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PREVING CONSULTORES NORTE, S.L.
Confirmación de recepción de equipos de protección individual
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CONFIRMACIÓN DE RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN
INDIVIDUAL
D. /Dña. _____________________________________________________ con D.N.I.: ________________
trabajador de la empresa____________________________________________________________. Certifica:
Que ha recibido los Equipos de Protección Individual abajo señalados, se compromete a usarlos adecuadamente
en la realización de sus trabajos diarios y se responsabiliza de su cuidado y mantenimiento. (Márquese lo que
proceda).
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Guantes anticorte.
Botas de seguridad.
Botas de agua.
Gafas antiimpacto.
Buzo de trabajo.
Chaleco reflectante.
Guantes de soldador.
Traje impermeable.
Guantes de goma.
Mascarilla antipolvo.
Pantalla para soldadura.
Máscara facial.
Cascos o tapones auditivos.
Casco de protección.
Gafas antipolvo.
Gafas para soldadura.
Mandil de cuero.
Guantes aislantes eléctricos.
Chamarra o chaleco reflectante.
Filtro recambio mascarilla.
Mascarilla antiemanaciones.
Arnés de seguridad.
Otros: (indicar cuál).
Nº total recibido _______.
He sido formado e informado acerca de su correcta manipulación y conservación.
La no utilización de estos equipos supone un incumplimiento del apartado segundo del párrafo segundo del
artículo 29 de la Ley 31/1995, “el trabajador está obligado a utilizar correctamente medios y equipos de
protección facilitados por el empresario”.
El incumplimiento de esta obligación será considerado falta grave o muy grave, Pudiendo llegar a ser
sancionado, en virtud del artículo 58 del Estatuto de los Trabajadores, con la suspensión de empleo y sueldo
de tres a catorce días por falta grave o con la suspensión de empleo y sueldo de catorce días a un mes por
falta muy grave pudiendo ocasionar hasta el despido.
Y para que surta a los efectos oportunos, se firma la presente en
________________, a ______ de _______________ de __________.
El trabajador:
La dirección:
Fdo.
Fdo.
Preving Consultores Norte S.L.
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales www.previngconsultoresnorte.com BILBAO ‐ EIBAR ‐ ZARAGOZA Tlf: 901 101 165