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Formato: Declaratoria Estado de Salud DGSM
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL
COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES
Dirección General de Sanidad Militar
Código: MDN-CGFM-PROASFI-DGSM-FU.95.1-6
Proceso: Afiliaciones
ANTES DE DILIGENCIAR EL PRESENTE FORMATO, LEA CUIDADOSAMENTE.
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL AFILIADO
N° IDENTIFICACION
N° FORMULARIO
Favor diligenciar el presente formato conforme lo dispone el Numeral 1, Articulo 3° del Acuerdo N° 13 aprobados por el Consejo Superior de Salud de la Fuerzas Militares y de la Policía Nacional a fin
de establecer grupos de alto riesgo y desarrollar programas en prevención y promoción de la salud.
COTIZANTE
Favor contestar afirmativamente o negativamente todas las preguntas por cada uno de los usuarios solicitantes (S si la respuesta es afirmativa, o N si la respuesta es negativa). Si
su respuesta es afirmativa por favor diligencie la respectiva explicación.
PREGUNTAS
1.
BENEFICIARIOS
1
2
3
4
EXPLICACION
5
En los últimos 12 meses ¿Ha visto por cualquier razón a algún profesional de la salud? Medico
general., especialista, otro.
Consume o ha consumido en forma repetida o prolongada alguna de las siguientes sustancias:
2.
a) ¿Cigarrillo en los últimos 12 meses?
b) ¿Bebidas alcohólicas?
c) ¿Estupefacientes?
3. ¿Sufre o ha sufrido de hipertensión arterial?
4. ¿Realiza actividad física moderada durante la semana?
5. ¿Ha tenido o tiene sobrepeso u obesidad?
6. ¿Sufre o ha sufrido de colesterol alto en la sangre?
7. ¿Sufre o ha sufrido de diabetes o azúcar alta en la sangre?
8. ¿Tiene algún pasatiempo?
Solo para mujeres:
a) ¿Se ha practicado citología vaginal durante los últimos 12 meses?
9.
b) ¿Se encuentra en estado de embarazo?
c)
¿Cuantos embarazos ha tenido?
Tiene familiares con historia de:
a) ¿Diabetes?
b) ¿Cáncer?
10.
c) ¿Hipertensión?
d) ¿Problemas de corazón?
e) ¿Enfermedad renal?
f)
¿Artritis?
g) ¿Enfermedad mental?
a) ¿Tiene conocimiento de que deba practicarse algún procedimiento quirúrgico por enfermedad del
11. corazón, medula ósea, y/o cornea?
b) ¿Se ha sometido a algún tipo de cirugía?
12. ¿Se ha sometido o sabe que deba someterse a reemplazos articulares? Especifique cual
Ha sufrido o sufre enfermedades del aparato cardiovascular como:
a) ¿Aneurismas?
b) ¿Arritmias?
13. c) ¿Angina de pecho?
d) ¿Infarto?
e)
¿Soplo cardiaco?
f) ¿Enfermedad de válvulas cardiacas?
Ha sufrido o sufre enfermedades del sistema nervioso como:
a) ¿Cerebro?
14.
b) ¿Medula espinal?
c) ¿Columna vertebral?
d)
¿Epilepsia?
e) ¿Convulsiones?
15. ¿Ha sufrido o sufre enfermedad mental y/ psiquiátrica?
16. ¿Alguna vez ha sido víctima de violencia intrafamiliar?
17. ¿Ha vivido usted episodios de violencia intrafamiliar?
18. ¿Ha vivido usted episodios de violencia sexual?
Ha sufrido o sufre problemas pulmonares como:
19.
a) ¿Asma?
b) ¿BRONQUITIS?
c) ¿EPOC?
20. ¿Ha sufrido o sufre enfermedad renal crónica?
21. ¿Se le ha diagnosticado o ha recibido tratamiento para SIDA?
Ha sufrido o sufre:
a) ¿Cáncer?
22. b) ¿Linfoma?
c) ¿Leucemia?
d) ¿Mieloma?
23. ¿Tiene alguna malformación, deformación, imperfección o anomalía congénita?
24. ¿Consume algún medicamento en forma crónica o permanente?
25. ¿Tiene alguna enfermedad no relacionada anteriormente?
DECLARO QUE LA INFORMACION SOBRE NUESTRA CONDICION DE SALUD, CONSIGNADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERAZ, EN CONSECUENCIA CUALQUIER
OMISION SERA CONSIDERADA COMO UN RIESGO PARA EL MANEJO DE NUESTRA SALUD.
PARA CONSTANCIA FIRMO:
C.C.
USUARIO COTIZANTE
INSTUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO.
De acuerdo al Numeral 1°, Articulo 3° del Acuerdo N°13, aprobado por el Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y Policia Nacional, se requiere de este insumo, con el fin de establecer grupos de alto riesgo y desarrollar programas de prevención y promoción de la salud.
a. En el campo de Apellidos y Nombres Completos del Afiliado, se deberá diligenciar el nombre completo del Cotizante (en Servicio Activo, en Uso de Buen retiro o Pensionado), como aparece en el documento de identidad valido en Colombia.
b. En el campo de Número de Identificación, se deberá diligenciar el número de identificación completo del Cotizante (en Servicio Activo, en Uso de Buen retiro o Pensionado).
El afiliado, contestara afirmativamente (si) o negativamente (no) a cada una de las veinticinco (25) preguntas de la Declaratoria de Estado de Salud.
En el campo explicación, el Afiliado ampliara su respuesta de acuerdo a sus síntomas, por ejemplo, en la pregunta 24, ¿Consume algún medicamento de forma crónica o permanente? Se debe indicar cual es ese medicamento.
La Declaratoria de Estado de Salud deberá ser diligenciada en su totalidad, al igual que por cada uno de sus Beneficiarios.
Es importante aclarar que la pregunta 9, solo aplica para mujeres, en este caso los hombres deberán diligenciar este campo con (N).
La información consignada en la Declaratoria de Estado de Salud, esta bajo la gravedad de juramento, por lo cual es de vital importancia diligenciarlo completamente.
Por ultimo, para constacia de la misma, el Afiliado deberá firmar e incluir su número de documento de identidad.