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CONVENIO SEMEFA ‐ COA TOPE DE BENEFICIO ANUAL POR AFILIADO USD $ 3,000 Servicio OPERATORIA OPERATORIA OPERATORIA OPERATORIA OPERATORIA OPERATORIA OPERATORIA OPERATORIA OPERATORIA OPERATORIA OPERATORIA OPERATORIA TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO EXAMEN CLINICO Y ODONTOGRAMA CONTROL IONOMERO SIMPLE ó CERVICAL OBT CON AMALGAMA COMPLEJA OBT CON AMALGAMA COMPUESTA OBT CON AMALGAMA SIMPLE OBT CON RESINA COMPLEJA OBT CON RESINA COMPUESTA OBT CON RESINA SIMPLE PROFILAXIS (IHO,DESTARTRAJE,PULIDO) RECONSTRUCCION CON IONOMERO SELLANTE PACIENTE ADULTO CIRUGIA EXODONCIA SIMPLE ENDODONCIA ENDODONCIA ENDODONCIA ENDODONCIA ENDODONCIA ENDODONCIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA PRECIO TOTAL S/. 35.00 35.00 60.00 110.00 80.00 50.00 180.00 130.00 85.00 120.00 161.00 35.00 AFILIADO PAGA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 70.00 0.00 ENDODONCIA INCISIVOS Y CANINOS/ENDODONCIA PZA ANTERIOR ENDODONCIA MOLAR/ENDODONCIA PZA POSTERIOR ENDODONCIA SISTEMA ROTACIONAL RETRATAMIENTO ENDODONCIA (COSTO ADICIONAL) APLICACION DE MTA DIFERENCIA COSTO ENDODONCIA SISTEMA ROTACIONAL 350.00 350.00 465.00 75.00 115.00 150.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 PULPECTOMIA PULPOTOMIA IONOMERO COMPLEJO IONOMERO COMPUESTO IONOMERO SIMPLE OBT CON AMALGAMA COMPLEJA OBT CON AMALGAMA COMPUESTA OBT CON AMALGAMA SIMPLE OBT CON RESINA COMPLEJA OBT CON RESINA COMPUESTA OBT CON RESINA SIMPLE SELLANTE POR PIEZA 184.00 130.00 138.00 105.00 70.00 110.00 80.00 50.00 180.00 130.00 85.00 35.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 23.00 23.00 0.00 0.00 RADIOLOGIA RADIOGRAFIA BITE WING RADIOLOGIA RADIOGRAFIA PERIAPICAL PRECIOS INCLUYEN I.G.V CONVENIO SEMEFA ‐ COA TOPE DE BENEFICIO ANUAL POR AFILIADO USD $ 3,000 CIRUGIA CIRUGIA CIRUGIA CIRUGIA CIRUGIA CIRUGIA CIRUGIA CIRUGIA CIRUGIA CIRUGIA CIRUGIA CIRUGIA CIRUGIA CIRUGIA CIRUGIA Servicio TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO APICEPTOMIA Y/O CURETAJE APICAL PZAS. ANTERIORES APICEPTOMIA Y/O CURETAJE APICAL PZAS. POSTERIORES BIOPSIA DE TEJIDOS BLANDOS BIOPSIA DE TEJIDOS DUROS ENUCLEACION DE QUISTE MAYOR DE 4 CM. ENUCLEACION DE QUISTE MENOR DE 4 CM. EXAMEN ANATOMOPATOLOGICO EXODONCIA COMPLEJA EXODONCIA COMPLEJA INCLUIDA EXODONCIA COMPLEJA SEMI‐INCLUIDA FERULIZACION CON ALAMBRE Y RESINA (4‐6 PZAS) IMPLANTE OSEO INTEGRADO (INCLRX.DX.CTROLES) INJERTO OSEO DE HUESO LIOFILIZADO 0.5 GR. HUESO ADICIONAL ‐ 1/2 GR. OPERCULECTOMIA PRECIO TOTAL S/. 345.00 460.00 290.00 400.00 1,530.00 980.00 100.00 105.00 385.00 276.00 345.00 2,740.00 650.00 345.00 75.00 AFILIADO PAGA 69.00 92.00 58.00 80.00 306.00 196.00 20.00 21.00 77.00 55.20 69.00 822.00 195.00 103.50 15.00 ESTETICA DENTAL ESTETICA DENTAL ESTETICA DENTAL ESTETICA DENTAL ESTETICA DENTAL ESTETICA DENTAL ESTETICA DENTAL BLANQUEAMIENTO COMBINADO EN CONSULTORIO (LED/LASER) BLANQUEAMIENTO DENTAL DOS ARCADAS (DOMICILIO) BLANQUEAMIENTO DENTAL POR PZA. EXTRACAMERAL BLANQUEAMIENTO DENTAL POR PZA. INTRACAMERAL BLANQUEAMIENTO EN CONSULTORIO (LASER) BLANQUEAMIENTO EN CONSULTORIO LED/HALOGENA CARILLA DE PORCELANA 840.00 350.00 50.00 100.00 840.00 660.00 815.00 168.00 70.00 10.00 20.00 168.00 132.00 163.00 ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA DESTARTRAJE SUBGINGIVAL/ALISAJE RADICULAR (ODONTOPEDIATRIA) APARATO QUITA/ROMPE HABITO APLICACION DE CARIOSTATICO POR PIEZA 70.00 545.00 35.00 14.00 109.00 7.00 ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA COLLAGE DE FRAGMENTO CORONARIO CORONA DE CELULOIDE FLUOR GEL AMBAS ARCADAS POR SESION GUIA DE ERUPCION (6‐9 AÑOS) INACTIVACION DE CARIES (NIÑOS) MANTENEDOR DE ESPACIO FIJO UNILATERAL MANTENEDOR DE ESPACIO FIJO BILATERAL MANTENEDOR DE ESPACIO FIJO BILATERAL PROTESICO MANTENEDOR DE ESPACIO FIJO UNILATERAL INTRALVEOLAR MANTENEDOR DE ESPACIO REMOVIBLE MANTENEDOR DE ESPACIO REMOVIBLE PROTESICO CONTROL DE APARATOS RECUPERADOR DE ESPACIO REMOVIBLE APLICACION DE BARNIZ FLUORADO POR SESION APLICACION DE MTA 210.00 210.00 80.00 590.00 40.00 345.00 575.00 575.00 345.00 345.00 405.00 35.00 575.00 105.00 115.00 42.00 42.00 16.00 118.00 8.00 69.00 115.00 115.00 69.00 69.00 81.00 7.00 115.00 21.00 23.00 ORTODONCIA ORTODONCIA ORTODONCIA ORTODONCIA ORTODONCIA ORTODONCIA ORTODONCIA ORTODONCIA ORTODONCIA ORTODONCIA ORTODONCIA ORTODONCIA ORTODONCIA ORTODONCIA ORTODONCIA ORTODONCIA ORTODONCIA ORTODONCIA ORTODONCIA ORTODONCIA ORTODONCIA ORTODONCIA ORTODONCIA ARCO EXTRAORAL APARATO MIOFUNCIONAL ‐ BIONATOR BOTON DE ORTODONCIA BOTON PARA TRACCION DENTAL (ORTOD) DISYUNTOR DE HASS/HYRAX + ATP (+3 CONTROLES) LIP BUMPER MASCARA FACIAL CON FERULA TIPO HASS MENTONERA PLACA ACTIVA CON TORNILLO DE EXPANSION C/U PLACA ACTIVA DE HAWLEY PLACA DE CONTENCION PLACA DE LEVANTAMIENTO DE MORDIDA PLANO INCLINADO CONTROL DE ORTODONCIA EXAMEN DE ORTODONCIA MALOCLUSION CLASE I/II (SEVERIDAD BAJA Y MODERADA HASTA 18 MESES) MALOCLUSION CLASE I/II (SEVERIDAD ALTA HASTA 24 MESES) MALOCLUSION CLASE I/II (SEVERIDAD ALTA HASTA 30 MESES) MALOCLUSION CLASE III (SEVERIDAD BAJA Y MODERADA HASTA 30 MESES) MALOCLUSION CLASE III (CASOS QUIRURGICOS) MINIMPLANTE ORTODONTICO MODELO DE ESTUDIO ARTICULADO MODELOS DE ESTUDIO 1,400.00 1,400.00 18.00 80.00 1,400.00 580.00 2,300.00 1,700.00 1,250.00 1,250.00 250.00 1,250.00 580.00 40.00 40.00 6,200.00 7,000.00 7,850.00 7,850.00 11,800.00 350.00 140.00 80.00 420.00 420.00 5.40 24.00 420.00 174.00 690.00 510.00 375.00 375.00 75.00 375.00 174.00 12.00 12.00 1,860.00 2,100.00 2,355.00 2,355.00 3,540.00 105.00 42.00 24.00 PERIODONCIA PERIODONCIA PERIODONCIA PERIODONCIA PERIODONCIA PERIODONCIA PERIODONCIA PERIODONCIA PERIODONCIA PERIODONCIA PERIODONCIA PERIODONCIA PERIODONCIA PERIODONCIA DESTARTRAJE INFRAGINGIVAL COLGAJO PERIODONTAL POR CUADRANTE COLGAJO PERIODONTAL POR SEXTANTE COLGAJO PREPOTESICO ‐ GANANCIA DE CORONA GINGIVECTOMIA / GINGIVOPLASTIA POR CUADRANTE GINGIVECTOMIA / GINGIVOPLASTIA POR PZA GINGIVECTOMIA / GINGIVOPLASTIA POR SEXTANTE HEMISECCION / AMPUTACION RADICULAR RASPAJE Y ALISAJE RADICULAR POR CUADRANTE RASPAJE Y ALISAJE RADICULAR POR PZA RASPAJE Y ALISAJE RADICULAR POR SEXTANTE REGENER.TISULAR GUIADA POR PZA‐NO INCLUYE MEMBRANA CIRUGIA MUCOGINGIVAL MANTENIMIENTO PERIODONTAL 77.00 600.00 460.00 350.00 380.00 115.00 310.00 385.00 360.00 90.00 290.00 460.00 600.00 187.00 15.40 120.00 92.00 70.00 76.00 23.00 62.00 77.00 72.00 18.00 58.00 92.00 120.00 37.40 RADIOLOGIA RADIOLOGIA RADIOLOGIA RADIOLOGIA RADIOLOGIA RADIOGRAFIA CEFALOMETRICA RADIOGRAFIA OCLUSAL RADIOGRAFIA PANORAMICA RX ANALISIS CEFALOMETRICO UPCH TOMOGRAFIA DENTAL COMPUTARIZADA POR CUADRANTE 70.00 52.00 70.00 52.00 350.00 14.00 10.40 14.00 10.40 105.00 REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL CARILLA DE PORCELANA CARILLA DE CERAMICA (CAD/CAM DISILICATO DE LITIO) CARILLA DE CERAMICA (CAD/CAM SILICATO DE LITIO) SUPRINITY CORONA DE CERAMICA (CAD/CAM SILICATO DE LITIO)SUPRINITY CORONA DE CERAMICA (CAD/CAM DISILICATO DE LITIO) CORONA DE CERAMICA (CAD/CAM ZIRCONIO) GUIA MULTIFUNCIONAL PARA IMPLANTE INCRUSTACION DE CERAMICA (CAD/CAM SILICATO DE LITIO)SUPRINITY CORONA JACKET DE PORCELANA CORONA METAL PORCELANA COMPLETA RETIRO DE CORONA CORONA METALICA COMPLETA CORONA SOBRE IMPLANTE (ATORNILLADA) CORONA SOBRE IMPLANTE (COC) CORONA SOBRE IMPLANTE (UCLA) CORONA SOBRE IMPLANTE (PROVISIONAL) CORONA VENEER PORCELANA INCRUSTACION DE RESINA PERNO COLADO PERNO FIBRA DE VIDRIO (INC.RECONST DE MUÑON) PERNO METALICO PREFAB. (INC.RECONST DE MUÑON) PPR ACRILICA CON BASE METALICA C/U PPR ACRILICA CON GANCHOS COLADOS 815.00 1,150.00 920.00 920.00 1,150.00 1,380.00 1,150.00 920.00 920.00 760.00 100.00 370.00 2,053.00 1,710.00 1,370.00 1,020.00 760.00 350.00 195.00 350.00 276.00 1,100.00 690.00 163.00 345.00 276.00 276.00 345.00 414.00 345.00 276.00 184.00 152.00 20.00 74.00 615.90 513.00 411.00 306.00 152.00 70.00 39.00 70.00 55.20 220.00 138.00 REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL REHABILITACION ORAL PPR ACRILICA WIPLA C/U PROTESIS TOTAL ACRILICA C/U CORONA PROVISIONAL ACRILICO AUTOCURADO CORONA PROVISIONAL ACRILICO TERMOCURADO REPARACION DE PROTESIS ACRILICA COMPLEJA REPARACION DE PROTESIS ACRILICA SIMPLE TERAPIA DE AJUSTE OCLUSAL POR DESORDEN CRANEO MANDI DEPROGRAMADOR ANTERIOR DESGASTE SELECTIVO POR PIEZA GUIA MULTIFUNCIONAL PARA IMPLANTE FERULA OCLUSAL (INCLUYE 3 CONTROLES) GOMAS DE RETENCION DE ATACHE PRECIOS INCLUYEN I.G.V. 350.00 1,000.00 172.50 172.50 172.50 69.00 195.00 270.00 40.00 345.00 415.00 90.00 70.00 200.00 34.50 34.50 34.50 13.80 39.00 54.00 8.00 69.00 83.00 18.00 * ORTODONCIA: 1.‐ EL beneficio de la Ortodoncia se extiende hasta cumplir los 25 años 2.‐ Los pacientes por fuera de límite de edad asumirán los costos del servicio de Ortodoncia al 100% 3.‐ Las Tarifas que se aplican son preferenciales para los Semefistas e incluyen I.G.V. 4.‐ El costo de los Brackets Estéticos o Brackets Autoligantes implican un incremento con respecto a los Brackets Metálicos como se detalla a continuación: BRACKETS ESTETICOS CERAMICO S/ 750.00 BRACKETS ESTETICOS ZAFIRO S/ 950.00 BRACKETS AUTOLIGANTES S/ 1 050.00 CONTENCION FIJA POR ARCADA S/ 345.00
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