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BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN
DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos:
Nº Pasaporte :
Dirección del Domicilio:
CP, Población y País:
E- mail:
Edad:
Teléfono:
DATOS PROFESIONALES
Nombre del Centro:
Departamento y Cargo que ocupa:
Dirección Profesional:
CP, Población y Provincia:
Teléfono:
Titulación:
E- mail:
Fax:
Especialidad:
Experiencia del participante en: Coordinación de Trasplantes, Programas de Trasplantes,
Bancos de Tejidos y/o Células o Laboratorios de Investigación.
Ninguna <
1 año
1 a 2 años
>2 años
Posibles temas de investigación para la tesina:
1.
2.
3.
Firma:
Fecha:
Envíe por e-mail este boletín de PRE-INSCRIPCION junto con su Curriculum Vitae y una
fotografia, antes del 22 de agosto de 2016
Email: [email protected]
MASTER ALIANZA 2017 - ONT
ORGANIZACIÓN NACIONAL DE TRASPLANTES
C/ Sinesio Delgado 6-8 (Pabellón 3). 28029 – MADRID – ESPAÑA
(Le mantendremos informado de la convocatoria oficial del MASTER)
** Tendrán preferencia las solicitudes de los alumnos recomendados por los delegados
oficiales de la Red/Consejo Iberoamericana de Donación y Trasplante.