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SOLICITUD VINCULACIÓN
DE INTERMEDIARIOS Y PROVEEDORES
PERSONA NATURAL
PROVEEDORES
INTERMEDIARIOS
LOS CAMPOS CON ASTERISCO (
FECHA DE SOLICITUD (
)
DÍA MES
) SON PARA USO EXCLUSIVO DE LA ASEGURADORA
AGENCIA / AREA / DEPENDENCIA DE ASEGURADORA SOLIDARIA (
AÑO
)
CLAVE INTERMEDIARIO (
)
DATOS SOLICITANTE PERSONA NATURAL
TIPO DE DOCUMENTO
GERENCIA DE PROCESOS Y CALIDAD SOLICITUD VINCULACIÓN DE INTERMEDIARIOS Y PROVEEDORES FM-J.04-4 31/05/2016 V.5
CC
CE
LUGAR DE EXPEDICIÓN
PASAPORTE
DÍA
FECHA DE
EXPEDICIÓN
No.
MES
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
DIRECCIÓN DOMICILIO
TELÉFONO DOMICILIO
CIUDAD/MUNICIPIO
DEPARTAMENTO
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO CELULAR
OTRO TELÉFONO / FIJO / FAX
NACIONALIDAD
AÑO
-- Seleccione Departamento --
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
DÍA
MES
SEXO
AÑO
M
ACTIVIDAD ECONÓMICA
ASALARIADO
VIUDO
SOLTERO
F
CASADO
UNION LIBRE
DIVORCIADO
¿OTRO?
RENTISTA
PENSIONADO
SOCIO
ESTUDIANTE
ESTADO CIVIL
CÓDIGO (
CIIU
)
CÓDIGO (
PEPs
)
DETALLE:
MARQUE CON UNA (X), SEGÚN CORRESPONDA. POR SU PERFIL, CARGO O PROFESIÓN:
NO
¿Maneja recursos públicos?
¿Tiene reconocimiento público?
SI
SI
NO
NO
SI
¿Ejerce algún grado de poder público?
¿Es familiar o asociado de una persona publicamente expuesta SI ( ) NO ( ) en caso de diligenciar SI, por favor indique el nombre _____________________________
N/A
INFORMACIÓN ADICIONAL PERSONA NATURAL
INGRESO MENSUAL
OTROS INGRESOS MENSUALES
$
TOTAL INGRESOS MENSUALES
$
$0
TOTAL ACTIVOS
TOTAL EGRESOS MENSUALES
$
TOTAL PASIVOS
$
$
INDIQUE EL CONCEPTO DE OTROS INGRESOS
RÉGIMEN
COMÚN
SIMPLIFICADO
CARACTERISTICAS TRIBUTARIAS
GRAN CONTRIBUYENTE
AUTORETENEDOR
SI
NO
RESOLUCIÓN No.
RESPONSABLE RENTA
SI
NO
RESOLUCIÓN No.
POR QUÉ?
SI
NO
RESOLUCIÓN No.
RETEICA
SI
NO
ICA COD. ACTIVIDAD
TARIFA ICA
CLASE DE CONTRATO, CONVENIO O PRESTACIÓN DE SERVICIO QUE SOLICITA O POSEE ACTUALMENTE CON ASEGURADORA SOLIDARIA
(SOLO APLICA PARA PROVEEDORES)
SUMINISTROS
PAPELERÍA.
MANTENIMIENTO
EQUIPOS ELECTRÓNICOS.
COMERCIAL
CUAL?
ASESORÍAS
CUAL?
ÚTILES DE OFICINA.
INSTALACIONES FÍSICAS.
ELEMENTOS DE OFICINA.
REDES.
OUTSOURCING CUAL?
CAFETERÍA.
SOFTWARE.
SALUD
CUAL?
EQUIPOS ELECTRÓNICOS Y DE CÓMPUTO.
EQUIPOS DE CÓMPUTO.
OTRO
CUAL?
DATOS CUENTA BANCARIA PARA TRANSFERENCIA ACH
Con el fin de mantener las mejores relaciones comerciales con nuestros Proveedores e Intermediarios y mejorar nuestros servicios en el momento de realizar el pago de sus facturas y/o comisiones,
ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ha suscrito convenios con las Entidades Bancarias, el cual tiene como finalidad abonar a la cuenta que el Proveedor / Intermediario nos indique, el valor
facturado utilizando para ello el sistema ACH. Para acceder a este servicio, se deben diligenciar los siguientes datos:
ENTIDAD BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRIENTE
CUENTA No:
SUCURSAL
CIUDAD
NOMBRE DE LA CUENTA
CORREO ELECTRÓNICO
AHORROS
NOTA (SOLO APLICA PARA INTERMEDIARIOS)
VIGILADO
SUPERINTENDENCIA FINANCIERA
DE COLOMBIA
1. Acepto que la transferencia electrónica se realice únicamente previa presentación de las facturas y/o cuentas de cobro en las fechas establecidas por Aseguradora Solidaria de Colombia., Entidad Cooperativa.
2. Autorizo a Aseguradora Solidaria de Colombia., Entidad Cooperativa utilizar la información contenida en este documento para girar a mi favor las comisiones por concepto de Intermediario de seguros de la Compañía. Así
mismo me comprometo a comunicar cualquier cambio de información.
3. Exonero a Aseguradora Solidaria de Colombia., Entidad Cooperativa de toda responsabilidad por consignaciones efectuadas o dineros depositados con base en los datos aquí registrados.
4. Autorizo de forma voluntaria a ASEGURADORA SOLIDARIA para que envíe mensajes de texto gratuitos relativos a promociones, eventos, o cualquier otra información relacionada con dicha entidad, a la línea celular
registrada en esta solicitud, la cual es de mi uso y/o propiedad.
5. Declaro que SI____ NO_____ he laborado en ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA., ENTIDAD COOPERATIVA.
6. Declaro que SI____ NO_____ tengo familiares funcionarios en
ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA., ENTIDAD COOPERATIVA. En caso afirmativo indique el nombre del funcionario
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.
Declaro
que
SI____
NO_____
tengo
clave
de
intermediación
con
otras
Compañías
de
seguros.
En
caso
afirmativo
indique
cuáles:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES
SI
REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA?
IMPORTACIONES
EXPORTACIONES
OTRO
DETALLE:
TIPO DE PRODUCTO
ENTIDAD
ESTABLECIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRES
APELLIDOS Y NOMBRES
INVERSIONES
IDENTIFICACIÓN DEL
PRODUCTO
NO
PRESTAMOS EN MON. EXTRANJ.
TRANSFERENCIAS
PAGO DE SERVICIOS
¿Es usted sujeto de obligaciones
tributarias en los Estados Unidos?
NO
SI
ENTIDAD
MONTO
CIUDAD
REFERENCIAS FINANCIERAS
CUENTA CORRIENTE
CUENTA No:
AHORROS
DIRECCIÓN SUCURSAL
REFERENCIAS COMERCIALES
DIRECCIÓN
REFERENCIAS PERSONALES
PAÍS
MONEDA
TELÉFONO(S)
TELÉFONO(S)
DIRECCIÓN
TELÉFONO(S)
DIRECCIÓN
TELÉFONO(S)
TODOS LOS ESPACIOS DE ESTA SOLICITUD DEBEN QUEDAR DILIGENCIADOS, POR LO TANTO EN AQUELLOS QUE NO TENGA INFORMACION POR FAVOR ESCRIBA N.A. (NO APLICA). La
presente solicitud no compromete a Aseguradora Solidaria a aceptar lo relacionada en la misma. Esta solicitud se realiza UNICAMENTE Para que se efectué estudio de ingreso como Proveedor
o Intermediario, su aprobación y/o aceptación está sujeta al cumplimiento de las políticas establecidas por la Compañía para el tema de contratación de proveedores e intermediarios.
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Declaro expresamente que:
1.Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal
Colombiano.
2.La información que he suministrado en ésta solicitud es veraz y verificable, y me obligo a confirmar los datos suministrados y anualmente a actualizarla conforme a los procedimientos que para
tal efecto tenga establecidos la Aseguradora Solidaria de Colombia., Entidad Cooperativa. El incumplimiento de esta obligación faculta a la Aseguradora, para revocar y/o rescindir
unilateralmente el contrato.
3.Los recursos que se deriven del desarrollo de éste contrato no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
4.Las declaraciones contenidas en éste documento son exactas, completas y verídicas en la forma en que aparecen escritas.
5.Manifiesto que no he sido declarado responsable judicialmente por la comisión de delitos contra la Administración Pública cuya pena sea privativa de la libertad o que afecten el patrimonio del
Estado o por delitos relacionados con la pertenencia, promoción o financiación de grupos ilegales, delitos de lesa humanidad, narcotráfico en Colombia o en el exterior, o soborno transnacional.
6.Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio):
Origen de Ingresos: __________________________________________________________________________
CLÁUSULA DE AUTORIZACIÓN
DECLARACIONES
Declaro que ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA; ENTIDAD COOPERATIVA me ha informado:
1. Que el Aviso de Privacidad y el Manual de Tratamiento de Datos Personales se encuentran en la página web: https://www.aseguradorasolidaria.com.co.
2. Que son facultativas las respuestas a las preguntas que me han hecho o me harán sobre datos personales sensibles, de conformidad con la definición legal vigente. En consecuencia, no
he sido obligado a responderlas. En todo caso, para efectos de la presente solicitud se debe tener en consideración la parte I del Capítulo IV del Título IV de la Circular Básica de la
Superintendencia Financiera de Colombia.
3. Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños y adolescentes. En consecuencia no he sido obligado a responderlas.
4. Que en su calidad de Responsable del tratamiento de datos personales ha designado como Encargados del tratamiento a las siguientes personas jurídicas:
a) FASECOLDA cuya dirección corresponde al domicilio principal, email: [email protected] Tel 3443080 de la Ciudad de Bogotá D.C.
b) INVERFAS S.A. cuya dirección corresponde al domicilio principal, email: [email protected] Tel 3443080 de la Ciudad de Bogotá D.C.
c) INIF- Instituto Nacional de Investigación y Prevención del Fraude cuya dirección corresponde al domicilio principal, email: [email protected] Tel 2320105 de la ciudad de
Bogotá D.C.
5. Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en la leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012. En especial, me asiste el derecho a conocer, a actualizar, rectificar,
revocar y suspender las informaciones que se hayan recogido sobre mí.
AUTORIZACIÓN
Autorizo de manera previa, expresa e informada a ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA; ENTIDAD COOPERATIVA y/o o cualquier sociedad controlada, directamente o
indirectamente, tengan participación accionaria o sean asociados, domiciliadas en Colombia y/o en el exterior, terceros contratados por esta o a quien la represente, en adelante LA
ASEGURADORA para:
1. Recolectar, solicitar, consultar, verificar, almacenar, compartir, enviar, reportar, modificar, transferir, transmitir, actualizar, usar, grabar y conservar mis datos personales, financieros y
crediticios, así como aquella información derivada de la relación contractual, siempre y cuando sea para las siguientes finalidades:
a. Desarrollar las actividades propias del Contrato de Intermediación o Prestación de Servicios.
b. Ofrecer productos y servicios de LA ASEGURADORA entendiéndose como: I) El trámite de solicitud de vinculación como consumidor financiero, deudor, contraparte contractual y/o
proveedor. II) El proceso de negociación de datos, incluyendo la determinación de primas y la selección de riesgos. III) La ejecución y el cumplimiento de los contratos que celebre. IV) El
control y la prevención del fraude. V) La liquidación y pago de siniestros. VI) Todo lo que involucre la gestión integral del seguro contratado. VII) Controlar el cumpliendo de requisitos para
acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral. VIII) La elaboración de estudios técnico-actuariales, estadística, encuestas, análisis de tendencias del mercado y, en general,
estudios de técnica aseguradora. IX) Envío de in formación relativa a la educación financiera, encuestas de satisfacción de clientes y ofertas comerciales de seguros, así como de otros
servicios inherentes a la actividad aseguradora. X) Realización de encuestas sobre satisfacción en los servicios prestados. XI) Envío de información de posibles sujetos de tributación en los
Estados Unidos al Internal Revenue Service (IRS) y/o a la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales de Colombia (DIAN), en los términos de Foreign Account Tax Compliance Act
(FATCA), o las normas que lo modifiquen y las reglamentaciones aplicables. XII) Intercambio o remisión de información en virtud de tratados y acuerdo internacionales e
intergubernamentales suscritos por Colombia. XIII) La prevención y control del lavado de activos y la financiación de terrorismo. XIV) Consulta, almacenamiento, administración,
transferencia, procesamiento y reporte de información a las Centrales de Información o bases de datos debidamente constituidas referentes al comportamiento crediticio, financiero y
comercial.
2. Recolectar, solicitar, consultar, verificar, almacenar, compartir, enviar, reportar, modificar, actualizar, usar, grabar y conservar los datos personales de mis hijos menores de edad en mi
calidad de su representante legal, siempre y cuando se cumpla con lo previsto en el artículo 12 del decreto 1377 de 2013.
3. Recolectar, solicitar, consultar, verificar, almacenar, compartir, enviar, reportar, modificar, actualizar, usar, grabar y conservar mis datos personales sensibles, siempre y cuando se
cumpla con lo previsto en el artículo 6 de la ley 1581 de 2012.
4. Compartir, divulgar, entregar, transmitir y/o transferir mis datos con: I) Las personas jurídicas que tienen la calidad de filiales, subsidiarias o vinculadas, o de matriz de LA
ASEGURADORA. II) Los operadores necesarios para el cumplimiento de derechos y obligaciones derivados de los contratos celebrados con LA ASEGURADORA, tales como:
Ajustadores, call centers, investigadores, compañías de asistencia, abogados externos, entre otros. III) LOS INTERMEDIARIOS DE SEGUROS que intervengan en el proceso de
celebración, ejecución y determinación del contrato de seguro. IV) Las personas con las cuales LA ASEGURADORA adelante gestiones para efecto de celebrar contratos de Coaseguro o
Reaseguro. V) FASECOLDA, INVERFAS S.A. y el INIF, personas jurídicas que administran bases de datos para efectos de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y
control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, así como la elaboración de estudios estadísticos actuariales.
5. Transmitir y transferir mis datos personales a terceros países siempre que se requiera cumplir las finalidades descritas o se encuentre estipulada por el artículo 26 de la ley 1581 de 2012.
CERTIFICACIÓN
Manifestamos que la información suministrada por nosotros para las finalidades señaladas en este documento, puede contener datos personales de empleados, proveedores,
colaboradores, Personas Naturales Vinculadas descritas en la Circular 050 de la Superintendencia Financiera de Colombia o clientes de la Compañía; por lo cual certificamos de manera
expresa que la misma, ha sido: I) Obtenida de acuerdo con lo previsto en la legislación aplicable, particularmente en la ley 1581 de 2012 y II) Que existen las autorizaciones necesarias de
acuerdo con lo previsto en la legislación aplicable para el tratamiento y circulación de esta base de datos por parte de LA ASEGURADORA señalados en este documento.
ACTA DE COMPROMISO PARA EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS SOBRE EL SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO DE LAVADO DE ACTIVOS Y DE LA FINANCIACIÓN DEL
TERRORISMO Y PROGRAMA ANTIFRAUDE (SOLO APLICA PARA INTERMEDIARIOS)
Considerando la obligación legal que corresponde a todas las personas vinculadas con la ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA, para aplicar el SARLAFT (Sistema de Administración del Riesgo
de Lavado de Activos y de la Financiación del Terrorismo), y el PROGRAMA ANTIFRAUDE, con base en el Código de Conducta, los Manuales de procedimientos, así como las normas establecidas en
la Circular Básica Jurídica de la Superintendencia Financiera, me comprometo como Intermediario a dar cumplimiento con las mencionadas normas, las cuales me fueron explicadas mediante la
capacitación recibida por parte de la Gerencia Oficial de Cumplimiento de la Aseguradora. Además como intermediario, me comprometo a reportar al Gerente de la agencia, las operaciones inusuales o
sospechosas y posibles eventos de fraude tanto internos como externos que detecte junto con las pruebas suficientes.
FIRMA Y HUELLA
NOTA: Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado para la vinculación como Proveedor o Intermediario es
Diciembre
exacta en todas sus partes, firmo el presente documento a los ____ Días del mes de _______________
del año ___________, en la ciudad de _______________________.
FIRMA
C.C.
NOMBRE SOLICITANTE
INFORMACIÓN ENTREVISTA (
LUGAR DE ENTREVISTA (
) (Solo aplica para solicitud de clave como intermediario o vinculación inicial como proveedor)
)
FECHA (
NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE REALIZA LA ENTREVISTA (
CARGO (
)
HORA (
)
)
RESULTADO DE LA ENTREVISTA (
OBSERVACIÓN HUELLA
HUELLA INDICE DERECHO
)
FIRMA DEL FUNCIONARIO ASEGURADORA SOLIDARIA (
)
)
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