyen una causa frecuente de
muerte no asociada a SIDA en personas VIH+
Muertes (%)
Estudio D:A:D : Causas de muerte en n=49.734 pacientes VIH+, seguidos de 1999 a 2011
SIDA
Enf. hepática
Weber R, et al. AIDS 2012. Washington USA. Oral presentation THAB0304.
Enf. cardio
-vascular u
otras enfs.
del corazón
Enf. no
asociadas a
SIDA
Otras
Viejos y nuevos tratamientos del VHC
• Interferon/ ribavirina fue el tratamiento estándar
durante años
• Ahora hay muchos nuevos fármacos disponibles (AAD =
antivirales de acción directa)
• Son MUY CAROS, por lo que su acceso está limitado
• Tasas de éxito de casi el 100% para muchos grupos,
incluidos los más difíciles de tratar:
VIH+
Hígado graso/cirrosis
Edad avanzada
Diabetes
RVS24 al VHC/VIH con interferon pegilado y
ribavirina - Tasas de respuesta deficientes
100
Genotipo 1
RVS 14–38%
Genotipo 3
RVS 44–73%
RVS (%)
75
Monoinfección
APRICOT
ACTG
RIBAVIC
Laguno et al.
PRESCO
50
25
0
G1
Genotipo
G2/3
Adapted from: Fried et al, NEJM 2002;347:975-982, Torriani et al, NEJM 2004;351:438-50, Chung R, et al, NEJM 2004;351:451-9
Carrat F, et al, JAMA 2004;292:2839-42, Laguno et al, AIDS 2004;18:F27-F36, Nunez et al, JAIDS 2007;45:439-44
¿Cómo sé qué tipo de AAD?
Core
E1
E2
p7
5’UTR
NS2
....previr (IP)
NS3
....asvir
NS4B
(NS5A)
NS5A
Proteasa
Ribavirina
NS3
Inhibidores de la
proteasa
Telaprevir
Boceprevir
Simeprevir
Asunaprevir
Paritaprevir
Grazoprevir
3’UTR
NS5B
Polimerasa
NS5A
Inhibidores complejos
de la replicación
Daclatasvir
Ledipasvir
Ombitasvir
Elbasvir
GS-5816
* Lista representativa modificada a partir de CCO. *sin licencia
NS5B
Inhibidores NUC
Sofosbuvir
VX-135
IDX21437
ACH-3422
NS5B
Inhibidores noNUC
Dasabuvir
Beclabuvir
....buvir (Pol)
Interacciones entre fármacos anti-VHC y TAR
Tablas revisadas en abril de 2015.
NNRTI = Inhibidor no nucleósido de la transcriptasa
inversa;
NRTI = = Inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa.
www.hep-druginteractions.org (acceso agosto 2015).
Quién necesita tratamiento y prioridades
de tratamiento
• IDEALMENTE, recomendado para todas las
personas con infección crónica por VHC
(recomendaciones OMS, IAS-USA, EASL)
• PERO cada vez más, los tratamientos se
prescriben por prioridades (debido a su elevado
coste y a que cada país elabora sus propias
recomendaciones)
¿Cómo priorizan las
recomendaciones EASL?
Tratamiento “a priorizar”
Tratamiento “justificado”
•F3/F4
•F2
•Cirrosis descompensada
•Co-infección por VIH o VHB
•Trasplante de hígado
•Manifestación extra-hepática
clínicamente significativa
•Fatiga debilitante
•Personas en riesgo de transmisión
(desde 2015) (grado B1)
•“Puede considerarse un
aplazamiento informado”
F0/F1
EASL Guidelines, Journal of Hepatology,
2015
Acute VHC entre HSH VIH+
Europa: 1068 casos
Canadá24: ~30 casos
Prevalence chronic
19%: 11.200
HCV/HIV25
EE.UU.1,2: 55 casos
Prevalence chronic HCV/HIV12–14
15 – 30%: 180.000 – 360.000
Prevalencia crónica
VHC/VIH14,15
25%: 185.500
- Reino Unido3,4 552
- Alemania5,18, 28 157
- Francia6,7 126
- Países Bajos8,17 97
- Bélgica20 69
- Suiza9 23
- Italia10 21
- Dinamarca21 13
- España27 ~8
Líbano22: 1 caso
Prevalence chronic HCV/HIV26
49%: 1.500
Australia11: 47 casos
Prevalence chronic HCV/HIV16,19
< 1%: 1.000
1. Luetkemeyer JAIDS 2006; 2. Cox Gastroenterology 2008; 3. Giraudon Sex Transm Infect 2008; 4. Ruf Eurosurveill 2008; 5. Vogel CID 2009;
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11. Matthews CID 2009; 12. Sherman CID 2002; 13. Backus JAIDS 2005; 14. UNAIDS Report 2008; 15. Soriano JID 2008; 16. Matthews CID 2011; 17. Arends Neth J Med 2011;
18. Neukam HIV Med 2011; 19. Pfafferott PLoS One 2011; 20. Bottieau Euro Surveill 2010; 21. Barfod Scand JID 2011; 22. Dionne-Odom Lancet Infect Dis 2009;
23. Taylor Gastroenterology 2009; 24. Hull personal conversation 2011; 25. Remis 1st Canadian HCV Conference 2001; 26. UNGASS Country progress Report 2010;
27. Soriano personal conversation 2011; 28. Boesecke 18thCROI Boston 2011 abstract #113; 29. Sun Liver International 2011; 30. Lee J F, Med Assoc 2008.
¿Por qué continúa la transmisión del VHC
entre hombres que practican sexo con
hombres?
• Sexo sin preservativo
• Prácticas de sexo duro que causan sangrado
• Otras prácticas traumáticas, como piercings durante el sexo o
infusiones escrotales salinas
• Agujas compartidas, accidental o intencionadamente
• Juguetes sexuales compartidos
• Ausencia de pruebas de diagnóstico del VHC
• Sexo con personas con VHC agudo/ seroconversores (es decir,
personas con altas cargas virales)
VHC: ¿En qué punto estamos
en cuanto a necesidades de tratamiento?
• Elevado alcance de la enfermedad (80-130 millones de
personas con virus detectable)
• Incertidumbre sustancial; necesidad de mejorar la vigilancia
• Creciente causa de muerte (700.000 muertes/ año)
• Terapia AAD contra el VHC muy efectiva pero cara, con
unas tasas de tratamiento extremadamente bajas
• Necesidad de estrategias de priorización informada – los
modelos matemáticos pueden ser de ayuda
• En 2012, el 95% de las personas VHC+ no estaban
recibiendo tratamiento contra el VHC
Grebely & Dore, Journal of Antivir Ther , 2014
Conclusiones
• Las enfermedades hepáticas constituyen una importante
causa de morbilidad y mortalidad entre las personas VIH+
• Aspectos clave = TAR, VHC y estilo de vida
• VHC
–
–
–
–
Se ha iniciado la era de las terapias AAD
Ya son realidad las terapias sin IFN o que reducen el IFN
Respuestas en las personas VIH+ similares a las VIHNo utilizar ddI
• Las personas VIH+ siguen siendo un “grupo especial” pese a
esta respuesta similar: el VHC es agresivo, la enfermedad es
multisistémica, existe una necesidad urgente de terapias
• Necesidad de mejorar la asistencia y el acceso a las terapias