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FICHA DE INSCRIPCIÓN - AUTORIZACIÓN
O
N de cuenta Jaire:ES56 2038 9931 2530 0272 8458
IDENTIDAD
Nombre y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
DNI (si lo tiene):
Edad:
¿Ha participado en otros campamentos? Sí
No
j
¿En cuáles? (Indicar año/s):
Si tiene hermanos en el campamento:
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Edad:
Edad:
Edad:
Edad:
DOMICILIO
C/ - Av.- Pza.:
Nº
Código Postal:
Puerta:
Teléfono:
Dirección y teléfono de los padres durante el campamento:
Tel:
AUTORIZACIÓN (En caso de padres divorciados necesitaremos la autorización del que
tenga la custodia, o ambos si es compartida)
Yo, D./Dña.
autorizo a mi hijo/a a participar en el
campamento que realizará el Grupo Jaire de la Real Parroquia de San Andrés Apóstol de
Valencia, los días 14 al 23 Julio de 2016 en Talayuelas, Montes de Talayuelas. Autorizo al Grupo
Jaire a tomar las decisiones oportunas en caso de máxima urgencia, con conocimiento y
prescripción médica, si ha sido imposible mi localización.
Firma:
En Valencia, a
de
2016
FICHA MÉDICA
Grupo Sanguíneo:
RH:
¿Pertenece a algún seguro médico?
Seguridad Social (adjuntar fotocopia de la tarjeta SIP, en tamaño folio)
Otros. Nº de seguro
(adjuntar fotocopia)
¿Padece alguna enfermedad aguda o crónica (asma, epilepsia, problemas cardíacos, etc.)?
Medicación que toma:
¿Es propenso/a a alguna enfermedad? Medicación:
¿Ha sufrido alguna enfermedad importante (operaciones recientes, hernias, crisis nerviosas, etc.)?
Sí. Indicar cuál:
No
¿Sigue alguna dieta o régimen especial?
Sí. Especificar en hoja a parte.
No
¿Es alérgico/a o le sienta mal algún alimento?
Sí. Indicar cuál:
No
¿Es alérgico/a a algún medicamento?
Sí. Indicar cuál:
Sustituto:
No
¿Está al día en sus vacunaciones? Es importante revisar las fechas de las últimas vacunaciones, en
especial la del tétanos.
Sí.
No
¿Padece insomnio, pesadillas, vértigo, enuresis nocturna, sonambulismo?
Sí. Indicar cuál:
No
*Para cualquier aclaración, añadir a la ficha una hoja para los responsables de enfermería o
médicos
SOLICITUD DEL CONSENTIMIENTO PARA LA PUBLICACIÓN DE IMÁGENES DE INTEGRANTES
DEL GRUPO JAIRE EN LA PÁGINA WEB DE ESTA PASTORAL, DE LA REAL PARROQUIA DE SAN
ANDRES APOSTOL DE VALENCIA
D./Dña..............................................................., con DNI....................., en su condición de
padre/madre/ representante legal del menor D./Dña......................................................................., con
DNI.............................................. y domicilio en....................................................................
De conformidad con lo establecido en los artículos 6.1 y 11.1 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de
diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y en el art. 2.2 de la Ley Orgánica 1/1982, de
5 de mayo, de protección civil del derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia
imagen.
CONSIENTE EXPRESAMENTE
A la Real Parroquia de San Andrés Apóstol de Valencia, dirección calle Colón no 8, 46004 de
Valencia,
A proceder a:
1. Publicación de la imagen de su hijo/a o menor cuya representación legal ostenta en la página
web del Grupo Jaire, con la exclusiva finalidad de publicar la imagen del participante en dichas
actividades, para que todos los integrantes del grupo puedan acceder a las mismas, visionar
las actividades que el Grupo realiza en los campamentos, acampadas y resto de actividades
que dicha pastoral realiza en el seno de la parroquia y poder hacer así común a todas las
familias de los integrantes del Grupo, imágenes de dichas actividades.
2. Gestionar los datos de contacto en una base de datos. Esta información será exclusiva para el
uso interno por parte de los monitores y estará protegida con las correspondientes medidas
de seguridad.
De igual manera, reconoce haber sido informado de la posibilidad de ejercitar los correspondientes
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, de conformidad con lo establecido en la
Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, en el Real
Decreto 1332/94, de 20 de junio, por el que se desarrollan determinados aspectos de la Ley Orgánica
5/1992, de 29 de octubre.
RECOMENDACIONES PARA EL CORRECTO TRATAMIENTO DE LAS IMÁGENES DE LOS ASISTENTES A LAS
ACTIVIDADES DEL GRUPO JAIRE
Basado en la norma DE APLICACIÓN A LOS CENTROS DE ENSEÑANZA citada Ley Orgánica 15/1999, y
en la Instrucción 1/1998, de 19 de enero, de la Agencia Española de Protección de Datos, relativa al
ejercicio de los derechos de acceso, rectificación y cancelación. El responsable del citado tratamiento
es la Real Parroquia de San Andrés Apóstol, calle Colón no 8,46004 Valencia
En .............................., a ...... de ..................... de 2016. Firma del padre, madre o representante legal: