1. Ingeniería

ANEXO 1
CARTA DE AUTORIZACIÓN DE LOS AUTORES PARA LA CONSULTA, REPRODUCCIÓN
PARCIAL O TOTAL Y PUBLICACIÓN ELECTRÓNICA DEL TEXTO COMPLETO
Bogotá D.C.,
Fecha
Marque con una X
Trabajo de Grado
Tesis
Señores
BIBLIOTECA GENERAL
Cuidad
Estimados Señores:
Yo (nosotros) Andrew Rojas Orozco; Adriana Rocío Pedraza Hernández , identificado(s) con
C.C. No. 1032408495 de Bogotá; 33378420 de Tunja autor(es) del trabajo de grado titulado:
Problemas éticos a los cuales se enfrentan los profesionales de enfermería en las Unidades
de Cuidados Intensivos de diferentes IPS de Bogotá, en el segundo semestre del año 2009.
presentado en el año de 2009 como requisito para optar el título de Enfermero(a) ; autorizo (amos)
a la Biblioteca General de la Universidad Javeriana para que con fines académicos:
•
Los usuarios puedan consultar el contenido de este trabajo de grado en la página Web de la
Facultad, de la Biblioteca General y en las redes de información del país y del exterior, con las
cuales tenga convenio la Universidad Javeriana.
•
Permita la consulta, la reproducción total o parcial a los usuarios interesados en el contenido
de este trabajo, para todos los usos que tengan finalidad académica, ya sea en formato
CD-ROM o digital desde Internet, Intranet, etc., y en general para cualquier formato conocido o
por conocer.
•
Muestre al mundo la producción intelectual de la Universidad Javeriana, a través de la
visibilidad de su contenido.
De conformidad con lo establecido en el artículo 30 de la Ley 23 de 1982 y el artículo 11 de la
Decisión Andina 351 de 1993, “Los derechos morales sobre el trabajo son propiedad de los
autores”, los cuales son irrenunciables, imprescriptibles, inembargables e inalienables.
________________________________
Firma y documento de identidad
________________________________
Firma y documento de identidad
ANEXO 2
F ORMULARIO PARA LA DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO DE GRADO
AUTOR O AUTORES
Apellidos Completos
ROJAS OROZCO
PEDRAZA HERNÁNDEZ
Nombres Completos
ANDREW
ADRIANA ROCIO
DIRECTOR (ES)
Apellidos Completos
CORTES DE TELLEZ
ESLAVA
Nombres Completos
ROSAURA
DANIEL GONZALO
ASESOR (ES) O CODIRECTOR
Apellidos Completos
SUAREZ CASTRO
Nombres Completos
EDILMA MARLEN
FACULTAD: ENFERMERÍA
PROGRAMA: Carrera _______ Especialización _______ Maestría ______ Doctorado _______
NOMBRE DEL PROGRAMA: ENFERMERÍA
TRABAJO PARA OPTAR EL TÍTULO DE: ENFERMERO (A)
TÍTULO COMPLETO DEL TRABAJO DE GRADO O TESIS: Problemas éticos a los cuales se
enfrentan los profesionales de enfermería en las Unidades de Cuidados Intensivos de
diferentes IPS de Bogotá, en el segundo semestre del año 2009.
CIUDAD:
BOGOTA
AÑO DE PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE GRADO: 2009
NÚMERO DE PÁGINAS: 149
TIPO DE ILUSTRACIONES:
-
Ilustraciones
Mapas
Retratos
Tablas, gráficos y diagramas
Planos
Láminas
Fotografías
MATERIAL ANEXO (Vídeo, audio, multimedia o producción electrónica):
Duración del audiovisual: ___________ minutos.
Número de casetes de vídeo: ______ Formato: VHS ___ Beta Max ___ ¾ ___ Beta Cam
____ Mini DV ____ DV Cam ____ DVC Pro ____ Vídeo 8 ____ Hi 8 ____
Otro. Cual? _____
Sistema: Americano NTSC ______ Europeo PAL _____ SECAM ______
Número de casetes de audio: ________________
Número de archivos dentro del CD (En caso de incluirse un CD-ROM diferente al trabajo de
grado):
_________________________________________________________________________
PREMIO O DISTINCIÓN (En caso de ser LAUREADAS o tener una mención especial):
________________________________________________________________________
DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVES EN ESPAÑOL E INGLÉS: Son los
términos que definen los temas que identifican el contenido del trabajo de grado o
tesis. (En caso de duda, se recomienda consultar con la Unidad de Procesos
Técnicos de la Biblioteca General en el correo [email protected]), donde se
les orientará.
ESPAÑOL
Unidades de Cuidado Intensivo.
Ética en Enfermería.
Cuidado de Enfermería.
Profesional de Enfermería.
Código Deontológico.
Principio de Beneficencia.
Principio de no Maleficencia.
Principio de Justicia.
Principio de Autonomia.
INGLÉS
Intensive Care Units.
Ethics in Nursing.
Nursing Care.
Register Nurse.
Code of Ethics.
Principle of Charity.
Principle of nonmaleficence.
Principle of Justice.
Principle of autonomy
RESUMEN DEL CONTENIDO EN ESPAÑOL E INGLÉS:
Problemas éticos a los cuales se enfrentan los profesionales de enfermería en las
Unidades de Cuidados Intensivos de diferentes IPS de Bogotá, en el segundo semestre
del año 2009.
El presente trabajo de investigación describe a partir de las dinámicas que se viven al interior
de las Unidades de Cuidado Intensivo, los diferentes problemas éticos a los cuales se enfrenta
el profesional de enfermería en el ejercicio de su profesión, la categorización de estas
situaciones que comprometen la ética se realizó a partir de los principios éticos Artículos 1 y 2
establecidos en la Ley 911 de 2004: Beneficencia, no Maleficencia, Justicia y Autonomía.
Mediante la metodología de investigación cualitativa se realizó un estudio fenomenológico con
entrevista a profundidad; este fue realizado con 5 profesionales de enfermería de diferentes
I.P.S privadas y reconocidas de Bogotá D.C. que laboran en los turnos de mañana, tarde y
noche y tienen un tiempo de experiencia mayor a dos años de trabajar en estas instituciones.
Es importante reconocer que el propósito de esta investigación es ayudar al profesional de
enfermería a plantearse interrogantes cuando se trate de aspectos de importancia ética y que
se puedan entender mejor los propios códigos de moral, como base para las acciones y
decisiones dentro de la práctica profesional.
Se reconoce a partir de las entrevistas realizadas que los profesionales entrevistados se
enfrentan en el desempeño diario de su profesión a problemas éticos que vulneran los
principios contemplados en el Código Deontológico de Enfermería Ley 911 de 2004.
Ethical problems issues faced by nurses in Intensive Care Units of different IPS of
Bogota, in the second half of 2009.
This investigation describes from the dynamics that are lived in the intensive care units, the
various ethical issues which are facing the nurse in the exercise of their profession, the
categorization of these situations that compromise ethics was based on ethical principles
Articles 1 and 2 set out in Act 911 of 2004: beneficence, non maleficence, justice and
autonomy.
Through qualitative research methodology was conducted a phenomenological study with indepth interview, this was done with 5 different register nurses and recognized private IPS
Bogotá DC working in shifts morning, afternoon and evening and have a length of more than
two years experience of working in these institutions
It is important to recognize that the of this research is to help nursing professionals to consider
when dealing with questions of ethical importance and to better understand their own moral
codes as a basis for actions and decisions in practice professional.
It is recognized from the interviews that confront the professionals interviewed in the daily
performance of their professional ethical challenges that undermine the principles enshrined in
the Code of Ethics for Nursing Act 911 of 2004.
“Lo más bello que podemos experimentar es el lado misterioso de la
vida. Es el sentimiento profundo que se encuentra en la cuna del
arte y de la ciencia verdadera”
Albert Einstein
Problemas éticos a los cuales se enfrentan los profesionales de
enfermería en Unidades de Cuidados Intensivos de diferentes IPS de
Bogotá, en el segundo semestre del año 2009.
ANDREW ROJAS OROZCO
ADRIANA ROCÍO PEDRAZA HERNÁNDEZ
Tesis de Grado presentado como requisito parcial
para optar al título de profesional de enfermería
ASESORA:
EDILMA SUAREZ
Enfermera Magístra en Administración en Salud y
Magístra en Estudios Políticos
Pontificia Universidad Javeriana
Facultad de Enfermería
Departamento De Salud Colectiva
Bogotá D. C. 2009
Problemas éticos a los cuales se enfrentan los profesionales de
enfermería en las Unidades de Cuidados Intensivos de diferentes IPS de
Bogotá, en el segundo semestre del año 2009.
ANDREW ROJAS OROZCO
ADRIANA ROCÍO PEDRAZA HERNÁNDEZ
Pontificia Universidad Javeriana
Facultad De Enfermería
Departamento De Salud Colectiva
Bogotá. D. C. 2009
A nuestros padres: Blanca, Álvaro,
Víctor y Carmen Rosa, ángeles que
acompañan dan sentido a nuestro
diario vivir y siempre creen en
nosotros.
A nuestros colegas profesionales de
enfermería, a los pacientes.
A David Andrade… compañero de
luchas.
A Darío Zuleta….por sus esfuerzos.
Adriana Pedraza.
Andrew Rojas.
AGRADECIMIENTOS
Los autores de este trabajo quieren expresar sus agradecimientos sinceros:
A Dios, dueño de nuestras vidas por fortalecernos en los momentos más
críticos e iluminar nuestras mentes.
A nuestras familias por su apoyo incondicional que nos dieron a lo largo de la
carrera y de este proceso.
A Edilma Suárez por su cálida orientación y su disposición incondicional.
A los participantes de este trabajo de investigación, por sus aportes
significativos y su colaboración.
Y a todas aquellas personas que de una u otra forma, colaboraron o
participaron en la realización de esta investigación, hacemos nuestros más
sinceros agradecimientos.
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
1.
PROBLEMA
1
1.1.
SITUACIÓN PROBLEMA
1
1.2.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
5
1.3.
CATEGORÍAS DE ANÁLISIS
6
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
1.3.6.
Profesional de Enfermería.
Cuidado Crítico.
IPS.
Problema
Problema Ético.
Ética Enfermera.
6
6
6
7
7
7
2.
JUSTIFICACIÓN.
8
3.
OBJETIVOS.
11
3.1.
3.2.
Objetivo General.
Objetivos Específicos
11
11
4.
PROPÓSITOS.
12
5.
METODOLOGÍA
13
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
Tipo de estudio.
Población y criterios de selección.
Instrumento para la recolección de la información.
Procedimiento para la recolección de información.
Aspectos éticos de la investigación.
13
13
13
14
15
1
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
6.
MARCO CONCEPTUAL
17
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
2004.
6.6.
6.7.
6.7.1.
6.7.2.
6.7.3.
6.8.
6.9.
La Ética
Ética y concepto de persona
Acerca de la Bioética
Antecedentes de la ética en enfermería
Código deontológico de enfermería en Colombia: La ley 911 del
17
19
21
23
¿Un dilema o un problema ético?
Una mirada desde el principalísimo
Principio de Autonomía
Principio de Beneficencia no maleficencia.
Principio de Justicia
Perfil del enfermero en cuidados intensivos.
Ética en las unidades de cuidado intensivo.
29
31
33
33
35
37
39
42
7.
PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
48
7.1.
PRINCIPIO BENEFICENCIA NO MALEFICENCIA
49
7.1.1. Concepto de cuidado y sus limitantes
7.1.2. Experiencia del Profesional de enfermería frente a las órdenes
verbales
7.1.3. La delegación del cuidado de enfermería en relación con el
principio beneficencia no maleficencia
7.1.4. Concepto de los profesionales de enfermería acerca de la
formación académica de los enfermeros en las UCI
49
7.2.
73
PRINCIPIO DE AUTONOMÍA
58
63
68
7.2.1. Experiencia de los profesionales de enfermería acerca del uso del
derecho a objeción de conciencia.
74
7.2.2. Consentimiento Informado y los profesionales de enfermería en las
UCI.
80
7.2.3. Toma de decisiones frente a la condición clínica del paciente. por
parte del equipo terapéutico.
84
7.2.4. Negación por parte del paciente ante la realización de
procedimientos (autonomía del paciente).
90
2
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
7.3.
PRINCIPIO DE JUSTICIA
95
7.3.1. Diferencia de prestación de servicios de un paciente a otro.
95
7.3.2. Garantía de los derechos del paciente en UCI por parte de los
profesionales de enfermería.
100
8.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
104
9.
BIBLIOGRAFÍA
107
10.
ANEXOS.
110
3
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
LISTA DE CUADROS
Cuadro No 1. El cuidado de enfermería y los principios de beneficencia no
maleficencia.
50
Cuadro No 2. Experiencias del profesional de enfermería frente a las
órdenes verbales medicas en las UCI.
59
Cuadro No 3. Delegación del cuidado de enfermería en relación con el
principio de beneficencia no maleficencia.
64
Cuadro No 4. Concepto de los profesionales de enfermería de la
formación académica en las UCI
70
Cuadro No 5. Objeción de conciencia por parte de los profesionales de
enfermería en UCI.
76
Cuadro No 6. Consentimiento Informado y los profesionales de enfermería
en las UCI.
82
Cuadro No 7 Toma de decisiones frente a la condición clínica del paciente
en UCI.
85
Cuadro No 8. Negación por parte del paciente ante la realización de
procedimientos (autonomía del paciente)
91
Cuadro No 9. Diferencias de prestación de servicios de un paciente a otro
en relación con el principio de justicia.
97
Cuadro No 1O. Ejercicio de derechos del paciente en UCI por parte de los
profesionales de enfermería.
101
4
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
INTRODUCCIÓN
El trabajo de la ética en enfermería se ha realizado desde épocas históricas, en
1987 se empezaba a constituir un código que brindó los elementos necesarios
para mantener unas líneas de comportamiento específicas y que fueron
comunes a todos aquellos implicados en el ejercicio de esta profesión. La
historia misma de la ética en enfermería está influenciada por una serie de
corrientes filosóficas que le dan sustento a lo que hoy se conoce con el nombre
de Código Deontológico de Enfermería, ley 911 de 2004.
El estudio de la ética en enfermería responde a la necesidad cada vez más
evidente de vislumbrar aquellos problemas y situaciones que se generan en el
ejercicio de la profesión, y que son producto de una interrelación multifactorial
donde el paciente es el sujeto de cuidado y aquel sobre quien tiene efecto el
resultado de las prácticas profesionales.
El presente trabajo de investigación se desarrollará entorno a cuatro principios
que orientan la práctica de los profesionales de enfermería y que están
claramente descritos en el Código Deontológico de Enfermería (Ley 911 de
2004): principio de beneficencia-no maleficencia, autonomía y justicia. En
primer lugar se busca definir
Dicho estudio, está orientado por la necesidad de contribuir al fortalecimiento
de los imperativos categóricos que guíen y determinen un común proceder en
los profesionales de enfermería, de tal forma que las acciones de cuidado
estén direccionadas y sustentadas por una base teórica, donde la garantía de
los principios mencionados, sean una constante en el quehacer profesional.
Este trabajo se desarrolla entorno a estos principios éticos establecidos en la
Ley 911 de 2004, por medio de este se busca, en primer lugar, definir un
problema específico entorno a la ética en el ejercicio de la profesión de
enfermería, posteriormente se realiza una revisión de los aspectos filosóficos
que sustentan todo un movimiento a este respecto. Kant, por ejemplo, en su
discurso sobre la ética del deber aporta los elementos necesarios para
comprender el deber ser de la profesión de enfermería y desde allí hacer una
aproximación a los antecedentes de la ética en enfermería.
5
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Este estudio cualitativo fenomenológico describe, a partir de las dinámicas que
se viven al interior de las unidades de cuidado intensivo, los diferentes
problemas éticos a los cuales se enfrenta el profesional de enfermería en el
ejercicio de su profesión, intentando establecer cuáles son los principios que se
ven vulnerados en cada situación.
Esta investigación permite conocer el significado de estas situaciones en
términos de sentimientos, actitudes y conocimientos que tienen los
profesionales de enfermería durante su práctica diaria en las unidades de
cuidado intensivo; este fue realizado con 5 profesionales de enfermería de
diferentes I.P.S privadas y reconocidas de Bogotá D.C. que laboran en los
turnos de mañana, tarde y noche y tienen un tiempo de experiencia mayor a
dos años de trabajar en estas instituciones.
6
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
1. PROBLEMA
1.1.
SITUACIÓN PROBLEMA.
Un aspecto que con frecuencia genera incertidumbre en la práctica del
profesional de enfermería está relacionado con la ética en esta profesión. Es
conocido que desde sus inicios, la esencia de la profesión de enfermería se ha
visto reflejada en el Cuidado, el cual se ha dimensionado de diferentes formas
para intentar dar respuestas integrales a las necesidades de las personas en
situación de enfermedad u otras situaciones particulares.
No obstante, las dimensiones de este Cuidado desde sus inicios hasta nuestros
días, han tenido un cambio particular influenciado, no sólo por la necesidad
evidente de mejorar la calidad de la atención y conferirle otras funciones a la
misma visto esto por los mismos ejecutores de Cuidado, sino por otras
condiciones, mas de tipo social y político que han marcado particularmente el
curso y las condiciones del Cuidado. Dentro de estas, las condiciones políticas
han definido y determinado las características de ese Cuidado, generando
directa e indirectamente cambios sustanciales en la prestación de atención al
paciente.
Desde esta perspectiva el actual Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS), el cual fue implementado a partir de la Ley 100 de 1993 y
derivó en la creación del Sistema de Seguridad Social es aquel que sustenta
todas las características actuales de este Cuidado respondiendo a una serie de
condicionamientos que se han impuesto históricamente.
En Colombia tener un cambio de legislación en salud, con sus características
propias, es un claro ejemplo de la influencia tan importante que tienen los
aspectos políticos en la definición y ejecución del Cuidado; desde esta ley son
conocidos los efectos que tuvo sobre aspectos globales como la financiación, la
prestación y la organización de los servicios de salud, las coberturas, los
subsidios y los regímenes establecidos a este respecto.
Además de estos aspectos y efectos hay otros que en ocasiones entran en un
“espacio de confrontación” cuya importancia es relativa a distintos sectores
sociales; es allí donde encontramos los referentes a la ética del Cuidado en
enfermería, los cuales se constituyen en un verdadero problema para el
profesional de la salud, inmerso en un entorno clínico en medio de tensiones
1
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
políticas y sociales que definen de alguna manera el curso de la ejecución de
los cuidados. Dichas tensiones enfrentan a diario a los usuarios de los servicios
de salud contra todos los elementos que conforman el sistema, en medio del
cual se encuentra la labor del profesional de enfermería quien intenta mantener
activa y permanente la naturaleza y esencia de la profesión: el Cuidado.
El Cuidado cursa con dificultades específicas que limitan que éste se preste en
su máxima expresión. Uno de los ejemplos más comunes que se presentan en
el diario vivir, se da a partir de esta estructura rígida y poco flexible de las
Entidades Promotoras de Salud, a saber: la prestación de servicios que no son
cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud (P.O.S); servicios que el profesional
de enfermería, en uso de sus capacidades adquiridas a lo largo de un bagaje
estudiantil producto de una formación universitaria, sabe que debe brindar al
paciente debido a su trascendencia e importancia para una mejor atención y
conservación de la salud y la vida; es allí donde se encuentra el profesional de
enfermería, inmerso en una estructura que condiciona la forma básica de
brindar un atención precisa y adecuada para el mantenimiento de la salud y el
mejoramiento de la calidad de vida del paciente.
Conocemos las posibles implicaciones legales o jurídicas que tiene la anterior
situación descrita, posible gracias a toda una respuesta en pro de la defensa de
los derechos del paciente, pero aquellas situaciones que no representan
ninguna implicación legal o jurídica en tanto pasan inadvertidas, anulan y dejan
en el desconocimiento los problemas éticos a los cuales se enfrenta el
profesional de enfermería.
Pero este es tan sólo un ejemplo de aquellas situaciones que suceden a diario
en el actual sistema de salud, situaciones que son un continuum al interior de
las IPS, donde factores implícitos y de gran trascendencia condicionan la
atención al paciente y definen las características del Cuidado. Se considera
que algunos de estos factores se mueven entre las relaciones jerárquicas
existentes al interior de estas instituciones, las cuales disponen verticalmente la
ejecución del Cuidado sobrepasando incluso los límites de la autonomía
profesional y la del paciente limitando los principios de Justicia, Beneficencia y
no maleficencia.
Por otra parte, se cree que este problema tiene lugar en el quehacer diario de
los profesionales de enfermería al interior de las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud. Es allí, en el lugar donde se da la interacción cuidadorpaciente que se podrían estar generando aquellos problemas éticos de interés;
es en el entorno donde se realizan las prácticas de Cuidado propias del
desempeño profesional, el cual está encaminado a ayudar a las personas en
2
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
situación de enfermedad, en donde se generan estas situaciones que se
constituyen en problemas éticos.
Se considera que un elemento fundamental que orienta el interés por investigar
acerca de estas situaciones, es la calidad del Cuidado, aquella que hoy por hoy
se constituye en el objetivo principal de distintas instituciones y es la piedra
angular en el quehacer de enfermería en el ejercicio de Cuidado diario. Por
tanto, desde la perspectiva de los problemas éticos a los cuales se enfrenta el
profesional de enfermería, es importante ver cómo al interior de esas
instituciones se procura, en teoría, la atención con calidad, aspecto que podría
verse desvirtuado por los condicionamientos particulares impuestos para cada
profesional en el ejercicio de Cuidado.
Ahora bien, partiendo del concepto de Arroyo quien puntualiza que la
enfermería,
“insertada en la red de pertenencia a los cuidados, consiste en ayudar a
las personas o a los grupos a desarrollar su capacidad de vivir,
mediante la observación de las respuestas humanas de los mismos,
facilitando un soporte educativo y preventivo cuando se identifica la
necesidad de promover o restaurar la salud, compensando las
alteraciones que sobre sus funciones vitales pueda producir en
ocasiones la enfermedad” 1.
Y que dentro de ésta, su naturaleza es permanente, por cuanto tiene una
constante entendida como un valor fijo cuya representación es directamente el
Cuidado 2, se entiende que a pesar de los contextos históricos, sociales,
políticos y económicos o de cualquier otra índole, el papel de la enfermería
tiene como base el Cuidado de las personas; por tanto, no debe ser sometido a
cambios que vayan en contra de su esencia misma y alteren el ciclo del
quehacer profesional.
En general, la atención en todos los servicios existentes en las instituciones de
salud tales como medicina interna, cirugía, hospitalización, urgencias, pediatría,
gineco-obstetricia, neurología, cardiología, entre otros, se desenvuelven en una
dinámica, en cierto grado, participativa que asegura la provisión de los
1
M.P. Arroyo. Más allá de la responsabilidad laboral: el compromiso profesional, XVI sesiones de
trabajo, Asociación Española de Enfermería Docente. (palma de Mallorca, 1995). Sevilla, 1996.
2
ARROYO, M.P. CORTINA, A. TORRALBA, M.J. ZUGASTI, J. ética y legislación en enfermería:
análisis sobre la responsabilidad profesional. McGRAW-HILL, Madrid, 1988.
3
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
cuidados en esa relación permanente de cuidado entre el profesional de
enfermería y el paciente.
Por su parte las Unidades de Cuidado Intensivo proponen una situación
caracterizada por: las condiciones generales del paciente en estado crítico, su
complejidad, los costos de la tecnología y los medicamentos, la seguridad y
conocimiento acerca del manejo del paciente crítico que condicionan la
atención. Estos condicionamientos están dados por las restricciones
particulares en el cuidado del paciente crítico, la despersonalización del
cuidado debido a la alta tecnología y adicionalmente la poca participación del
paciente debido a su estado de inconsciencia, le confieren características
particulares a la unidad de cuidado intensivo que podrían determinar problemas
éticos para los profesionales de enfermería 3.
3
GOMEZ, R. Juan. Ética en medicina crítica. 1ª ed. Madrid, Triacastela, 2002. Colección humanidades
médicas No 8.
4
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
1.2.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
Teniendo en cuenta lo anterior, se propone la siguiente pregunta de
investigación: ¿Cuáles son los problemas éticos a los cuales se enfrenta el
profesional de enfermería en las unidades de cuidado intensivo de diferentes
I.P.S. de Bogotá en el segundo semestre del año 2009?
5
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
1.3. CATEGORIAS DE ANALISIS.
1.3.1. Profesional de Enfermería: para la Real Academia Española en su
Diccionario de la Lengua el profesional de enfermería es definido como
la “Profesión y titulación de la persona que se dedica al cuidado y
atención de enfermos y heridos, así como a otras tareas sanitarias,
siguiendo pautas clínicas” 4.
Así mismo, para efectos de este trabajo se entenderá profesional de
enfermería como el profesional que tiene como propósito general
promover la salud, prevenir la enfermedad, intervenir en el tratamiento,
rehabilitación y recuperación de la salud, aliviar el dolor, proporcionar
medidas de bienestar y contribuir a una vida digna de la persona. 5
1.3.2. Cuidado Crítico: se refiere al cuidado especializado que se brinda a las
personas críticamente enfermas, con alteraciones reales o potenciales
de sus funciones vitales. El compromiso que adquieren las enfermeras
que laboran en este campo, incluye la recuperación de la salud, el alivio
del dolor y /o la preparación para un muerte digna. Su práctica
profesional y responsabilidad social, estará acorde con la disponibilidad
de recursos y conforme a las normas profesionales Ley 266 de 1996 y la
Ley 911 de 2004 6
1.3.3. IPS: para efectos de este trabajo, se entenderá la definición según la
Ley 100 de 1993 en el ARTICULO 156. Características básicas del
Sistema General de Seguridad Social en Salud. Indicador i) que dice:
“Las instituciones prestadoras de salud son entidades oficiales, mixtas,
privadas, comunitarias y solidarias, organizadas para la prestación de
los servicios de salud a los afiliados del Sistema General de Seguridad
4
REAL ACADEMIA DE LA LENGUA ESPAÑOLA. Consultado en: http://www.rae.es/rae.html.
5
LEY 00266 DE 1996. CAPITULO II. De la naturaleza y ámbito del ejercicio. 5 de febrero de 1996.
6
ANEC. Comité de Enfermeras (os) de Cuidado Crítico.
6
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Social en Salud dentro de las entidades promotoras de salud o fuera de
ellas 7”.
1.3.4. Problema: se entenderá la definición de problema, desde la Real
Academia de la Lengua Española, quien la define como “Planteamiento
de una situación cuya respuesta desconocida debe obtenerse a través
de métodos científicos, o como el conjunto de hechos o circunstancias
que dificultan la consecución de algún fin”. Por lo cual, un problema
será entendido como aquella situación que le demanda al profesional de
enfermería un esfuerzo mayor por conseguir y adaptar al modelo de
cuidado, la mejor alternativa dentro de los límites de la institución donde
se encuentre y de acuerdo a las condiciones y responsabilidades
básicas de cuidado que se brinde.
1.3.5. Problema Ético: Bernard, define el problema ético como “la dificultad en
la toma de decisiones frente a un paciente, en cuya resolución es
necesario referirse a valores o principios que especifiquen lo que debe
ser hecho en oposición a lo que simplemente puede ser hecho o
frecuentemente se hace.” 8
1.3.6. Ética Enfermera: se entenderá ética enfermera como una construcción
moral que orienta las actitudes y los comportamientos de los
profesionales hacia la provisión del cuidado que promueva la salud,
prevengan sus alteraciones, contribuyan a la recuperación y
rehabilitación de las personas enfermas y ayuden a vivir o morir con
dignidad cuando la mejoría o la recuperación no sean posibles, y todo
ello, desde el reconocimiento del ser humano en su totalidad y el respeto
de los valores sociales. 9
7
LEY 100 DE 1993. diciembre 23. Consultado en:
http://www.colombia.com/actualidad/images/2008/leyes/ley100.pdf.
8
TOBOADA R, Paulina. Ética Clínica, principios básicos y modelo de análisis. Versión on-line
http://www.asociacioneuc.org/Documentos/CLINICA.PDF (11/03/09)
9
Op. Cit., p. 75.
7
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
2. JUSTIFICACIÓN.
La inclusión que ha tenido la enfermería en los ámbitos clínico, educativo,
comunitario e investigativo, pone de relieve la necesidad de una disciplina
orientada por unos principios éticos, que determinen una práctica común y
unificada a nivel teórico-conceptual y técnico.
Las características propias de la disciplina y, su esencia, que consiste en
proteger de manera sensata y competente a las personas que se encuentren
en un estado de vulnerabilidad, proponen un interés particular por garantizar un
fundamento ético en las actividades que se realicen, es decir, el contacto
directo con los pacientes y las funciones de mantener o preservar la vida,
propias de enfermería, ameritan un cuidado sustentado por la ética profesional.
Ahora bien ¿Por qué es importante ocuparse de la ética en enfermería? Una de
las razones más importantes es la necesidad que el profesional identifique en
sus acciones de cuidado diario, aquellos factores desfavorables y situaciones
que ponen en tela de juicio la ética profesional, conduciendo a una vulneración
de los principios éticos y, por ende, a un daño real o potencial en la salud del
paciente.
Paralelo a esto, se considera que un aspecto de gran importancia es que el
profesional identifique en sus acciones prejuicios morales, para evitar que
dichos prejuicios interfieran inconscientemente con su habilidad al brindar
atención al paciente. Para esto es necesario que el profesional tenga en cuenta
unos principios generales, puramente orientadores, que permitan la toma de
decisiones cuando entran en conflicto reglas morales concretas, estos
corresponden a los principios éticos y deontológicos que orientan el ejercicio de
la profesión.
Así mismo, es necesario procurar por el reconocimiento de aquellas situaciones
que van en contra de la ética profesional y que, debido a su ocurrencia
cotidiana, son consideradas como normales y por tanto no son reconocidas
como problemas éticos. Es decir, una razón fundamental de por qué estudiar la
ética en enfermería, y más específicamente en las unidades de cuidado
intensivo, es procurar que las situaciones que vulneran los principios éticos no
pasen inadvertidas, reconociendo que la capacidad de discernimiento del
profesional es un aspecto imprescindible para mejorar a este respecto.
8
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Es importante resaltar que esta dimensión ética del cuidado de enfermería no
es entendida como un componente aislado del quehacer profesional y es claro
que no se puede considerar como una esfera que varía de profesional a
profesional dependiendo de la formación personal.
Desde esta perspectiva, se puede apreciar que estos aspectos éticos se
relacionan con otras dimensiones, una de las cuales es la legal, por cuanto
tienen un papel importante dentro de lo jurídico; a este respecto, el consejo
Internacional de Enfermeras se ha interesado desde sus comienzos por los
aspectos jurídicos y éticos de la enfermería, teniendo en cuenta que el
profesional de enfermería representa un papel fundamental en la toma de
decisiones debido a que es quien conforma el grupo mas amplio dentro de los
sistemas actuales de salud y es el encargado de proporcionar la mayor parte
de la atención que se le brinda al paciente.
Retomando la definición de Arroyo M.P, acerca del objeto de enfermería como
una disciplina que consiste en ayudar a las personas o a los grupos a promover
o restaurar la salud mediante la prevención y la educación, compensando las
alteraciones que produzcan enfermedad 10, se destaca, que a pesar del
contexto en el cual se encuentre la enfermería y a pesar de las tensiones de
tipo social o político, la esencia de enfermería es el cuidado, este debe tener un
componente ético que sustente el deber ser de cada acto que esté orientado a
restaurar la salud del paciente.
De este modo, el quehacer de enfermería está enmarcado no solamente en la
dimensión ética del cuidado, sino que coexisten otras dimensiones que le son
propias, lo cual se establece a partir de las diferencias existentes entre las
normas éticas, jurídicas y deontológicas. Se entiende que las normas éticas,
pertenecientes al ámbito de la moralidad de los hechos están sustentadas
sobre una base integrada por principios y valores universalizados, es decir,
universalmente reconocidos y aceptados como resultado de una comunidad de
valores compartidos y que en enfermería constituyen la ética de la enfermería.
Las normas jurídicas, al contrario, pertenecen al derecho, siendo éste quien
determina la legalidad de los actos y, por tanto, la legitimación jurídica de los
actos profesionales enfermeros; mientras que las normas deontológicas, son
las que se ocupan de regular el deber, dejando fuera de su ámbito concreto de
interés otros aspectos de la moral, lo que constituye la Deontología.
Todo lo anterior determina la Deontología Profesional de Enfermería, es decir,
los deberes mínimamente exigibles al profesional de enfermería en su ejercicio
profesional. Se puede ver cómo estas normas establecen dimensiones distintas
10
Ibid, p 78.
9
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
del ejercicio de la profesión lo cual determina la condición imprescindible de la
enfermería como una disciplina enmarcada en lo legal, lo jurídico y lo ético.
Así, el propósito del presente trabajo de investigación es el de dilucidar
aquellos problemas éticos a los cuales se enfrenta el profesional de enfermería
en las unidades de cuidado intensivo, desde el reconocimiento de los aspectos
éticos y desde la perspectiva de la practica y responsabilidad de enfermería,
incluyendo el enfoque relacionado con los diferentes roles que desempeña el
profesional de enfermería.
Se cree con firmeza que el objetivo del estudio de la ética es ayudar al
profesional de enfermería a plantearse interrogantes cuando se trate de
aspectos de importancia ética y que se puedan entender mejor los propios
códigos de moral, como base para las acciones y decisiones dentro de la
práctica profesional.
Esta investigación trata de facilitar el estudio de un campo que con frecuencia
se considera como algo difícil de entender, por ser la ética un área que tiene
demasiados puntos de vista en discusión, en cuanto a lo que se debe, no se
debe, se hace y no se hace. Por tal motivo, la intención particular no es
estudiar todos los aspectos de la ética relacionados con el cuidado de los seres
humanos, sino los más relevantes a la hora de brindar un cuidado en las
unidades de cuidado intensivo y que implican una toma de decisiones por parte
del profesional de enfermería.
10
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
3. OBJETIVOS
3.1.
Objetivo General
 Determinar los problemas éticos a los cuales se enfrenta el profesional
de enfermería en los servicios de cuidado crítico de diferentes I.P.S. de
Bogotá, D.C. en el segundo semestre de 2009.
3.2.
Objetivos Específicos:
 Identificar los principios éticos y deontológicos que contemplados en el
marco de la Ley 911 del 2004, estarían siendo vulnerados en las
situaciones identificadas.
 Identificar aquellas situaciones que conllevan o generan problemas
éticos en relación con el principio de autonomía.
 Identificar aquellas situaciones que conllevan o generan problemas
éticos en relación con el principio de beneficencia-no maleficencia.
 Identificar aquellas situaciones que conllevan o generan problemas
éticos en relación con el principio justicia.
11
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
4. PROPÓSITOS
1. Contribuir a la generación y fortalecimiento de la investigación
relacionada con los aspectos éticos concernientes a la disciplina de
Enfermería en su desempeño diario.
2. Aportar en la generación de conciencia acerca de elementos que están
directa e indirectamente relacionados con las implicaciones éticas
presentes en el ejercicio diario de la profesión de Enfermería.
3. Evidenciar que el profesional de enfermería en su desempeño diario esta
inmerso en situaciones que generan conflictos que se constituyen en
problemas éticos a partir de situaciones que se han considerado como
normales y que se cree que no generan ningún tipo de implicación de
carácter ético en el desempeño diario del profesional.
12
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
5. METODOLOGÍA
5.1.
Tipo de estudio.
El presente es un estudio cualitativo de tipo fenomenológico descriptivo.
Por medio del enfoque cualitativo se busca describir las condiciones en las
cuales se presentan problemas éticos a los cuales se enfrenta el profesional de
enfermería en los servicios de cuidado intensivo; cuáles son esos problemas
éticos y como se presentan; cuales son los “conocimientos, juicios y
sentimientos” del profesional ante la presencia de estos, y qué situaciones
representan un problema ético en el desempeño de la profesión; describir
cuáles son aquellas prácticas que implican una falta a la ética del profesional y
describir que hacen los profesionales de enfermería ante esos problemas
éticos.
El carácter fenomenológico del presente trabajo responde al interés particular
por describir el significado de las experiencias vividas por parte de los
profesionales de enfermería, que trabajan en el área de cuidado crítico en
relación a los problemas éticos a los cuales se enfrentan en su práctica
profesional. Éste intenta enfatizar en los aspectos individuales de las
experiencias vividas y el significado que estas les atribuyen a su crecimiento
personal y profesional.
5.2.
Población y criterios de selección.
La población estuvo conformada por Cinco (5) Profesionales de enfermería que
laboran en las Unidades de Cuidado Intensivo de diferentes I.P.S privadas y
reconocidas de Bogotá, los cuales se desempeñan en los turnos de la mañana,
tarde y noche, con un mínimo de experiencia de dos años de trabajo en este
servicio. La selección de los profesionales se realizó mediante muestreo no
probabilístico por conveniencia,
5.3.
Instrumento para la recolección de la información.
Para la recolección de la información se hizo uso de la entrevista a profundidad
que se realizó a partir de una pregunta orientadora, en la cual se tuvo en
13
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
cuenta aspectos importantes. Esta entrevista a profundidad tuvo en cuenta los
siguientes componentes:
 Características socio-demograficas de la población de estudio: edad,
sexo, años de experiencia en unidades de cuidado intensivo, turno,
estudios de post-grado, número de las instituciones en la que trabaja,
etc.
 Situaciones específicas que conllevan a problemas éticos.
 Toma de decisiones y abordaje frente a un problema ético.
 Sentir del profesional frente al problema ético.
 Como contribuye el contexto institucional a que se presenten problemas
éticos.
 Que condiciones (políticas sociales y culturales) hacen que se presenten
más problemas éticos.
5.4.
Procedimiento para la recolección de información.
Para la recolección, procesamiento, análisis e interpretación de información se
tuvo en cuenta los siguientes pasos a seguir:
1. Se contactó a los profesionales de enfermería que participaron en el
estudio.
2. Se realizó la reunión con los profesionales de enfermería a fin de
explicar en que consistía la investigación y su vinculación.
3. Una vez explicado el estudio se preguntó a los profesionales si
deseaban participar en el estudio de forma voluntaria.
4. Los profesionales interesados que querian participar voluntariamente en
el estudio firmaron un consentimiento informado en donde se les
especificó la confidencialidad, privacidad y el buen manejo de la
información.
5. Se propuso una fecha conjunta para la realización de la entrevista a
profundidad (fuera del servicio y de la institución en que laboran, para
no ver condicionada la entrevista).
6. Se realizó la entrevista en la fecha indicada por los profesionales y se les
pidió la autorización de grabar la entrevista, recordado la
confidencialidad de la entrevista.
7. Se trascribieron las entrevistas a formato escrito y como parte del
proceso de triangulación se procedió a realizar una segunda reunión con
tres de los entrevistados para confrontar los datos transcritos con las
ideas que querían expresar.
14
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
8. Se realizó una organización de la información por medio de cuadros los
cuales reunieron información relevante de las diferentes respuestas
obtenidas en las entrevistas y a partir de ello se establecieron categorías
favorables y desfavorables en cada uno de los cuadros. Posteriormente
se analizó basados en el marco teórico de referencia. .
9. Se definieron las conclusiones de la investigación.
5.5.
Aspectos éticos de la investigación.
Para la realización de esta investigación se tuvo en cuenta paramentaros que
estaban dentro de la legalidad y de la ética en investigación, es decir, fue una
investigación transparente, legal, respetando la opinión de los profesionales de
enfermería participantes, para esto se tuvo en cuenta que hay dos tipos de
aspectos clave para la protección de los derechos y el bienestar de los sujetos
de la investigación. Primero, los relativos al consentimiento informado.
Segundo, los relativos a la privacidad, intimidad, confidencialidad y anonimato
de la información obtenida en los estudios. Estos aspectos son de suma
importancia para no condicionar la participación de los sujetos en el estudio.
En cuanto a la confidencialidad, es necesario tener cuenta no solo los
aspectos éticos que lo respaldan sino los legales ya que estas provisiones
legales preservan la privacidad e intimidad de los sujetos. “La LORTAD (Ley
Orgánica de Regulación del Tratamiento Automatizado de los Datos) establece
también la obligación de obtener autorización de los sujetos para la explotación
de los datos con fines distintos para los que fueron obtenidos, de forma similar,
la Ley Orgánica de la Función Estadística Pública (BOE 112, 15/5/1989)
establece la obligación del "secreto estadístico". De acuerdo a la misma, los
investigadores se comprometieron con las personas que proporcionaron
información, en aras de mantener su confianza, a que su publicación se hiciera
de forma agregada, impidiendo que se reconozca la identidad de las
personas” 11.
Para esta investigación se adoptaron las medidas necesarias para proteger la
intimidad de los sujetos durante la recolección de información, automatización
de datos (destrucción de archivos cuando ya no son necesarios, etc.) y
publicación de resultados (no publicar fotografías u otros datos que permitan
conocer la identidad de los sujetos, publicar datos suficientemente agregados
que impidan deducir la identidad, etc.) disposición del lugar (el lugar en el cual
se recolectara la información debe ser un lugar en el que el sujeto no sienta
11
FRANCISCO JOSÉ. Aspectos éticos y legales de la Investigación en Salud Pública.
Consultado en: http://www.bioeticaweb.com/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=276
15
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
presiones de tipo laboral, y por tanto su respuesta no sea condicionada debido
a factores externos).
16
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
6. MARCO CONCEPTUAL
6.1.
La Ética.
En un sentido etimológico, la palabra Ética viene del griego éthos, que designa
las costumbres, la conducta de vida y las reglas de comportamiento en general.
Ésta se confunde a menudo con la moral, de hecho es usada
indiscriminadamente por distintos autores sin tener en cuenta las diferencias
que entre estas dos existen.
Algunos autores definen la ética como el estudio sistemático de la moral, a la
teoría de la moral 12. La ética y la moral están en distintos niveles, la primera
especifica la teoría que estudia a la segunda. La ética está en un nivel podría
decirse superior, dentro de la cual, la moral es cuerpo y sentido mismo; siendo
la ética aquella que analiza las normas del comportamiento moral.
En este sentido, dado que la moral denota toda esa serie de comportamientos
elaborados en el seno de determinada sociedad, que son socialmente
aceptados y establecidos como normas de proceder cotidianas, se entiende
que hay distintas morales, que varían dependiendo del entorno, del lugar, de
las directrices y orientaciones que guíen la conducta humana en un lugar
preciso y con características específicas derivadas de sus prácticas religiosas,
políticas y sociales; de esta manera, partiendo de que la ética es ese nivel
superior que estudia esa moralidad, se concluye que hay distintos tipos de ética
y hay autores que lo plantean; estudiar el concepto de ética que desde
cualquier autor se pueda encontrar, es estudiar un tipo de ética específica que
es expresión de un momento que perdura en el tiempo dependiendo de lo
arraigado de la perspectiva desde la cual se plantea el concepto como tal.
Es entonces cuando escuchamos hablar de la ética de virtudes, aquella de los
hombres virtuosos, del epicureísmo, del estoicismo, de la ética de Kant o más
conocida como la ética del deber, etc.
Ello adquiere una relevancia absoluta cuando se aborda la ética profesional;
¿realmente se habla de una ética profesional común a todos los profesionales?
Ciertamente existen distintas miradas a este respecto, si bien es cierto que la
ética es el estudio de esa moralidad y que por tanto todo profesional tienen una
12
GONZALEZ ALVAREZ, Luis José. Ética Latinoamericana. Universidad Santo Tomas. Bogotá, 1994.
17
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
ética específica, no se puede generalizar, desde el punto de vista de la
variabilidad de la moral para cada ejercicio. Es por ello que hablar de una ética
profesional aludida específicamente a una profesión, debe ser un trabajo
delimitado dentro de ciertas orientaciones propias de la profesión, de su praxis,
de su moral, lo cual da una ética particular.
La definición de ética entonces adquiere distintas perspectivas que dependen
de los puntos de vista desde donde se mire y desde el autor que lo plantee;
inicialmente ésta es una aproximación desde términos muy filosóficos a lo que
se refiere esta palabra en un sentido muy amplio.
Por su parte la ética Profesional, no es más que la proyección del quehacer del
mismo ser, es decir, se trata de la fuerza moral en la que se profesan las
convicciones del ser.
La razón ética de la profesión tiene su fundamento en la fusión de la dignidad
con el propio ser, como lo que esencialmente es en la labor que se
desempeñe. El trabajo es trascendente, y abarca la dimensión ética, porque
puede hacerse bien o mal; el sentido ético de la vida es posible porque puede
vivirse bien o mal. Y, desde la perspectiva de Aristóteles, en su Ética
Nicomaquea 13, se ha visto la compaginación estrecha entre vivir bien, obrar
bien y ser feliz.
La Ética Profesional no depende directamente de ciertas normas o códigos de
“ética” de distintos ámbitos profesionales. La Ética no tiene como finalidad, la
de poner al ser en el dilema de cumplir o no determinadas reglas morales, en
un sentido profesional, tiene que ver íntimamente con el mismo ser, está
implicada en el modo de llevar a cabo el quehacer e implica entrega
vocacional, responsabilidad, honestidad intelectual y práctica constante de lo
que se sabe y lo que se hace.
En este sentido, la ética profesional es fundamentalmente un compromiso con
lo que se hace, con lo que cada ser humano es a lo largo de la vida, es una
manifestación del servicio que tiene una dimensión en el ámbito social. La ética
profesional podría sintetizarse en el fundamento ético de lo que se hace y se
es, es decir una forma determinada de vida.
De igual manera, desde la mirada de Fernando Lolas se pueden articular los
conceptos anteriores a los principios fundamentales que deben ser
fundamentales en la práctica profesional, ya que es difícil imaginar principios
sin una teoría de la recta acción.
13
GÓMEZ ROBLEDO, Antonio. Ética Nicomáquea. Universidad Nacional Autónoma de México, 1983.
18
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Según Marlina Lescaille 14, Ética es la ciencia que se encarga del estudio de la
moral, es la reflexión sistemática sobre valores, principios y normas que guían,
o deberían guiar, la conducta humana y como tal se distingue de la moralidad
que es práctica, conducta y comportamiento. Ética es, pues, el estudio racional
y sistemático del conjunto de valores morales, constructores del sujeto moral,
que obligan a un deber actuar; Implícitamente se mantiene latente la idea de
una directriz orientadora de toda acción, guía y camino de la conducta humana.
Esta es la mirada que algunos autores dan a la ética, desde alguna de las
tantas aristas que componen este concepto; un aspecto esencial allí es que al
hablar de ética y al trasladarla específicamente al ámbito de la salud, dejar a la
persona de lado es una labor imposible; es quizá alrededor de esta que gira
toda discusión y todo planteamiento en uno u otro sentido.
6.2.
Ética y concepto de persona.
El concepto de persona es uno de esos conceptos que se ha visto sometido a
definiciones diversas, desde Kant por ejemplo, se entiende la persona como un
fin en si mismo, una realidad por derecho propio y con una dignidad específica,
con independencia de su clase, ideología, religión, raza o nación, y del grado
de impedimentos con que se encuentre desde el comienzo de su existencia.
Desde enfermería, puntualmente lo que se refiere a los modelos y teorías en
esta disciplina, se plantean distintas definiciones de persona cuya esencia es la
misma: receptora de cuidados con pequeñas variaciones de teorista a teorista.
Se entiende que la persona, dignificada, en tanto es ser humano, es el ser
básico y elemental de Cuidado de la profesión de enfermería, sus vínculos, y
todos aquellos aspectos relacionales con la colectividad y el medio ambiente,
se constituyen en el referente fundamental desde quien nace toda discusión
entorno a la ética en el Cuidado de enfermería.
Desde esta perspectiva es necesario tener en cuenta que las diferentes éticas
no son más que un modelo específico dentro del cual la persona se mueve,
involucrando valores, principios y sentimientos que dirigen su que hacer en la
vida cotidiana, quehacer propuesto por una esfera superior a la misma
persona, dentro de la cual se encuentra inmersa y con la cual interactúa de
muchas formas.
14
LESCAILLE T, Marlina. Relación de la ética del cuidar y los modelos de enfermería con la persona y
su dignidad. Revista cubana de enfermería, 2006. 22(1) 8p.
19
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Kant plantea un imperativo categórico, en virtud del cual todos los seres
humanos están obligados a obrar de modo que las máximas de su acción
pudieran devenir obligatorias para todos los seres humanos, contiene
explícitamente la referencia a la humanidad transformadora del mundo e
igualadora de todos los seres humanos.
“La idea de que todo ser humano de cualquier lugar del mundo y de
cualquier época representa una existencia individual elemental, a definir
mediante la categoría de fin en sí mismo, se ha convertido a partir de
Kant en una idea rectora de toda acción humana, inescapable y
convincente” 15.
En su doctrina de autonomía moral del ser humano, Kant, aborda un camino
totalmente nuevo. En vez del problema de ética material objetiva, se plantea el
problema de la moralidad subjetiva: La autonomía moral del ser humano es
erigida en principio del mundo moral.
La persona moral- es decir, no el ser humano empírico como parte del mundo
sensible, sino "la humanidad en su persona"- es un fin en sí misma, y no un
medio para fines ajenos: Y Kant responde al "cómo" de la conducta moral con
su conocido imperativo categórico: “Obra de tal modo que la máxima de tu
voluntad pueda valer en todo momento, a la vez, como principio de una
legislación general”.
Contra esta argumentación de Kant, que ha contribuido esencialmente a la
fundamentación filosófica de los derechos humanos, se han formulado
objeciones diversas como por ejemplo: que obedece a un procedimiento
circular, al deducir del "cómo", es decir, del imperativo categórico, el "qué" o
contenido ético. Pero este reproche es injustificado, ya que tiene un error
fundamental: el "qué" sería conformado sin impureza subjetiva, sin el "cómo".
Ciertamente, el "qué" no puede desprenderse exclusivamente del "cómo",
como acepta el funcionalismo moderno (N. Luhmann). En este punto, procede
constatar una vez más las consecuencias del concepto de persona: “Obra de
tal modo que utilices lo humano, tanto en tu persona como en la persona de
cualquier otro, siempre al mismo tiempo como fin, y nunca meramente como
medio” 16.
15
KANZ, Heinrich. Immanuel Kant. En: perspectivas: revista trimestral de educación comparada. París,
Unesco. Oficina internacional de educación. Vol. 23, N ¾. 1993.
16
Ibid., p. 26.
20
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Desde este concepto se puede referir el quehacer de los profesionales de
enfermería al concebir al ser humano como sujeto de Cuidado y como esencia
misma de la profesión. Se parte del punto de que la persona es un fin en sí
misma, pero persona entendida como persona, cargada de una connotación
moral que la hace percibir como humana, como guiada por una serie de
preceptos de humanización que definen directamente su interactuar con el otro,
sujeto, persona.
6.3.
Acerca de la Bioética:
Son muchos los autores que plantean debates y propuestas entorno a la
definición del concepto mismo y los dilemas y problemas que entorno a este
tema se desarrollan.
En este sentido, se considera necesario hacer una breve introducción de los
planteamientos específicos relacionados con la Bioética para introducirse
posteriormente en aquellas miradas de autores que se consideran la base para
este trabajo y desde allí mirar aquellos dilemas subyacentes en la praxis.
Una extensa investigación histórica revela que la palabra «Bioética» y el campo
de estudios que se inicia con este nombre, experimentó en 1970 y 1971 un
«nacimiento bilocalizado» en Madison, Wisconsin, y en Washington, D.C.
Primero Van Rensselaer Potter, en la Universidad de Wisconsin, ideó el
término y André Hellegers de la Universidad de Georgetown, se volvió sobre la
ya existente palabra «bioética» y fue el primero en usarla de una forma
institucional con el fin de designar el área enfocada en la investigación, que
llegó a ser un campo de aprendizaje académico y un movimiento relacionado
con la política pública y las ciencias de la vida 17.
Se encuentra un hallazgo importante de la palabra bioética si se refiere a la
ambigüedad del término ética biomédica; por un lado se observa la designación
que se hace del término médico, lo cual la designa a una ética de un sector en
especial, es decir es otra ética; por otra parte, se puede mirar la designación
que se le haga preponderantemente al contexto de la salud, o “bio” es cuando
se llega al término bioética 18.
17
REICH, Warren Thomas. La palabra bioética, su nacimiento y el legado de quienes la inventaron. En:
revista selecciones de Bioética. Sep, 4,2003.
18
DURAND, Guy. La Bioética. 1992, Bilbao.
21
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Alfonso Llano propone que la Bioética es:
“la capacidad ética de valoración moral, de cada individuo, puesta
en diálogo interdisciplinario con el ánimo de cuestionar a los
científicos y tecnólogos sobre el sentido de su acción, su alcance,
su responsabilidad frente a las consecuencias de la aplicabilidad de
sus tecnologías” 19.
Este mismo autor, citando las palabras de de Van Rensselaer Potter expuso
que la novedad y funcionalidad de la Bioética consiste en ser un nuevo método
disciplinario que se pone en acción en comités…, para formular y tratar de
resolver los problemas éticos planteados a la vida, a la salud y al medio
ambiente por la tecnología moderna… Su esencia consiste en conjugar
interdisciplinariamente ciencia y sabiduría en la vida diaria, donde aplicar el
método para buscar soluciones de manera interdisciplinaria es lo que el
llamaría el ejercicio de la bioética. 20
Llano cita la definición que propone el programa regional de Bioética de la
OPS, con algunas modificaciones personales: “Bioética es el uso valorativo
interdisciplinario del diálogo, a todo nivel, entre ciencia y ética, para formular y
resolver, en la medida de lo posible, los problemas planteados por la
investigación y la tecnología a la vida, a la salud y al medio ambiente.”
Se puede ver que son definiciones cuyos contenidos son similares, aluden a
esta disciplina un interés especial por los aspectos éticos del ejercicio
profesional en relación con el sujeto mismo de Cuidado u objeto de ejercicio.
Es ética y vida, un conjunto, una combinación de conceptos trascendentales en
el ejercicio de la profesión, entorno a lo que gira el sentido mismo de la praxis.
Requiere de humildad, de una sublime humildad que reconozca en esa
interacción interdisciplinaria que propone Llano, la existencia de un mundo
afuera, de otro mundo, de un mundo que aporta, de otros saberes y no sesgar
o creer que la realidad es solo una y que esta se mueve de acuerdo o
coordinada exclusivamente con lo que el sujeto realice.
19
Memorias, Catedra Manuel Ancízar. Ética y bioética. Universidad Nacional de Colombia, Facultad de
Enfermería, Bogotá D.C. I semestre de 2001. Pg 203-210.
20
Ibid., p. 207.
22
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
6.4.
Antecedentes de la ética en enfermería
Desde sus inicios, la enfermería ha librado una fuerte batalla para alcanzar un
reconocimiento y estatus social como profesión. Las medidas tomadas para
alcanzar esta meta tiene sus raíces en la aparición de un código de ética, en el
cual se estipula que la misión de enfermería es la de brindar un Cuidado con
respeto, dignidad, y teniendo en cuenta la condición de ser humano de cada
persona.
Este Cuidado tiene que brindarse dentro de una perspectiva ética, debido al
hecho de que al trabajar con seres humanos se presentan situaciones en las
cuales se deben emitir juicios en cuanto a qué hacer, respetando las
creencias, valores y actitudes del paciente. Para esto, el profesional de
enfermería debe poseer una ética profesional basada en principios sociales,
donde el enfoque de los problemas sea racional y social en cuanto a que debe
ser construida en base a actitudes morales que orienten las actitudes y
comportamientos de los profesionales hacia la provisión de cuidados ya sea
que contribuyan a la recuperación y rehabilitación del paciente o que brinden
una oportunidad de morir con dignidad, todo ello desde el reconocimiento del
ser humano en su totalidad.
Por otra parte, la profesión de enfermería ha tenido una trasformación a causa
de las necesidades variables de las sociedades y con ello, los cambios en el
pensamiento social, que ha llevado a la transformación de enfoques de la
profesión, lo cual provoca un efecto profundo en la práctica de enfermería ya
que en general la profesión esta supeditada a asumir nuevos papeles, trabajar
en ambientes asistenciales diferentes, aceptar responsabilidades cada vez
mayores y trabajar cada día más como parte de equipos multidisciplinarios
promoviendo el respeto a la profesionalidad, la dignidad, los derechos y los
valores tanto del paciente como del profesional y su equipo de trabajo.
Es así que la ética de la profesión de enfermería conviene ser vista desde la
elaboración histórica de aquellos códigos que mediante una serie de
modificaciones han llegado a lo que hoy se conoce con el nombre de Código
deontológico de Enfermería, es decir, “los deberes mínimamente exigibles al
profesional de enfermería en su ejercicio profesional”.
En primer lugar, se hace referencia al Código de Enfermeras ANA; su historia
se remonta al año 1987, cuando se adoptó la primera constitución de la
Asociación Norteamericana de Enfermeras (ANA).
23
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Allí se evidenciaba la necesidad de establecer y mantener un código de ética
que unificara aquellos deberes y responsabilidades de las enfermeras con el
propósito de “generar una sensibilización entorno a la naturaleza ética de la
profesión de enfermería y generar principios particulares que guiasen el
ejercicio de la profesión” 21.
Aquel imperativo cobraría tal importancia con el paso de los años que fue sólo
hasta 1950 cuando se aprobó formalmente el Código de Enfermeras ANA. Éste
se refiere particularmente a la “verdadera filosofía” de la práctica de la
enfermería: “el respeto por la dignidad humana, por los derechos y sistemas de
valores de los demás y la protección que se debe otorgar al paciente contra la
practica incompetente, antiética o ilegal de terceras personas” 22.
Dentro de los aspectos contemplados en el Código ANA, el de 1976 se refiere
específicamente a:
1. La enfermera proporciona sus servicios con respeto hacia la dignidad
humana, la exclusividad del paciente, sin cortapisas impuestas por
consideraciones de índole social o económica, atributos personales o
naturaleza del padecimiento.
2. Al proteger juiciosamente la información confidencial, la enfermera
salvaguarda los derechos del paciente en su vida privada.
3. Cuando la atención médica y la seguridad del público se afecten por la
práctica incompetente, antiética o ilegal de cualquier persona, la
enfermera actuará en protección del paciente o del público.
4. La enfermera asume la responsabilidad y obligación derivadas de los
juicios y actos individuales como tal.
5. La enfermera se mantendrá competente en enfermería.
6. La enfermera utiliza su juicio, habilidad y conocimientos individuales
actualizados como criterios en la búsqueda de asesoría, aceptación de
responsabilidades y delegación de actividades de enfermería en terceras
personas.
7. La enfermera participa en aquellas actividades que contribuyan al
enriquecimiento continuo del cuerpo de conocimientos de su profesión.
21
THOMPSON, Joyce B. and THOMPSON, Henry O. Ética en enfermería. México D.F: Manual
moderno, 1984. P. 17
22
Ibíd., p. 17
24
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
8. La enfermera participa en los esfuerzos de su profesión con miras a
instrumentar y mejorar las normas de enfermería.
9. La enfermera participa en los esfuerzos de su profesión con miras a
establecer y mantener condiciones de empleo conducentes a
proporcionar atención médica de alta calidad.
10. La enfermera participa en los esfuerzos de su profesión con miras a
proteger al público contra la información e interpretación distorsionada y
a mantener la integridad de la enfermería.
11. La enfermera colabora con los miembros de la profesión médica y con
otros ciudadanos con objeto de apoyar los esfuerzos comunitarios y
nacionales para cumplir con necesidades de salud pública.
Así mismo el código para enfermeras del Consejo Internacional de Enfermería,
el cual sería adoptado en 1953, tiene bases similares a las del código ANA, al
señalar las responsabilidades de la enfermera con los demás y su entorno
como un todo; para el caso particular no se habla de un decálogo sino de una
serie de responsabilidades repartidas de manera distinta de acuerdo a la
interacción de la enfermera con todos los elementos del entorno; de esta
manera en el código ICN de 1973, enfatiza lo siguiente:
Conceptos éticos aplicados a la enfermería.
Las responsabilidades éticas de la enfermera son cuatro: procurar la salud,
prevenir la enfermedad, restaurar la salud perdida y aliviar el sufrimiento.
La necesidad de que exista la enfermería es universal. En ella es inherente el
respeto por la vida, la dignidad y los derechos del hombre. Se ejercerá sin
consideraciones de nacionalidad, raza, credo, edad, sexo, creencias políticas o
status social.
Las enfermeras prestarán sus servicios a los individuos, sus familias y a la
comunidad a que pertenecen y coordinarán dichos servicios con los de grupos
afines.
La enfermera y el público.
La responsabilidad primordial de las enfermeras estará en aquellas personas
que requieren de sus servicios profesionales.
Al proporcionar su atención, la enfermera otorga un entorno donde se respeten
los valores, costumbres y creencias religiosas del individuo.
25
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
La enfermera mantendrá en secreto la información personal y usará su buen
juicio cuando sea necesario compartirla.
La enfermera y la práctica profesional.
La enfermera es personalmente responsable de su práctica como tal y debe
mantenerse competente mediante el estudio constante.
La enfermera mantendrá las máximas normas de atención de enfermería
dentro de la realidad de un determinado estado.
Cuando acepte o delegue responsabilidades, la enfermera usará su buen juicio
en lo relativo a calificar la habilidad personal de cada participante.
Siempre que actúe dentro de su capacidad profesional, la enfermera deberá
mantener normas de conducta personal que den crédito a su profesión.
La enfermera y la sociedad
La enfermera comparte con los demás ciudadanos la responsabilidad de iniciar
y apoyar los actos necesarios para cubrir las necesidades sociales y de salud
públicas.
La enfermera y sus colegas
La enfermera mantendrá relaciones de cooperación con sus colegas dentro de
la enfermería y en otros campos.
Cuando la atención del paciente este amenazada por algún colega o tercera
persona, la enfermera emprenderá la acción necesaria para salvaguardar al
enfermo.
La enfermera y la profesión
En la determinación e instrumentación de normas adecuadas dentro de la
práctica y educación de la enfermería, la enfermera representa un papel de
suma importancia.
La enfermera se dedicará activamente a crear para sí un acervo actualizado de
conocimientos profesionales.
Por medio de su actuación centro de las organizaciones profesionales, la
enfermera participará en el mantenimiento y establecimiento de condiciones de
trabajo equitativas, tanto sociales como económicas, dentro de la enfermería.
26
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Por otra parte, en Colombia, la ley 266 de 1996 reflejaría la necesidad y el
carácter imperativo de la formación de un tribunal ético de enfermería, es así
que en el capítulo cuarto en al artículo 10 establece: “Créase el Tribunal
Nacional Etico de Enfermería, con autoridad para conocer de los procesos
disciplinarios, ético-profesionales que se presenten en la práctica de quienes
ejercen la enfermería en Colombia” 23.
Esta ley reglamentaría ese tribunal ético encargado específicamente de realizar
actividades tales como:
1. Adoptar el Código de Etica de Enfermería.
2. Abrir las investigaciones de oficio, o solicitadas por las personas
naturales o jurídicas, debido a faltas en el ejercicio de enfermería. Las
pruebas recaudadas y los resultados de las investigaciones adelantadas
por este Tribunal, tendrán el valor probatorio asignado por la Ley, ante
las autoridades competentes.
3. Seleccionar peritos idóneos para realizar las investigaciones de los
casos relacionados con las faltas en la práctica de enfermería.
4. Establecer el procedimiento para que las personas naturales y jurídicas
eleven sus quejas y solicitudes de investigación y sanción.
5. Establecer las categorías de sanciones y criterios para su aplicación.
6. Notificar al Ministerio de Salud, a las entidades formadores del personal
de enfermería y a las asociaciones de profesionales de enfermería, las
faltas de mayor ocurrencia en el ejercicio de la práctica, a fin de que se
adopten medidas preventivas o correctivas que aseguren la calidad de la
misma.
7. Establecer los procedimientos, recursos y fallos necesarios para la
investigación y juzgamiento.
8. Mantener coordinación con los Tribunales de Etica de las profesiones de
salud y afines.
9. Crear y reglamentar la creación de los Tribunales de Etica de Enfermería
Departamentales.
23
LEY 266 de 1996. Colombia. Versión on-line: http://www.anec.org.co/marco.htm consultado el
(24/08/09)
27
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
10. Presentar al Ministerio de Salud y a los entes territoriales, el presupuesto
anual para el funcionamiento de los Tribunales de Etica de Enfermería
Nacional y Departamentales.
11. Darse su propio reglamento y organización.
Dentro de estas funciones se especifica la responsabilidad de elaborar un
código deontológico que puntualice aquellos aspectos éticos que guían el
quehacer del profesional de enfermería.
Por tanto es esta ley la que da cabida definitiva a las que en ocasiones
anteriores fueron consideradas como necesidades y aproximaciones al
establecimiento de un código de conocimiento común para el desempeño
profesional y dentro de ésta, la disposición de conformar un elemento ético
disciplinario constituye un aspecto ético-legal de importancia. A continuación se
exponen algunos de los elementos más importantes dentro de ese elemento
que determina, teóricamente, la responsabilidad deontológica en la provisión de
cuidados por parte del profesional de enfermería.
28
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
6.5. Código Deontológico de Enfermería en Colombia: Ley 911 del 2004.
El código deontológico de enfermería es entendido como “el conjunto
sistematizado de normas mínimas que el grupo profesional establece, en cuyo
seno se compromete a desempeñar su profesión, y que reflejan la concepción
ética común y mayoritaria de sus medios”. Por tanto la ética de la salud se
ocupa de los derechos, deberes y obligaciones del personal profesional, las
instituciones de salud y los pacientes. Es por medio del código deontológico
que el profesional acepta la responsabilidad que le corresponde y la fe que le
ha otorgado la sociedad.
El código para los profesionales de enfermería pone a disposición del
profesional, conceptos éticos aplicados a la enfermería, los cuales revisten la
responsabilidad de ser profesional: mantener y restaurar la salud, evitar las
enfermedades y aliviar el sufrimiento, por tanto que el respeto a la vida, la
dignidad y los derechos del ser humano son condiciones primordiales de
enfermería.
Es de este modo que todas las decisiones que toma el profesional de
enfermería y que competen sobre la vida humana, tiene que tener una
dimensión ética que direccione dicha decisión, lo cual es respaldado por el
código para Enfermeras cuando establece: “la enfermera, en el ejercicio de su
profesión, crea un medio ambiente en el cual los valores costumbres y
creencias del individuo son respetados”, con lo anterior se afirma que en este
contexto la enfermera es la más apropiada para discernir los valores,
costumbres y creencias del paciente e integrarlos de manera precisa en el
tratamiento terapéutico.
La ley 911 de 2004 por la cual se establece el código deontológico de la
profesión de enfermería, establece disposiciones en materia de la
responsabilidad
deontológica
así como
su
régimen
disciplinario
correspondiente. El Tribunal Nacional Ético de Enfermería, establece en el
código deontológico, en el título primero, capítulo primero, los principios y
valores éticos del acto de Cuidado de enfermería, estos son: en el artículo
primero, “el respeto a la vida, a la dignidad de los seres humanos y a sus
derechos, sin distingos de edad, credo, sexo, raza, nacionalidad, lengua,
cultura, condición socioeconómica e ideología política, son principios y valores
fundamentales que orientan el ejercicio de la enfermería”.
29
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Por otra parte en su artículo dos establece: “los principios de beneficencia, no
maleficencia, autonomía, justicia, veracidad, solidaridad, lealtad y fidelidad,
orientarán la responsabilidad deontológica profesional de la enfermería en
Colombia”.
Desde allí se aprecia un interés particular por establecer los límites dentro de
los cuales se debe constituir la práctica de la enfermería, una serie de
principios y valores que delimitan específicamente el ejercicio de la profesión y
ponen al profesional en una situación particular frente a los pacientes en las
interacciones de Cuidado diario.
En este código se establecen por otra parte aspectos importantes del acto de
Cuidado de enfermería; de las condiciones para el ejercicio de la profesión; de
las responsabilidades del profesional de enfermería con los sujetos de
Cuidado; de las responsabilidades del profesional de enfermería con el grupo
de trabajo; de las responsabilidades del profesional de enfermería con las
instituciones y la sociedad; aspectos relacionados con la responsabilidad del
profesional y la docencia; su responsabilidad con los registros de enfermería y
las normas disciplinarias correspondientes.
Todo aquello constituye ese marco ético dentro del cual el profesional de
enfermería se desempeña en relación con el Cuidado del paciente y su familia,
en este se encuentran especificados los aspectos esenciales del Cuidado y las
dinámicas que entorno a este se desarrollan, desenvolverse en el marco del
presente código constituye en gran parte las directrices del deber ser
profesional; es claro que no es un manual al cual se puede recurrir para la
resolución de determinados problemas éticos que se presenten en la práctica
de Cuidado diario, pero si reúne de manera puntual aquellas orientaciones que
deben guiar el quehacer profesional.
30
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
6.6.
¿Un dilema o un problema ético?
Teniendo en cuenta la tendencia actual de abordar los aspectos éticos de la
enfermería desde la perspectiva de los dilemas que se presentan en el Cuidado
diario, conviene precisar algunos elementos importantes que caracterizan la
diferencia entre un problema, objeto de este trabajo, y un dilema ético.
Aunque se manejen de manera indiscriminada, cada uno representa una
connotación, que adaptada a situaciones particulares, representa grados de
dificultad variables para el profesional de enfermería.
En primer lugar el dilema ético según Diego Gracia se entiende como:
“aquella situación en la cual se presentan dos y sólo dos opciones o
posibilidades, opuestas entre si y difícilmente compatibles, caso en el
cual la elección de una conlleva a la exclusión de la otra posibilidad.
Desde su connotación ética y en relación con la provisión de cuidados
por parte del profesional, representa una franca dificultad que pone a
prueba la capacidad de decisión del profesional, tornándose en una
condición de ejercicio de consciencia entorno a lo que es o no
conveniente, sabiendo que en si mismo lo conveniente tiene mucho de
inconveniente” 24.
Un dilema ético es un conflicto de intereses que surge cuando valores
apreciados entran en conflicto, es una condición que aunque pueda ser poco
común, representa un ejercicio de conciencia profundo por parte de quien lo
vive, es una decisión dual, en la cual no hay acciones correctas o incorrectas.
En segundo lugar, el problema es una situación que suele presentarse con más
frecuencia, es a la vez una condición en la cual existen más de dos opciones o
posibilidades de decisión por cuanto representa un menor grado de dificultad
para el profesional, aquello no quiere decir que sea de fácil elección ni que
esas opciones o posibilidades sean del todo convenientes u óptimas para el
paciente. Desde esta perspectiva su resolución implica un ejercicio de
consciencia que permita identificar cual sería aquella posibilidad que se
acercase al punto medio ideal de todas las acciones humanas.
24
BEAUCHAMP, Tom and CHILDRESS, James. Principios de la ética Biomédica. Barcelona. Masson.
1999. Pag 117-118.
31
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
El problema ético es una condición que se puede presentar a diario, un
problema sin la categoría “ético” es una situación que se presenta en todo
ámbito en cualquier momento y que amerita una solución implicando un
ejercicio por parte de quien afronta dicho problema en busca de una solución.
La característica fundamental de por qué se habla en este trabajo de
problemas en cambio de dilemas es, que busca identificar y describir aquellas
situaciones que son producto de las interacciones diarias de cuidado, que
ameritan un ejercicio de conciencia frente a situaciones particulares, pero que
no siempre se debaten entre dos puntos de correcto proceder, sino que están
impuestos por elementos distintos a la esfera del cuidador y el paciente.
Entorno a estas diferencias específicas entre uno y otro concepto es menester
puntualizar que no existen términos medios por regla general en cualquiera de
estas condiciones, razón por la cual su resolución amerita el involucramiento de
preceptos morales y éticos en concordancia con la formación profesional. Es
decir, los extremos característicos de estas situaciones confieren un grado de
dificultad considerable para el profesional, en tanto que no proveen
acercamientos a un termino medio que direccione de manera optima la
decisión a tomar.
Es a partir de ello que se hace necesario poner a consideración cada uno de
los principios éticos que guían la conducta del profesional de enfermería, es allí
donde evaluar, desde la visualización de los aspectos positivos y negativos de
cada opción, implica establecer caminos mediados por los principios éticos
entre aquellas condiciones extremas que difícilmente proponen alternativas en
la toma de una decisión optima para el paciente.
Analizar un problema ético en toda su dimensión y bajo las condiciones
laborales características del profesional de enfermería en Colombia, propone
una tarea interesante en tanto que permite vislumbrar la complejidad de los
conflictos morales a los cuales se enfrenta el profesional de enfermería; dentro
de esta, es imprescindible recurrir a la esencia misma de la enfermería, el
Cuidado y, dentro de este, todos aquellos elementos que le confieren identidad
como profesión; este es quizá el punto de partida para entender el interés
particular por ver la manera en la cual se presentan los problemas éticos en
enfermería y su resolución entorno a todo un constructo histórico que
caracteriza toda una profesión.
Para entender aquellos elementos que caracterizan esa difícil toma de
decisiones, es preciso establecer las características de aquellos principios que,
teóricamente, guían la conducta del profesional de enfermería, definiendo
aquellas características particulares de cada uno de ellos.
32
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
6.7. Una mirada desde el Principialismo.
Los Principios Éticos son la guía del comportamiento humano, estos
proporcionan elementos de juicios para analizar las situaciones que se
presentan en la vida diaria o en nuestra profesión durante el ejercicio de la
misma. Nos permite tomar decisiones basadas en ellos, tendiente al respeto de
la persona, de la beneficencia, la no inducción al daño, la justicia distributiva, a
respetar la santidad de la vida humana, es decir, la ética es nuestra conciencia
que nos permite reflexionar sobre nuestras acciones, ya que solamente a
través de la reflexión podemos cambiar nuestro comportamiento.
La ética en enfermería tiene como principio respetar los valores y creencias de
los pacientes a favor de la salud y la vida humana, es decir trata de humanizar
el vinculo que se crea con el fin de defender los derechos del paciente,
mantener una calidad de vida, apaciguar el sufrimiento, restaurar la salud y
evitar los riesgos potenciales para el paciente.
Para esto deontológicamente la ética se fundamenta en cuatro principios
fundamentales que son: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia,
estos principios constituyen la base del quehacer de los profesionales de
enfermería. En tanto que principios, definen la conducta humana del
profesional y guían todas las acciones del desempeño diario.
Cada uno de estos se constituye de unas características particulares que
implican competencias específicas de parte del profesional toda vez que se
establece una relación de Cuidado con los pacientes, con el fin de garantizar
una acción consiente guiada por estas directrices.
6.7.1. Principio de Autonomía
El principio de autonomía hace referencia al respeto por todos y cada uno de
los individuos, teniendo en cuenta sus condiciones, convicciones y valores
personales, respetando la integridad, dándole la opción de libertad de elegir y
poder asumir la responsabilidad de sus propios actos, tal como se manifiesta a
continuación:
33
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
“ser autónomo no es lo mismo que ser respetado como agente
autónomo. Respetar a un agente autónomo implica, como
mínimo asumir su derecho a tener opiniones propias para elegir
y a realizar acciones basadas tanto en sus valores como en sus
creencias personales. Este respeto debe ser activo y no
simplemente una actitud. Implica no solo la obligación de no
invertir en los asuntos de otras personas, sino también de la de
asegurar las condiciones necesarias para que su elección sea
autónoma, mitigando los miedos y todas aquellas circunstancias
que puedan dificultar o impedir la autonomía del acto. El respeto
desde este punto de vista, supone permitir que las personas
actúen autónomamente, mientras que no respetar la autonomía
consiste en ignorar, contravenir o disminuir la autonomía de
estas, negando la existencia de una mínima igualdad entre
ellas” 25.
En enfermería este principio se pone en practica cuando se centra en el
paciente, es decir cuando se brinda información oportuna, relevante, se hace
un proceso empático comprendiendo las emociones y sentimientos cuando se
escucha y se procura respetar las preferencias del paciente en lo que respecta
a su enfermedad, respetando la confidencialidad.
Así las cosas, existen grupos de pacientes en las cuales es más difícil aplicar el
concepto de autonomía como es el caso de pacientes psiquiátricos, neonatos,
niños o pacientes en coma que no hayan expresado decisiones anticipadas
(pacientes en UCI).
En los niños la capacidad de autonomía va apareciendo de forma gradual a
medida que su habilidad intelectual y cognitiva madura con la edad, y se va
tornando en las opiniones y expresiones que impone sobre su condición.
En los pacientes comprometidos que se encuentren en estado de coma, se
tendrá en cuenta si existe un documento con decisiones anticipadas o si alguna
persona conoce sus disposiciones para que se haga efectivo el principio de
autonomía, si no existiera tal documento o persona que conociera estas
25
Ibid., P. 102.
34
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
disposiciones la familia o tutor pasarían a adoptar este principio y con ello la
toma de decisiones que al paciente respecten 26.
Se puede ver, que este principio es fácilmente vulnerable en los pacientes en
las UCI, debido a que en muchas ocasiones los pacientes no participan ni
toman decisiones de en el proceso de tratamiento, recuperación y rehabilitación
debido a su condición que les impide lograr este proceso, quedando depositado
estas decisiones en familiares, tutores, médicos y en el profesional de
enfermería, quien debe actuar de manera racional y lógica anteponiendo el
bienestar, beneficio del paciente y calidad de vida.
6.7.2. Principio de Beneficencia no maleficencia:
Este principio de beneficencia se basa en los actos que se hacen con el fin de
no causar el mal ni sufrimiento, este principio esta fundamentado en el
Juramento Hipocrático, consiste en orientar el ejercicio de la medicina a buscar
el bien del paciente, tratar lo mejor posible al paciente y preservar la vida.
Alcaraz se refiere a un aspecto histórico referente a este principio en
comparación con la situación existente actualmente.
“Antiguamente casi era imposible actuar mal si no se tenía la intención
de hacerlo. Es decir, el ejercicio de la profesión se inspiraba de forma
exclusiva en los principios de beneficencia no-maleficencia, y se
apoyaba en muy escasos medios complementarios. Así y todo, los
trabajadores de la salud no dejaban de tener sus equivocaciones. Pero
eran mejor aceptadas por los pacientes, que asumían su condición de
incompetentes en materia de salud. Por tanto, el equipo de salud
decidía lo que podría resultar beneficioso y esa decisión no se
cuestionaba” 27.
Hoy en día se ve que se le añade el mayor protagonismo de los pacientes en
asuntos que conciernan a su salud, es fácil de ver que hay más posibilidades
de que sean cuestionados los errores, para esto, la beneficencia entonces
26
ACOSTA ALCARAZ, Ana Maria and ALMENDRO PADILLA, Carlos. Los principios de la bioética:
Autonomia. Bioética. Consultado en: http://www.fisterra.com/formacion/bioetica/pdf/autonomia.pdf
(27/08/09)
27
Ibid., Pág. 35.
35
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
supone la obligación de balancear el daño que se va a infligir y los beneficios
que se van a recibir, es decir se debe buscar el mayor bien para la totalidad:
esto tiene una aplicación individual y social.
En cuanto a la no maleficencia se basa en el postulado de sólo se debe tratar
con aquello que este indicado y que proporcione un beneficio científicamente
probado es decir va dirigida a la defensa del principal tesoro del ser humano: la
vida y la dignidad plena del hombre 28, es decir que este principio se vulnera
cuando aun sabiendo que un tratamiento no es el indicado se administra y
causa una complicación evitable, daño o cualquier tipo de lesión.
Así las cosas, el principio de beneficencia ha quedado ligado a la autonomía, y
el principio de no maleficencia se sitúa en un nivel de mínimos, marco para la
posterior decisión personal. Pero ese principio básico en la relación sanitaria
necesita un complemento que establezca también un marco de actuación, esta
vez a nivel social: se trata del principio de justicia.
En las UCI realmente se toman acciones que comprometen el principio de
beneficencia no maleficencia ya que algunas de las intervenciones realizadas
en casos críticos no actúan realmente prolongando una vida aceptable, sino
alargando un inevitable proceso de muerte, prolongando una situación agónica
que, muchas veces, se acompaña de dolor y falta de dignidad 29.
De esta manera es común encontrar, que el profesional no puede decidir que
es bueno o malo para él, pues esto implica entrar en el ámbito subjetivo,
privado, pero lo que sí puede hacer el profesional, es establecer un marco
definido por lo que es imprescindible para asegurar la supervivencia y evitar
daño en donde se apoyen esos bienes concretos.
Lydia Feito asegura que:
28
PADRON SANCHEZ, Alfredo. Ed al. Aspectos éticos de los cuidados intensivos. Revista Cubana de
Medicina Intensiva y Emergencias. Consultado en:
http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol2_4_03/mie15403.htm (27/08/09)
29
PEREZ SONEIRA, Jorge. Cuidados Intensivos. ¿Cómo se debe morir?. Ética, bioética. Cuidados
Intensivos y cuidados críticos. Consultado en:
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/483/1/Cuidados-Intensivos-%BFComo-se-debemorir%3F (27/08/09)
36
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
“Es por este motivo que la acción de incertidumbre del profesional de
enfermería, lleva a la situación de siempre actuar con probabilidades y no
con certezas; esto hace que la determinación de los riesgos y beneficios
de la intervención sea fundamentada, pues la obligación moral de no
hacer daño conlleva a decidirse por la mejor acción técnica que se pueda
ofrecer, sabiendo que, incluso aunque la decisión sea la correcta puede
producirse el daño. De ahí que la exigencia de no hacer daño implique
varios elementos: no dañar, hacer lo indicado y valorar los beneficios y
riesgos potenciales para decidir en aquellas situaciones en las que es
preciso hacer un daño para evitar un mal mayor” 30.
6.7.3. Principio de Justicia
El principio de Justicia exige una distribución justa de los recursos en la procura
de la salud.
La ética de la justicia es una ética moderna, se fue configurando en el siglo
XVIII ligada a la lucha ideológica de una clase ascendente. Resultaba
necesario deslegitimar una sociedad basada en los privilegios por nacimiento
en cuanto a la igualdad y la universalidad y a la vez establecer unas reglas que
encauzaran la lucha por enriquecerse evitando el exceso de agresión que
llevaría al caos lo que se traduce en la necesidad de respetar los derechos de
los demás.
El principio de justicia, surgió como necesidad con el fin de resolver conflictos
interpersonales y sociales mediante el consenso, para ser aplicada donde hay
que distribuir algo. No importa lo que se distribuya, lo que importa es que el
procedimiento sea justo.
Es por tanto procedimental, lo que importa es el procedimiento seguido, no el
contenido. La ética no puede pronunciarse sobre qué es lo bueno en general,
eso queda como cuestión personal31.
Las teorías de la justicia difieren en la importancia que dan a esta clase de
bienes. Así, para los utilitaristas el bienestar es fundamental mientras que
30
FEITO G, Lydia. Ética profesional de enfermería, filosofía de la enfermería como ética del cuidado.
Madrid, PPC, 2000. Pp. 249.
31
MARIN, Gloria. Ética de la justicia ética del cuidado. Consultado en;
http://www.nodo50.org/doneselx/assemblea/etica.htm (28/08/09)
37
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Rawls destaca el respeto por uno mismo y Amartya Sen plantea que los bienes
moralmente relevantes son las aptitudes básicas.
“A grandes rasgos la teoría de Rawls considera que los principios de justicia
que son objeto de un acuerdo entre personas racionales, libres e iguales en
una situación contractual justa, pueden contar con una validez universal e
incondicional. Él mismo denominó a su teoría justicia como: imparcialidad,
apoyado en la idea de que solamente a partir de condiciones imparciales se
pueden obtener resultados imparciales.
La imparcialidad de la situación contractual a la cual él llama posición original
se garantiza por un velo de ignorancia que impide a los participantes del
acuerdo observar y tener todos los conocimientos particulares, entre ellos los
relacionados con su propia identidad y con la sociedad a la cual pertenecen.
De este modo, se depura el acuerdo de la influencia de factores naturales y
sociales que Rawls considera contingentes desde el punto de vista de la
justicia, y a la vez se asegura el tratamiento equitativo de las distintas
concepciones del bien.
La teoría de la justicia de Rawls se propone jugar un papel esclarecedor, crítico
y orientador de nuestro sentido de justicia. El sentido de justicia es definido por
Rawls como la capacidad moral que tenemos para juzgar cosas como justas,
apoyar esos juicios en razones, actuar de acuerdo con ellos y desear que otros
actúen de igual modo” 32.
Por otra parte y viendo el principio de justicia en calidad de servicios de salud,
éste se refiere a que la distribución de los recursos sanitarios sea equitativa, es
decir, que todos los pacientes críticos deben tener iguales oportunidades,
tratando de conseguir el mejor resultado con el menor costo económico,
humano y social, sin discriminación alguna. 33
32
CABALLERO, José Francisco. Teoría de la justicia de Jhon Rawls. Voces y contexto, núm. II, año I,
2006. Version online:
http://www.uia.mx/actividades/publicaciones/iberoforum/2/pdf/francisco_caballero.pdf (28-08-09)
33
ÁLVAREZ SUÁREZ JR, CABALLERO BELTRÁN J: Conceptos bioéticos actuales aplicados a la
Medicina Intensiva. 2ed. Vol 2. Ediciones Harcourt, SA; 2001: 618-622
38
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
6.8.
Perfil del enfermero en cuidados intensivos
El Cuidado es la máxima expresión de comunicación entre los seres vivos que
trasciende más allá de una simple relación entre humanos. En la relación que
se establece entre las personas, el Cuidado exige la presencia significativa de
la persona que cuida, en este caso la el profesional de enfermería, y de la
persona que recibe el Cuidado, es decir el paciente, esa presencia significativa
que implica ver, oír, tocar y sentir a través de un proceso de empatía que debe
estar presente en la relación interpersonal enfermera-paciente.
Para esto, la enfermera que labora en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
debe poseer un perfil enmarcado en una filosofía integradora que incluya
conocimientos afectivos, emocionales, científicos y tecnológicos, a fin de asistir
a los pacientes y a sus familias en el estado de vulnerabilidad en que se
encuentren manejar el estrés y el sufrimiento que estas situaciones generan,
para participar en un tratamiento oportuno y recuperar la salud del paciente.
Es imprescindible que esta filosofía integradora armonice con la presencia
física de este profesional de enfermería, donde esta presencia sea significativa
tanto para el paciente como para sus familiares, este modo de estar presente
significa “ver, tocar, hacer, escuchar” a este paciente, que debe ser concebido
como un ser holístico, donde el fin último del Cuidado que le proporciona esta
enfermera sea la felicidad no sólo para él y sus familiares sino también para la
colectividad; o en última instancia ayudar a este enfermo a tener una muerte
digna cuando ésta sea irremediable.
Por otra parte, el profesional de enfermería debe tener una habilidad especial
para establecer relaciones con los pacientes pese a las limitaciones de salud
que presenten y las medidas terapéuticas que se tomen en este paciente
(inserción de tubos, inmovilizaciones, catéteres), viendo de esta manera el
contacto físico, la interpretación gestual, comunicación no verbal de
sentimientos y percepciones, como una herramienta útil al momento de
identificar las necesidades de los pacientes; para la satisfacción de sus
necesidades, los pacientes en estado crítico requieren una Cuidado riguroso
por parte del profesional de enfermería, que incluye una serie de cualidades
que debe poseer el profesional, como lo son: permanente, ético y empático,
altruista, afectuosa, tolerante, empática, flexible, capaz de enfrentar el estrés,
tener habilidad de establecer una relación armoniosa con el resto del equipo de
salud entre otras, para que en estas condiciones ”la percepción que los
39
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
enfermeros tienen de los pacientes afecte profundamente su comportamiento,
realce sus acciones y determine la calidad del trabajo que ofrece”34.
Así las cosas, el Cuidado de enfermería en las Unidades de Cuidado Intensivo,
implica la mayor cantidad de intervenciones y con ellas va de la mano el uso de
recursos físicos y tecnológicos, esto implica el desarrollo de habilidades por
parte del profesional de enfermería y una mayor concentración en la toma de
decisiones respecto al paciente, lo cual se traduce en intervenciones rápidas,
serias, urgentes y en ocasiones sin oportunidad de consulta o consentimiento,
es allí cuando el profesional se enfrenta a un problema ético.
Es por esto que la atención de enfermería en pacientes de cuidado critico debe
ofrecer “el Cuidado más correcto y oportuno; guardar proporción con la
enfermedad, con el pronóstico y con la comorbilidad existente. Y sobre todo,
adecuarse todo lo posible a los deseos, expectativas y esperanzas del
paciente, siempre en procura del mejor bienestar de él mismo”35.
Como se ha mencionado anteriormente, el profesional de enfermería en las
unidades de Cuidado critico tiene como objetivo la atención integral, racional y
ética del paciente, vinculando en este proceso de manera dinámica y
participativa a la familia en el plan de manejo que se ha elegido para el
paciente, de manera que es deber de profesional garantizar a los pacientes
“vida con la mejor calidad posible o la muerte con la menor cantidad de
dificultades, dolor y ansiedad posibles para él y para sus familiares”36.
Si bien, el profesional tiene que respetar las decisiones que se haya tomado el
paciente o la familia respecto a la enfermedad, es deber de el profesional de
enfermería asegurarse de dar a conocer las posibilidades y probabilidades que
se tienen respecto al paciente y al curso de su proceso de recuperación o
muerte, así como los recursos que se utilizaran para dicho proceso, es decir el
profesional es un facilitador y un comunicador, ya que muchas de las
dificultades de tipo ético que se presentan en este servicio se originan en la
falta de comunicación tanto de parte del profesional con el paciente y su familia
frente a las posibilidades que se presentarán o de las opciones existentes, no
comunica de manera asertiva y adecuada sobre el proceso que se sigue o por
34
TRAVELBEE. Aspectos interpesonales de la enfermería. Philadelphia: Davies company; 1996.
35
RUIZ MORALES, Alvaro. Aspectos éticos en la Unidad de Cuidado Intensivo. Pontificia Universidad
Javeriana. Consultado en:
http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v43n1/0011%20Aspectos.PD. (26/08/09)
36
Ibid.
40
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
que el profesional no se presta abierto a la comunicación y genera
desconfianza en lo familiares lo que limita la comunicación. A este respecto
Salazar refiere:
“El cuidado de los pacientes en estado crítico pone a prueba las
habilidades, los conocimientos y la experiencia clínica de los
enfermeros, no solo por el estado de salud de los pacientes con
múltiples necesidades interferidas, sino también por las barreras y
distorsiones que se presentan para que la interacción y comunicación
con los pacientes ofrezca los resultados que se esperan en términos de
contribuir a la recuperación de la salud o a la muerte tranquila” 37.
37
BELTRAN SALAZAR, Oscar. La práctica de enfermería en cuidado intensivo. Aquichan, Vol 8,
No 1 2008. Version Online:
http://biblioteca.unisabana.edu.co/revistas/index.php/aquichan/article/viewArticle (26/08/09)
41
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
6.9. Ética en las Unidades de Cuidado Intensivo
Antes de introducirse en los aspectos éticos propiamente dichos, es preciso
hacer una descripción que puntualice aquellos aspectos importantes acerca de
la trascendencia de estas unidades diseñadas para el Cuidado del paciente en
estado crítico.
Estas Unidades nacen ante la necesidad de atender a aquellos pacientes que
requieren cuidados intensivos debido a su condición de salud particularmente
crítica, especialmente la necesidad de ventilación requerida por algunos,
victimas de la poliomelitis en algunos países de la Europa y Estados Unidos de
1950 38.
Desde entonces, el desarrollo de nueva tecnología, la especialización en
cuanto al conocimiento de los procesos fisiopatológicos propios del paciente en
estado crítico en las diversas situaciones, han permitido el desarrollo de
Unidades de Cuidado Intensivo avanzadas que responden de manera optima a
las necesidades de salud del paciente critico.
Latinoamérica, no ha sido ajena a esta evolución del cuidado intensivo, desde
finales de los 60´s y principios de los 70´s, los países de la región fundaron sus
primeras Unidades de Cuidado Intensivo; desde entonces se han estructurado
diversas unidades con la capacidad tecnológica y humana suficiente para dar
un adecuado manejo a los pacientes que lo requieran.
En Colombia, las instituciones adecuadas para habilitar Unidades de Cuidado
Intensivo son las de tercer y cuarto nivel de complejidad, en el país se dispone
de aproximadamente 4.500 camas 39 que se encuentran en las instituciones
habilitadas para este fin. Celis Rodríguez y Rubiano, establecen que el numero
de camas destinadas a las Unidades de Cuidado Intensivo en América Latina
es inferior al de los países desarrollados; esto en el contexto político y social en
el cual se encuentra la población latinoamericana, reafirma las dificultades
existentes entorno al tema de la calidad, cobertura y equidad en salud, por lo
menos para el caso colombiano. Es claro que el costo de mantenimiento de
38
CELIS RODRIGUEZ, E. RUBIANO, S. Desarrollo del Cuidado Intensivo en Latinoamérica. Bogotá,
Colombia, Marzo de 2007.
39
GÓMEZ DUQUE, Mario. Estado Actual del Cuidado Intensivo en Colombia. En: repertorio de
medicina
y
cirugía.
Bogotá,
Vol
18.
No
1,
2009.
Version
On-line
http://www.fucsalud.edu.co/repertorio/pdf/vol18-01-2009/1-4.pdf (225/08/09)
42
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
estas unidades genera grandes gastos o “inversiones” en el sector salud lo cual
conlleva directamente a que se estructuren variaciones en cuanto a las
indicaciones para la remisión a estas unidades.
En lo que respecta a la ética en las Unidades de Cuidado Intensivo, su
posición, parte del supuesto básico establecido entorno a la evolución de la
medicina, sus avances y todo aquello que ha permitido adquirir destrezas en el
conocimiento acerca de la fisiopatología de determinadas enfermedades y su
manejo.
Lydia Feito establece que “cuanto mayores son nuestras posibilidades, tanto
mayor es nuestra responsabilidad por las decisiones que tomemos”40, si
trasladamos este asertivo a las Unidades de Cuidado Intensivo, se puede
apreciar que no se aleja del todo de las condiciones particulares de las mismas.
Es decir, las características específicas de éstas, pone de manifiesto la amplia
tecnología utilizada y la gran capacidad y posibilidad desarrollada por el
hombre para el abordaje de determinadas situaciones que ponen al paciente en
un estadio crítico.
Por tanto la responsabilidad deontológica es una constante que no debe estar
sometida a variaciones de persona a persona o de escuela a escuela. Es por
ello que el establecimiento de un código que especifique lo correcto y lo
incorrecto sirve de guía fundamentada para el ejercicio de la profesión
especialmente en estas unidades donde la responsabilidad dada por la
complejidad es un imperativo ético.
Las características en general del paciente en las Unidades de Cuidado
Intensivo, representan un reto para la ética y el Cuidado humanizado; si bien es
cierto que las condiciones particulares en las cuales se encuentran estos
pacientes ameritan un grado de especialización especifico para el Cuidado de
los mismos, un nivel de conocimientos, aptitudes y actitudes lo suficientemente
fundamentados para suplir esas necesidades de Cuidado que tienen, con un
único fin de proveer beneficios y acercarse al nivel de salud más optimo
posible, no se garantiza que, por su compromiso orgánico y en muchas
ocasiones su estado de inconsciencia, ese grado de especialización
fundamentada asegure que el cuidado sea unidireccional, ni garantiza que ese
Cuidado no se vea sometido a variaciones duales que representan dificultades
en la toma de decisiones entorno a su estado de salud.
Sin embargo se parte del punto que el Cuidado de estos pacientes genera un
interés superior que conlleva al profesional a realizar acciones desde una
postura coherente de racionalidad y prudencia.
40
Op. Cit p 23.
43
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
La especialización cada vez más consistente e insistente acerca de la forma en
la cual el ser humano puede prolongar la vida en situaciones de riesgo, en
situaciones específicamente críticas, reviste de gran importancia los aspectos
éticos en las Unidades de Cuidado Intensivo. Su historia, caracterizada por una
trascendencia infundada en el temor usual o inusual convierte sus avances en
teoría científica pura, la base conceptual y el punto de referencia que le dan
sustento al soporte vital durante el Cuidado crítico. Diego gracia explica la
trascendencia de este avance en un término tópico denominado “temor a lo
desconocido 41”, haciendo alusión al carácter empírico de las prácticas entorno
al desarrollo del Cuidado intensivo, de lo cual, se deduce la presencia de un
aprendizaje basado en el enfrentamiento a situaciones particulares revestidas
de gran complejidad y manejadas o abordadas desde la ignorancia
característica de estar ante lo nuevo, lo que se consideraba como inexistente,
lo desconocido. Este se refiere a Aristóteles mencionando su aporte al uso de
la razón durante las edades del hombre; Aristóteles especifica que el uso de la
razón estaba dominado por la emoción y la pasión, al menos en los jóvenes, y
que esto los llevaba a “pecar lisa y llanamente de imprudencia”. Este viene a
ser un asertivo fundamental que se traslada a la realidad de las especialidades
y las instituciones hospitalarias; el Cuidado intensivo, o al menos su historia,
esta rodeada de esta realidad, aquella en la cual la emoción y la necesidad
incesante de conocer todo cuanto sea posible acerca de situaciones nuevas y
desconocidas hasta entonces, dominan a la razón.
Con el pasar de los años y la elaboración de una base conceptual compacta,
se ha llegado a un punto de primera madurez 42, Diego Gracia se refiere a este,
especificando el paso de un momento a otro en el desarrollo de la medicina
intensiva; un momento caracterizado por un sustento teórico especifico,
consistente en medios diagnósticos producto de avances tecnológicos de gran
trascendencia, los cuales facilitan y contribuyen de manera significativa al
manejo de situaciones que comprometen la vida. Es allí donde se especifica la
gran importancia que tiene pasar de una etapa provista de medios, a una etapa
donde los fines sean la constante en el Cuidado del paciente crítico. Es decir,
un punto de segunda madurez solo es posible mediante el reconocimiento de la
importancia que tiene avanzar en la medicina intensiva; este avance, debe
caracterizarse por la capacidad de valerse de los logros alcanzados hasta el
momento, y pasar a un plano aun más puntual, donde el fin direccione de
manera definitiva el actuar del grupo terapéutico orientado a resolver de
manera oportuna y efectiva la situación del paciente requiriente de Cuidado
41
GOMEZ, R. Juan. Ética en medicina crítica. 1ª ed. Madrid, Triacastela, 2002. Colección humanidades
médicas No 8.
42
Op. Cit. P. 11.
44
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
intensivo sin despreciar en absoluto todos aquellos aspectos éticos propios del
hombre.
Las características particulares de estos logros en Cuidado Intensivo, tanto en
la actualidad como en el pasado, proponen una serie de procedimientos y
situaciones revestidas de implicaciones éticas que son motivo de un abordaje
concienzudo; las exigencias tecnológicas, las características actuales del
sistema de salud, y en sí, la necesidad imperiosa de brindar un soporte vital
avanzado al paciente crítico, representan dificultades en el manejo de estos;
por tanto, generan un riesgo mayor de incurrir en problemas éticos
relacionados con estas actividades de Cuidado.
Dentro de esta evolución y reconociendo la trascendencia vivida por esta
especialidad, se considera que uno de los aspectos más importantes es la
capacidad y preparación de cada uno de los integrantes del equipo terapéutico
para el abordaje de las distintas situaciones que se presentan en las Unidades
de Cuidado Intensivo; el grado de especialización resulta ser un componente
fundamental dentro de los criterios necesarios para ejercer labores de Cuidado
crítico. Según Aristóteles, “los jóvenes no parece que puedan ser prudentes…
añade: la causa de ello es que la prudencia tiene por objeto también lo
particular, con lo que uno llega a familiarizarse por la experiencia, y el joven no
tiene experiencia, porque es la cantidad de tiempo la que produce la
experiencia” 43. Esto solo argumenta el momento de primera madurez que han
adquirido los Cuidados Intensivos; la prudencia en cada una de las acciones de
Cuidado hace alusión al mejor maestro de todos, la experiencia, la cual define
de manera precisa la forma actual de la medicina intensiva. Llama la atención
el hecho de que la prudencia se manifiesta como un logro obtenido a partir de
las particularidades propias del ambiente hospitalario; la cuestión allí es que
esa prudencia es adquirida a partir de la experiencia, es decir, esta última
proporciona los elementos necesarios para adquirir un sustento fundamentado
en el abordaje de situaciones que comprometen la vida, lo cual es
característico de las Unidades de Cuidado Intensivo. Es claro pues, que la
experiencia es una condición esencial para afrontar con madurez y prudencia
todas y cada uno de las situaciones que se presentan en estas unidades,
carecer de ella, estaría promoviendo un retroceso en ese bagaje propio de los
Cuidados Intensivos desde su nacimiento.
Ahora bien, estos aspectos tan importantes que se han abordado acerca de la
evolución de esta rama de la medicina, carecerían de toda importancia si se
deja de lado a aquellos por los cuales se mueve todo este ensamblaje de
tecnología y ciencia puesta al servicio del hombre, es decir: el paciente. Murcia,
43
Op. Cit p. 11.
45
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
se refiere a los pacientes como aquellos “enfermos con sensaciones de
fragilidad, aislamiento y sensación de dependencia, enfermos con la angustia
de apenas poder comunicarse y la frustración de recibir un trato pueril,
generado por el hecho de que sus cuidadores asumen intuitivamente que,
como no pueden hablar (muchas veces porque se los impide el tubo con el que
les hemos atravesado la traquea), tampoco pueden entender” 44.
Se podría considerar esta aseveración como un asertivo ético en relación con
el diario vivir en las Unidades De Cuidado Intensivo. De alguna manera,
especifica una constante particular y permite dilucidar una serie de elementos
dentro de los cuales se debate el paciente. Dentro de estos, las maniobras de
soporte vital, todo aquel esfuerzo terapéutico y la fascinación por la tecnología,
enmascaran una realidad vivida por este y por su familia, una realidad que se
mueve entre ser entendido o tan sólo ser atendido y además desvían la mirada
de los sentimientos propios del paciente. A ello, Diego Gracia especifica: “las
decisiones no llegan a ser auténticamente correctas, aunque estén basadas en
el mejor conocimiento científico, si no entran en consideración los valores de
todos los comprometidos en la asistencia sanitaria, en especial las de los más
débiles, los enfermos”.
Allí se encuentran una serie de concepciones entorno a la participación del
paciente y su familia en el enfoque terapéutico. Así, brindar información, sin
tener en cuenta si es completa o no, hace las veces de participación y decisión
dando por hecho la posición del paciente y su familia en estas unidades, y es
tal vez ésta situación la que promueve todo un movimiento entorno a la ética en
las Unidades De Cuidado Intensivo.
La brecha entre ser tan sólo atendido o atendido-entendido, pone de relieve la
necesidad de tener en cuenta todas y cada una de las esferas que componen
la vida, además de tener muy presente la necesidad de una enfermería muy
humana, la cual dinamice las relaciones terapéuticas y garantice la
participación y calidez en la atención.
Derivado de la historia de la evolución del Cuidado Intensivo, se encuentran
una serie de términos que le son propios a las unidades de Cuidado Intensivo.
Su existencia está determinada por esa necesidad imperiosa de generar nuevo
conocimiento entorno a lo que se conoce desde la historia como lo
desconocido, aquellas situaciones que por ser nuevas proponen un interés
particular por documentar cuanto hecho se presenta en el diario vivir de estas
unidades, esperando conocer hasta donde llega la tecnología y hasta donde
resiste el cuerpo humano. Es así que nos encontramos con los términos de
44
Op. Cit p. 19.
46
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
encarnizamiento terapéutico o distanasia y ortotanasia. El primero tiene que ver
directamente con “el empleo de medios extraordinarios a pesar de tener la
certeza de que estos no ayudan a aliviar al enfermo y solo servirán para
prolongar la agonía”45. El segundo término tiene que ver con la “muerte
correcta, al debido tiempo, sin abreviaciones ni prolongaciones
desproporcionadas, es dejar que la muerte llegue en enfermedades incurables
y terminales manejándolas con un tratamiento paliativo al máximo para evitar
sufrimientos recurriendo a medidas razonables y dejando de utilizar medios
desproporcionados que prolongan la agonía”46.
Desde esta perspectiva podemos apreciar una clara discusión entre alargar la
vida o prolongar la muerte. Es un claro problema de carácter ético dentro del
cual se ven introducidos muchos matices, uno de ellos es la figura responsable
de decidir cuándo se opta por una u otra opción, allí se discute la participación
de todo el equipo terapéutico. Estos aspectos importantes son una realidad al
interior de las Unidades De Cuidado Intensivo, es la característica particular de
un gran porcentaje de los pacientes, es esa la realidad que viven muchos de
estos y ante la cual se enfrenta el profesional de enfermería y el cuerpo médico
día a día.
Uno de los aspectos que conduce a esta encrucijada tiene que ver
directamente con las características de las UCI, particularmente la tecnología,
la cual ha venido a hacer las veces de cuidador directo. Gómez Rubí explica
esto desde el símil de Cassell:
“la tecnología ha dejado de ser controlada por los médicos y ha
cobrado vida propia, se ha transformado en un fin de la asistencia en
vez de un medio… la tecnología no deja de ser una herramienta al
servicio de la relación clínica, que aumenta su eficacia y seguridad y,
como valor añadido, ahorra parte del tiempo que hay que dedicar a
actividades corrientes y, por tanto, puede servir de vehiculo para una
mejor relación humana” 47.
45
PADILLA, Dolly. SILVA, Sandra. Dilemas y toma de decisiones éticas del profesional de enfermería
en unidades de cuidado intensivo. En: actualizaciones en enfermería. Fundación Santa Fe de Bogotá Vol.
10, No 2. Junio 2007
46
Op. Cit. P. 22.
47
GOMEZ R, Juan a. La tecnología y el final de la vida. En: Ética en medicina crítica. 1ª ed. Madrid,
Triacastela, 2002. Colección humanidades médicas No 8.
47
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
7. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
Para el estudio se eligió una muestra por conveniencia conformada por cinco
profesionales de enfermería que actualmente se desempeñan en el área
asistencial en las Unidades de Cuidado Intensivo de diferentes I.P.S de Bogotá.
De estos, cuatro son enfermeras profesionales entre los 26 y los 42 años y un
enfermero profesional, todos egresados de distintas Universidades de
Colombia. Para la elección de estos profesionales se tuvo en cuenta el tiempo
de experiencia en las Unidades de Cuidado Intensivo donde estos trabajan,
estableciendo un periodo mínimo de dos años, sin discriminar si el tipo de
unidad era pediátrica o adulta.
En cada entrevista se diligenció un consentimiento informado especificando el
carácter confidencial de la información durante la recolección de la misma y en
el informe final, además de especificar la confidencialidad de su identidad y la
de la institución en la cual laboran cada uno de los participantes en la
investigación, garantizando esto durante todo el proceso.
Las entrevistas realizadas fueron grabadas y posteriormente se realizó la
trascripción de las mismas tan pronto como fue posible, intentando articular lo
encontrado en la entrevista con algunas notas que se tomaban durante la
misma. Posteriormente se procedió a la realización de cuadros que permitieran
agrupar la información recolectada por aspectos favorables y desfavorables a
los principios de Beneficencia-No maleficencia, Autonomía y Justicia de
acuerdo con el análisis. A continuación se hizo la categorización de cada
aspecto que se encontró en las entrevistas teniendo como base los principios
éticos contemplados en la Ley 911 de 2004. Esto permitió organizar la
información recolectada en las categorías correspondientes a los objetivos de
la investigación.
Del proceso de recolección de la información se pudo extraer una serie de
elementos que constituyen la base del análisis, el cual se realiza a partir del
reconocimiento de diversas situaciones en el marco tanto de la ética como del
Cuidado de enfermería
48
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
7.1. PRINCIPIO DE BENEFICENCIA NO MALEFICENCIA
7.1.1. Análisis del Concepto de Cuidado y sus limitantes según los
profesionales entrevistados.
El Cuidado es la esencia de la enfermería en toda su expresión, este acto de
Cuidado está contemplado en el capítulo II de la Ley 911 de 2004, en donde “el
acto de enfermería es el ser y esencia del ejercicio de la profesión. Este
Cuidado se da a partir de la comunicación y relación interpersonal humanizada
entre el profesional de enfermería y el ser humano, sujeto de Cuidado, la
familia o grupo social, como tal debe ser un proceso dinámico e individual con
el fin de desarrollar, en lo posible, las potencialidades individuales y colectivas”,
cabe anotar que este Cuidado se brinda bajo el principio de beneficencia que
como se mencionó anteriormente es toda “obra que vaya en busca del bien del
enfermo en términos terapéuticos, haciendo el bien y evitando el mal” para
procurar un estado de total bienestar.
En el principio de beneficencia se encuentran todas aquellas acciones
encaminadas a preservar y restaurar la salud, lo cual se traduce en enfermería
como las actividades de Cuidado que se tienen con el paciente. Implícitamente,
en este principio, se encuentran aquellos imperativos categóricos que
determinan un comportamiento orientado a hacer el bien en todo momento,
evitando que todo aquello que sea deletéreo para la salud del paciente tenga
efecto sobre éste.
Por ello, si la beneficencia es un principio contemplado dentro del Código
Deontológico de Enfermería y a la vez es un deber moral para con todo
enfermo, es el profesional de enfermería elevar este principio para que sus
acciones estén encaminadas a generar un fin que sobrepase los riesgos que
esta acción pueda ocasionar.
Para esto, es importante reconocer el concepto de Cuidado de los
profesionales de enfermería como principio de beneficencia que para este
estudio se observaron los siguientes aspectos que se contemplan a
continuación en el cuadro 1.
49
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Cuadro No 1.
El cuidado de enfermería y los principios de beneficencia no maleficencia
ENTREVISTA
DO
*EUCI 1
*EUCI 2
CONCEPTO DE CUIDADO
APLICACIÓN Y EJECUCIÓN DEL
CONCEPTO DE CUIDADO EN LA PRACTICA
“El cuidado podríamos definirlo como la
planeación,
ejecución
y desarrollo
encaminados hacia la atención específica
de los pacientes de acuerdo a sus
condiciones particulares”.
“No podemos responder a las necesidades del
paciente respecto a individualidad, a condición
religiosa, a los deseos que él tiene”.
“El cuidado para mi es la esencia de la
enfermería, básicamente es lo que
nosotros hacemos y por lo que nosotros
vivimos, para el cuidado del paciente”.
“Una de las limitantes más importantes de
brindar el cuidado es la poca cantidad de
personal a cargo del cuidado de enfermería,
esto es una constante”.
“Yo he visto que entre más uno trabaja sobre
todo en unidades tan criticas como cuidado
intensivo, como cardiología, como oncología,
uno se va volviendo más duro ante las
experiencias de las personas a uno se le va
olvidando que uno es persona integral”.
“En cuanto a las limitantes del cuidados vemos
la
información
a
los
familiares
está
condicionada por la rutina, no queda tiempo
siquiera de ver sus pacientes, y mucho menos
de hablar con la familia, la sobrecarga de
trabajo, no he encontrado ninguna ley que
especifique que cada enfermera debe tener
determinado número de pacientes en cuidado
50
CATEGORIAS
Favorables
-bienestar
paciente.
del
No favorables
- Se carece de una
visión integral de la
persona
-Actividades
rutinarias.
-cuidado como
esencia de la
enfermería
-deshumanización
del cuidado.
-sobrecarga
laboral.(asistencial
y administrativas)
-falta de tiempo
para
la
comunicación con
el
paciente
y
familia.
-alto número
pacientes
de
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
intensivo”.
“Cuando hablamos de cuidado en
enfermería se habla de un ser humano
integral, no solo la parte física sino en
toda su integralidad, son todas aquellas
actividades encaminadas a la promoción
de la salud y la prevención de la
enfermedad”.
“En el concepto de cuidado se deja un poco de
lado el modelo integral del ser humano,
centrándose en el cuidado físico debido a que
en UCI se ve más evidente el deterioro físico
del paciente, y se centra la atención a la parte
física y se deja de lado la parte emocional”.
“Se cree que debido a la condición inestable del
paciente, no puede recibir visitas de sus
familiares, este es un factor que limita el brindar
un cuidado de manera integral, me estoy
preocupando por su parte física y si yo no dejo
entrar al familiar no me estoy preocupando por
su parte social y emocional que también hace
parte fundamental del cuidado. Por otro lado la
cantidad de pacientes, y el tiempo dedicado a
cada paciente son otros factores que limitan el
cuidado, debido a que se tienen que resolver
muchas situaciones, actividades administrativas
y asistenciales”.
*EUCI 3
*EUCI 4
-tecnología
limitante.
“El cuidado primero que todo es la
esencia de nuestra profesión nosotros a
diario nos dedicamos al cuidado del
paciente desde muchos contextos… es
un arte que implica nuestra profesión”.
“Hay factores que limitan llevar ese concepto a
la práctica, por ejemplo el tiempo y la carga
laboral. Definitivamente uno se encarga mas de
las funciones administrativas que del cuidado
directo del paciente y eso es terrible uno a
veces no siente que le alcanza el tiempo, a
veces uno termina el turno y se pregunta si uno
si hizo todo lo que tenía que hacer”.
51
como
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
*EUCI 5
“Es brindar la facilidad a la persona de
poder hacer todas sus actividades,
colaborar y contribuir con el bienestar de
la persona, favorecer los aspectos en los
cuales tienen deficiencia por algún motivo
de salud física o mental”.
“No es posible llevarlo a la práctica por que no
es tenido en cuenta a la persona de manera
integral al brindar un cuidado”.
“La carga laboral pienso que es el más
importante cuando se habla de factores
limitantes del cuidado, uno puede querer hacer
muchas cosas pero si se tienen muchos
pacientes y el corto tiempo y con las exigencias
de ahora de estar sentado en frente de un
computador limita muchísimo la calidad del
cuidado, es decir por un lado la tecnología ha
ayudado a que se pierda el contacto persona a
persona”.
Entrevista realizada a profesionales de enfermería que laboran en Unidades de cuidado intensivo de diferentes IPS de Bogotá, segundo semestre 2009.
*EUCI: Enfermero/a unidad de cuidado intensivo.
52
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Se puede observar con los resultados encontrados, que este concepto de
Cuidado es inculcado desde la academia y se tiene presente por parte de todos
los profesionales de enfermería; sin embargo, se ha encontrado que poner este
concepto en la práctica profesional es un poco más complejo de lo que parece,
debido a una serie de factores que influyen directamente sobre el entorno,
sobre el profesional y sobre el sujeto de Cuidado.
En primer lugar, se hace visible una carencia en la visión integral de la persona
debido a que el aspecto físico prima en la atención del Cuidado, de esta
manera el profesional suple las necesidades fisiológicas dejando de lado el
modelo holístico de integralidad (esfera física, sicológica y social), ya que prima
de una manera importante la necesidad de preservar la vida en el estado de
vulnerabilidad en el que se encuentran los pacientes de UCI.
Dentro de esa visión integral que se deja de lado, la esfera social, juega un
papel fundamental en la recuperación del paciente ya que hace referencia al
entorno, familia, grupos de apoyo, entre otros, que son participes directos de la
recuperación y rehabilitación, se observa que en muchas ocasiones debido a la
condición del paciente se limita la participación de todos los que componen
esta esfera social aduciendo que es lo mejor para su recuperación.
Esta situación se encuentra sometida a variaciones que no dependen sólo del
profesional, ya que la familia también puede sentir que no debe ser partícipe
activo del Cuidado en la medida en que el paciente se encuentra en un estado
de deterioro físico, y sienten temor al realizar actividades de Cuidado. Por tal
razón se hace necesario abrir canales de comunicación efectivos a la familia,
explicando la condición del paciente para permitir la participación dinámica del
proceso de Cuidado.
Como se mencionó anteriormente, dentro de los factores que condicionan el
Cuidado, se encuentran factores externos o ajenos del profesional, entre ellos,
el número de pacientes y las actividades asistenciales administrativas
realizadas durante los turnos de trabajo.
Es claro que debido al sistema de salud que se maneja actualmente, no se
brinden las condiciones necesarias para un óptimo desempeño que supla las
necesidades básicas de cada paciente, esto se debe principalmente a que el
número de pacientes existentes en UCI es demandante y todos ellos necesitan
atención prioritaria. También es claro el desconocimiento de normatividades
que permitan garantizar unas condiciones laborales adecuadas de acuerdo al
número de pacientes.
La Ley 911 de 2004 en el artículo 7 hace referencia a que ”el profesional de
enfermería solamente podrá responder por el Cuidado directo de enfermería y
53
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
por la administración del Cuidado de enfermería, cuando la relación del número
de personas asignadas para que sea cuidadas por el profesional de
enfermería, con la participación del personal auxiliar, tenga en cuenta la
complejidad de la situación de salud de las personas, y sea tal, que disminuya
posibles riesgos, permita cumplir con los estándares de calidad y la
oportunidad del Cuidado”. Pese a lo anterior, se observa que en la práctica este
concepto no es llevado a cabo debido a las disposiciones de las instituciones
prestadoras de servicios como parte de su relación costo efectividad.
Es decir la relación de profesionales de enfermería por paciente, no guarda una
relación mediada por la complejidad del mismo sino por las características
institucionales y de infraestructura a las que están sujetas las Unidades de
Cuidado Intensivo.
Todo esto conlleva a una sobresaturación de pacientes para el profesional de
enfermería, quien termina careciendo del tiempo suficiente para cumplir con
todas las actividades asistenciales y administrativas que implica el Cuidado.
Aun así, lo anterior se complica con el hecho de un número reducido de
personal profesional encargado por turno: (Entre uno y dos profesionales por
cada turno) teniendo a cargo una responsabilidad mayor a la que puede cubrir,
delegando actividades propias del profesional, aspecto que se retomará más
adelante.
Debido a esto, las actividades de planeación, ejecución del Cuidado y en
términos generales, de la aplicación de los procesos de enfermería, se tornan
rutinarias y apresuradas. Esta situación contiene aspectos que coinciden con
rasgos de deshumanización del Cuidado de enfermería, entendida como una
condición multifactorial que explica que el paciente ya no es visto como un
sujeto directo sobre quien están dirigidos los cuidados.
Otro aspecto que limita mucho la provisión de cuidados de enfermería es el
inadecuado uso de la tecnología. Basados en Cassell quien dice: “la
tecnología… ahorra parte del tiempo que hay que dedicar a actividades
corrientes y, por tanto, puede servir de vehículo para una mejor relación
humana”, se podría decir que el Cuidado ya no tiene obstáculos para
establecer una relación humana y directa, el profesional realiza su actividades
diarias frente a un computador en donde registra cada evento, solicita insumos,
registra medicamentos, revisa historias para llenar un Cardex etc. Esto genera
un gasto de tiempo que ocupa gran parte de la jornada o turno, por lo cual la
tecnología se convierte en una herramienta de trabajo que obstaculiza el
Cuidado directo de enfermería. En otras palabras, existe una tendencia cada
vez más acusada a infravalorar los datos obtenidos por la anamnesis y el
examen físico tradicional, lo que conduce a prescindir de la comunicación y
54
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
redunda en un deterioro de la comunicación, es así como la tecnología ha
dejado de ser controlada por el profesional de enfermería y ha adquirido vida
propia, se ha trasformado en un fin de la asistencia en vez de un medio.
Cuando se habla de contacto directo de enfermería, surge otro concepto
importante en el Cuidado que es la comunicación, ésta es una herramienta que
dinamiza las actividades de Cuidado y le confiere características de
humanización al contacto entre enfermera y paciente. Esta comunicación se ve
limitada por las situaciones mencionadas, es una constante no sólo con el
sujeto de Cuidado sino también con su familia, negando el derecho a la
información oportuna y adecuada para la toma de decisiones respecto a la
condición del paciente, ya que como se expresó anteriormente:
“El cuidado de los pacientes en estado crítico pone a prueba las
habilidades, los conocimientos y la experiencia clínica de los
enfermeros, no solo por el estado de salud de los pacientes con
múltiples necesidades interferidas, sino también por las barreras y
distorsiones que se presentan para que la interacción y comunicación
con los pacientes ofrezca los resultados que se esperan en términos de
contribuir a la recuperación de la salud o a la muerte tranquila” 48.
Algo que llama la atención en las entrevistas realizadas, fue el testimonio de
uno de los entrevistados, en cuanto a que en ocasiones el concepto de
Cuidado y de beneficencia se ve condicionado al temor por lo que implica la
equivocación en este acto, siendo expresado un caso como el siguiente:
“En cuanto a la experiencia es un paciente que venía de una larga estadio en
cuidado intensivo y venia presentando signos de mejoría que llevaron a
extubarlo, el paciente ya estaba próximo a ser dado de alta, sin embrago
todavía manejaba cierta situación que ameritaban estar internado en la unidad
de cuidado intensivo, el paciente tenia ordenado la administración de
dexametasona con medicamento junto con otros y tenia de líquidos de base
SSN mas Katrol, recibí el paciente sentado en una silla sin ningún
inconveniente, el equipo médico estaba muy contento de ver la evolución de
ese paciente y aparentemente no tenía ningún signo de complicación, pasados
20 minutos el paciente entro en paro, un código azul, se intubo nuevamente se
hicieron maniobras de reanimación casi 40 minutos, el paciente falleció. Todos
desconcertados por lo que había sucedido. El paciente tenía un catéter central,
mire la llave y vi algo que me llamo la atención: una de las vías de acceso tenía
48
BELTRAN SALAZAR, Oscar. La práctica de enfermería en cuidado intensivo. Aquichan, Vol 8,
No 1 2008. Version Online:
http://biblioteca.unisabana.edu.co/revistas/index.php/aquichan/article/viewArticle (26/08/09)
55
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
una sustancia blanquecina compacta que no me explicaba cómo había llegado
ahí, levante la vista y me di cuenta que el buretrol de la mezcla de Katrol tenía
esa misma sustancia, retire ese equipo y lo lleve a la central de enfermería,
destape el buretrol y efectivamente era una sustancia viscosa tipo gelatina, se
me ocurrió que esa sustancia había generado un trombo y el trombo llego en
una arteria importante que desato el desenlace y comencé a revisar la historia
clínica, no entendía porque el paciente tenia eso. Mire las fechas de
vencimiento del Katrol y todo estaba bien, no había explicación. Revise en l
historia de los medicamentos y no parecía haber algo anómalo. No lo comente
con nadie, la verdad pensé que el error pudo haber sido mío y decidí guardar
silencio. Sin embargo comencé a experimentar y prepare una mezcla similar a
la que tenía el paciente, se me ocurría que eso sucedió por el uso de dos
medicamentos absolutamente incompatibles, pero no sabía cuáles. Ensaye
todos los medicamentos que tenía el paciente y nada pasaba. Me percate que
antes de recibir el turno le habían aplicado una dexametasona pero esa no
estaba dentro de la orden terapéutica diaria, sino era una dosis sola. Probé la
dexametasona en la solución de katrol y note que se formaron unos cristales en
el fondo de la bureta, era solo cuestión de esperar, esa mezcla se condensó y
tapo la vía de salida del equipo. No puedo decir con certeza si eso fue lo que
causó el daño en el paciente. Pero siempre me quedará la duda si eso fue lo
que lo generó. La dexametasona fue aplicada en el turno anterior al mío, me di
cuenta que el medicamento se había aplicado por esa via del katrol porque la
vía para la administración de medicamentos en ese momento estaba ocupada
con la nutrición parenteral. Le comente a mi amigo y le hice el experimento y le
demostré que había sido en su turno, lo que hicimos fue llevar al departamento
de enfermería la situación de que la mezcla de estos dos medicamentos puede
generar una cristalización, no podíamos decir que sucedió con un paciente
porque teníamos en juego muchísimas otras cosas y por tanto no se podía”
Es entonces, cuando retomamos a Alcaraz que refiere a un aspecto histórico
referente a este principio en comparación con la situación existente
actualmente.
“Antiguamente casi era imposible actuar mal si no se tenía la intención
de hacerlo. Es decir, el ejercicio de la profesión se inspiraba de forma
exclusiva en los principios de beneficencia no-maleficencia, y se
apoyaba en muy escasos medios complementarios. Así y todo, los
trabajadores de la salud no dejaban de tener sus equivocaciones. Pero
eran mejor aceptadas por los pacientes, que asumían su condición de
incompetentes en materia de salud. Por tanto, el equipo de salud
56
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
decidía lo que podría resultar beneficioso y esa decisión no se
cuestionaba” 49.
Si bien es cierto que las acciones que se realizan tiene un fin común en el
proceso de Cuidado, toda acción está regida por una reacción y como tal
existen riesgos en la acción que pueden o no ser prevenibles en cuanto al
proceso de Cuidado, sin embargo al tomar estos riesgos lo que se pretende es
que la acción del proceso de Cuidado resulte de la mejor manera posible y que
no acareé consecuencias fatales en el paciente ya que el Cuidado como acto,
exige responsabilidad por parte de las personas que lo ejecutan asumiéndolos.
Sin embargo, lo que se observa y lo que describen las experiencias de los
profesionales es que este acto que siempre va en buena fe con el objetivo de
una de la recuperación, pero como tal puede tener consecuencias en el
paciente que no son favorables y no se asume el acto con responsabilidad ya
que pesan otros aspectos que pondrían en riesgo su calidad profesional.
49
Ibid., Pág. 35.
57
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
7.1.2. Experiencia del profesional de enfermería frente a las órdenes
verbales.
Es conocido que la enfermería ha tomado un nuevo rumbo basado en teorías
científicas fundamentadas en el Cuidado, adquiriendo posicionamiento como
profesión, es por ello que no se actúa empíricamente sino con unos
conocimientos adquiridos producto de una formación profesional. Esto ha
permitido que se dinamice el proceso terapéutico del paciente y que la práctica
clínica se vea condicionada a un procesamiento de cada situación, es decir, se
ha cambiado el concepto de ejecutar una orden a recibirla, analizarla y
procesarla basados en el conocimiento científico.
La información recolectada muestra que sin embargo, es una realidad que
muchas de las acciones realizadas por el profesional de enfermería son
dependientes del equipo médico, la administración de medicamentos, el inicio
de goteos y la suspensión de los mismos, la toma de laboratorios, la inserción
de catéteres, entre otros. Todo esto sucede a pesar de que el profesional de
enfermería tiene el conocimiento necesario para tomar decisiones
independientes en algunas de estas situaciones.
Las entrevistas nos muestran que también es cierto que debido a la frecuencia
de situaciones en Cuidado crítico es necesaria una rápida actuación que no
siempre permite realizar todas las comprobaciones adecuadas, aconteciendo
que la trasmisión de órdenes verbales en UCI es el proceso que más se utiliza
y también el que supone un mayor riesgo de equivocaciones.
La información recolectada en el cuadro 2 demuestra que aunque es
imprescindible el uso de las órdenes verbales como parte de las dinámicas
propias al interior de las UCI se tienen muchos riesgos al recibir y ejecutar una
orden de este tipo. No obstante, se procura realizar aquellas actividades
basados en el conocimiento que se tiene de los efectos posibles en quienes
recaen estas acciones respecto a la salud del paciente, es decir, la realidad es
que algunas veces se tiene que recurrir únicamente a lo verbal por diferentes
condiciones como lo son: el tiempo y la premura de las acciones que se deben
realizar, e incluso, por la seguridad del paciente, ya que muchas de estas
acciones que se desarrollan verbalmente requieren una acción inmediata para
salvar la vida del paciente.
Todas estas acciones se realizan con un fin específico y es allí donde se
retoma nuevamente el principio de beneficencia el cual aplica en que todas las
acciones practicadas en conjunto con el quipo terapéutico están encaminadas
a mejorar las condiciones de vida del paciente buscando el máximo bienestar y
minimizando los riesgos (no maleficencia).
58
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Cuadro No 2.
Experiencias del profesional de enfermería frente a las órdenes verbales de los médicos en las UCI
ENTREVIST
ADO
ASPECTOS FAVORABLES DE LAS
ORDENES VERBALES
ASPECTOS DESFAVORABLES EN CUANTO A LAS
ORDENES VERBALES
“las órdenes verbales, hacen parte de un servicio de
cuidado intensivo, tal vez por la inmediatez de los
procedimientos, el médico no tiene la historia clínica ahí
al lado para prescribir o formular para que se realicen
las actividades, por tanto las órdenes verbales se
presentan tanto de médicos a jefes como de jefes a
auxiliares”.
*EUCI 1
“Dentro de la unidad es algo muy común, más o menos
el 50% de las ordenes son de este tipo, porque la
premura del tiempo no permite que el médico se siente
y formule, la forma en la cual se aborda después de
haber ejecutado la orden verbal y se ha pasado el
momento, es ir detrás del médico para que lo formule”.
*EUCI 2
“Las personas que trabajan en UCI
tienen unos conocimientos que les
“En las UCI se reciben muchas órdenes verbales, el
médico ordena y ya cuando ha cumplido sus labores
59
CATEGORIAS
Favorables
No favorables
-Utilización de
conocimiento en
las
prácticas
realizadas.
-Acciones
dependientes
del
personal
medico
-Conciencia de
los
procesos
legales
que
implican
la
órdenes
verbales.
-acciones bajo
la
inmediatez
del momento
-trabajar bajo el
principio
de
confianza.
-evasión
de
responsabilidad
es medicas.
-utilización
las notas
enfermería,
como
de
de
-inseguridad de
la orden verbal
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
permiten en determinado momento
cuestionar la orden,
de buena
manera y con los conocimientos”.
*EUCI 3
*EUCI 4
*EUCI 5
asistenciales se revisa la orden medica y se ordena,
pero en el momento que algo pase y la orden no esté
escrita la responsabilidad es del profesional de
enfermería”.
documento legal
“Uno en ocasiones ve que en cuanto a las órdenes
medicas se pueden retractar Ahí ve uno que el médico
trata como de “echarle toda el agua sucia a uno” para
salvarse de un error que pudo haber cometido”.
“Toca estar como tan pendientes,
anotando y en las notas de
enfermería, a los auxiliares se les
dice: registre que bajaron el goteo
por orden medica, registre que horas
son, para que en un proceso legal se
tenga con que respaldar esas
acciones”.
“En UCI, sí. Pues ante la urgencia uno no se puede
poner a consignar todo antes de actuar, pero si, sobre
todo en reanimaciones, con esto, también son muchos
los casos en los que los médicos ordenan algo verbal y
después dicen yo no lo hice, son muchos casos dicen
no, debió ser que usted mal interpreto la orden”.
“Los médicos no asumen el error siempre tratan de
mirar a quien le pueden echar la culpa y ellos no se
responsabilizan de la toma de decisiones”.
Entrevista realizada a profesionales de enfermería que laboran en Unidades de cuidado intensivo de diferentes IPS de Bogotá, segundo semestre 2009.
*EUCI: Enfermero/a unidad de cuidado intensivo
60
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Es por eso que el profesional de la salud compromete su actuar con el equipo
interdisciplinar bajo el principio de confianza, el cual se convierte en el
mediador de estas situaciones, así:
“Es cierto que una de las características del mundo
contemporáneo es la complejidad de las relaciones sociales y, en
materia de producción de bienes o servicios, la especialización en
las diferentes tareas que componen el proceso de trabajo. Esta
implica la división de funciones entre los miembros del equipo de
trabajo y por lo tanto un actuar conjunto para el logro de las
finalidades corporativas. Como no siempre es controlable todo el
proceso por una sola persona y en consideración a que exigir a
cada individuo que revise el trabajo ajeno haría ineficaz la división
del trabajo, es claro que uno de los soportes de las actividades de
equipo con especialización funcional es la confianza entre sus
miembros50.
Este principio de confianza también se encuentra contemplado en el articulo 19
que menciona: “el profesional de enfermería actuará teniendo en cuenta que la
coordinación entre los integrantes del recurso humano en salud exige dialogo y
comunicación, que permita la toma de decisiones adecuadas y oportunas en
beneficio de los usuarios de los servicios de salud”. Sin embargo, es conocido
que la equivocación es algo lógico en cualquier actividad que se realice, el
profesional de la salud no está exento de esta situación, pese a esto, el
equivocarse exige asumir la responsabilidad del error, definiendo la
responsabilidad como la obligación de reparar o satisfacer. A partir de esto, lo
profesionales de la salud se ven enfrentados a un juzgamiento y penalización
que acarrean sanciones legales que ponen en riesgo su ejercicio profesional.
Lo anterior, y pese a la buena voluntad para hacer uso del principio de
beneficencia y de responsabilidad, el profesional de la salud experimenta el
temor que acarrea dichas sanciones obrando de tal manera que su
irresponsabilidad inculpe a quien ejecuta las acciones expresadas verbalmente,
que para el caso es el profesional de enfermería.
Lo anterior se evidencia con los numerosos casos de denuncias instauradas
contra los profesionales de enfermería y sus instituciones empleadoras en el
Tribunal Ético de Enfermería por la mala práctica profesional atribuida a los
errores en la ejecución de órdenes verbales, según lo manifiestan los
demandantes.
50
PEREZ P. Alvaro. principio de confianza, acciones a propio riesgo y riesgo permitido. nov 18 2009
61
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Así, analizamos que el problema de la enfermería radica en el actuar bajo la
presión del momento o bajo las condiciones que garanticen seguridad
profesional en cada procedimiento que se realice. Uno de los puntos que
posibilitan tal situación es el desconocimiento de reglamentos y normatividades
que garanticen esta seguridad ante la orden dada, para esto, en el título III de
la ley 911 de 2004, de la responsabilidad del profesional de enfermería en la
práctica, en el capítulo I, artículo 13, se estipula que el enfermero/a en la
administración de medicamentos deberá exigir la correspondiente prescripción
médica escrita, legible, correcta y actualizada.
Como se mencionó anteriormente en UCI estos procedimientos contemplados
en la ley no se aplican de manera estricta e inmediata debido a la inmediatez
de la situación, por ende es necesario que el profesional de enfermería
contemple todo lo realizado y verbalizado por el equipo de salud. En relación
con esto, se reconoce la utilidad de la Historia Clínica como sustento legal que
protege la integridad profesional en caso de errores que generen lesiones en la
salud física del paciente y en la salud mental del profesional, convirtiéndose
así, en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en
circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales
sanitarios.
62
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
7.1.3. La delegación del Cuidado de Enfermería en relación con el
principio de Beneficencia-No maleficencia.
El código deontológico de enfermería en su artículo octavo expone, con
respecto a la delegación del Cuidado de enfermería, que:
“El profesional de enfermería, con base en el análisis de las
circunstancias de tiempo, modo y lugar, podrá delegar actividades
de cuidado de enfermería al auxiliar de enfermería cuando, de
acuerdo son su juicio, no ponga en riesgo la integridad física o
mental de la persona o grupo de personas que cuida y siempre y
cuando pueda ejercer supervisión sobre las actividades delegadas”
Los entrevistados refieren que la delegación del Cuidado de enfermería al
interior de las UCI es una situación que se presenta de manera cotidiana, éste
es de los servicios donde actividades tan importantes como la administración
de medicamentos es asignada al personal auxiliar, así como la preparación de
mezclas y la delegación de distintas actividades que requieren contacto directo
con el paciente., esto se evidencia en la entrevistas realizadas y organizadas
en el cuadro 3.
Es importante resaltar que esta delegación del Cuidado no sólo descarga la
realización de diferentes actividades sobre el personal auxiliar, sino que
implícitamente ahonda en la despersonalización del Cuidado de enfermería,
debido a que el tiempo de contacto entre profesional, paciente y familia, se ve
claramente limitado.
Para analizar mejor la información se puede apreciar el cuadro 3.
63
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Cuadro No 3.
Delegación del cuidado de enfermería en relación con el principio de beneficencia no maleficencia
ENTREVIST
ADO
*EUCI 1
*EUCI 2
IMPLICACIONES EN LA
DELEGACIÓN DEL CUIDADO
ASPECTOS QUE DETERMINAN EN LA
DELEGACIÓN DEL CUIDADO
“El delegar funciones implica
analizar otra realidad, es preciso
confiar en las capacidades que
tiene la persona a la cual se le
delega y es allí donde uno confía
también en la buena fe de las
personas”.
“En las UCI hay un limitado número de personal allí hay
un aspecto importante y es la delegación del cuidado y
se delegan a un auxiliar para que trate de desarrollarlas
a la mejor manera posible. Por ejemplo la preparación
de las diluciones y las mezclas, debido a que son
muchas, es el grupo auxiliar quien las prepara”.
“La responsabilidad es de uno si
alguien se llega a equivocar, creo
que la ley dice que lo que uno
delega es responsabilidad de uno
porque así como lo delega sigue
siendo nuestra responsabilidad,
igual uno aprende a conocer a su
personal y sabe a quién le delega y
a quién no”.
“En la unidad nosotras damos los medicamentos pero
son las auxiliares las que nos preparan las mezclas de
los medicamentos el problema es que el tiempo no
alcanza y entonces uno se ve en la necesidad de
delegar esas acciones, pero es ahí donde igual uno
tiene que supervisar, estar siempre pendiente de que la
auxiliar haya entendido la orden”.
CATEGORIAS
Favorables
Desfavorables
-trabajo
en
equipo
con
responsabilida
d y confianza
-tiempo
reducido
para desarrollo de
actividades.
Conocimiento
de
la
responsabilida
d legal.
-delegación
de
acciones
propias
del profesional
-reducido número
de profesionales en
los servicios.
- desconocimiento
de protocolos de la
institución en que
se labora.
-alto número
pacientes
64
de
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
*EUCI 3
“Todo el cuidado de enfermería es
responsabilidad del profesional así
las acciones las realice el auxiliar,
pero
la
responsabilidad
es
compartida, debido a que también
es mi función vigilar que se realicen
correctamente las acciones”.
“Las auxiliares montan mezclas y se han presentado
problemas; Si un auxiliar se equivoca en la preparación
de una mezcla se hace el correctivo pero no se toman
determinaciones importantes”.
*EUCI 4
*EUCI 5
“Las mezclas especiales, de inotrópicos por ejemplo,
que también hace parte de los medicamentos, lo realiza
el auxiliar, quedando la responsabilidad a cargo del
auxiliar”.
“Afortunadamente no se han
presentado inconvenientes con
estos procedimientos, pero en el
caso
que
sucediera
la
responsabilidad es del profesional”
“Aunque existe un protocolo que dice que es función del
profesional, la preparación de las mezclas de
medicamentos se delega, pero básicamente se delega
por tiempo y carga laboral”
Entrevista realizada a profesionales de enfermería que laboran en Unidades de cuidado intensivo de diferentes IPS de Bogotá, segundo semestre 2009.
*EUCI: Enfermero/a unidad de cuidado intensivo.
65
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Está estipulado que esta es una función estrictamente profesional, en la
medida en que todos aquellos actos, relacionados con la administración de
medicamentos están sustentados por el conocimiento científico y la formación
adquirida durante un proceso de formación universitario, lo cual redunda en un
proceder orientado a garantizar la máxima seguridad para el paciente.
En cumplimiento de lo que dice la ley, claramente existe una falta debido a que
las actividades delegadas son responsabilidad profesional y por tanto no se
pueden, ni deben delegar, así, se infiere que en esta medida existe un riesgo
constante que puede vulnerar el principio de beneficencia. Es claro que estas
actividades son delegadas por aspectos multifactoriales, como lo son el poco
tiempo en relación con el alto número de pacientes, la responsabilidad de
realizar actividades que están encaminadas a cumplir con aspectos más de tipo
administrativo que asistencial.
Si bien es cierto que esta delegación tiene por objeto suplir las necesidades
físicas del paciente para restaurar su salud, lo cual concuerda con la esencia
del principio de beneficencia, estas actividades carecen de un sentido estricto,
es decir, delegar estas funciones generan que las actividades se realicen por
un cumplimiento estricto, mas no fundamentadas en los conocimientos
adquiridos por el profesional en su preparación universitaria.
Estas condiciones generan incluso una vulneración del principio de no
maleficencia en la medida en que se está delegando una función de proceder
estrictamente profesional a personal técnico, aún conociendo los riesgos que
esta delegación puede traer para el paciente.
El Código Deontológico explica, en el parágrafo del artículo 8 con respecto a la
delegación del Cuidado de enfermería que “el profesional de enfermería tiene
derecho a la responsabilidad de definir y aplicar criterios para seleccionar,
supervisar y evaluar el personal profesional y auxiliar de enfermería de su
equipo de trabajo, para asegurar que este responda a los requerimientos y
complejidad del Cuidado de enfermería”.
Dentro de las UCI, es necesario conocer al equipo cuidador para la distribución
adecuada de funciones, esto directamente genera la confianza necesaria para
delegar actividades, lo cual no implica que se delegue la responsabilidad del
profesional. Se reconoce que la responsabilidad del profesional en este caso es
garantizar que estas acciones se lleven a cabo de la mejor manera posible
minimizando los riesgos para los pacientes.
66
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Delegar el Cuidado implica también conocer los reglamentos y normas
institucionales y los manuales de funciones, donde están plenamente definidas
las actividades a realizar por parte de cada grupo que conforma el equipo
sanitario. Conocer esto, da una visión de las implicaciones jurídicas y éticas
que acarrea la delegación del Cuidado y pone en consideración la misma.
Éste es un aspecto a favor identificado en la recolección de la información, los
profesionales coinciden en que, a pesar de que se delegan las funciones, no se
delega la responsabilidad y por tanto el profesional tiene la obligación de
responder ante su equipo auxiliar.
67
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
7.1.4. Concepto de los profesionales de enfermería acerca de la
formación académica de los profesionales de enfermería en las UCI.
Es claro que para poder ejercer la profesión de enfermería es necesario un
conjunto de conocimientos adquiridos en la preparación profesional, esto
contribuye a que el profesional emita juicios respecto a situaciones para
ejecutar acciones encaminadas al ejercicio de Cuidado.
Dicho proceso de preparación es fundamental para garantizar la calidad de
atención básica al paciente en estado crítico, pero a su vez, es importante una
preparación más profunda y especializada que le brinde herramientas para
poder ejercer una acción conjunta entre teoría y práctica. Si bien es cierto que
la preparación de pregrado confiere al profesional los elementos básicos
acerca del Cuidado del paciente en estado crítico, no son los suficientemente
profundos para contemplar todas las actividades prioritarias que requiere un
paciente de Cuidado Intensivo. Es por esto que se necesita una preparación
académica específica para el área de Cuidado Intensivo, donde se profundice
sobre los conceptos y manejo de este tipo de pacientes.
Como se mencionó en el marco teórico-conceptual de referencia, uno de los
aspectos más importantes a tener en cuenta es la capacidad y preparación de
cada uno de los integrantes del equipo terapéutico para el abordaje de las
distintas situaciones que se presentan en las Unidades de Cuidado Intensivo, el
grado de especialización resulta ser un componente fundamental dentro de los
criterios necesarios para desempeñarse en estas unidades.
Es allí donde cabe el fundamento aristotélico acerca de la prudencia adquirida
a partir de la experiencia, Según Aristóteles, “los jóvenes no parece que
puedan ser prudentes… añade: la causa de ello es que la prudencia tiene por
objeto también lo particular, con lo que uno llega a familiarizarse por la
experiencia, y el joven no tiene experiencia, porque es la cantidad de tiempo la
que produce la experiencia” 51. Pero ni la experiencia, a la cual éste se refiere,
puede ser vista sólo como un componente práctico, ni la prudencia debe ser
vista como el producto de la experiencia adquirida simple y llanamente por
medio de la praxis, por el contrario, éstas deben ser entendidas como un
componente teórico-práctico que se constituya en la base del proceder
profesional, es decir, la experiencia debe ser vista como la teoría hecha
51
GOMEZ, R. Juan. Ética en medicina crítica. 1ª ed. Madrid, Triacastela, 2002. Colección humanidades
médicas No 8
68
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
práctica, con fundamento, con capacidad de análisis, de lo contrario,
teóricamente, todo iría en retroceso al punto de primera madurez que ha
adquirido la medicina intensiva.
Por su parte, la ley 911 de 2004, en su artículo 28 contempla que “el
profesional de enfermería tiene derecho a ser ubicado en el área de trabajo
correspondiente con su preparación académica y experiencia” 52.
Sin embargo se observan varias tendencias, por un lado, los profesionales no
ven la necesidad de una preparación para ejercer en este tipo de unidades ya
que se cree que los conocimientos se pueden adquirir de manera empírica y
que las habilidades practicas priman sobre las necesidades conceptuales, esto
no desmerita que el aprendizaje que se adquiere por medio de la práctica es
altamente significativo para el crecimiento profesional.
Por otro lado, la tendencia de las instituciones de salud en cuanto a la
contratación de profesionales está orientada a la vinculación de personal sin
experiencia en estas áreas. A continuación se presenta un cuadro en el cual se
plasmaron las respuestas más significativas de los entrevistados a este
respecto:
52
Ley 911 de 2004. Tribunal Nacional Ético de Enfermería. República de Colombia. 2004.
69
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Cuadro No 4.
Concepto de los profesionales de enfermería de la formación académica en las UCI
ENTREVIST
ADO
*EUCI 1
*EUCI 2
ASPECTOS FAVORABLES DE LA
PREPARACIÓN ACADÉMICA
ASPECTOS DESFAVORABLES EN LA
PREPARACIÓN ACADÉMICA
“Es necesario tener una formación y
preparación importante, el profesional debe
tener los conocimientos y habilidades tanto
para el manejo de la tecnología disponible
como para los protocolos y actividades que
allí se llevan a cabo. El manejo de cuidado
intensivo requiere una profundización
extrema de las técnicas, un manejo más
concienzudo de los principios científicos y
de la teoría”.
“para un servicio tan complejo como ese si
pienso que uno tiene que tener un grado de
estudios, de conocimientos para brindar un
buen cuidado, hacer una especialización
para poder cuidar al paciente pero con
conocimientos”
CATEGORIAS
Favorables
Desfavorables
-importancia
de
la
preparación
académica
profesional.
Limitación
del
cuidado por falta de
conocimientos.
-rutinizacion
teórica.
“Factores que limitan el cuidado en la unidad de
cuidados
intensivo
tales
como
los
conocimientos, esto es algo que se ha dejado
de lado, en la mayoría de hospitales, en las IPS
contratan a la gente así no más sin hacer un
estudio previo”.
“Soy partidaria que el personal que trabaje
en UCI debería tener una especialización,
ya que se adquieren más conocimientos
sobre el manejo de los pacientes, la
especialidad brinda las herramientas que
de pronto las personas que no tienen
-acciones del
cuidado
basadas
en
conocimientos
teóricos.
conocimientos
adquiridos
a
través de la
practica
70
-Contratación sin
experiencia.
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
*EUCI 3
*EUCI 4
*EUCI 5
especialidad pues no las tiene, , pero los
conocimientos
que
aporta
la
especialización
al
profesional
de
enfermería van más allá es conocer el
porqué, él para que, todo muy enfocado en
el paciente crítico”.
“Para ingresar a trabajar en la UCI es
importante
tener
una
preparación,
definitivamente las personas tienen que
tener una preparación académica”
“El conocimiento también
se puede
adquirir con la práctica, esas personas
realmente se interesan por ayudar, les
gusta el trabajo se ve más entrega al
paciente”
“Me pones en un dilema, porque no todos
egresados que tienen postgrado o maestría son
los mejores, por que uno se da cuenta que se
rutinizan, las personas que tienen maestría
luchan mas como por mostrar su titulo que por
tratar de salvar al paciente”.
Entrevista realizada a profesionales de enfermería que laboran en Unidades de cuidado intensivo de diferentes IPS de Bogotá, segundo semestre 2009.
*EUCI: Enfermero/a unidad de cuidado intensivo.
71
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Se puede evidenciar que se reconoce por parte de los profesionales la
necesidad de tener una preparación académica especializada que permita
desarrollar habilidades y destrezas en el manejo de situaciones que
comprometen la vida del paciente en estado crítico. De igual forma se reconoce
que es una constante la presencia de profesionales de enfermería con poca
experiencia al interior de las Unidades De Cuidado Intensivo.
Esta condición genera una vulneración del principio de beneficencia por cuanto
no se garantizan las cualidades y aptitudes especializadas para una atención
con calidad. Las condiciones del paciente que requiere Cuidado Intensivo no se
puede someter a márgenes de error sino que el Cuidado de estos debe estar
sustentado y encaminado a un tratamiento con objetivos claros: recuperación y
rehabilitación, así mismo, carecer de estas destrezas entorpece el proceso de
Cuidado, vulnerando el principio de beneficencia e incluso el de no
maleficencia en tanto que limita el Cuidado por la falta de conocimientos; esto
directamente afecta el grado de participación activo de los profesionales en el
cuidado del paciente. El “temor a lo desconocido”, lo cual se menciona en el
marco conceptual, parece ser aquella caracteriza definitoria de esta condición.
En el caso del profesional sin experiencia no hay garantías que aseguren una
atención basada en el fundamento científico teórico, razón por la cual, la
intención del Cuidado de enfermería, que lleva implícita el principio de
beneficencia se ve vulnerada.
Basados en solo uno de los elementos englobados dentro del principio de no
maleficencia, el cual obedece a evitar todo daño innecesario al paciente
procurando ser tratado con respeto y dignidad, se puede ver como esta
condición de falta de preparación limita el Cuidado, en cuyo caso la causa
directa es el desconocimiento que puede ocasionar daños o por omisión o por
imprudencia.
Por lo tanto es una falta a la ética enfermera poner en manos de personal
inexperto el Cuidado de pacientes tan críticos como los que se manejan al
interior de las Unidades De Cuidado Intensivo, debido principalmente a los
riesgos que genera para el paciente en tanto hay un peligro latente de
vulneración a los principios de Beneficencia-No maleficencia. El Cuidado de
enfermería de ve claramente limitado y obstaculizado en estas situaciones.
72
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
7.2. PRINCIPIO DE AUTONOMÍA.
Un aspecto que causa gran incertidumbre es el grado de participación de los
profesionales de enfermería en el Cuidado terapéutico de los pacientes, no
solamente la ejecución de órdenes y cuidados que se creen son propios de
enfermería, sino específicamente lo referente a la discusión que le pueda
proveer el profesional a las prácticas de Cuidado en situaciones en las cuales
se conoce de actos que van en contra de la estabilidad del paciente. Allí se
encuentra un principio ético fundamental y es el de la autonomía, no se habla
sólo de la autonomía del paciente sabiendo que en sí misma es un factor
esencial del Cuidado, sino la del profesional de enfermería, que hace parte del
equipo destinado para garantizar un Cuidado seguro al paciente.
La autonomía es definida como el respeto por todos y cada uno de los
individuos, teniendo en cuenta sus condiciones, convicciones y valores
personales, respetando la integridad, dándole la opción de libertad de elegir y
poder asumir la responsabilidad de sus propios actos, tal como se manifiesta a
continuación:
“ser autónomo no es lo mismo que ser respetado como agente
autónomo. Respetar a un agente autónomo implica, como
mínimo asumir su derecho a tener opiniones propias para elegir
y a realizar acciones basadas tanto en sus valores como en sus
creencias personales” 53.
Partiendo de esta definición, se identificaron una serie de situaciones que
ponen en discusión dos autonomías. La del profesional de enfermería, frente a
la autonomía del paciente, al mismo tiempo ésta, entra en discusión con la
autonomía del médico, por lo tanto se presenta un panorama donde la
conciliación entre las distintas posiciones, genera tensiones que coinciden con
una vulneración al principio ético de autonomía.
53
BEAUCHAMP, Tom and CHILDRESS, James. Principios de la ética Biomédica. Barcelona. Masson.
1999. Pag 117-118.
73
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
7.2.1. Experiencia de los profesionales de enfermería acerca del uso
del derecho a la objeción de conciencia.
La objeción de conciencia representa un gran reto para el profesional,
más aún cuando se enfrenta a un problema ético, ya que ésta es un acto
individual autónomo y libre que debe contar con una fundamentación ética
y representa una decisión ante un conflicto.
La objeción de conciencia es la negativa de ejecutar un acto o
procedimiento de manera directa o indirecta. La ley 911 de 2004 en el
articulo 9 del Titulo III permite la objeción de conciencia en los casos en
que la ley o las normas de las instituciones permiten procedimientos que
vulneren los derechos fundamentales de los seres humanos54. Así mismo,
la objeción de conciencia es reconocida por el artículo 18 de la
Constitución Política de Colombia de 1991cuando menciona que “nadie
será obligado a actuar sobre su conciencia”.
Un aspecto favorable a este derecho es la consideración de que existe,
en muy pocos casos e instituciones, una comunicación asertiva que
permite participar al profesional de enfermería en las decisiones, además
de ser respetado por sus ideas y opiniones en las decisiones terapéuticas
que se tomen. Esta situación genera la confianza suficiente por parte del
profesional para sugerir o interrogar, en aquellos momentos donde se
incurra en un manejo inadecuado del paciente.
Así mismo el artículo 22 del código deontológico de enfermería especifica:
“cuando el profesional de enfermería considere que como
consecuencia de una prescripción se puede llegar a causar
daño, someter a riesgos o tratamientos injustificados al
sujeto de cuidado, contactará a quien emitió la prescripción,
a fin de discutir las dudas y los fundamentos de su
preocupación. Si el profesional tratante mantiene su
posición invariable, el profesional de enfermería actuará de
acuerdo con su criterio: bien sea de conformidad con el
profesional o haciendo uso de la objeción de conciencia
dejando siempre constancia escrita de su actuación”
Implícitamente la participación del profesional de enfermería en esas
decisiones, depende del conocimiento que tenga éste sobre la condición
54
Ley 911 de 2004. Tribunal Nacional Ético de Enfermería. República de Colombia, 2004.
74
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
del paciente y el manejo adecuado de determinada patología en la cual se
encuentra el mismo. Aquí confluyen una serie de elementos que
determinan como se de esa participación. Dentro de estos, se encuentra
el alto número de pacientes, la complejidad de los mismos, las
responsabilidades en materia de actividades administrativas y
asistenciales y derivado de esto la delegación del Cuidado entre otras,
determinan de manera directa la aptitud del profesional para participar en
ese proceso de Cuidado. Por tanto, se percibe que mientras estas
condiciones no estén resueltas, no será posible tener una participación
activa en el proceso de toma de decisiones en relación al paciente, esta
situación se evidenció en la entrevista realizada a los profesionales
organizada en el cuadro 5.
75
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Cuadro No 5.
Objeción de conciencia por parte de los profesionales de enfermería en UCI.
ENTREVIST
ADO
*EUCI 1
*EUCI 2
ASPECTOS A FAVOR DEL USO DE
LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA
ASPECTOS DESFAVORABLES EN EL USO DE LA
OBJECIÓN DE CONCIENCIA
“Este es un aspecto que me condujo a muchos problemas
en la parte asistencial, yo soy testigo de Jehová y como
enfermero profesional debo también estar tratando de
formar una alianza entre mis principios religiosos, y los
principios médicos específicamente en lo relacionado con
la administración de sangre, este es un asunto con muchos
aspectos por tratar, esto a veces lo lleva a uno a tomar
decisiones pensando en poner la objeción de conciencia de
manifiesto, tal vez al tener una vinculación laboral debo ser
parte integral del tratamiento médico, sin embargo no está
claro hasta qué punto el profesional de enfermería puede
participar con su objeción de conciencia en ese tipo de
procedimientos”.
“Conozco que existe ese derecho pero como tal no se
puede aplicar por el temor y el miedo de hacer eso, uno
muchas veces no esta de acuerdo con una decisión medica
pero uno lo hace. Pero es definitivamente la cultura la que
determina aun esta la mentalidad de que no tenemos el
nivel profesional del médico y que no podamos hacer uso
de este derecho a pesar de que sepamos que tenemos un
76
CATEGORIAS
Favorables
comunicación
asertiva con el
personal
médico para
respetar
las
condiciones e
ideas
del
profesional de
enfermería
Desfavorables
Inexistencia de
condiciones
que generen
confianza en
el profesional
para el uso del
derecho a la
objeción
de
conciencia.
-Temor
Desconocimie
nto
de
la
objeción
de
conciencia
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
nivel de formación y unas habilidades muy similares a las
del médico”.
*EUCI 3
-represarías
tomadas por
las
instituciones.
“He hecho uso de la objeción de
conciencia los médicos son seres
humanos y como tal se pueden
equivocar además cuando uno lleva
trabajando tiempo en UCI conoce su
equipo interdisciplinar y la calidad de
las personas con las que uno trabaja
uno tiene más confianza porque tiene
la certeza cómo funcionan las
cosas”.
-no respeto de
las creencias y
cultura
del
profesional
*EUCI 4
“Creo que a veces uno tiene objeciones pero hay que hacer
las cosas, porque si yo no las hago, puede venir la
coordinadora y empezar a preguntar por qué no lo hizo y
tomar represarías”.
*EUCI 5
“La objeción de conciencia no es tenida en cuenta, porque
creen que uno no tiene voz ni voto por que pesa más el
pensamiento del médico, o porque no lo ven a uno igual de
profesional”.
Entrevista realizada a profesionales de enfermería que laboran en Unidades de cuidado intensivo de diferentes IPS de Bogotá, segundo semestre 2009.
*EUCI: Enfermero/a unidad de cuidado intensivo.
77
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
A partir de las entrevistas se observa que es conocido el derecho a la objeción
de conciencia, para qué se utiliza y en qué consiste, no obstante su uso es
prácticamente nulo al interior de las UCI, pues se considera que el temor a las
represalias que pueda generar hacer uso de la objeción de conciencia y los
efectos que pueda traer para el ejercicio profesional, desde el punto de vista
legal e institucional, es un claro limitante para el uso de este derecho, lo cual se
traduce como temor a la sanción.
A este respecto el parágrafo del artículo 9 de la ley 911 de 2004 especifica: “en
los casos en que la ley o las normas de las instituciones permitan
procedimientos que vulneren el respeto a la vida, la dignidad y los derechos de
los seres humanos, el profesional de enfermería podrá hacer uso de la objeción
de conciencia sin que esto le puede menoscabar sus derechos o imponerle
sanciones”. A pesar de que es claro en la ley, en la práctica hay un temor a
recibir sanciones por parte de los profesionales al no obedecer una orden
médica.
Debido a estas condiciones y a otros aspectos institucionales, no hay confianza
por parte de los profesionales para el ejercicio de su derecho a la objeción de
conciencia, el posicionamiento de la enfermería en el entorno médico parece
ser muy bajo, y no se considera por parte del grupo médico un mismo nivel
profesional en relación con enfermería, esto aumenta esa desconfianza sentida
por los profesionales.
Lo importante allí es reconocer que los efectos que ese temor genera sobre la
terapéutica del paciente, están también en contra de la abogacía por la
integridad del mismo, una vez es sujeto de Cuidado y de intervenciones
médicas, es decir, se está renunciando a una labor fundamental de la
enfermería como efecto del temor a hacer uso de un derecho que le
corresponde.
Otro aspecto importante por analizar entorno al derecho de objeción de
conciencia es que las condiciones culturales y religiosas no son tenidas en
cuenta del enfermero profesional, dando por hecho que éste aceptará y
realizará todos los procedimientos sustentados en una doctrina científica, sin
embargo, la condición de ser enfermero, no lo separa de una condición cultural,
ni de sus creencias. Allí se ve un incumplimiento del artículo 19 contemplado
en la Constitución Política de Colombia de 1991 que garantiza la libertad de
cultos.
Así, se ve supeditado a su condición de proveer atención en salud haciendo
caso omiso a sus creencias culturales. Además es un factor no rentable para
las instituciones de salud quienes deben garantizar unos servicios que vayan
encaminados hacia el estricto cumplimiento y la no negación de los mismos.
78
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Este es un aspecto que llama la atención dentro de la entrevista porque es
frecuente tener en cuenta lo que opina el paciente frente a la negación o no de
determinados procedimientos, pero es muy poco frecuente tener en cuenta la
posición de un profesional frente a la realización de determinado procedimiento
cuando esto se deriva de sus creencias y orientaciones culturales.
Si bien es cierto que se puede dar la negación de procedimientos por
conductas religiosas por parte de los pacientes, también se puede dar de la
misma manera para el profesional de enfermería, conduciendo hacia un
reconocimiento necesario del profesional como ser humano y como ser cultural.
Todas estas dificultades existentes para el uso del derecho a la objeción de
conciencia vulneran el principio de la autonomía profesional. La decisión que
pueda tener el enfermero/a, debe ser entendida como un valor agregado a la
toma de decisiones médicas y debe ser entendida como una instancia de
consenso entre médicos, pacientes y profesionales de enfermería
79
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
7.2.2. Consentimiento Informado y los profesionales de enfermería en las
UCI
El consentimiento informado constituye la forma explicita de la participación del
paciente en las actividades de Cuidado. Este es escrito, por cuanto se
constituye en un elemento de carácter legal de importancia al interior de las
instituciones de salud.
Además, constituye una obligación previa a cada procedimiento realizado ya
que como se contempla en la ley 911 del 2004:
“el profesional de enfermería deberá informar y solicitar un
consentimiento a la persona, a la familia, o grupos comunitarios, previa
realización de las intervenciones del cuidado de enfermería, con el objeto
de que conozcan su conveniencia y posibles efectos no deseados, a fin
de que puedan manifestar su aceptación o su oposición a ellas, de igual
manera, deberá proceder cuando ellos sean sujetos de prácticas de
docencia o de investigación de enfermería”.
Lo anterior le permite asumir al paciente autónomamente el derecho y el deber
de participar activamente en las decisiones que los afectan, directa o
indirectamente, ya que pueden verse vulnerados sus derechos fundamentales
entre los que se encuentran en primera instancia la vida, la integridad y lo que
permite el desarrollo de la autonomía contemplado como: libertad de opinión,
de expresión y libertad de conciencia.
El consentimiento informado permite realizar todas aquellas actividades que
propenden por el bien del paciente, sin embargo, en las UCI el documento
escrito como tal, ha pasado a un segundo plano, ante las circunstancias dadas
dentro las mismas, ya sea por: la incapacidad del paciente para tomar
decisiones por su condición (en cuyo caso corresponde a la familia) o a la
inmediatez de la urgencia que no permita demoras por el riesgo inminente que
significa para el paciente, primando la preservación de la vida en un momento
crítico en el cual estas decisiones son de vital importancia 55.
El problema que se observa en los profesionales de enfermería no radica en la
autorización de un consentimiento informado para la realización de
procedimientos sino en la comunicación y la información que se tiene con el
paciente y su familia, ya que la información es un proceso que debe
desenvolverse de manera natural, por ello el documento debe ser un
complemento de la información verbal y es un reflejo de relación de
comunicación activa entre dos personas: profesional – paciente y/o familiar.
55
GOMEZ, R. El consentimiento informado en las unidades de cuidado intensivo. Op. Cit. P. 195.
80
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Como se ve adelante en el cuadro No 6, todos los entrevistados coinciden en
que el consentimiento informado es un requisito que se cumple. El problema
ético allí esta dado por la falta de conciencia que se debe tener con este
consentimiento como una oportunidad de comunicación directa con el paciente
y su familia, aspecto fundamental del Cuidado de enfermería.
Por otro lado, se observó que diligenciar el consentimiento informado es a su
vez, una forma en la cual se permite la participación del paciente y su familia en
el Cuidado. Sin embargo, éste es visto como un requisito para agilizar algunos
procesos y no se tiene en cuenta como un verdadero proceso de interacción
entre el paciente, familia y cuidadores. Se puede ver como se descarga toda
responsabilidad de comunicación entre cuidador-paciente, en un documento
que en muchas ocasiones carece de claridad y es incompleto.
Según las entrevistas realizadas, se observa que éste tiene un manejo variable
de institución a institución: en algunas de ellas el consentimiento informado es
una medida fundamental que se aplica en varios momentos de la terapéutica
del paciente reconociéndolo a él y su familia como sujetos activos en las
decisiones que se toman referentes a su estado de salud. Este es un aspecto
positivo en la medida que se mantiene la relación de Cuidado directo mediante
la interrelación paciente-profesional. En otras, la situación es distinta, pues éste
se maneja de manera indiscriminada sin tener en cuenta que el paciente y su
familia deben participar en los procesos de decisión.
Vemos que se presenta una vulneración al principio de la autonomía
profesional por cuanto se esta yendo en contra de un derecho fundamental del
paciente y es el de participar, bien sea por si mismo o su familia. Su autonomía
esta siendo vulnerada, la comunicación es defectuosa entre los profesionales
de la salud con sus pacientes. Si bien es cierto que se firma un consentimiento,
este proceso carece de fundamentación, esta desprovisto de esa relación
directa entre cuidador y paciente.
81
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Cuadro No 6.
Consentimiento Informado y los profesionales de enfermería en las UCI
ENTREVIST
ADO
*EUCI 1
*EUCI 2
ASPECTOS FAVORABLES EN EL USO
DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
“Así no esté el consentimiento informado
hay que tener en cuenta que nunca se
actúa de mala fe, la familia siempre está de
acuerdo con lo que se realiza, los
procedimientos que pretenden siempre
aplicarse siempre están en beneficio del
paciente y nunca están en detrimento de
sus capacidades o sus derechos. Si no
hay un consentimiento informado se trata
de que esa decisión siempre este
sustentada en la doctrina científica y en el
talento humano”.
ASPECTOS DESFAVORABLES DEL NO USO
DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
“El consentimiento informado no es un requisito
que se aplique a todos los pacientes, sabemos
que es parte de los derechos de los pacientes
pero en la praxis tal vez por la inmediatez de los
procedimientos y la premura y la necesidad
imperiosa de que se desarrollen el tiempo de
espera mientras se consigue la firma del
representante legal, podrían demorar un
procedimiento que iría en pro del bienestar del
paciente, pero para la gran mayoría de eventos
invasivos no revisten de una autorización
rigurosa”.
“se presentan más conflictos es cuando
uno quiere limitar el esfuerzo terapéutico de
los pacientes”
“Todo procedimiento invasivo debe tener
consentimiento informado, en la práctica diaria
no se hace, solo se firma uno”.
“Cuando el paciente ingresa los familiares o
él, firma un consentimiento informado,
“Solo se firma un consentimiento por que en las
UCI si se requiere un procedimiento en
82
CATEGORIAS
Favorables
No favorables
Realización de
procedimientos
rápidos
y
oportunos.
-autorización de
un
solo
consentimiento
-Respeto a las
condiciones
expresadas del
paciente.
-Consentimiento
visto solo como
requisito.
-Desconocimiento
de
las
consecuencias
legales.
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
*EUCI 3
sabemos que todo tiene un riesgo y aun así
se actúa de buena fé, esperando que todo
salga lo mejor posible”.
“El consentimiento informado se maneja muy
“folcloricamente” no hay conciencia de lo que
realmente significa el consentimiento como tal
uno hace firmar
un solo consentimiento
informado por parte de los familiares para tener
al día los procedimientos del paciente y no
prolongarlos más”
*EUCI 4
*EUCI 5
ausencia del familiar pues se tiene el respaldo
del consentimiento que se firmó anteriormente”.
“Siempre se firma el consentimiento
informado,
antes
de
hacer
un
procedimiento invasivo se firma ese de
ingreso y cada vez que se va a trasfundir
se hace uno nuevo a menos que sea una
urgencia vital”.
Entrevista realizada a profesionales de enfermería que laboran en Unidades de cuidado intensivo de diferentes IPS de Bogotá, segundo semestre 2009.
*EUCI: Enfermero/a unidad de cuidado intensivo.
83
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
7.2.3. Toma de decisiones frente a la condición clínica del paciente por
parte del equipo terapéutico.
Un concepto al que se ha llegado por consenso en Colombia y el mundo
entero, es la definición de fin de vida. Esta situación es aquella en la cual
ciertas condiciones, por incompatibilidad de ciertas patologías con la vida
misma, resultan en una limitación del esfuerzo terapéutico por parte del equipo
médico. Esta situación responde a la realidad existente en las Unidades de
Cuidado Intensivo donde del total de los pacientes, el 20% presentan estados
en los cuales mantener el soporte vital no representa mayores beneficios. Por
tanto se entiende la definición de fin de vida como una situación clínica
frecuente en las UCI, la cual, en caso de presentarse, amerita una decisión de
carácter ético y con todo el rigor científico, que debe ser expresada a los
familiares para que en conjunto se tome una decisión y se acuerden los
cuidados frente al paciente 56.
Es claro pues, que la definición de fin de vida es una situación normal en UCI;
la cuestión allí esta dada por el grado de participación que tienen tanto los
familiares como lo enfermeros profesionales en la toma de estas decisiones.
Según las entrevistas realizadas, puede verse como la participación del familiar
es en cierto sentido constante, lo cual se aprecia en los argumentos de los
profesionales: “se trata de involucrar a la familia en la toma de decisiones y se
intenta respetar sus decisiones”.
No obstante la relación dada entre la participación del paciente y la del
profesional de enfermería es claramente desproporcional. Se puede ver que los
profesionales en ningún momento mencionan su participación en ese proceso
de toma de decisiones, frente a la definición de fin de vida como cuidador
directo del paciente. Según los entrevistados: “En ocasiones son los médicos
quienes toman las decisiones finalmente por que ellos creen tener el poder y la
última palabra sin contar con el resto del equipo terapéutico”. En otras
ocasiones, la decisión es tomada por el médico y la familia. (Ver cuadro No 7)
56
ACMCCI. Consenso de definiciones de fin de vida en cuidados intensivos. Colombia,
Distribuna. 2006. P. 10.
84
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Cuadro No 7.
Toma de decisiones frente a la condición clínica del paciente en UCI
ENTREVIST
ADO
ASPECTOS A FAVOR DE LA TOMA DE
DECISIONES PARA EL PACIENTE
ASPECTOS DESFAVORABLES DE LA TOMA
DE DECISIONES
CATEGORIAS
Favorables
“Las toma de
decisiones siempre este
sustentada en la doctrina científica y en el
talento humano”.
“El equipo médico se convierte en el decisor
quien decide si no hay un consentimiento
informado, si no se decide hacer una
reanimación, se hace el protocolo como si se
realizara y queda contemplado en la H.C”.
*EUCI 1
*EUCI 2
*EUCI 3
“Existe en la institución un grupo que se
llama cuidados paliativos y cuando el médico
considera que este paciente es candidato
para limitar el esfuerzo terapéutico se hace
una interconsulta, un grupo interdisciplinar
que va y habla con el familiar le explican la
condición crítica y le plantean la posibilidad
de decidir sobre él y limitar los esfuerzos
terapéuticos porque no se pude garantizar la
- Participación
de
equipo
interdisiplinar.
“Es el médico tratante quien tiene la decisión del
tratamiento que se le brinde a un paciente, pues
en base a esas decisiones trabajamos los
demás”.
Actuar
bajo
principios
éticos.
“Finalmente el equipo médico es el que decide
sobre la condición del paciente, también se ve el
caso en el que medico considera que no se debe
reanimar y que en el momento en el que el
paciente fallece no se reanima, en este caso no
se le informa a la familia, no se realizan
procedimientos de reanimación y no queda
contemplado en la historia clínica”.
-comunicación
e información
a familiares.
85
-participación
de la familia
No favorables
Exclusividad
medica en la
toma
de
decisiones.
-falsificación de
documento
legal, H.C
-subordinación
medica
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
calidad
de
vida
intervenciones”.
*EUCI 4
*EUCI 5
después
de
las
“se trata de involucrar a la familia en la toma
de decisiones y se intenta respetar sus
decisiones”.
“Si se ve que el paciente no está en las
mejores condiciones y es un paciente NR se
va al comité de ética, cuando es NR se les
explica a los familiares, y ellos son los que
tienen que firmar el código de NR,
usualmente se les avisa, y se les pide la
autorización y se pregunta al familiar, hasta
donde quiere que se intervenga por su
familiar”
“En ocasiones son los médicos quien toman las
decisiones finalmente por que ellos creen tener el
poder y la última palabra sin contar con el resto
del equipo terapéutico”.
Entrevista realizada a profesionales de enfermería que laboran en Unidades de cuidado intensivo de diferentes IPS de Bogotá, segundo semestre 2009.
* EUCI: Enfermero/a unidad de cuidado intensivo
86
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Si bien es cierto que la Ley 911 de 2004, en su artículo 17 plantea que “el
profesional de enfermería, en el proceso de Cuidado, protegerá el derecho de
la persona a la comunicación y a mantener los lazos afectivos con su familia y
amigos aun frente a las normas institucionales que pueden limitar estos
derechos”, sin embargo, hay otras ocasiones en las cuales ni la familia ni el
profesional de enfermería participan activamente en ese proceso. A esto se
refieren los profesionales: Finalmente el equipo médico es el que decide sobre
la condición del paciente, también se ve el caso en el que el medico considera
que no se debe reanimar y que en el momento en el que el paciente fallece no
se reanima, en este caso no se le informa a la familia, no se realizan
procedimientos de reanimación y no queda contemplado en la historia clínica.
Respecto a la decisión de no reanimar se entiende por esta orden, aquella
mediante la cual un facultativo responsable, contraindica las maniobras de
resucitación cardiopulmonar ante una parada cardiorrespiratoria 57. No obstante,
esta decisión que debe ser tomada de manera responsable, implica la
participación de la familia y del profesional de enfermería por cuanto todos
hacen parte de un equipo que busca la mejor decisión para el paciente.
Si bien es cierto que Diego Gracia especifica: “las decisiones no llegan a ser
auténticamente correctas, aunque estén basadas en el mejor conocimiento
científico, si no entran en consideración los valores de todos los comprometidos
en la asistencia sanitaria, en especial las de los más débiles: los enfermos” 58.
Dentro de los valores de todos los comprometidos en la asistencia sanitaria, se
encuentran los de los enfermeros profesionales, quienes deben ser
reconocidos como actores y participantes activos dentro de la toma de
decisiones respecto al fin de vida, la realidad es que estos no participan en ese
proceso.
Esto en el marco del principio de autonomía, vulnera de manera directa la
autonomía del profesional de enfermería y de igual manera es una falta a la
ética enfermera por cuanto el profesional no garantiza, bajo ningún caso, la
comunicación y participación a la cual tiene derecho si mismo y, en
consecuencia de lo que implica el Cuidado, el paciente. Un aspecto importante
es que en ninguno de estos casos se manifestó una objeción por parte del
profesional de enfermería, procurando implicar dentro del proceso de decisión
al familiar del paciente, por cuanto es claro que, una vez más, se renuncia a un
57
Ibid., p. 19.
58
GOMEZ, R. Juan. Ética en medicina crítica. 1ª ed. Madrid, Triacastela, 2002. Colección humanidades
médicas No 8
87
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
deber del profesional de enfermería y es la abogacía por los derechos y la
beneficencia del paciente.
Llama la atención que solo en una de las entrevistas se reconoce la
participación del comité de ética en la toma de estas decisiones de fin de vida.
Esta determinado por normativa nacional: ley 23 de 1981. Resolución 13437 de
1991, que la existencia de los comités de ética es un ente de consulta médico
de apoyo en la toma de este tipo de decisiones que ameritan tener en cuenta
los principios éticos de beneficencia-no maleficencia, autonomía y justicia. El
hecho de que solo uno de los profesionales reconozca la participación de estos
comités genera un vacío en lo referente al carácter relativo de la toma de estas
decisiones en relación al conocimiento, formación, cultura y sentimientos de
quien toma dicha decisión.
Según la Asociación Colombiana de Medicina Intensiva 59, “la diversidad de
culturas, religiones, filosofías y leyes generan en los profesionales de cada país
actitudes diferentes en la práctica de fin de vida y en la toma de las decisiones
sin consultar muchas veces con la familia de pacientes incompetentes o
competentes”. Incluso esta no es una situación variable solo de país a país
sino que lo es incluso de una organización a otra, de escuela a escuela, de
persona a persona. Ello requiere una intervención consciente por parte de todo
el equipo que trabaja en pro de la calidad de vida del paciente o de su muerte
digna.
A continuación se presenta por EUCI 5: “En cuanto al código NR, Yo tengo una
experiencia con respecto a eso y fue que mi hermano, estuvo en la UCI en
urgencias y yo pues fui de blanco, la gente de ahí asumía que yo trabajaba ahí,
pero no, y en ese momento llego una viejita y afuera estaban los familiares y en
ese momento entro el paro y el médico gritaba: tubo, masaje y realmente no le
hacían nada, solamente gritaban y hacían el show, yo no sabía qué actitud
tomar y lo único que opte por decir fue: yo no trabajo acá yo soy ajena a esta
institución y estoy dándome cuanta de todo lo que está pasando y lo que
ustedes están haciendo, cuando yo dije eso el médico me paso el brazo y me
dijo que eres auxiliar o jefe? Yo le dije jefe, y él me dijo jefecita no hay nada
que hacer esta señora tiene 80 años yo le dije si pero podría ser su mama, en
ese momento Salí y me fui a los familiares se les dijo que se le había
reanimado y que no había salido de la reanimación”.
Estas son algunas de las situaciones que se presentan al interior de las
Unidades de Cuidado Intensivo una vez se ha tomado la decisión de limitar los
esfuerzos terapéuticos por una definición de fin de vida. Llama la atención el
argumento del médico quien considera la edad de la persona en cuestión como
59
Ibid., p. 5.
88
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
un criterio para desistir de las maniobras de reanimación. Es claro que la edad
avanzada no figura como una de las indicaciones para limitar estos esfuerzos y
determinar así el fin de vida
89
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
7.2.4. Negación por parte del paciente ante
procedimientos (autonomía del paciente).
la
realización
de
Se observa que las decisiones clínicas se basan en dos indicaciones
importantes: la indicación que habitualmente está establecida por el equipo de
salud, y la aceptación de esta indicación por parte del enfermo, para esta
condición es necesario tener en cuenta la capacidad de discernimiento que le
permite conocer, entender y comprender la situación, es decir, su enfermedad,
su tratamiento, sus posibles alternativas y las consecuencias de aceptar o
rechazar el tratamiento.
Es entonces, cuando el profesional de enfermería tiene presente que todo
paciente puede hacerse presente rechazando un tratamiento y a ejercer el
principio de autonomía en la toma de decisiones: “es derecho del paciente de
decidir libremente sobre la ejecución de prácticas diagnósticas o terapéuticas
siéndole asegurado todos los recursos de la ciencia médica donde sea
atendido sin discriminación de cualquier naturaleza”.
Si bien es cierto que el derecho a rechazar cualquier tipo de procedimiento es
una opción de cualquier persona, en los entrevistados se observa que por lo
general el mayor problema que se ocasiona al común del personal de salud
son los Testigos de Jehová, quienes se niegan a recibir transfusiones
sanguíneas ni administración de hemoderivados, las razones de este grupo
para rechazar las transfusiones se basan en motivos religiosos por un mandato
explícito de Dios que se encontraría en la Biblia expuestas en Levítico 17:10-12
y Hechos 15:28, 29, Génesis 9:4.
Por tal motivo, la mayoría de las veces no se sabe cómo abordar, ni actuar
frente a estos pacientes por desconocimiento de sus creencias, de sus
derechos y de nuevas alternativas terapéuticas a sabiendas que este grupo
religioso ha permitido grandes avances en el manejo sin transfusiones de
pacientes en estado crítico y también en el desarrollo de sustitutos de la
sangre.
Así, vemos la importancia del papel del profesional de enfermería en aprender
a escuchar y comprender las creencias sin tomar juicios de valor, ni tratar de
cambiar la opinión de los pacientes ya que para ellos el hecho de aceptar esta
medida terapéutica les significa una pérdida en el ámbito espiritual de tal
importancia que se les presenta como intolerable y afecta de manera directa el
principio de autonomía, entendiendo la complejidad que les corresponde como
seres personales y agentes morales
90
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
.Cuadro No 8.
Negación por parte del paciente ante la realización de procedimientos (autonomía del paciente)
ENTREVIST
ADO
ASPECTOS FAVORABLES A LA NEGACIÓN
DE PROCEDIMIENTOS
CASOS DE NEGACIÓN DE
PROCEDIMIENTOS
“Los testigos de Jehová ellos de hecho con
antelación manifiestan su decisión de no
recibir este tipo de tratamientos, y por tal
motivo es necesario mostrar otro tipo de
alternativas para suplir esas necesidades”.
“Los casos más comunes están dados por
familiares de pacientes en estado terminal que
no
aceptan
procedimientos
que
estén
encaminados a sostener o prolongar la vida del
paciente; por otra parte están los pacientes
testigos de Jehová quienes no aceptan
transfusiones sanguíneas ni de sus cuatro
principales componentes” .
*EUCI 1
*EUCI 2
“En cuanto a los testigos de Jehová se
coincide en la realización de la muestra de
catéter. Uno debe respetar las creencias
del paciente cosa que no se da porque uno
cree que se las sabe todas. Es importante
darnos cuenta que hay que respetar estas
creencias, había un paciente que nosotros
creíamos que debía recibir una trasfusión o
no saldría, pero definitivamente se pudo
sacar adelante con otro tipo de tratamiento”
“En el caso de los pacientes indígenas que no
manejan muy bien la lengua, y ellos no conocen
de procedimientos ni de consentimientos, es el
grupo medico quien decide casi todo por ellos, a
veces uno manipula la información para que
ellos respondan lo que uno espera que ellos
contesten”.
“Otro caso son los pacientes terminales a los
cuales se dice: no le hagamos tanto que igual
se va a morir”.
“En cuanto a transfusiones si existen pacientes
que se niegan a este consentimiento como lo es
91
CATEGORÍAS
-Respeto
a
culturas
y
religiones ofreciendo diversas
alternativas terapéuticas.
-actualización de personal
profesional en alternativas
terapéuticas.
-creencias ante un tratamiento
es el definitivo y el único
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
el caso de los testigos de Jehová, yo tuve
alguna vez una paciente que requería una
transfusión y finalmente no se le pudo realizar y
tocaba utilizar otras medidas no tan efectivas
para tratar de resolver el problema en estos
casos se puede presentar que el familiar no
firme”.
*EUCI 3
*EUCI 4
*EUCI 5
“Ellos tienen un texto donde tienen todas
las otras opciones para evitar la
trasfusiones sanguíneas”.
“los pacientes testigos de Jehová, hijos de estas
personas y se han negado a los procedimientos
trasfusionales, yo me pregunto ¿cómo es
posible que esta persona ponga por encima una
creencia que la vida de su hijo, es la trasfusión o
la vida de su hijo”
“Los casos en los que los familiares o
pacientes se niegan ante un procedimiento
se lleva al comité de bioética de la clínica”.
“Ha pasado que familiares se nieguen a
procedimientos, en el caso de los testigos de
Jehová”.
“si no es vital pues se trata de no hacer el
procedimiento, pero cuando prima la vida
del paciente se realiza el procedimiento”
Entrevista realizada a profesionales de enfermería que laboran en Unidades de cuidado intensivo de diferentes IPS de Bogotá, segundo semestre 2009.
*EUCI: Enfermero/a unidad de cuidado intensivo.
92
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Se observa así que la razón del rechazo a una alternativa terapéutica se
considere un dilema, es que debido a que el objetivo del equipo terapéutico es
sanar a su paciente y para ello se ha preparado académicamente y ante una
negación subyacen preguntas que cuestionan y remecen convicciones
profundamente arraigadas fundamentadas en la teoría científica que describen
verdades no absolutas que se consideran definitivas.
Por otro lado, se encuentran otro tipo de pacientes que sin pertenecer a una
religión se niegan a recibir el tratamiento, es allí cuando el profesional de
enfermería entra como mediador y educador informando sobre el tratamiento
propuesto de su beneficio y contraindicaciones, así como de ofrecer la
existencia de tratamientos alternativos que no pongan el peligro su vida ni que
vulneren el principio de Autonomía.
Un caso impactante que encontramos en las entrevistas es el expuesto a
continuación:
“Bueno, pues cierto día llegó un niño por una herida por arma de fuego y el
pronóstico era cuadriplejia total y tenía 17 años, en esa ocasión se decidió que
no se iba a reanimar pues porque las condiciones del muchacho eran terrible,
era un gran deportista pertenecía a muchos equipos y pues la decisión de esta
doctora fue que no tenía sentido reanimarlo para dejarlo así , el estaba
consciente, sedado, pero consiente y la opción fue taparle los ojos para que la
mama no viera, pues porque cuando uno le preguntaba el muchacho
parpadeaba y pues la opción fue taparle los ojos para que la mama no se diera
cuenta de que era consciente, y de un momento a otro, todos los inotrópicos
se fueron cambiando por solución salina sola y se le iban bajando los
parámetros al ventilador, ósea, el niño si hizo un pulmón de shock, si se
complico, pero que tanto se le ayudo a morirse?, yo creo que mucho,
demasiado, hubo un momento en que yo le dije a la doctora: yo no estoy de
acuerdo con lo que usted está haciendo, la mama tiene derecho a saber que su
hijo está entendiendo lo que ella está diciendo y el a ver a su mama, si él fuera
mi hijo yo tendría el poder de decidir si quiero que le hagan eso o no si quiero
que lo ayuden a morir o no, fue bien difícil, entonces, la doctora me dijo: pero
es que en este momento la decisión no es de ella, y yo le dije: y por que la
tiene que tomar usted? Entonces la doctora ante eso, le pregunto al muchacho
si él quería vivir en esas condiciones y el dijo que no. Le explico duro, porque el
muchacho solo lloraba y lloraba la doctora le dijo si tú me dices que quieres
vivir yo te hago todo, tu pronostico no es definitivo pero lo más seguro es que tu
no puedas mover del cuello para abajo, tu quieres vivir bajo esas condiciones?
93
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Y él dijo que no, tampoco se le dijo nada mas, se le taparon los ojos y la mama
nunca supo que su hijo era consciente de lo que ella le estaba diciendo y nunca
se tuvo la oportunidad de decirle a la mama nada, esto me marco mucho por
que en ocasiones los médicos se creen dioses y deciden quién debe vivir y
quien no, o porque es discapacitado no merece vivir, pero no tienen en cuanta
lo que significa esa persona para la familia.”
Si es el caso que es el deber de respetar las decisiones del paciente, estas
decisiones tienen que ser compartidas con los demás integrantes de la familia,
aun mas si provienen de un menor de edad o en una situación de
vulnerabilidad y desespero al saber que sus condiciones de calidad de vida no
serán las mejores, por tal motivo es deber del enfermero velar por la autonomía
del paciente con responsabilidad, pensando en beneficio de la calidad de la
familia y respetando las decisiones comunes que se tomen entre ellos y no por
un momento apresurado a tratar de dar el tratamiento terapéutico que mejor se
considere.
94
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
7.3. PRINCIPIO DE JUSTICIA.
7.3.1. Diferencia de prestación de servicios de un paciente a otro.
Con respecto a las diferencias en la atención entre un paciente y otro, existen
aspectos a favor tales como el reconocimiento por parte del profesional de una
dimensión justa que pretende proveer atención basados en la igualdad de
condiciones: la equidad, entendida por los profesionales como el acto de
brindar atención de manera igualitaria, supliendo las necesidades de todos los
pacientes sea directa o indirectamente, es aquella esfera de la atención que
orienta el saber profesional.
Desde esta perspectiva y con unas pocas excepciones, el Cuidado está dirigido
de igual manera para cada paciente, se reconoce que no deben existir
diferencias en la atención aun existiendo circunstancias que así lo ameriten.
Aquellas excepciones que condicionan la atención equitativa de los pacientes
son muy particulares, se tienen pocos casos dentro de los cuales se considera
que el más importante es el de los pacientes recomendados, aquellos que
demandan una atención, en cierto sentido, priorizada y por tanto generan una
presión constante sobre el profesional, quien siente que debe brindar una mejor
atención o un mejor Cuidado, pasando por alto las necesidades de atención de
otros pacientes.
Los privilegios a los cuales tienen derecho los pacientes que son
recomendados, ponen de relieve una diferencia abismal, donde se evidencia
una clara inequidad producto de las consideraciones especiales que tienen
este tipo de pacientes. Dentro de estas consideraciones, el acompañamiento
por parte de un familiar a su paciente abiertamente durante todo el día, genera
discusiones y sentimientos de impotencia al profesional quien no considera
esto como correcto, la atención por parte del cuerpo médico es distinta, están
más pendientes de la evolución del paciente, con más ahínco presionan
constantemente para que las acciones de Cuidado y todos los procesos se
realicen de manera apresurada.
Uno de los casos que llamo la atención en cuanto a como se observan las
diferencias de prestación de servicios es el siguiente:
“Hace poco lo vivimos con un paciente, era el señor AC, tengo entendido que
es él quien ha donado gran parte a este hospital. Terrible era ya o ya, y ahí si
el ecocardiograma era el domingo a las diez de la noche, la arteriografía a
cualquier hora, los médicos estaban ahí a todo momento preguntándole como
se siente, que ha pasado, que “por favor no lo vayan a pinchar más de dos
95
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
veces, asegúrense que sea la vena”, brindar ese cuidado al paciente especial
genera que se descuide a los otros pacientes. Otra cosa que se ve con estos
pacientes es la habilitación de visitas todo el día, a toda hora, puede entrar
quien quiera a la hora que quiera mientras que con un paciente normal no.
Sabemos que las restricciones de visitas tienen que ver con el tema de las
infecciones. Igual nosotros pensamos que no deben haber ese tipo de
discriminación entre uno y otro paciente si todos están en la misma condición,
eso genera mucha “rabia” pero igual esos pacientes son muy demandantes.
Igual el imaginario que nosotros tenemos del paciente recomendado es la
familia cansona que molesta todo el día, que pregunta porque si porque no,
porque no hizo esto porque hizo lo otro; y lo otro es que el paciente
recomendado es preciso el que le paso algo raro. Fue con el que preciso uno
cometió el error.”
En las entrevistas se podía evidenciar que algunos profesionales, reconociendo
el riesgo que pueda tener dejar visitas abiertas para los pacientes a cualquier
hora del día, no representa ningún tipo de incomodidad para el enfermero/a,
por el contrario permite tener más oportunidad de contacto y de establecimiento
de la interacción enfermero-familiar, además de fortalecer el vínculo de
Cuidado entre el paciente y su familia y de esta manera hacerlos participes del
Cuidado.
96
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Cuadro No 9.
Diferencias de prestación de servicios de un paciente a otro en relación con el principio de justicia
ENTREVIST
ADO
*EUCI 1
*EUCI 2
ASPECTOS A FAVOR EN LA PRESTACIÓN
DE LOS SERVICIOS EN RELACIÓN CON EL
PRINCIPIO DE JUSTICIA
ASPECTOS DESFAVORABLES EN LA
PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS EN RELACIÓN
CON EL PRINCIPIO DE JUSTICIA
“La atención se trata de manejar sin ningún
tipo de distinción, pueden presentarse
casos en los cuales nos encontramos los
pacientes recomendados, familiares de
compañeros, sin embargo la calidad de la
atención es la misma y no es tan marcada
esa diferencia entre un paciente y otro”.
“la priorización que se hace dependiendo la
complejidad de los pacientes así hay pacientes
que desafortunadamente son descuidados, esto
no debería ser así, una unidad de cuidado
intensivo no debe hacer estas diferenciaciones
por pura falta de personal”.
“Trato de no hacer diferencias, yo trato de
tratar los pacientes de la misma manera”
“Dentro de la unidad se presentan algunas
diferencias en la atención entre uno y otro
paciente; por un lado están los pacientes
recomendados, entonces es como si lo
estuvieran presionando a uno o lo estuvieran
comprometiendo a brindar un mejor cuidado,
eso no debería ser así; la segunda condición
son los pacientes crónicos que hacen
reingresos continuos entonces se les presta
menos atención. Otro caso son los pacientes
terminales en donde prima “no hagamos tanto
que igual se va a morir”.
97
CATEGORIAS
Favorables
No favorables
-priorización
de la atención.
-paciente
recomendados.
-conceptos de
equidad.
-pacientes
prepagada.
con
-presión
institucional
-limitación
esfuerzo
terapéutico
del
en
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
“No hay diferencia del cuidado por que ese
paciente al igual que otros necesitan la
misma atención”
“Se pueden notar un poco más las diferencias
cuando el paciente es recomendado, el paciente
recomendado tiene la prioridad, en esa medida
si se nota un poco la diferencia. En cuanto a las
visitas, si es una persona que labora en la
institución se le da entrada libre las 24 horas,
mas no se les da prioridad con respecto a los
otros familiares”.
“Igual nosotros pensamos que no deben
haber ese tipo de discriminación entre uno
y otro paciente si todos están en la misma
condición”
“Hay diferencias en cuanto a la atención del
paciente, el recomendado del médico, o el que
es de prepagada, todo el mundo tiene que
correrle, esto genera que se descuide a los
otros pacientes. Con estos pacientes es la
habilitación de visitas todo el día, a toda hora,
puede entrar quien quiera a la hora que quiera
mientras que con un paciente normal no”.
*EUCI 3
*EUCI 4
*EUCI 5
pacientes crónicos
y
de
poco
pronostico.
“En donde yo estoy no, eso se ha tratado
de no dejar que todavía influya, después de
que pasa la puerta es todo equitativo
incluyendo el manejo terapéutico”.
Entrevista realizada a profesionales de enfermería que laboran en Unidades de cuidado intensivo de diferentes IPS de Bogotá, segundo semestre 2009.
*EUCI: Enfermero/a unidad de cuidado intensivo.
98
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Se puede ver que una vez más existen situaciones en las cuales el profesional
de enfermería se encuentra ante una situación que genera sentimientos de
impotencia y disgusto y simplemente no se menciona algún tipo de objeción al
respecto.
Es claro pues, que estas situaciones coinciden con una vulneración al principio
de la justicia. Se evidencia que aunque se tengan conceptos claros de equidad,
hay una clara desigualdad de atención a los pacientes bajo condiciones
similares de salud. La suplencia de las necesidades básicas de Cuidado que
tienen los pacientes, debe ser una acción integral, equitativa y basada en una
idea clara de bienestar para el paciente en las circunstancias en que sea
necesario.
99
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
7.3.2. Garantía de los derechos del paciente en UCI por parte de los
profesionales de enfermería.
Todo paciente una vez ha ingresado a la Unidad de Cuidado Intensivo tiene
unos derechos y unos deberes que deben ser de estricto cumplimiento y deben
orientar dinámicamente la provisión de cuidados con calidad.
Desde la academia siempre se habla de los derechos de los pacientes basados
en los derechos humanos fundamentales, que garantiza a todos los pacientes
unas condiciones dignas de trato y equitativas en cuanto a la prestación de
servicio así como le garantiza una calidad en la atención fundamentada en la
buena práctica de enfermería.
Esta es una condición que se contempla en el Artículo 10 de la Ley 911 del
2004 cuando especifica al respecto: “el profesional de enfermería, dentro de las
practicas de Cuidado, debe abogar por que se respeten los derechos de los
seres humanos, especialmente de quienes pertenecen a grupos vulnerables y
estén limitados en el ejercicio de la profesión”, es decir que es el profesional de
enfermería como profesional más cercano al paciente, debe conocer esos
derechos a profundidad, defenderlos ante cualquier acto que los vulnere y
garantizar su cumplimiento, así como tenerlos en cuenta cuando se brinda el
Cuidado.
No obstante, sucede que en realidad ni siquiera el profesional de enfermería
conoce los derechos del paciente para de esa manera garantizarlos. Según las
entrevistas se pudo conocer que los derechos del paciente no se tienen en
cuenta al realizar las actividades de Cuidado: “en el momento de realizar las
actividades de enfermería no se tienen en cuenta estos derechos, por tal
motivo se actúa en forma rutinaria y se dejan de lado esos derechos” (Ver
cuadro No 10)
100
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Cuadro No 10.
Ejercicio de derechos del paciente en UCI por parte de los profesionales de enfermería.
ENTREVIST
ADO
FACTORES A FAVOR
FACTORES DESFAVORABLES
CATEGORIAS
Favorables
*EUCI 1
*EUCI 2
“El estudio de los derechos de los pacientes se lleva
únicamente a cabo en la academia, podríamos
entonces decir que se dejan un poco de lado esos
derechos”.
“Uno
hace
las
actividades
procurando el máximo bienestar del
paciente”.
“Con respecto a los derechos del paciente es algo
que debemos reforzar en enfermería. En el pregrado
los mencionan pero que uno los tenga claros y que
uno luche por ellos se hace de manera empírica, sin
conciencia de si mismos, es decir uno no se detiene
a pensar en los derechos del paciente”.
“como tal no existe una directriz que determine y
especifique acerca de estos derechos eso es
importante porque uno tiene que procurar los
derechos del paciente, para eso estamos nosotros
allí”.
Calidad
derecho.
como
No favorables
Derechos
vistos
como teóricos no
prácticos
Desconocimiento
de los derechos del
paciente en UCI.
Derechos
independientes del
cuidado.
Vulneración de los
101
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
derechos
“Son muy pocas las personas que conocen los
derechos de los pacientes cuando ingresan a la UCI,
en el momento de realizar las actividades de
enfermería no se tienen en cuenta mucho estos
derechos, por tal motivo se actúa en forma rutinaria y
se deja de lado esos derechos”.
*EUCI 3
*EUCI 4
*EUCI 5
“En cuanto a los derechos de los pacientes, uno se
puede dar cuenta que en la entrada de la UCI los
pusieron porque están en un proceso de
acreditación, pero cuando uno va hacer la acción de
cuidado no los tiene presentes”.
“Hago mucho énfasis en respetar
esa pare de los derechos, se trata
de promover la calidad de cuidado
del paciente de acuerdo a su
experiencia”.
“A veces uno se da cuenta que son vulnerados por la
situación crítica en la que está el paciente”.
Entrevista realizada a profesionales de enfermería que laboran en Unidades de cuidado intensivo de diferentes IPS de Bogotá, segundo semestre 2009.
*EUCI: Enfermero/a unidad de cuidado intensivo.
102
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Es una constante que la mayoría de los profesionales entrevistados
reconocieran la falta de aplicabilidad de los derechos del paciente en las
acciones de Cuidado.
Ahora bien si se tiene en cuenta que estos derechos del paciente en las
Unidades de Cuidado Intensivo, están específicamente orientados por cada
principio ético mencionado en la ley 911 de 2004, se ve un claro problema de
carácter ético por cuanto toda acción del profesional esta desprovista de una
directriz clara en relación con la garantía de los derechos del paciente, es decir:
En las Unidades de Cuidado Intensivo los derechos del paciente obedecen
básicamente a los principios éticos de beneficencia, no maleficencia,
autonomía y justicia especificando los elementos que constituyen el derecho
dentro de cada uno de estos 60. Así se encuentran aspectos importantes como
evitar todo daño innecesario y ser tratado con respeto y dignidad dentro del
principio de no maleficencia; dentro del principio de beneficencia se encuentran
algunos como disponer de un entorno lo más humano posible, recibir o declinar
el apoyo espiritual, evitar la soledad y el aislamiento, con el apoyo humanitario
suficiente; dentro del principio de autonomía se encuentra definir el nivel de
calidad para que la vida tenga sentido de acuerdo con sus valores personales,
ser informado con veracidad sobre su situación de salud, mantener con sus
cuidadores el máximo nivel de comunicación posible, consentir y negarse al
tratamiento; y dentro del principio de justicia se encuentran algunos como
recibir los mejores cuidados disponibles y no ser sujeto de discriminación por
ningún factor externo, además de permanecer en UCI mientras existan
expectativas razonables de recuperación.
Entonces si básicamente los profesionales no conocen los derechos del
paciente porque argumentan que es algo que se maneja en la academia y que
es una falencia grande en enfermería y medicina, ¿Qué lugar toma la abogacía
por los derechos del paciente? La función de enfermería de promover el trato
justo adecuado a sus necesidades y hacer respetar el cumplimiento de los
derechos del paciente, carece de toda esencia, carece de fundamento. Por lo
tanto es una clara falta al código deontológico de enfermería y se cae en un
error por ignorancia, por desconocimiento. Luego en cierto sentido existe
negligencia por parte de los profesionales de enfermería que se encuentran
ante un problema ético que vulnera el principio de la justicia por cuanto al
paciente no se le garantizan sus derechos y esta propenso a recibir tratos
injustos.
60
GOMEZ R. Juan. Op. Cit. P173.
103
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
En términos generales se puede concluir que son múltiples y variados los
problemas éticos a los cuales se enfrenta el profesional de enfermería. Se
evidencia que en el ejercicio de la profesión de los profesionales de enfermería
entrevistados, al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo, se presentan
diversas situaciones que representan implícitamente una vulneración a los
principios éticos. Distintos factores tales como las condiciones institucionales
y, dentro de estas, el número de pacientes por profesional de enfermería así
como las características propias del paciente en estado crítico, el cumplimiento
de otro tipo de responsabilidades, entre otras, propician la generación de estos
problemas. Es claro que existen condiciones que vulneran principios éticos y a
partir de estas se propicia la existencia de otras lo cual redunda en una serie de
situaciones que en una relación de causalidad promueven la aparición de otras
situaciones de carácter ético. Es el caso del desconocimiento por falta de
formación académica, esto claramente limita el Cuidado de enfermería y por
ende la participación del profesional en los procesos de toma de decisiones en
conjunto con el cuerpo médico y el paciente, es decir hay problemas éticos que
están condicionados por otros problemas éticos. Por lo se reconoce la
importancia de abordar aquellas situaciones descritas en este trabajo como
punto de partida para la resolución aquellas situaciones problema.
Con respecto al principio de beneficencia son variadas las situaciones que se
presentan, una serie de problemas cuyo origen tiene lugar en las dificultades
existentes para el desempeño del rol asistencial y administrativo, condicionan
la atención de enfermería, lo cual redunda en una vulneración a este principio
por cuanto limita el contacto directo entre cuidador y paciente. Por tanto se
reconoce que el desempeño de un rol le quita espacio al desempeño del otro,
por lo cual la parte asistencial de Cuidado directo se ve riesgosamente limitada.
Por otra parte, la delegación de funciones al personal auxiliar es uno de los
problemas éticos de mayor importancia debido a las características de las
funciones delegadas y la trascendencia que esto tiene dentro del Cuidado que
se le brinda al paciente. Este es claramente una vulneración al principio de
beneficencia y está determinado al igual por situaciones de tipo institucional y
las características del trabajo en UCI.
Derivado de estas situaciones se reconoce una realidad existente al interior de
estas unidades y es la deshumanización y la perdida del Cuidado directo de los
104
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
profesionales de enfermería entrevistados para con los pacientes. Es necesario
reconocer que antes que las labores administrativas las asistenciales
reconocen al ser humano como objeto y esencia del ser de enfermería. Por
tanto se recomienda contribuir al establecimiento de un contacto más directo
entre profesional, paciente y familia para disminuir los riesgos que vayan en
contra del principio de autonomía.
Con respecto a los problema éticos relacionados con el principio de autonomía
los profesionales de enfermería no son tenidos en cuenta en la toma de
decisiones frente a la condición clínica de fin de vida de los pacientes a pesar
de que teóricamente esta estipulado que hacen parte de un equipo terapéutico
y como tal tienen derecho y una responsabilidad por cuanto son cuidadores, de
participar en este tipo de decisiones tan trascendentales para el paciente y su
familia. Existe un vacío que debe ser abordado de manera sensata y
consciente por parte de los profesionales, hay una falta a la ética y al principio
de autonomía, a la autonomía profesional que le impide al equipo participar en
el Cuidado directo. Por lo tanto es sentida la necesidad de universalizar al
interior de las instituciones una participación activa por parte de los
profesionales de enfermería. Se reconoce la necesidad de que el profesional
de enfermería sea sujeto de derecho y participe activamente en el proceso de
toma de decisiones a todo nivel dentro de las UCI.
En relación con el principio de justicia se puede establecer que la orientación
de los profesionales es a brindar atención de manera igualitaria, sin
distinciones de edad, sexo o raza. No obstante se identifica plenamente que
dentro de esa despersonalización del Cuidado de enfermería, está implícito el
desconocimiento de los pacientes como personas que tienen unos derechos.
Estos en concordancia directa con cada uno de los principios éticos que
orientan la práctica de enfermería, en esta medida se hace necesario que se
introyectar los derechos de los pacientes como puntos específicos en el manejo
objetivo de su condición clínica y de esta manera hacer posible que la función
de abogacías por los derechos del paciente por parte de los profesionales de
enfermería tenga sentido y cumpla con lo dispuesto en el código deontológico
de enfermería.
Se considera fundamental profundizar en el estudio de los problemas éticos a
los cuales se enfrenta el profesional de enfermería en los distintos servicios al
interior de las instituciones prestadoras de servicios de salud, esto con el fin de
105
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
contribuir a la generación de conocimiento que le permita a la profesión de
enfermería mejorar en la atención a los pacientes.
Se considera fundamental ahondar en la formación en ética desde el pregrado,
donde se establezcan supuestos claros en la atención de los pacientes y se
profundice sobre la posición social del profesional de enfermería como un
referente de cuidado humanizado basado en el respeto a los principios éticos y
en la lucha de la abogacía por los derechos de los pacientes.
La necesidad de un conocimiento compacto y cimentado en teoría científica
pura, que permita tener los elementos necesarios para ser participes activos de
la toma de decisiones, es una necesidad clara en enfermería y de esto
depende su participación activa en los procesos de Cuidado del paciente, por lo
tanto se recomienda resaltar dentro de la formación de pregrado en estos
aspectos tan importantes para el ejercicio profesional.
106
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
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 Perez P. Alvaro. principio de confianza, acciones a propio riesgo y riesgo
permitido. nov 18 2009
 Ley 911 de 2004. Tribunal Nacional Ético de Enfermería. República de
Colombia
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Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Anexos
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Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
ANEXOS ENTREVISTAS
EUCI 1: (Enfermero/a unidad de cuidados intensivos)
El cuidado podríamos definirlo como planeación, ejecución y desarrollo
encaminados hacia la atención específica de los pacientes de acuerdo a sus
condiciones particulares, en si el cuidado reúne esos tres componentes para
enfocarlo de manera directa y lo lleva a hacer un enfoque practico de la labor
de enfermería.
En cuanto a que el concepto se pueda llevar a la práctica:
La academia nos prepara con base en muchas teorías, basados en muchos
académicos que nos presentan diferentes cuestiones, sin embargo en la
práctica diaria pueden surgir situaciones particulares que no podrían
representar el cuidado de manera holística, debemos tener en cuenta que no
podemos hacerlo integralmente, no podemos responder a las necesidades del
paciente respecto a individualidad, a condición religiosa, a los deseos que el
tiene, entonces desde ese punto de vista podemos decir que el cuidado parte
de la concepción que tenga el profesional y sus principios respecto a lo que el
paciente pudiera necesitar.
Factores limitan ese cuidado.
Podemos pensar que hay unas limitantes institucionales, haciendo referencia a
los recursos, a la cantidad de personal que esté a cargo del cuidado de
enfermería, también las limitaciones técnicas que algunas instituciones de
salud pueden tener, también podemos hablar de las dificultades de acceso a
determinados servicios. Otras limitantes que existen son las que imponen las
mismas prestadoras de servicios, ARS, IPS a la hora de hablar de calidad
integral; existen otros que tienen que ver con la familia respecto a la
autorización de procedimientos que aparentemente serian los indicados pero
que según el criterio de algunos familiares resultan no serlo. Y también podrían
estar las limitantes que podría tener cada profesional respecto a su capacidad,
su experiencia, su habilidad y la manera como aplica ese cuidado al paciente.
Pero definitivamente una de las limitantes más importantes es la poca cantidad
de personal a cargo del cuidado de enfermería, esto es una constante sobre
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Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
todo en las instituciones del Estado; yo tengo normalmente 14 pacientes y siete
auxiliares, allá en la unidad de cuidado intensivo hay dos jefes uno que se
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Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
encarga de las funciones administrativas y otro que se encarga directamente
del cuidado; allí hay un aspecto importante y es la delegación del cuidado,
nosotros sabemos que en las unidades de cuidado intensivo hay muchas
minucias que son de estricto cumplimiento pero que por las limitaciones, la falta
de tiempo y algunas veces por las necesidades del servicio se delegan a un
auxiliar para que trate de desarrollarlas a la mejor manera posible. Por ejemplo
la preparación de las diluciones y las mezclas, debido a que son muchas, es el
grupo auxiliar quien las prepara, por tanto es necesario que cada auxiliar
prepare las diluciones de cada paciente. Pero claramente la administración de
los medicamentos no se delega eso es responsabilidad del jefe. El delegar
funciones implica analizar otra realidad, es preciso confiar en las capacidades
que tiene la persona a la cual se le delega, de otra forma es un poco
complicado determinar
dentro de un buretrol la concentración de un
medicamento de acuerdo a la orden médica y es allí donde uno confía también
en la buena fe de las personas y en que no exista un error manifiesto; sin
embargo es difícil demostrar que una complicación en cuidado intensivo pudo
ser como consecuencia directa de una mezcla mal preparada o no realizada de
acuerdo a la indicación médica. Sin embargo a veces es de anotar que se
presenta un cambio no esperado en la conducta terapéutica de los pacientes y
pueden ponerse de manifiesto que algo está fallando en cuanto a la
preparación de las mezclas.
Por otra parte la cultura limita el cuidado desde la perspectiva del cuidador pero
desde la perspectiva del paciente o los familiares no parecería que se estuviera
perdiendo algo importante, es el caso de los pacientes que no aceptan
trasfusiones sanguíneas por sus creencias religiosas, ellos no sienten que se
estén perdiendo algo necesario e indispensable para la vida, desde ese punto
de vista no hay un déficit en el cuidado, desde el punto de vista del cuidador si
se estaría incumpliendo con una indicación terapéutica pero respecto a la
visión del paciente no se estaría teniendo perdidas. Sin embargo algunas
personas tienen ciertas objeciones que estarían en contra de los preceptos
científicos.
Respecto a los derechos del paciente.
Siendo sinceros nosotros todos hemos escuchado hablar de los derechos de
los pacientes, existen campañas publicitarias en los hospitales, carteleras
folletos plegables acerca de los derechos de los pacientes; sin embargo el
estudio concienzudo de los derechos de los pacientes se lleva únicamente a
cabo en la academia, tal vez el cuidado critico es una de las facetas del trabajo
profesional donde se concentran más los esfuerzos en las aplicaciones clínicas
que en otro tipo de cosas; podríamos entonces decir que se dejan un poco de
lado esos derechos y tal vez se ven como algo que esta ahí; es decir, se habla
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Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
actualmente de los derechos del paciente pero cuando el cuidador va a realizar
cada uno de los procedimientos se da por sentado que están ahí.
En cuanto a la participación del paciente.
Realmente se sabe por experiencia que un altísimo porcentaje de los pacientes
en cuidado crítico mantienen niveles de sedación terapéutica o inconsciencia
inducida o fisiológica, entonces la participación en cuanto a consentimiento
informado o a su auto-cuidado pues está limitada. Sin embargo existen los
familiares, representantes legales y/o personas que velan porque algunos
deseos de los pacientes y algunas situaciones de autorización respecto a los
tratamientos se cumplan. Los pacientes que están consientes o que están
extubados que son pacientes que presentan un estado de colaboración mayor
y cuando han recobrado su conciencia es necesario tener en cuenta la
participación del paciente.
Con respecto al estado de sedación del paciente y la toma de decisiones es
necesario remitirnos a lo legal. Si el paciente es menor de edad los familiares,
los padres o los tutores y quien tenga la patria potestad del menor son quienes
toman las decisiones; en algunos países si esas decisiones van en contra de
los principios de la vida, las decisiones podrían estar tomadas por un juez.
Cuando el paciente es mayor de edad y ha dejado por escrito previos
consentimientos respecto a su deseo terapéutico es eso lo que se debe seguir.
Si no se cuenta con eso las circunstancias determinarán que la persona que
está más allegado esposa, conyugue o los familiares más cercanos podrían ser
los más apropiados en la conducta terapéutica.
Estas decisiones que toma la familia tratan de respetarse siempre y cuando
estas no tengan implicaciones legales de fondo, podríamos pensar que en la
práctica de cuidado intensivo se busca los principios básicos que es vida y
conexos, entonces si la decisión del paciente y la familia, si el deseo es algo
que está en contravía con las doctrinas científicas de respeto por la vida
entonces no se acata; es decir si hay una injerencia legal en la cual el cuidador
o la institución podría incurrir en alguna ilegalidad pues las decisiones se deben
basar es en lo legal.
Con respecto al consentimiento informado.
El consentimiento informado no es un requisito que se aplique a todos los
pacientes, sabemos que es parte de los derechos de los pacientes en teoría
firmar el consentimiento pero en la praxis tal vez por la inmediatez de los
procedimientos y la premura y la necesidad imperiosa de que se desarrollen el
tiempo de espera mientras se consigue la firma del representante legal, podrían
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Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
demorar un procedimiento que iría en pro del bienestar del paciente. Si es para
cirugías y procedimientos de este tipo se hace, pero para la gran mayoría de
eventos invasivos no revisten de una autorización rigurosa.
En cuanto hasta qué punto puede decidir el equipo de salud sobre la situación
del paciente, es importante tener en cuenta que es una situación que se puede
presentar en muchas situaciones, así no esté el consentimiento informado hay
que tener en cuenta que nunca se actúa de mala fe ni porque para el equipo de
salud sea una situación que no debe considerarse; al contrario la familia
siempre está de acuerdo con lo que se realiza. Sin embargo en la praxis clínica
los profesionales de enfermería deben tener muy en claro sus principios éticos,
tanto es así que los procedimientos que pretenden siempre aplicarse siempre
están en beneficio del paciente y nunca están en detrimento de sus
capacidades o sus derechos; el equipo médico se convierte en el decisor quien
decide si no hay un consentimiento informado pero se trata de que esa decisión
siempre este sustentada en la doctrina científica y en el talento humano.
En cuanto a la negación de procedimiento por parte de los profesionales: Los
casos más comunes están dados por familiares de pacientes en estado
terminal que no aceptan procedimientos que estén encaminados a sostener o
prolongar la vida del paciente; por otra parte están los pacientes testigos de
Jehová quienes no aceptan transfusiones sanguíneas ni de sus cuatro
principales componentes y ellos de hecho con antelación manifiestan su
decisión de no recibir este tipo de tratamientos.
En cuanto a las órdenes verbales, estas hacen parte de un servicio de cuidado
intensivo, tal vez por la inmediatez de los procedimientos, un código azul, una
intubación de emergencia y desafortunadamente el médico no tiene la historia
clínica ahí al lado para prescribir o formular para que se realicen las
actividades, por tanto las órdenes verbales se presentan tanto de médicos a
jefes como de jefes a auxiliares.
Existen diferencias en cuanto a la prestación de servicios de un paciente a
otro? En la unidad de cuidado intensivo como la nuestra, es un hospital que
maneja la atención clínica sin ningún tipo de distinción, pero pueden
presentarse casos en los cuales nos encontramos los pacientes
recomendados, familiares de compañeros, sin embargo la calidad de la
atención es la misma y no es tan marcada esa diferencia entre un paciente y
otro en una misma institución como si podría presentarse entre distintas
instituciones;
Hay unos aspectos importantes que marcan la diferencia en cuanto a la
atención de un paciente a otro, uno de estos es la priorización que se hace
dependiendo la complejidad de los pacientes, uno no puede hacer una división
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Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
de las horas de servicio por cada paciente para que a cada uno le toque las
mismas horas y minutos de atención; desde esta perspectiva de priorización
hay pacientes que desafortunadamente son descuidados, esto no debería ser
así, una unidad de cuidado intensivo no debe hacer estas diferenciaciones por
pura falta de personal.
En cuanto a la objeción de conciencia, este es un aspecto que me condujo a
muchos problemas en la parte asistencial, yo soy testigo de Jehová y como
enfermero profesional debo también estar tratando de formar una alianza entre
mis principios religiosos, entre lo que la conciencia dictada por la biblia me dicta
y entre los principios médicos específicamente en lo relacionado con la
administración de sangre, este es un asunto con muchos aspectos por tratar,
podemos encontrarnos cuando un paciente no desea el procedimiento en este
caso la trasfusión, pero podemos encontrarnos el caso en el cual el cuidador no
desea realizar el procedimiento y también se puede presentar que ninguno de
los dos desee hacer o realizar el medicamento, esto a veces lo lleva a uno a
tomar decisiones pensando en no poner la objeción de conciencia de
manifiesto. Nosotros debemos ser conscientes que como profesionales de
enfermería hacemos parte de un equipo terapéutico, y en este equipo
terapéutico el médico es quien determina las acciones relacionados con los
aspectos trasfusionales, y los profesionales que son testigos de Jehová saben
que las directrices bíblicas dicen que eso no debe ser así, entonces viene como
ese choque, tal vez al tener una vinculación laboral debo ser parte integral del
tratamiento médico, sin embargo no está claro hasta qué punto el profesional
de enfermería puede participar con su objeción de conciencia en ese tipo de
procedimientos, sabemos por doctrina clínica que el profesional de enfermería
es el responsable de esos procedimientos pero por principios bíblicos no es
posible hacer esto.
En cuanto al código N.R, este nunca queda escrito en la historia clínica, esto es
una especie de acuerdo que la consciencia de las personas que trabajan en
determinado lugar han adquirido, se tiene en cuenta que las condiciones en las
cuales está el paciente lo llevan fácilmente a deteriorarse y se llega a la
conclusión que es no reanimable. Eso es muy difícil que se escriba en la
historia clínica, si el paciente hace un paro cardiorespiratorio en la historia
clínica se especifica que se hicieron todas las maniobras que estaban al
alcance y podríamos decir que las cosas que se escriben en la historia clínica
no son reales, no demuestran la realidad.
La persona responsable de dar el parte a la familia es el coordinador médico, el
profesional de enfermería no es el encargado de cumplir con esta
responsabilidad, esto está dado es por la tradición de que el médico es el
responsable del tratamiento, los familiares muchas veces no conocen que hay
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Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
un equipo médico alrededor del cuidado de ese paciente, y el médico en
cabeza de ese equipo es el que debería dar la información. No podríamos
descartar la ausencia de conocimientos o la falta de experiencia en estos
casos, tal vez es por ello que el profesional de enfermería no toma estas
responsabilidades.
En cuanto a la información que se puede dar a un paciente o un familiar, la
información detallada es responsabilidad del médico, sin embargo situaciones
especificas relacionadas con el cuidado del paciente, necesidades del paciente,
situaciones particulares del servicio, y situaciones del propio paciente que no
revistan mayor trascendencia en el esquema terapéutico, el profesional de
enfermería está capacitado para proceder a este respecto.
El manejo del duelo es un aspecto muy importante, en primer lugar es algo
distinto si lo miramos desde la teoría a la práctica, el continuo contacto con el
paciente en un estado de sufrimiento hace que se presente una cotidianidad
casi que insondable respecto a esas situaciones, los familiares están en una
etapa que no es tan cotidiana para ellos. Sin embargo en la unidad el contacto
del profesional de enfermería con los familiares es muy mínima, los horarios de
visita en la unidad son restringidos en ocasiones, hay situaciones en las cuales
se requiere que el familiar tenga una indumentaria adecuada. Entonces esas
situaciones hacen que el contacto directo en familia y profesional sean mínimos
maxime cuando el profesional de enfermería establezca una conversación más
estrecha con el familiar, el tiempo es un limitante. Debería existir en los
hospitales, algo operativo que realmente funcione, sicología, trabajo social etc.
En cuanto a los estudios o la preparación que debe tener el profesional de
enfermería para laborar en las unidades de cuidado intensivo es necesario
tener una formación y preparación importante, el profesional debe tener los
conocimientos y habilidades tanto para el manejo de la tecnología disponible
como para los protocolos y actividades que allí se llevan a cabo. El manejo de
cuidado intensivo requiere como su nombre lo indica una profundización
extrema de las técnicas, un manejo mas concienzudo de los principios
científicos y de la teoría y es evidente que la misma academia forme los
profesionales que van a trabajar en cuidado intensivo, para eso están todos los
programas de cuidado intensivo y cardiovascular.
En cuanto a las relaciones entre enfermería y medicina, evidentemente para el
bienestar del paciente aunque puede existir una relación aparentemente de
subordinación es necesario que las relaciones que se lleven entre todo el
equipo médico no afecten el desempeño profesional, somos conscientes de
que podemos ser una familia que trabaja con un fin común y ese fin común
debe hacer que los sustentos que se usan para llevar a cabo el cuidado estén
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Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
en armonía y esa armonía hace referencia a la camaradería, el respeto y
porque no el estrechamiento entre los lazos que hay entre los diferentes
profesionales del equipo médico.
En cuanto a la relación del profesional y el auxiliar es importante tener en
cuenta que debe ser una relación basada en el respeto, el auxiliar de
enfermería no trabaja para el jefe sino en función del cuidado del paciente, en
ultimas es el que tiene muchas veces el contacto directo con el paciente.
La experiencia es un paciente que venía de una larga estadio en cuidado
intensivo y venia presentando signos de mejoría que llevaron a extubarlo, el
paciente ya estaba próximo a ser dado de alta, sin embrago todavía manejaba
cierta situación que ameritaban estar internado en la unidad de cuidado
intensivo, el paciente tenia ordenado la administración de dexametasona con
medicamento junto con otros y tenia de líquidos de base SSN mas Katrol, recibí
el paciente sentado en una silla sin ningun inconveniente, el equipo médico
estaba muy contento de ver la evolución de ese paciente y aparentemente no
tenía ningún signo de complicación, pasados 20 minutos el paciente entro en
paro, un código azul, se intubo nuevamente se hicieron maniobras de
reanimación casi 40 minutos, el paciente falleció. Todos desconcertados por lo
que había sucedido. El paciente tenía un catéter central, mire la llave y vi algo
ue me llamo la atención: una de las vías de acceso tenía una sustancia
blanquecina compacta que no me explicaba cómo había llegado ahí, levante la
vista y me di cuenta que el buretrol de la mezcla de Katrol tenía esa misma
sustancia, retire ese equipo y lo lleve a la central de enfermería, destape el
buretrol y efectivamente era una sustancia viscosa tipo gelatina, se me ocurrió
que esa sustancia había generado un trombo y el trombo llego en una arteria
importante que desato el desenlace y comencé a revisar la historia clínica, no
entendía porque el paciente tenia eso. Mire las fechas de vencimiento del
Katrol y todo estaba bien, no había explicación para esa masa. Revise en l
historia de los medicamentos y no parecía haber algo anómalo. No lo comente
con nadie, la verdad pensé que el error pudo haber sido mío y decidí guardar
silencio. Sin embargo comencé a experimentar y prepare una mezcla similar a
la que tenía el paciente, se me ocurría que eso sucedió por el uso de dos
medicamentos absolutamente incompatibles, pero no sabia cuales. Ensaye
todos los medicamentos que tenía el paciente y nada pasaba. Me percate que
antes de recibir el turno le habían aplicado una dexametasona pero esa no
estaba dentro de la orden terapéutica diaria, sino era una dosis sola. Probé la
dexametasona en la solución de katrol y note que se formaron unos cristales en
el fondo de la ruleta, era solo cuestión de esperar, esa mezcla se condensó y
tapo la vía de salida del equipo. No puedo decir con certeza si eso fue lo que
causó el daño en el paciente. Pero siempre me quedará la duda si eso fue lo
que lo generó. La dexametasona fue aplicada en el turno anterior al mío, me di
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Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
cuenta que el medicamento se había aplicado por esa via del katrol porque la
via para la administración de medicamentos en ese momento estaba ocupada
con la nutrición parenteral. Le comente a mi amigo y le hice el experimento y le
demostré que había sido en su turno, lo que hicimos fue llevar al departamento
de enfermería la situación de que la mezcla de estos dos medicamentos puede
generar una cristalización, no podíamos decir que sucedió con un paciente
porque teníamos en juego muchísimas otras cosas y por tanto no se podía.
EUCI 2: (Enfermero/a unidad de cuidados intensivos)
Para usted que es el cuidado:
El cuidado para mi es la esencia de la enfermería, básicamente es lo que
nosotros hacemos y por lo que nosotros vivimos para el cuidado del paciente,
es toda una profesión encerrada en una palabra.
Las características de este cuidado es ser humano todo el tiempo, lo que pasa
es que yo he visto que entre más uno trabaja sobre todo en unidades tan
criticas como cuidado intensivo, como cardiología, como oncología, uno se va
volviendo más duro ante las experiencias de las personas a uno se le va
olvidando que uno es persona integral y uno tiene una familia y un entorno
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Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
social que también lo afecta a uno, entonces yo siempre trato de colocarme en
los zapatos no tanto del paciente sino en los de los familiares del paciente;
muchas veces cuando el paciente está muriendo lamentablemente no somos
dioses para mantener la vida eterna, uno se pone en los zapatos de los
familiares de este paciente si uno tuviera un familiar así enfermo uno quisiera
estar con él, uno quisiera acompañarlo, uno quisiera información: eso es otro
aspecto que yo he visto que uno decae mucho, la información a los familiares
casi nunca se sienta uno a hablar con ellos a comentarlos la realidad acerca
del paciente; esto está condicionado por la rutina, el acostumbrarse a hacer las
cosas; otro aspecto es que no todos los turnos son fáciles, hay algunos turnos
en los cuales no queda tiempo siquiera de ver sus pacientes, y mucho menos
de hablar con la familia, porque entre otras cosas, hablar con la familia requiere
tiempo, requiere paciencia, no todas las personas reaccionan de la misma
manera a los problemas, al duelo y ello requiere que uno tenga mucha
tolerancia con los familiares, además la verdad es que a uno le da pereza
hablar con la familia porque no sabemos cómo vayan a reaccionar, por las
preguntas que tengan, muchas veces también se ven involucrados los
sentimientos que tenemos como personas y es difícil hacer comentarios acerca
de la persona que está ahí no va a vivir mucho tiempo, eso es difícil, cuando
estamos estudiando decimos que uno tiene que hablar con la verdad a los
familiares al paciente, ero pongámonos en los zapatos de estar mirando al
paciente, a la mama de ese paciente, al esposo, y decirle que ese paciente se
va a morir no es fácil.
Acerca del tiempo como es esa situación?.
Hay turnos de turnos, existen algunos en los cuales uno puede sentarse hablar
con los familiares, así como otros en los cuales se tienen todos los pacientes
malitos y hay que hacer todo de inmediato. En cuanto a la sobrecarga de
trabajo eso siempre lo he buscado y no he encontrado ninguna ley que
especifique que cada enfermera debe tener determinado número de pacientes
en cuidado intensivo; en este momento yo tengo seis pacientes, es una carga
grande, para cuidado intensivo sabemos que si porque esos pacientes hay que
estarles encima por que en cualquier momento se ponen críticos, hay que
realizar procedimientos de inmediato hay que pedir insumos, todo el mundo
está encima de uno, entonces esa presión es complicado manejarla y más
cuando los médicos están encima, los familiares, los auxiliares, el mismo
paciente está encima de uno, entonces manejar esa situación es complicado; la
verdad no he encontrado una ley que especifique la carga laboral al interior de
estas unidades, considero que la carga debería ser de tres a cuatro pacientes;
de todas formas en cuidado intensivo uno elabora una escala para determinar
el grado de complejidad y se supone que entre mas critico este mas va a
requerir el cuidado de un profesional; por ejemplo los pacientes de trasplante
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Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
cardiaco de posoperatorio inmediato requieren de un solo profesional para ese
solo paciente; y uno hace esa escala todos los días con todos los pacientes
pero eso no es algo que se lleva a cabo, eso es teoría únicamente; si uno le
informa a la coordinadora que realizo la escala a ese paciente y que requiere
un profesional y un auxiliar solamente para ese paciente por la complejidad, no
hay como cubrir esa demanda.
¿Se presentan situaciones en la cuales se deja de atender a un paciente
porque otro paciente critico demanda más cuidado por parte del profesional?
Muchas veces, como digo hay turnos en los cuales me ha tocado estar todo el
turno con un solo paciente, la manera en la cual abordamos esto es recibir el
apoyo de los compañeros que están pendientes de los otros pacientes, de
todas formas sabemos que ese no es un cuidado adecuado porque ellas
también tienen una carga de pacientes que les es propia. Esto compensa un
poco porque igual los pacientes tienen que estar con alguien y ellas se
encargan de estar pendientes de los signos vitales, de algunos medicamentos.
Existen otros factores que limitan el cuidado en la unidad de cuidado intensivos
tales como los conocimientos, esto es algo que se ha dejado de lado, en la
mayoría de hospitales, en las IPS contratan a la gente asi no mas sin hacer un
estudio previo; no estoy en contra de que contraten profesionales recién
egresados porque igual uno tiene que empezar por algo; pero para un servicio
tan complejo como ese si pienso que uno tiene que tener un grado de estudios,
de conocimientos para brindar un buen cuidado, uno no puede llegar a la
unidad a aprender empíricamente, sino que uno tiene que empezar de otras
cosas, de servicios de hospitalización, hacer una especialización para poder
cuidar al paciente pero con conocimientos. Igual uno puede aprender
empíricamente por lo que dicen los compañeros, por lo que dicen los
protocolos, por las conductas que lleva el paciente pero no es el conocimiento
lo que lo lleva a actuar de esa manera y es por eso que los profesionales de
enfermería cada vez están peor porque si uno no tiene conocimientos como
entabla uno una conversación con el médico de igual a igual si uno no tiene el
conocimiento.
Con respecto a los derechos del paciente dentro de la unidad de cuidado
intensivo es algo que debemos reforzar en enfermería, nosotros sabemos que
como profesionales debemos luchar por los derechos del paciente y eso es
parte del cuidado. En el pregrado los mencionan pero que uno los tenga claros
y que uno luche por ellos se hace de manera empírica pero se hace sin
conciencia de sí mismos, es decir uno no se detiene a pensar en los derechos
del paciente sino que uno hace las actividades procurando el máximo bienestar
del paciente.
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Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Actualmente se están trabajando las relaciones entre el equipo de trabajo y nos
han capacitado entrono a esto pero como tal no existe una directriz que
determine y especifique acerca de estos derechos eso es importante porque
uno tiene que procurar los derechos del paciente, para eso estamos nosotros
allí.
En cuanto a la participación del paciente en las relaciones de cuidado hay un
aspecto que se debe tener en cuenta y es que en la unidad uno tiene dos tipos
de paciente, uno el que está completamente sedado intubado, inconsciente por
asi decirlo, estos pacientes no pueden participar en su auto-cuidado pero uno
trata de involucrar a la familia, y eso es algo en lo que fallamos mucho, a uno
se le olvida que uno tiene que explicar a los familiares la condición de su ese
paciente, no es fácil llegar a la unidad y ver a su pariente dormida con un tubo
en la boca y que no le pueda responder y eso muchas personas no lo
entienden, esto es obvio porque no están en este ambiente. Yo tuve una
experiencia con una amiga, muy amiga mía, que estuvo en la UCI, entubada y
yo ya conociendo este ambiente, que significa que un paciente este entubado,
sedado, cuando yo entre a ver a mi amiga fue un choque terrible, yo ahi ya no
era enfermera, yo era la amiga; es allí cuando yo pienso, si fue duro para mi
verla ahí en ese estado como será para esa persona que no tiene nada que ver
con la salud y uno no le explica a los familiares nada por tanto no pueden
participar en el cuidado del paciente. Eso es importante porque entonces ellos
no saben si pueden hablarles, si ellos los escuchan, si los pueden tocar. Pero
por más que uno trate de explicarles sucede que la comunicación con la familia
es muy pobre. Estos aspectos se deben reforzar en enfermería.
El otro tipo de pacientes son los pacientes que están consientes, que tienen
criterios de estar en la unidad pero que participan en el auto-cuidado a ellos
uno trata de explicarles su estado de salud aunque uno en la unidad se ve muy
limitado porque allí uno no puede dar mayor información sobre el estado de
salud sino uno remite a los familiares o al paciente para que hable con el
médico pero si es importante que uno tenga los conocimientos de la patología
del paciente para poderle explicar cómo es el cuidado de allí en adelante, mas
aun cuando el paciente va a ser trasladado a piso que ya tienen un estado de
salud mucho mejor para que a uno lo entiendan, es importante explicarles que
conductas deben seguir, como se deben tomar los medicamentos, como deben
comer, todo ello es importante involucrar al paciente, esto son cosas que poco
se hacen también.
Con respecto al consentimiento informado habíamos hablado en la unidad y se
supone que todo procedimiento invasivo debe tener consentimiento informado,
en la práctica diaria lo que he visto que se hace es que el consentimiento se
hace exclusivamente para procedimientos quirúrgicos, cirugías, paso de tubos
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Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
de tórax, hemodiálisis, pero por ejemplo para el paso de un catéter, un
procedimiento que se hace a diario, tendría que tener el consentimiento
informado, esto no se hace en la práctica diaria. Por ejemplo intubarlo es un
procedimiento que debe tener consentimiento informado, eso no se hace en la
práctica diaria, pero uno se ve respaldado en que eso es una urgencia vital si
uno no entuba el paciente ya se muere y no es preciso esperar que el familiar
llegue a firmar. Pero se presentan más conflictos es cuando uno quiere limitar
el esfuerzo terapéutico de los pacientes, por la experiencia uno sabe que ese
paciente no tiene un pronóstico bueno y estos quieren que se les haga cuanta
actividad sea posible, incluso este caso se presenta mucho. Pero he visto que
allí la falla esta dada por la falta de información para con la familia, si uno
informa adecuadamente a la familia tal vez ellos entiendan mejor la situación y
de pronto toman la decisión que uno espera que tomen porque algo que pasa
muy comúnmente es que el equipo decide que no se va a reanimar mas y la
familia no sabe, la familia es la ultima que se entera.
En cuanto a la participación de la enfermera en esa decisión de continuar con
la reanimación o no, he tenido varios conflictos; en primer lugar es claro que
debemos tener en cuenta que hay pacientes que definitivamente no tienen
pronóstico. Pero la participación la enfermera no toma ninguna participación,
eso lo deciden los intensivistas, entonces ellos dicen “este paciente se declara
código N.R” muchas veces estoy de acuerdo, muchas veces no estoy de
acuerdo y tal vez lo que me genera más desacuerdo es que los familiares son
aquellos que deben participar en la toma de esa decisión de que se declare por
ejemplo un código N.R. considero que aquellas limitaciones o aspectos que
impiden la participación de la enfermera en este tipo de decisiones es la cultura
de que las enfermeras son menos que el médico, y por eso mismo la enfermera
no tiene ni voz ni voto en lo que ellos hacen.
Acerca de la objeción de conciencia: conozco que existe ese derecho pero
como tal no se puede aplicar por el temor y el miedo de hacer eso, uno muchas
veces no está de acuerdo con una decisión medica pero uno lo hace. Pero es
definitivamente la cultura la que determina que nos sintamos menos que el
médico y que no podamos hacer uso de este derecho a pesar de que sepamos
que tenemos un nivel de formación y unas habilidades muy similares a las del
médico, sabemos que algo puede ser de otra forma pero nos a miedo
enfrentarnos al médico con argumentos, aun esta la mentalidad de que no
tenemos el nivel profesional del médico.
Uno como jefe que está ahí en el servicio mirando la evolución del paciente
puede sugerir algunos medicamentos que a veces se pueden pasar, esto es
posible con los residentes porque nos sentimos todavía al mismo nivel, igual
123
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
los profes algunos son muy abiertos a lo que uno les diga pero igual nos falta
mucho reforzar.
En cuanto a las órdenes verbales. Sabemos que dentro de la unidad es algo
muy común , más o menos el 50% de las ordenes son de este tipo, porque la
premura del tiempo no permite que el médico se siente formule, se solicite
porque en ese tiempo se le va la vida al paciente, la forma en la cual se aborda
después de haber ejecutado la orden verbal y de ha pasado el momento, es ir
detrás del médico para que lo formule.
En su opinión, que implicaciones genera la delegación de funciones.
La responsabilidad es de uno si alguien se llega a equivocar, creo que la ley
dice que lo que uno delega es responsabilidad de uno porque así como lo
delega sigue siendo nuestra responsabilidad. En la unidad nosotras damos los
medicamentos pero son las auxiliares las que nos preparan las mezclas de los
medicamentos, eso es algo grave me parece porque son medicamentos
inotrópicos antiarritmicos, sedantes y si alguna mezcla queda mal pues al
paciente lo puede perjudicar mucho, pero el problema es que el tiempo no le
alcanza a uno, uno quisiera hacer muchas cosas pero el turno no lo deja y
entonces uno se ve en la necesidad de delegar esas acciones, pero es ahí
donde igual uno tiene que supervisar, estar siempre pendiente de que la
auxiliar haya entendido la orden. Allí hay una relación muy parecida hay
auxiliares que entran sin ningún grado de experiencia, es ahí donde cumple
uno una función educadora de su grupo auxiliar. Yo cuando puedo hago las
mezclas, muchas veces no se puede. Las trasfusiones también son delegadas
a las auxiliares pero siempre y cuando se pueda yo lo hago; igual uno aprende
a conocer a su personal y sabe a quién le delega y a quién no.
Dentro de la unidad también se presentan algunas diferencias en la atención
entre uno y otro paciente; hay dos condiciones, por un lado están los pacientes
recomendados; uno recibe a un paciente y entonces dentro de la entrega le
dicen “es recomendado del Dr… del director del hospital” entonces es como si
lo estuvieran presionando a uno o lo estuvieran comprometiendo a brindar un
mejor cuidado. Yo desde lo que yo soy y desde mi forma de trabajar trato de no
hacer diferencias, yo trato de tratar los pacientes de la misma manera, pero si
se ve que desde el manejo medico están más pendientes de ese paciente, se
pide tal medicamento porque es ese paciente, que no lo hay en el hospital pero
se consigue de cualquier forma, eso no debería ser así; la segunda condición
son los pacientes crónicos de los cuales uno ya está cansado de verlos ahí de
que siempre reingresen por lo mismo, se cansa uno de hacerle lo mismo,
entonces como uno les presta menos atención. Otro caso son los pacientes
terminales a los cuales se dice: no le hagamos tanto que igual se va a morir.
124
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Por otra parte hay diferencias en cuanto a las visitas de los pacientes
recomendados y los no recomendados, para los recomendados hay visitas a
toda hora mientras que para los no recomendados no, pero yo soy muy flexible
con eso y dispongo de eso según la condición clínica del paciente. La manera
de abordar los casos en los cuales se presenta esto es tratar de ignorar ese
pedazo porque uno no puede hacer nada, eso es algo que se sale de las
manos de uno, pero igual yo trato de que el paciente este el máximo tiempo
con sus familiares. Pero a pesar de las recomendaciones para las visitas en uci
hay familiares que son absolutamente intransigentes y no cumplen las
indicaciones a pesar de que conocen los riesgos.
Como manejan el tema de la muerte y el duelo. Los profesionales de
enfermería están capacitados de igual forma para dar una noticia de muerte,
pero uno no lo hace es por cobardía, yo prefiero que le digan al médico y uno
no enfrentarse al dolor de la familia y decirle que se murió su paciente, alguna
vez me toco decirle a una familia por que el médico no fue capaz de decirles
pero eso es complicado, yo por eso creo que ellos no informan muy bien al
paciente porque de todas formas es difícil enfrentarse a la muerte, al duelo de
las personas, al dolor de las personas, a la reacción de las personas, hay unas
que lloran que gritan, hay otras que reaccionan de manera distinta. Entonces la
cuestión es mas de miedo que falta de profesionalismo, sería importante tener
de todas formas los mismos conocimientos para poder abordar todas las
inquietudes que tiene la familia, eso pasa con frecuencia uno no esta
preparado para responder las preguntas de los familiares y entonces prefiere
mandarlos a hablar con el médico, y no quedar como un zapato frente al
familiar.
En cuanto al perfil del profesional que labora en las unidades de cuidado
intensivo debe ser la persona más humana que esté dispuesta a entender la
situación del paciente, abrazarlo, llorar con el si lo siente, pero sucede que con
el pasar de los años las personas se vuelven más ajenas al dolor de los demás,
se vuelven más duras mas insensibles, se les va olvidando que uno también es
humano y que uno también es persona, esto es esencial para dar un buen
cuidado.
En cuanto a los testigos de Jehová se coincide en la realización de la muestra
de catéter. Uno debe respetar las creencias del paciente cosa que no se da
porque uno cree que se las sabe todas. Es importante darnos cuenta que hay
que respetar estas creencias, había un paciente que nosotros creíamos que
debía recibir una trasfusión y no saldría, pero definitivamente se pudo sacar
adelante con otro tipo de tratamiento, este paciente era muy creyente. En el
caso de los pacientes indígenas que no manejan muy bien la lengua, es el
125
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
grupo medico quien decide casi todo por ellos, a veces uno manipula la
información para que ellos respondan lo que uno espera que ellos contesten.
EUCI 3: (Enfermero/a unidad de cuidados intensivos)
Cuál es el concepto de cuidado:
En cuanto al concepto de cuidado, difiere un poco en los profesionales de
enfermería, de acuerdo a las escuelas, a la experiencia, pero lo importante es
que cuando hablamos de cuidado en enfermería se habla de un ser humano
integral, es decir no solo la parte física sino la parte emocional y en toda su
integralidad, de esa manera el cuidado de enfermería son todas aquellas
actividades que se realizan para mejorar los aspectos relacionados con la
integralidad y también son todas aquellas actividades encaminadas a la
promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
En las unidades de cuidado intensivo, el concepto de cuidado se deja un poco
al lado el modelo integral del ser humano, centrándose en el cuidado físico
debido a que el UCI se ve más evidente el deterioro físico del paciente, y es por
ese deterioro que se centra la atención a la parte física y se deja de lado la
parte emocional.
En cuanto a los factores que limitan el cuidado en las UCI de manera integral,
se cree que debido a su condición inestable no puede recibir visitas de sus
familiares, debe estar aislado de su entorno social, este concepto ha cambiado
con el paso del tiempo, se ha vuelto un poco más abierta en cuanto a las visitas
de los familiares, a la permanencia de los mismos en las UCI, en esta medida
siendo las visitas restringidas y restringido el entorno social del paciente este
es un factor que limita el brindar un cuidado de manera integral, porque si se
126
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
tiene un paciente ventilado por ejemplo me estoy preocupando por su parte
física y si yo no dejo entrar al familiar no me estoy preocupando por su parte
social y emocional que también hace parte fundamental del cuidado tanto del
paciente como de la familia, este tipo de restricciones limita el cuidado, pero en
la medida que las UCI se hacen más abiertas se disminuye un poco el impacto
que el profesional no brinde un cuidado de manera integral. Por otro lado la
cantidad de pacientes, y el tiempo dedicado a cada paciente son otros factores
que limitan el cuidado, y hace que la comunicación con los familiares del
paciente no sea tan efectiva, debido a que el corto tiempo de turno se tienen
que resolver muchas situaciones, actividades administrativas, asistenciales,
comunicativas, ya que en promedio de pacientes es de 5 pacientes a 8-10
pacientes dependiendo de la institución de los protocolos y de lo que la
institución tenga establecido, esto también hace que se hagan prioridades y las
acciones vallan encaminadas a acciones especificas.
Se delega el cuidado?
En enfermería si se delegan funciones, pero depende de todos los procesos
institucionales en la institución en la que laboro, la que da los medicamentos es
el profesional de enfermería, pero sin embargo, las mezclas especiales, de
inotrópicos por ejemplo, que también hace parte de los medicamentos, lo
realiza el auxiliar, quedando la responsabilidad a cargo de el auxiliar pero la
responsabilidad es del profesional, es más, todo el cuidado de enfermería es
responsabilidad del profesional así las acciones las realice el auxiliar, pero la
responsabilidad es compartida, debido a que también es mi función vigilar que
se realicen correctamente las acciones. Sin embargo las instituciones tienen
establecido un manual de funciones, las cuales estipulan las acciones a realizar
tanto del profesional como las del personal auxiliar, afortunadamente en la
institución en la que trabajo no he conocido casos de errores al preparar este
tipo de mezclas o medicamentos por parte del personal auxiliar.
Son conocidos los derechos de los pacientes por parte del profesional de
enfermería?
Pues básicamente se manejan los derechos de paciente en general, no del
paciente en UCI específicamente, si se es un poco curioso se podrían buscar
pero creería que son muy pocas las personas que conocen los derechos de los
pacientes cuando ingresan a la UCI, en el momento de realizar las actividades
de enfermería no se tiene en cuenta mucho estos derechos, debido a que tiene
que ver mucho la escuela en la cual fueron educados, si fueron inculcados
esos derechos, y por tal motivo se actúa en forma rutinaria y se deja de lado
esos derechos haciendo caso omiso, entre los derechos que mas se ven
vulnerados en el paciente es el derecho a la información tanto al paciente como
127
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
a sus familiares, por ejemplo en pacientes ventilados no se brinda la
información antes de realizar procedimientos, debido al imaginario que se tiene
que el paciente no siente, no escucha, y no siempre se acercan a explicar los
procedimientos, pero como les comento eso depende del profesional, ya que
en algunas oportunidades se hacen y en otras no.
Se necesita preparación académica por parte del profesional de enfermería
para trabajar en las UCI?
Si bien es cierto que la persona egresada tiene los conocimientos mínimos
para trabajar en cualquier servicio soy partidaria que el personal que trabaje en
UCI debería tener una especialización, ya que se adquieren más conocimientos
sobre el manejo de los pacientes, la especialidad brinda las herramientas que
de pronto las personas que no tienen especialidad pues no las tiene, digamos
que un enfermero sin especialización puede entrar a la UCI y puede dar
medicamentos, preparar las mezclas, pues porque eso se aprende en el pregrado, pero los conocimientos que aporta la especialización al profesional de
enfermería van más allá de cómo se prepara la mezcla, cuales son los
medicamentos, sino es conocer el porqué, el para qué, todo muy enfocado en
el paciente crítico que eso son cosas que uno no adquiere en su pre-grado,
entonces para mi si es necesario este conocimiento adicional.
Como es la participación de la persona y la familia en el cuidado?
Bueno, eso depende del tipo de paciente, un paciente que esta ventilado y
sedado no puede participar en nada de su cuidado, el cuidado depende única
y exclusivamente del personal de enfermería en el caso de las unidades que
son cerradas y que no permiten el ingreso a familiares y en el caso de las
unidades que se permiten el ingreso de familiares y se ha logrado un poco de
conciencia sobre la importancia del familiar, se involucra en el proceso,
lubricación de piel, cambios de posición, en este caso la familia es la que
participa de el cuidado siempre y cuando se le de al familiar el tiempo para que
se involucre y eso depende mucho de los horarios y de los tiempos
establecidos de las instituciones y siempre y cuando nosotros como
profesionales seamos capaces de involucrar al familiar de manera directa,
muchas veces eso no sucede pues porque no se le explica al familiar sus
funciones, las condiciones del paciente, a mi me ocurrió una vez que estaba
dando medicamentos y vi que un familiar entro y se quedo prácticamente en la
puerta de la unidad y el señor solo la miraba y yo pensé será que el señor no
va a entrar? Y después caí en cuenta que el señor no tenía ni idea ni nadie le
había explicado por qué esta así, que puede hacer, que no puede hacer que
debe hacer y en esos momentos yo me acerque y le explique en términos
claros y entendibles su condición y lo trate de involucrar en ese proceso.
128
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Por otro lado, se encuentra el paciente que no está ventilado, que no está
sedado, pero que se encuentra en la UCI, en estos casos el paciente se
involucra en el cuidado, y también es un paciente al que se le puede decir
usted está por esto, le pasa esto, se le va a realzar estos procedimientos,
entiende, no entiende, se involucra mas con la información.
En cuanto a la toma de decisiones para procedimientos médicos, en la UCI
pasa algo curioso que es cuando el paciente ingresa los familiares o él, firma
un consentimiento informad en el cual se le explica la enfermedad, los riesgos
de hospitalización, los procedimientos que se le pueden realizar son estos y
estos acarrean estos riesgos, y generalmente el familiar es el que decide. Solo
se firma un consentimiento por que en las UCI por que como les había
comentado anteriormente las visitas son tan restringidas entonces el familiar
puede ir de 10-12 de la mañana y se requiere un procedimiento en ausencia
del familiar pues se tiene el respaldo del consentimiento que se firmó
anteriormente, claro esta se llama al familiar y se le comunica. Este
consentimiento comprende todos los procedimientos medico- quirúrgicos y las
complicaciones y a la vez se firma un consentimiento de transfusiones, en
cuanto a transfusiones si existen pacientes que se niegan a este
consentimiento como lo es el caso de los testigos de Jehová, yo tuve alguna
vez una paciente que requería una transfusión y finalmente no se le pudo
realizar y tocaba utilizar otras medidas no tan efectivas para tratar de resolver
el problema en estos casos se puede presentar que el familiar no firme, pero el
consentimiento médico-quirúrgico siempre lo firman ya que finalmente el
familiar está dispuesto a que se le hagan todas aquellas actividades y
procedimientos que puedan propender a la recuperación de la salud del
paciente, sabemos que todo tiene un riesgo y aun así se actúa de buena fé,
esperando que todo salga lo mejor posible.
Existen diferencias en la atención a los pacientes dentro de las UCI?
Yo creo que si se pueden notar un poco más las diferencias cuando el paciente
es recomendado, no pienso que sea tanto del cuidado de enfermería, pero si
por ejemplo en las instituciones el ingreso es difícil el paciente recomendado
tiene la prioridad, en esa medida si se nota un poco la diferencia, pero ya
cuando el paciente está dentro de UCI a mi me parece que no hay diferencia
del cuidado porque ese paciente al igual que otros necesitan la misma
atención, en cuanto a las visitas, si es una persona que labora en la institución
se le da entrada libre las 24 horas, mas no se les da prioridad con respecto a
los otros familiares.
Se reciben órdenes verbales por parte del personal médico?
129
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Si, en las UCI se reciben muchas órdenes verbales, y eso depende me parece
del tipo de unidad y de las cosas que uno tenga disponibles en ese momento,
en UCI de adultos el médico dice vamos a iniciarle dopamina a tantos
microgramos kilo minuto, si uno tiene la disponibilidad de la dopamina bien sea
prestada de otro paciente o bien sea de una evolución, la dopamina se monta
según como está establecido el protocolo mezclas de adultos y se coloca la
dosis que el médico ordena y ya cuando ha cumplido sus labores asistenciales
se revisa la orden medica y se ordena, pero en el momento que algo pase y la
orden no esté escrita la responsabilidad es del profesional de enfermería, pero
las personas que trabajan en UCI tienen unos conocimientos que les permiten
en determinado momento cuestionar la orden, de buena manera y con los
conocimientos, ¿doctor usted está seguro de esa orden? Y si uno ve que es
una orden que no está relacionada con la condición clínica del paciente o que
no corresponde a la dosis o patología yo podría estar en toso el derechos de
decir, que pena, cuando usted lo ordene yo lo monto, pero si yo se que
corresponde a la cantidad y que es para la mejorar la condición clínica del
paciente yo lo hago y sé que cuando me siente a revisar las ordenes van a
estar correctas o le recordaré para que lo ordene, en este sentido he hecho uso
de la objeción de conciencia por que antes de ser médicos los médicos son
seres humanos y como tal se pueden equivocar en determinado momento y
decir algo que no corresponde pero si yo en mi conocimiento sé que no es lo
digo, y ellos muchas veces cuando se les pregunta que si están seguros ellos
como que recapacitan y dicen espere yo rectifico y dicen si está mal o está
bien, y uno queda tranquilo, además cuando uno lleva trabajando tiempo en Uci
conoce su equipo interdisciplinar y la calidad de las personas con las que uno
trabaja uno tiene más confianza porque tiene la certeza cómo funcionan las
cosas.
Existen diferencias entre una UCI adulta y pediátrica en cuanto a prestación de
servicios, calidad de atención y manejo de procesos?
Existen diferencias en cuanto a las UCI adulta y pediátrica, se podría suponer
que las necesidades de los pacientes pediátricos se podrían ver un poco mas
evidentes que las necesidades de los adultos, yo podría suponer que a un niño
le falta su mama, su familiar, así como al adulto le hace falta su familiar, pero
considero que el hecho de ser niños podría ser un factor que influye y hay otra
cosa que es que los niños son las delicados más vulnerables, entonces a mi
me parece que las personas que trabajan en UCI pediátricas son mas
puntuales y obsesivas en el cuidado del paciente pediátrico, están pendientes
del papa, de la mama, y se tiene más en cuenta el entorno familiar y social,
pues por que como sus procesos normales son interrumpidos uno podría
suponer que necesita más a su papa y a su mama y tener otras
consideraciones cosa que casi no se ve con el paciente adulto. En cuanto al
130
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
manejo de procesos digamos que se tiene establecido el manejo de protocolos
establecidos por la institución y de las unidades, y en cuanto a calidad de
atención pues haciendo referencia que como los que trabajamos en UCI
pediátricos somos más obsesivos, estamos más pendiente como mencione
anteriormente de los procesos familiares y esto puede verse reflejado en
satisfacción del familiar en cuanto a calidad de atención.
Hasta donde el equipo de salud debe decidir sobre la condición de un
paciente?
Finalmente el equipo médico es el que decide sobre la condición del paciente,
cuando hay un paciente critico cuya condición de salud no es reversible y en la
cual por mas manejo del equipo de salud no se puede garantizar la
recuperación del paciente y la calidad de vida del paciente el personal de salud
podría pensar en una limitación del esfuerzo terapéutico, entonces cuando se
habla de esto, existe en la institución un grupo que se llama cuidados paliativos
y cuando el médico considera que este paciente es candidato para limitar el
esfuerzo terapéutico por la patología y por la condición del paciente se hace
una interconsulta a cuidados paliativos, entonces tiene un médico y un grupo
interdisciplinar que va y habla con el familiar le explican la condición crítica y le
plantean la posibilidad de decidir sobre el y limitar los esfuerzos terapéuticos
por qué no se pude garantizar la calidad de vida después de las intervenciones
y los familiares deben firmar este documento y que acepta la limitación del
esfuerzo, eso se ve en muchas oportunidades, pero también se ve el caso en el
que medico considera que no se debe reanimar y que en el momento en el que
el paciente fallece no se reanima y esto también pasa, en este caso no se le
informa a la familia, no se realizan procedimientos de reanimación y no queda
contemplado en la historia clínica. Hay algo muy curioso en estas situaciones y
es que en la UCI de adultos el médico decide no reanimar y entonces el goteo
de inotrópico que tenia se le continua pero si hace paro no se reanima, pero
nunca se llama al familiar específicamente y se le comunica que el familiar esta
tan mal que quédese por que en cualquier momento puede fallecer, eso no
sucede en la UCI de adultos, en la UCI pediátrica a veces la condición crítica
es tan terrible que se sabe que no se van a recuperar, sufren, sometidos a
varios procedimientos invasivos, están descompensados, en este caso se hace
entrar al familiar y se le dice: el niño esta tan mal que en cualquier momento
puede fallecer y se les permite el acompañamiento permanente hasta el
momento en que se defina su situación, se les permite la despedida, se les
comenta la situación, pero esta situación de fallecimiento la notifica es el
médico no enfermería, lo realiza el médico, porque puede ser que ese sea el
momento en el que el familiar del paciente tenga una lluvia de preguntas que
131
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
puede dejar fluir sobre su tratamiento, el por qué no fue efectivo, y digamos que
toda esa información por protocolo está establecido que es el médico que
establezca este tipo de información, esto no quiere decir que yo no pueda
brindar información sobre la condición del paciente pero como tal la
información del estado clínico lo hace el médico, tal vez es el temor de saber
que este familiar me va a preguntar un montón de cosas que yo no voy a saber
que responder. Además de esto se puede presentar el caso que el paciente
muera y su familiar no esté presente, en tal caso se llama a la casa y no se le
notifica la muerte, sino se le dice que por favor se acerque lo más rápido que
pueda que su familiar está muy crítico, además porque esta noticia no se
puede dar por teléfono.
Que sentimientos y emociones genera el proceso de duelo y muerte en el
profesional?
Bueno, hay muchas personas que comentan que la gente que trabaja en la UCI
es deshumanizada y no le importa el dolor de los familiares y es inmune a todo
, a mi no me pasa, por que cuando uno tiene paciente y es de larga instancia
uno lo ve todos los días, lo saluda, y alcanza a establecer un vinculo con el
paciente y el familiar y el paciente fallece…es difil…cuando trabaje con adultos
es una sensación de tristeza pero uno con un adulto tiene una sensación que
ha recorrido gran parte de su vida, que ha experimentado muchas cosas, pero
con los niños es más difícil, se encariña mas, se realiza un lazo más amable y
con los papitos también, por la preocupación de ellos, y el proceso del duelo
es más profunda.
Como es la participación de enfermería en cuanto a la participación de
decisiones medicas?
Yo opino que si se tiene una buena relación con el equipo interdisciplinar de la
UCI, puede conseguir muchas cosas, se puede ganarse el lugar y el respeto
por conocimiento, actitud y por buenas prácticas en la medida que se realicen
las cosas bien, y perfectamente te pueden hacer partícipe de las decisiones, y
es tenida en cuenta la opinión del profesional. Y pues en cuanto al colegaje
dentro de los profesionales de enfermería, considero que a enfermería le falta
mucho colegaje y eso yo creo que no es secreto para nadie, lo que pasa es
que con las actitudes, conocimiento y forma de ser puede ganar muchas
cosas, entonces si alguien nuevo llega con una mala actitud, lo que va a
recibir del resto del personal no va ser nada productivo, pero si se llega con
una buena actitud y con conocimientos y actitud de trabajar en equipo se
pueden lograr muchas cosas, sin embargo existen casos que por más que la
persona sea dada a trabajar en equipo , en tener una buena actitud no se va a
recibir bien por parte del equipo, estas personas tienen falta de colegaje,
132
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
exigiendo que al final del turno este todo listo, y no te dejan ir a descansar
hasta que finalices todas tus actividades.
Has tenido una situación en la cual se halla presentado un problema ético?
Pues a mi me paso algo curioso y es que yo si soy fiel partidaria que uno si
tienen muchas patologías de base y tiene muchas condiciones que lo pueden
llevar a uno al deterioro de la salud que finalmente se termina tan crítico como
para no salir de esa situación, yo si soy candidata de la no reanimación, pero la
no reanimación establecida por el familiar, explicando el por qué, la condición, y
explicándole todas esas condiciones que nos hace a nosotros como personal
de salud el llegar a ver como opción esa no reanimación, entonces en alguna
ocasión, un paciente con muchas complicaciones, patologías, antecedentes fue
hospitalizado y el paciente hizo paro cardio-respiratorio, el médico dijo bueno
pues con todas las patologías considero que no debe ser reanimado por que
finalmente no va a salir y era evidente y no era oportuno realizar la
reanimación, pero el médico no había establecido eso con la familia, no se
había brindado la información, ellos dijeron no se reanima, yo realmente estaba
de acuerdo de no reanimar al paciente, pero entonces en ese momento el
familiar se acerco y se escucho por ahí en algún momento la palabra
‘negligencia’ el paciente ya estaba el paro y se escucho en un momento esa
palabra y ante eso el médico se asusto y dijo ¡reanimemos! Y yo me quede
como ¿qué? Pues porque ya después de estar en paro tanto tiempo y con
tantas co-morbilidades y tanta edad, patologías, pues ante el medio legar y la
queja, se le reanimó, se ventiló, se coloco toda la medicación, y pues
finalmente el paciente no salió, pero pues para darle al medico la tranquilidad
de no tener inconvenientes con la familia se realizó, eso me parece que es falta
de comunicación de explicarle a la familia y de tomar decisiones que
comprometen la autonomía del paciente, si se le explicara, los familiares
tendrán una idea de la condición, entenderá y aceptara esta condición y pues
sabrá cual es la decisión más adecuada que no prolongue más el sufrimiento
del paciente y no se le brinde una muerte digna.
133
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
EUCI 4: (Enfermero/a unidad de cuidados intensivos)
El cuidado primero que todo es la esencia de nuestra profesión nosotros a
diario nos dedicamos al cuidado del paciente desde muchos contextos, no solo
desde la parte de salud sino también desde la parte espiritual, porque uno
cuando se enfrenta al servicio de la profesión uno se da cuenta que uno tiene
que tener en cuenta muchas cosas del paciente, y el paciente mismo se lo da a
conocer a uno, le preocupan muchas cosas de su familia, si situación actual, su
trabajo que uno como cuidador de ese paciente tiene que bordar muchas cosas
y hay que hablarle al paciente, en cuanto a su enfermedad, sus medicamentos.
El cuidado es lo que nosotros hacemos a diario, es nuestra esencia es un arte
que implica nuestra profesión.
En cuanto a si ese concepto de cuidado puede ser llevado la práctica, hay
factores que limitan llevar ese concepto a la práctica, por ejemplo el tiempo y la
carga laboral, uno quisiera hacer muchas cosas por ese paciente, pero hay
pacientes que son muy demandantes por su patología y uno a veces se siente
limitado de no poder hacer más cosas, de no estar pendiente de otras cosas
que son prioritarias por la carga o por el tiempo. Cuando yo hablo del tiempo y
la carga me refiero a todas las actividades que tiene uno que realizar,
administrar medicamentos, revisar la historia clínica, las curaciones, toma de
laboratorios, revisar que ordenes tiene el paciente para llevarlas a cada grupo
interdisciplinario.
En una unidad de cuidado intensivo debería uno tener tres pacientes máximo,
ahora yo tengo tres pacientes pero es gracias a mi cargo que tengo y es el de
Jefe encargada, pero eso a veces limita el cuidado de esos tres pacientes
porque debería haber una enfermera que se encargue de lo administrativo y
otra que se encargue de lo asistencial.
Definitivamente uno se encarga mas de las funciones administrativas que del
cuidado directo del paciente o la asistencia y precisamente mis compañeros
tienen de a 6 pacientes cada uno y eso es terrible uno a veces no siente que le
alcanza el tiempo, a veces uno termina el turno y se pregunta si uno si hizo
todo lo que tenía que hacer, uno se siente mal, a veces uno entregando el
turno y se entera de cosas que uno no se entero en todo el turno y siente uno
que no hizo todo lo que ese paciente necesitaba, entonces se da uno cuenta
134
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
que 6 pacientes intensivos es mucho y aparte de todo lo que uno tiene que
realizar, y es donde uno entra en ese juicio de si está cumpliendo uno con sus
responsabilidades, de si está actuando bien. Y a diario uno escucha entre sus
compañeras eso y entre las auxiliares también. Nosotros tenemos dos
auxiliares por cada jefe luego por cada una hay tres pacientes. Aparte de todo
cuando falta alguna de nosotras se presenta que hay que duplicar el número de
pacientes por jefe, entonces ya no son 6 sino 12 pacientes. Se pregunta uno
porque no hay alguien que reemplace la ausencia de esa persona.
En cuanto a la diferencia de cuidado que se le da al paciente de otro servicio y
el de la uci, sucede que en la uci uno tiene más presente ese concepto , porque
uno en los otros servicio los tiene muy lejos, mientras que en la unidad hay mas
interacción con los pacientes, cuando realiza las actividades de control de
signos vitales, cuando da la ronda, porque uno los tiene ahí, uno pueda dar los
medicamentos y hablar con ellos, cuando analizamos la sabana nosotros
miramos como está funcionando el paciente, pero definitivamente si creo que
uno da un poco mas de cuidado que un paciente en piso.
En cuanto a la participación de los pacientes en el cuidado uno puede ver que
los pacientes que por ejemplo están en las unidad coronaria y allá uno tiene la
oportunidad de que el paciente no está sedado, ni inconsciente, porque son
pacientes que llegan por un infarto, por una angina, están esperando
cateterismo, con esos pacientes uno puede hablar, por ejemplo pacientes que
van para un cateterismo y tienen muchas dudas y entonces uno intenta
resolverlas porque quizá el médico no está cerca, entonces uno intenta
responder todas las preguntas acerca de su situación y es cuando uno ejerce la
parte de educación. Ya de pronto en la otra parte con los pacientes sedados
uno entra de pronto a hablar con la familia, ellos preguntan cuánto tiempo va a
estar así, usted como lo ve, el me escucha, no me escucha.
En cuanto a los derechos de los pacientes, uno se puede dar cuanta que en la
entrada de la uci los pusieron porque están en un proceso de acreditación, pero
cuando uno va hacer la acción de cuidado no los tiene presentes.
El consentimiento informado se maneja muy “folcloricamente” porque uno de
pronto comete el error en su afán de que algún paciente se vaya rápido a algún
procedimiento y no se le prolongue más eso. Uno a veces comete el error de
hacer firmar el consentimiento, puede ser que vayan a cirugía. Allá las visitas
son muy restringidas y entonces no todo el tiempo tiene uno a la familia a
tiempo. Y dada la oportunidad llega la familia a las 4 de la tarde y el cirujano no
está, entonces uno hace firmar el consentimiento informado por parte de los
familiares para tener al día los procedimientos del paciente y no prolongarlos
135
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
más. Nunca se realizan procedimientos sin consentimiento a no ser que sean
urgencias vitales.
Por ejemplo los pacientes testigos de Jehová, hijos de estas personas y se han
negado a los procedimientos trasfusionales, ellos tienen un texto donde tienen
todas las otras opciones para evitar la trasfusiones sanguíneas. Yo me
pregunto cómo es posible que esta persona ponga por encima una creencia
que la vida de su hijo, es la trasfusión o la vida de su hijo. Alguna vez cuando
nosotras tomamos la muestra de catéter, siempre sacamos una cantidad inicial
y después la devolvemos, la madre del niño le pregunto a mi compañera que
porque devolvía esa sangre que ya no le pertenecía a ese paciente.
En cuanto a la autonomía del paciente se ve muy limitada debido a su
condición, no se pueden bañar, sus necesidades las tienen que hacer en la
cama y hay pacientes que no aceptan esa condición.
Hay diferencias en cuanto a la atención del paciente. Por ejemplo el pacientes
que es recomendado del médico, o el que es de prepagada, todo el mundo
tiene que correrle, el laboratorio que necesite, el medicamento que necesite.
Hace poco lo vivimos con un paciente, era el señor Arturo Calle, tengo
entendido que es él quien ha donado gran parte a este hospital. Terrible era ya
o ya, y ahí si el ecocardiograma era el domingo a las diez de la noche, la
arteriografía a cualquier hora, los médicos estaban ahí a todo momento
preguntándole como se siente, que ha pasado, que “por favor no lo vayan a
pinchar más de dos veces, asegúrense que sea la vena”, brindar ese cuidado
al paciente especial genera que se descuide a los otros pacientes. Otra cosa
que se ve con estos pacientes es la habilitación de visitas todo el día, a toda
hora, puede entrar quien quiera a la hora que quiera mientras que con un
paciente normal no. Sabemos que las restricciones de visitas tienen que ver
con el tema de las infecciones. Igual nosotros pensamos que no deben haber
ese tipo de discriminación entre uno y otro paciente si todos están en la misma
condición, eso genera mucha “rabia” pero igual esos pacientes son muy
demandantes.
Igual el imaginario que nosotros tenemos del paciente
recomendado es la familia cansona que molesta todo el día, que pregunta
porque si porque no, porque no hizo esto porque hizo lo otro; y lo otro es que el
paciente recomendado es preciso el que le paso algo raro. Fue con el que
preciso uno cometió el error.
En cuanto a los conocimientos que tiene el profesional de enfermería, es
importante tener en cuenta que somos muy tenidos en cuenta en la terapéutica
del paciente, sobre todo en la parte de los medicamentos.
En cuanto a la objeción de conciencia, creo que a veces uno tiene objeciones
pero hay que hacer las cosas, pero si yo no lo hago, puede venir la
136
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
coordinadora y empezar a preguntar por qué no lo hizo. Por ejemplo han
sucedido casos con las reposiciones de potasio que uno dice “eso no es para el
paciente” , pero no he refutado nunca una acción, porque no se me ha
presentado el caso.
Con las personas que vienen de afuera yo soy muy accequible con esas
personas en lo que a visitas se refiere, pero tengo compañera s que no son
muy flexibles en ese sentido, ellas solo se limitan al tiempo de visitas.
El duelo es un aspecto que me genera mucho dolor, todos los pacientes que
han estado ahí uno siente su perdida, de pronto no es de la misma intensidad
con todos los pacientes pero igual lo siente, uno quisiera abordar mas la familia
pero no se siente capacitado.
En cuanto al manejo de estas situaciones por ejemplo cuando un paciente se
muere, los médicos cuestionan porque nosotras no están preparadas para
decir estas noticias. Y a mí me paso que no tenían en cuenta una situación de
duelo particular por la cual yo estaba pasando, entonces yo estaba sensible y
no podía dar esa noticia. Una vez me pasó con un paciente, ahí estaba la
familia y el monitor registraba asistolia, ellos aun pensaban que el familiar
estaba vivo pero igual sabían que se iba a morir. De un momento a otro un
familiar se me acerco y me pregunto, ya se murió? Y yo no sabía que decirle,
no sabía si hacerlo o no, entonces me fui a donde el doctor y le comente la
situación y él me preguntaba que por que yo no había comentado a la familia la
situación, pero yo le decía que eso no me correspondía a mí.
O también cuando uno tiene que llamar al familiar a decirle que el paciente ha
muerto, uno no puede dar una noticia de estas por teléfono, entonces lo que
uno hace es llamar al familiar y decirle que su paciente está muy mal y esta
complicado así ya haya muerto, entonces me parece que eso es decir una
mentira.
Por ejemplo con una señora que vivía en sierra morena y su hija murió, yo la
llamaba y le decía que ella estaba muy mal que se devolviera y ella me decía
que ella ya no se podía devolver, que no podía definitivamente, que no tenia
plata y yo me preguntaba “¿Cómo le digo?”, eso despierta sentimientos de
impotencia, dolor por todo lado de ver las condiciones.
Tuve una situación en la cual se dio una serie de errores y me sucedió a mi
recién llegada al servicio, fue una novatada. Había que administrar una
penicilina a un niño internado en uci, pero el médico la formulo mal, la
enfermera jefe de la mañana la pidió mal y yo que tenía que iniciar el
medicamento lo administre mal. No me percate que era penicilina benzatinica,
lo que se le tenía que administrar al niño era cristalina I.V. cuando el niño llego
137
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
al piso fue quien enteró a la coordinadora, efectivamente me llamaron al día
siguiente, menos mal al niño no le paso nada. Pero igual me llamaron el jefe
médico de la unidad y la coordinadora y me trataron de toda, me dijeron hasta
que me iban a echar. Pero no tuvieron en cuenta que el error fue en conjunto
sino que toda la responsabilidad recayó sobre mí.
Otro caso tiene que ver con una niña que nos llego de un pos-operatorio de
cirugía cardiovascular, intubada pero la niña se extubó por si sola, ese turno
llego una pediatra nueva era su primer turno conmigo, pero entonces toco
intubarla otra vez, resulta que a ella la hoja recta del laringo no le funcionó, a
todos los pediatras le funcionaba y a ella no le funcionó, la niña empezó a
hacer bradicardia por hipoxemia, hizo paro, duramos reanimándola mucho
tiempo pero pues finalmente la niña quedo con secuelas neurológicas. Ahí ve
uno que el médico trata como de “echarle toda el agua puerca a uno”, ella
empezó a argumentar que como era posible que yo como jefe no tuviera otro
tipo de hoja. Yo sabía que esa era la única que había en el carro y que a todos
les funcionaba. En la historia explicaba todo como a su modo, sustentaba, que
por falta de hojas en el carro de paro ella no pudo intubar a la paciente. Ahora
eso está en un proceso legal porque obviamente la mamá demando. Ahí siento
que hay falta de apoyo y existe desconocimiento por parte de los profesionales
de enfermería.
En cuanto a la preparación en la unidad de cuidado intensivo para el
profesional que llega nuevo se le da una inducción de un mes más o menos,
pero en cuanto al grado de preparación para ingresar a trabajar en la uci es
importante tener una preparación, a mi me tocó recién egresada, y eso fue muy
duro. Pero definitivamente las personas tienen que tener una preparación
académica.
A veces las auxiliares montan mezclas y se han presentado problemas; por
ejemplo se administran dopamina en cambio de dobutamina. Les dicen que
pasen un bolo de SSN y en cambio se pasa el de Noradrenalina. Pero igual
esas cosas se hacen el correctivo pero no se toman determinaciones
importantes. En cuanto al colegage hay problemas de comunicación asertiva,
no se escucha al profesional.
EUCI 5: (Enfermero/a unidad de cuidados intensivos)
138
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Para usted cual es el concepto de cuidado?
Es brindar la facilidad a la persona de poder hacer todas sus actividades,
colaborar y contribuir con el bienestar de la persona, favorecer los aspectos en
los cuales tienen deficiencia por algún motivo de salud física o mental. No es
posible llevarlo a la práctica por que no es tenido en cuenta la persona de
manera integral al brindar un cuidado.
Qué factores hacen que se limite el cuidado?
La carga laboral pienso que es el más importante, uno puede querer hacer
muchas cosas pero si se tienen muchos pacientes y el corto tiempo y con las
exigencias de ahora de estar sentado en frente de un computador limita
muchísimo la calidad del cuidado que uno puede tener con un paciente y en
ocasiones cuando uno quiere solucionar un problema se da cuenta que deja de
lado otro y solamente quiere favorecer eso que es más urgente.
Estos factores que limitan el cuidado han cambiado a través de los tiempos,
ahora desde que las EPS tienen que ser rentables no se puede dejar nada sin
liquidar o sin anotar para el cobro, entonces antes uno tenía tiempo para estar
con el paciente, hablar revisar, mirar, si tiene zonas de presión, etc. Ya no, ya
ahora es recibir turno, uno aprovecha el momento en que está dando el
medicamento para mirar las condiciones, los signos vitales del paciente, por
que el resto tiene que ir consignado en el computador en las notas de
enfermería, tienen que estar registrado todo, sistematizado y es allí donde uno
pierde mucho tiempo, el sistema puede estar lento, o se bloquean los
computadores, entonces como que es más importante la parte de estar
registrando los datos que estar dándole el cuidado al paciente, es decir por un
lado la tecnología a ayudado que se pierda el contacto persona a persona, es
increíble que a uno le pasen un memorando por que deje de cobrar una
micronebulizacion, ya no miran si uno cuido al paciente o no si que dejo de
consignar, que dejo de cobrar, ósea, yo creo que la tecnología es buena pero
se ha dado un mal uso.
Se delega el cuidado de enfermería?
Si, se delega el cuidado, la preparación de mezclas aunque existe un protocolo
que dice que es función del profesional la preparación de las mezclas de
medicamentos, pero básicamente se delega por tiempo y carga laboral,
afortunadamente no se han presentado inconvenientes con estos
procedimientos, pero en el caso que sucediera la responsabilidad es del
profesional.
139
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Existen diferencias en el cuidado de una persona a otra?
En donde yo estoy no. Ósea eso se ha tratado de no dejar que todavía influya,
como que a uno si le dicen oye mira este es el recomendado pero después de
que pasa la puerta es como teoría de todos de pronto no tener privilegios entre
un paciente y otro o por lo menos se intenta obviamente uno dice si llegara a
ser el hijo del director entonces tiene privilegios en cuanto a que tiene visitas
más tiempo, pero en cuanto al manejo del paciente realmente no.
Cuantas persona considera que se deben tener a cargo para que se dé un
cuidado integral?
Depende de la complejidad del paciente, yo puedo tener 10 pacientes pero si
todos tienen solo líquidos endovenosos podría manejarlos, pero un paciente
que esta ventilado, sedado y relajado, que hay que movilizarlo yo pienso que
máximo uno debería tener 3 pacientes con ese nivel de complejidad y por lo
menos una auxiliar por paciente.
Conoce usted sobre los derechos de los pacientes y los ha puesto en práctica?
Si. De pronto es que mi aporte seria sesgado pues porque soy profesora y
hago mucho énfasis en respetar esa pare de los derechos, además mi hija
estuvo en cuidado intensivo entonces uno trata de promover la calidad del
paciente de acuerdo a su experiencia, pero a veces uno se da cuenta que son
vulnerados por la situación crítica en la que está el paciente, no se le pone
cuidado, o no más uno, se supone yo tengo derecho a escoger el médico que
me trate y el que yo quiero que me maneje y eso no es real, la situación actual
le toca ir a la cita con el que le toque no con el que uno quiera a menos que
uno tenga una prepagada y yo pueda elegirlo.
Que diferencias existen entre una UCI adulta y UCI pediátrica?
En teoría debería ser igual, están valida la vida de un niño como la de un
adulto, los protocolos apenas lleva el paciente se hace el consentimiento
informado se le informa la paciente si es conciente y según la edad, que se le
va a realizar, a veces creo que los procedimientos son demasiado invasivos, no
se tiene en cuenta de pronto lo que genera en un niño, en esa parte creo que
se falla en las UCI pediátricas, si es un adulto toca explicarle para que se deje
realizar, en un niño simplemente se coge entre 5 personas se inmoviliza y se
hace el procedimientos que se necesite. En cuanto a procesos creo que de
alguna manera se trata de llevar lo que se busca es solucionar la vida del
paciente , pero a veces creo que somos demasiado invasivos sin contar con el
consentimiento del niño, por que se cree que no tiene derecho, yo le estoy
salvando la vida y el no puede opinar que es lo mejor para él, ósea como que
se ignora la parte de derecho dl niño en ese momento.
140
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Siempre se firma el consentimiento informado, antes de hacer un
procedimiento invasivo se firma ese de ingreso y cada vez que se va a
trasfundir se hace uno nuevo a menos que sea una urgencia vital. Ha pasado
que familiares se nieguen a ese consentimiento, en el caso de los testigos de
jehova, eso se lleva al comité de bioética de la clínica y se decidió que era un
riesgo vital si se trasfundía, uno de los papas finalmente firmo pero se le trata
de explicar a los papas, si no es vital pues se trata de no hacer el
procedimiento, pero cuando prima la vida del paciente se realiza el
procedimiento y se transfundió, 5 años más tarde esa niña volvió antecedente
de leucemia, la niña también es testigo de jehova y ella ya tenía 16 años y la
niña firmo y dijo: en caso de necesitar sangre no quiero que me trasfunda, se
hablo, el comité de ética dijo que si ella firmaba por mas que le preguntara a
sus tutores, pero si ella ya tenía una firma tenían que respetarla. Se supone
que si es menor de 18 años la decisión va por parte de los padres pero en ese
momento si es consciente el paciente, está en todo su derecho a partir de los
16 años.
Como es la participación del profesional de enfermería en la toma de
decisiones medicas?
Depende del profesional de medicina, hay personas que aceptan que uno
participe y pueda opinar y hay personas que asumen que yo soy el médico y
usted simplemente obedece, de hecho con esas personas a veces se tiene
problema porque hacen un procedimiento antes de que el consentimiento este
firmado y simplemente después le dicen firme señora o firmen los papas. En la
unidad generalmente se tiene en cuenta el punto de vista de enfermería, pero
hay procedimientos que se asume como usted no puede opinar, no debo decir,
hay cosas que no están como un acorde a lo que uno quiere ver en un paciente
en UCI.
Ha hecho uso de la objeción de conciencia?
Si. Pero no es tenida en cuenta, porque creen que uno no tiene voz ni voto por
que pesa más el pensamiento del médico, o porque no lo ven a uno igual de
profesional.
Como es la participación en cuanto al auto cuidado del paciente?
El familiar si participa del cuidado, el paciente no porque generalmente están
sedados y relajados, pero el familiar sí, pero se han visto cosas muy chistosas,
por ejemplo el familiar del paciente que por la condición a veces ni siquiera se
atreve a cambiar el pañal d un bebe. Le dicen esta poposeado esta orinado y
uno les dice mamita ahí está el pañal, y ellos dicen, no yo no lo quiero tocar,
me da miedo, aunque se les explique toda la condición del paciente a veces yo
141
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
creo que los papas ven al profesional como su empleado y en papas uno se da
cuenta y le dicen a uno, señorita cámbielo, súbalo, bájelo, hasta la forma como
se dirigen a uno.
Cuando un niño muere quien es el encargado de dar la noticia?
El médico, por que legalmente está acordado y eso está por protocolos que el
profesional de medicina es el que debe dar la información, eso no significa que
el profesional no pueda darla, pero a mí personalmente no me gustaría, me
parece que es una notica fea para dar uno tiene que tener en cuenta muchas
cosas del paciente y yo creo que nosotros somos mas susceptibles al llanto a
veces uno termina llorando con los familiares.
Se explica los procedimientos a realizar al paciente?
Depende. Cuando se canaliza o se le pasa una sonda, si se le explica al
paciente, cuando esta sedado y relajado no, pero cuando esta sedado si, por
que de todas maneras esta medio consciente de algo, entonces se le trata
explicar que se va a hacer, cuando llega el paciente se tata que mientras este
dormido hacerle los procedimientos que son mas invasivos y molestos,
después cuando se despierte se le dice mira esta sonda la tienes por esto, para
esto y se le explica para que es cada cosa.
Que sentimientos genera el estar en una UCI?
La gente asume que uno ya se acostumbro a estar conviviendo con la gente y
yo puedo sentir mas dolor por un paciente que por otro, pero igual asumir lo
que pueden estar sintiendo los papas es bien difícil, generalmente uno asume
que este podía ser mi hijo, mi sobrino, además yo creo que nadie está
preparado para asumir la muerte, por más que uno trabaje en UCI es bien difícil
de aceptar la muerte sobre todo en niños, y por eso hago énfasis que es
normal que a mí me afecte mas la muerte de un niño más que la de otro y sí,
hay momento que uno llora y trabaja con mas esmero para tratar salvar la vida
de un niño que de otro, porque lo conocía, por que los papas, porque es hijo
único, porque es un niño de alto valor social, tiene mejor pronostico de vida que
otro, pero es difícil, duele y es muy difícil.
Cuáles son las características del profesional en UCI?
Creo que entre la características personales del profesional, es que tiene que
ser hábil, una respuesta rápida, un líder, tomar decisiones, y algo importante es
la honestidad por que en la UCI pueden pasar muchas cosas, de asumir la
muerte como fue que se murió y no fue que se murió sino fue por un error
entonces poder decir eso no fue verdad tenemos que asumir que hubo un error
en el manejo del paciente y eso no todo el mundo lo dice. Creo que hay que
142
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
saber distanciar en el momento de ser amigo de los médicos, una cosa es ser
amigo y otra ser profesional poder decirle no me gusto lo que hizo o no me
gusta el manejo.
El profesional de enfermería necesita tener una preparación para trabajar en
UCI?
Bueno, ahí si me pones en un dilema, porque no todos egresados que tienen
postgrado o maestría son los mejores, por que uno se da cuenta que se
rutinizan y creen que se las saben todas yo creo que se tienen que tener
conocimiento, pero ese también se puede adquirir con la práctica, a veces
como que las personas que tienen maestría luchan mas como por mostrar su
titulo que por tratar de salvar al paciente, mientras que la gente que ha logrado
su destreza por habilidades, realmente se interesan por ayudar, les gusta el
trabajo se ve más entrega al paciente. Lo ideal sería que si tuvieran estudios,
pero no estoy segura si tenga que ser un requisito.
En cuanto al colegaje, yo tuve una experiencia, con la intensivista de la
mañana ella dijo no se le ponga calcio porque se puede bloquear a este
paciente porque esta digitalizado, en el turno de la tarde se dio la orden del
calcio y yo dije la doctora dijo que no por que se bloquea, y ella dijo, no, yo
asumo la responsabilidad, el paciente lo necesita, al día siguiente la doctora me
dijo, yo te dije que no se pusiera calcio, yo dije pero me dijeron que lo
necesitaba, cuando yo dije eso, la intensivista de la tarde me dijo: yo no te di
orden de colocar calcio, tu no me dijiste que la orden era no colocarlo,
afortunadamente eran dos medicas en la tarde y antes de que pudieran hablar
ellas yo hable con la otra intensivista y le dije: doctora se acuerda que ustedes
dieron la orden a las 3 de la tarde de colocar calcio a pesar que yo les dije que
la doctora dijo que no se colocara y ella me dijo: si claro, yo te forme esa orden,
yo la escribí y yo le dije: estaba usted sola o estaba la doctora X, ella me dijo
pues claro que estábamos las dos, no te acuerdas que ella fue la que dio la
orden directamente?, entonces fue muy difícil, a partir de eso los lazos con la
otra pediatría se rompieron, se perdió la confiabilidad, entonces yo le decía, por
favor, anótelo en la HC yo no hago caso a órdenes verbales, entonces uno por
ser amigo se pasaba muchas cosas que no se debe pasar, por ejemplo inicie
hidroclorotiazida y lo decía a las 6 de la tarde y en la HC aparecía formulado a
las 4 y uno decía doctor usted la ordeno a las 6 y ellos decían a no, eso no
importa, se suspendían goteos a las 3 y los ordenaban a la 1 de la tarde,
entonces finalmente con otra compañera decidimos hablar con el jefe d la UCI
se dijo que fallas estaban teniendo, la pediatra se disgusto mucho, y ya todas
las ordenes se las daba a los auxiliares, entonces le tocaba a uno estar
pendiente a ver si iba a ordenar o no en la HC, por que la estrategia de ella fue
no decirnos nada.
143
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Se reciben muchas órdenes verbales?
En UCI, sí. Pues ante la urgencia uno no se puede poner a consignar todo
antes de actuar, pero si, sobre todo en reanimaciones, con esto, también son
muchos los casos en los que los médicos ordenan algo verbal y después dicen
no yo lo hice, son muchos casos, aparte de eso por ejemplo asumir que la
preparación d un goteo va a cierta concentración o la dopamina van a tantos
mcg/kl/min, y después dicen yo no dije eso, o la suben y la bajan y dicen no ,
debió ser que usted mal interpreto la orden o escriben nitro, y uno asume que
es nitroglicerina y pude ser nitropusiato, y ello no asumen que dijeron eso, en la
UCI se ven muchas cosas así, por eso roca estar como tan pendientes,
anotando y en las notas de enfermería, a los auxiliares se les dice: registre que
bajaron el goteo por orden medica, registre que horas son, a veces los médicos
mandan tomar laboratorios a las 8 de la noche a las 12 no han llegado y ellos
se suben a dormir y uno dice el potasio llego bajito, lo llamo y a las 6 suben a
anotar que se sube el goteo y escriben: desde las 12 de la noche se aumenta
el goteo de potasio cuando esto no es verdad, si hay muchas cosas de
cambios repentinos que se les ocurre a los médicos de decirlo y uno en la UCI
se da cuenta de muchos errores que quedan sin registrar en la HC , en alguna
vez se paso un catéter y quedo con la guía y después decían que enfermería
no había avisado cuando los catéteres los maneja el intensivista, claro está
estando en la unidad uno es muy susceptible a equivocarse, es muy fácil
cometer errores, a veces los médicos están escribiendo en la HC de un
paciente y están valorando a otro y escriben las ordenes en el que no eran y se
pueden equivocar y entonces toca revisar nuevamente y preguntar: usted si
quiere colocar este goteo? Entonces lo que ellos a veces hacen es romper la
hoja después de haberla firmado y revisado y vuelven a hacer otra nueva hoja
de órdenes médicas, entonces el mentiroso queda siendo uno.
Creo que estos casos se dan porque enfermería lo ha permitido, ósea, como
por medio a que no lo saquen de la UCI, por miedo a decirle al médico usted no
hizo eso, eso no es verdad, asumir que no debería romper la hoja que ya firmo
y que pase las correcciones del caso, pero lo que ellos dicen es que cuando
cambian la hoja, es que es un documento legal y entonces nos trae problemas
y entonces mejor cambiémosla, los médicos no asumen el error siempre tratan
de mirar como a quien le pueden echar la culpa y ellos no se responsabilizan
de la toma de decisiones, por eso creo que es tan importante de asumir el reto
de decir : usted dio esta orden y tratar de socializar esa orden con el personal
de enfermería con los auxiliares y con la otra jefe o de pronto pararse en una
posición y decir: no voy a cumplir esa orden medica, no estoy de acuerdo,
aunque esto tenga una repercusión que casi siempre es así, por ejemplo
cuando yo estaba en neonatos y yo tenía complicación o problemas con los
pediatras me decían eres una persona conflictiva y te vamos a sacar de la UCI,
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Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
de hecho me sacaron cuando estaba en la UCI de neonatos, por cosas de la
vida que era la jefe de la UCI neonatal cuando yo estaba empezando vino a
trabajar conmigo en la unidad y me decía: no puedo creer que usted siga en
una unidad cuando usted debate todas las ordenes medicas, yo no armo
debate pienso que las cosas tienen una razón y uno hay que pelearlas cuando
no está de acuerdo, en este momento pienso que con algunos médicos yo
puedo discutir las ordenes, pero creo que la mayoría de las veces si se toman
repercusiones contra esa persona que discute o que no acata la orden medica,
y siempre es trabajar con esa cosa de YO MANDO y yo soy la que cumple.
Hasta qué punto el personal de salud decide sobre la condición de un
paciente?
Pues si es por algo que se ve que el paciente no está en las mejores
condiciones y es un paciente NR se va al comité de ética, si es porque no se
crea que tenga muchos pronostico, en un momento de una urgencia, una
accidente por ejemplo, no va para comité, sino que el médico lo reanima hasta
cuando ya no es posible, en ese momento la decisión si es del equipo de salud,
y cuando es NR se les explica a los papas, y ellos son los que tienen que firmar
el código de NR, en la unidad donde yo trabajo usualmente se les avisa, y se
les pide la autorización, yo tengo una experiencia con respecto a eso y fue que
mi hermano, estuvo en la UCI en urgencias y yo pues fui de blanco, la gente de
ahí asumía que yo trabajaba ahí, pero no, y en ese momento llego una viejita y
afuera estaban los familiares y en ese momento entro el paro y el médico
gritaba: tubo, masaje y realmente no le hacían nada, solamente gritaban y
hacían el show, yo no sabía qué actitud tomar y lo único que opte por decir fue:
yo no trabajo acá yo soy ajena a esta institución y estoy dándome cuanta de
todo lo que está pasando y lo que ustedes están haciendo, cuando yo dije eso
el médico me paso el brazo y me dijo que eres auxiliar o jefe? Yo le dije jefe, y
él me dijo jefecita no hay nada que hacer esta señora tiene 80 años yo le dije si
pero podría ser su mama, en ese momento Salí y me fui a los familiares se les
dijo que se le había reanimado y que no había salido de la reanimación. Esto
no se hace en mi UCI, se pregunta al familiar, hasta donde quiere usted que
intervengamos por su familiar y se le avisa a los familiares.
Una experiencia ética
Bueno, pues cierto día llegó un niño por una herida por arma de fuego y el
pronóstico era cuadriplejia total y tenía 17 años, en esa ocasión se decidió que
no se iba a reanimar pues porque las condiciones del muchacho eran terrible,
era un gran deportista pertenecía a muchos equipos y pues la decisión de esta
doctora fue que no tenía sentido reanimarlo para dejarlo así , el estaba
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Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
consciente, sedado, pero consiente y la opción fue taparle los ojos para que la
mama no viera, pues porque cuando uno le preguntaba el muchacho
parpadeaba y pues la opción fue taparle los ojos para que la mama no se diera
cuenta de que era consciente, y de un momento a otro, todos los inotrópicos
se fueron cambiando por solución salina sola y se le iban bajando los
parámetros al ventilador, ósea, el niño si hizo un pulmón de shock, si se
complico, pero que tanto se le ayudo a morirse, yo creo que mucho,
demasiado, hubo un momento en que yo le dije a la doctora: yo no estoy de
acuerdo con lo que usted está haciendo, la mama tiene derecho a saber que su
hijo está entendiendo lo que ella está diciendo y el a ver a su mama, si él fuera
mi hijo yo tendría el poder de decidir si quiero que le hagan eso o no si quiero
que lo ayuden a morir o no, fue bien difícil, entonces, la doctora me dijo: pero
es que en este momento la decisión no es de ella, y yo le dije: y por que la
tiene que tomar usted? Entonces la doctora ante eso, le pregunto al muchacho
si él quería vivir en esas condiciones y el dijo que no. Le explico duro, porque el
muchacho solo lloraba y lloraba la doctora le dijo si tú me dices que quieres
vivir yo te hago todo, tu pronostico no es definitivo pero lo más seguro es que tu
no puedas mover del cuello para abajo, tu quieres vivir bajo esas condiciones?
Y él dijo que no, tampoco se le dijo nada mas, se le taparon los ojos y la mama
nunca supo que su hijo era consciente de lo que ella le estaba diciendo y nunca
se tuvo la oportunidad de decirle a la mama nada, esto me marco mucho por
que en ocasiones los médicos se creen dioses y deciden quién debe vivir y
quien no, o porque es discapacitado no merece vivir, pero no tienen en cuanta
lo que significa esa persona para la familia.
Los procedimientos realizados a los pacientes, se hacen con el fin de mejorar
su condición o por rutina?
A veces es por rutina, entonces el paciente se fue a la unidad y todo paciente
necesita sonda, catéter, sonda nasogatrica y vesical, cuando el paciente puede
tomarse sus medicamentos vía oral, yo creo que a veces la enfermeras
permitimos que los auxiliares y los médicos se deshumanicen, me molesta
profundamente ver un niño amarrado, que la gente dice que es inmovilizado,
igual está amarrado, si no hay muchos pacientes el auxiliar debería estar
acompañando al paciente y no sería necesario tenerlo inmovilizado, o los que
están dormidos, como están dormidos, a veces no se hace con el suficiente
cuidado, uno a veces se da cuenta que solo por el protocolo de pasar un
catéter pinchan demasiado a un niño para pasar un catater central y no lo
pinchan 3 veces pueden pincharlo fácilmente hasta 20 veces, porque es que
tengo que entregar a este paciente con catéter, tuve una experiencia y eso
cambio afortunadamente, pero no en todos los turnos, en que los médicos no
son los más prácticos para coger líneas arteriales, pero por protocolo lo debe
hacer el intensivista, entonces no importaba que lo pincharan 50 veces y que
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Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
se fueran a catéter central femoral o axilar, porque es que el protocolo es que
lo pueda hacer el intensivista, en la tarde con los médicos le decían a uno, jefe
venga colabóreme con la línea porque yo no le siento, pero hay cosas que
todavía me impactan en UCI, o el paciente esta medio moviéndose y si uno
está en la charla llamativa, como está dormido, pues no le paremos bolas,
nadie sabe qué pasa en UCI y hay muchas cosas que quedan ocultas, que
tanto las admita uno…ya depende del profesional.
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Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Pontificia Universidad Javeriana
Facultad de Enfermería
Consentimiento Informado
Información para las personas a quienes se les ha pedido que participen en
una investigación. La información que se presenta a continuación tiene como
finalidad ayudarle a decidir si usted quiere participar en un estudio de
investigación de riesgo mínimo. Por favor léalo cuidadosamente. Si no entiende
algo, o si tiene alguna duda, pregúntele a la persona encargada del estudio.
Título de la investigación: Implicaciones Éticas y Bioéticas en el desempeño
del profesional de Enfermería en el sistema de legislación en salud en
Colombia.
Persona a cargo del estudio: Adriana Pedraza Hernández y Andrew Rojas
Orozco
Dónde se va a desarrollar el estudio: este estudio será llevado a cabo en la
ciudad de Bogotá D.C, con profesionales de Enfermería del Hospital
Universitario San Ignacio. Se llevarán a cabo entrevistas a profundidad y se
aplicarán encuestas en busca de cumplir con los objetivos del estudio.
Información General del Estudio de Investigación
El propósito de esta investigación es conocer y describir aquellas implicaciones
éticas y bioéticas en el quehacer diario de enfermería; conocer, como en el
marco de la legislación en salud Colombiana, se orientan las prácticas en
relación con los principios básicos de atención al paciente y bienestar del
paciente. Es de gran interés conocer como se manejan las diferentes
situaciones definidas por la orden sistemática de la legislación en salud frente
al quehacer y el saber del profesional de enfermería en el ejercicio diario de la
profesión. Nos interesa conocer con que frecuencia y por que se presentan
inconvenientes que ponen en tela de juicio el quehacer profesional desde la
perspectiva ética y bioética.
Plan del Estudio: Este estudio se desarrollará en varios momentos,
dependiendo en gran parte de la disponibilidad de tiempo de los participantes
en el mismo. Es una metodología combinada, es decir tienen un componente
cuantitativo y cualitativo, se realizarán entrevistas en las cuales se utilizará
parte del tiempo de los profesionales después de sus turnos de trabajo con el
fin de no interferir con el adecuado desempeño laboral. De la misma forma se
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Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
aplicarán encuestas en distintos tiempos con el fin de conocer de manera
profunda aquellos aspectos que contribuyan al logro de los objetivos
planteados.
Beneficios de Participar en este Estudio: Un beneficio importante es dejar
claro la relación existente entre las implicaciones éticas y bioéticas del ejercicio
profesional frente al sistema de salud actual, recibiendo información precisa de
aquellos aspectos puntuales que dirigen la práctica diaria.
Permitir a los participantes expresar sus dudas, inconformidades y sus
opiniones acerca del ejercicio profesional en relación con los aspectos éticos y
bioéticos de la practica diaria.
Permitir a los participantes aportar ideas que puedan contribuir a contrarrestar
los efectos negativos del sistema sobre el ejercicio profesional.
Riesgos de Participar en este Estudio de Investigación:
No se conoce de ningún riesgo físico o mental por el hecho de participar en
esta investigación.
Confidencialidad y Privacidad de los Archivos y Anonimato: el nombre del
participante en el estudio, no será utilizado durante el análisis, ni al reportar los
resultados del estudio, a esta información solo tendrá acceso el personal del
estudio. Es permitido cambiar el nombre de los participantes sin mencionar el
servicio donde se encuentran laborando. Las entrevistas serán realizadas en lo
posible en lugares de mucha privacidad.
Participación Voluntaria
La decisión de participar en esta investigación es completamente voluntaria.
Usted es libre de participar en este estudio así como de retirarse en cualquier
momento. Si decide no participar o decide retirarse en cualquier momento
antes de terminar la investigación, no tendrá ningún castigo, ni tampoco
perderán los beneficios que ya haya obtenido.
Preguntas y Contactos
Si tiene cualquier pregunta acerca de esta investigación, puede comunicarse
con:
Adriana Pedraza: [email protected] 300 568 66 43
Andrew Rojas O: [email protected] 312 388 20 11
Asesora: Edilma M. Suárez C.
Directora Educación Continua
Facultad de Enfermería
Pontificia Universidad Javeriana
Cra 7ª No 40-62 piso 7mto Hospital San Ignacio
149
Problemas éticos en las unidades de cuidado intensivo
Bogotá D.C., Colombia
PBX:(57-1) 3208320 Ext.:2671-2673
Fax: (57-1) 2886754
[email protected]
Pontificia Universidad Javeriana
Facultad de Enfermería
Consentimiento
De manera libre doy mi consentimiento para participar en este estudio.
Entiendo que esta es una investigación. He recibido copia de esta forma
de consentimiento informado.
Declaración del Investigador
De manera cuidadosa he explicado al participante la naturaleza del protocolo
arriba enunciado. Certifico que, basado en lo mejor de mi conocimiento, los
participantes que leen este consentimiento informado entienden la naturaleza,
los requisitos, los riesgos y los beneficios involucrados por participar en este
estudio.
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Firma
Nombre
Fecha
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Firma
Fecha
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Nombre
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