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Declaración Jurada de Ficha SocioEconómica
I. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE
Programa:
Convocatoria:
Beca Complementaria
Nombres:
DNI:
Apellidos:
Teléfono:
Edad:
Fecha de
Nacimiento:
Sexo:
Beca Complementaria a las becas PEC-G Brasil
Lengua Materna:
Email:
II. DATOS DE LA VIVIENDA
Departamento
Provincia
Distrito
Dirección de la Vivienda
Referencia
III. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA
1.Tipo de vivienda
5.El material predominate en los pisos
¿Casa o cuarto independiente?
¿Parquet o madera pulida?
¿Departamento en Edifcio?
¿Vivienda en quinta?
¿Vivienda en vecindad (Callejon, Solar)
¿Cemento?
¿Losetas, terrazos o similares?
¿Madera? (Entrablados)
¿Maloca Familiar, choza o cabaña?
¿Láminas asfáltias, vinilicos o similares
¿Viv. improvisada?(Carpa de Defensa Civil)
¿Casa Pensión?
¿Tierra?
Otro Material
¿HOTEL, HOSTAL, HOSPEDAJE
¿Residencia de la Institución y/o internado?
Otro
2. Su vivienda es:
6. ¿Cuál es el tipo de Alumbrado que tiene?
¿Alquilada?
¿Electricidad?
¿Propia pagándola a plazos?
¿Kerosene? (Mechero/Lamparín)
¿Propia totalmente pagada?
¿Petróleo/Gas? (Lámpara)
¿Propia por invasión?
¿Vela?
¿Cedida por el centro de trabajo?
No tengo
¿Cedida por otro hogar o institución?
¿Otro?
Otro
7. El abastecimiento de agua en su vivienda procede de:
3. El material predominante en las paredes es:
¿Ladrillo o bloque de cemento?
¿Piedra o sillar con cal o cemento?
¿Adobe?
¿Tapia?
¿Quincha?
¿Piedra con barro?
¿Red pública dentro de la vivienda?
¿Red pública fuera de la vivienda?
¿Pillón de uso público?
¿Camión cirterna u otro similar?
¿Pozo?
¿Río, acequia, manantial o similar?
¿Otro?
¿Madera / Estera?
Orto Material
"Me afirmo y ratifico de acuerdo al "Principio de Presunción de Veracidad del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimientos Administrativos
Generales".
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8. El servicio higiénico (water, letrina, etc.) que tiene su vivienda está
conectada a:
4. El material predominante en el techo es:
¿Concreto o armado?
¿Red pública dentro de la vivienda?
¿Madera?
¿Red pública fuera de la vivienda?
¿Tejas?
¿Pozo séptico?
¿Planchas/Caña o estera con torta de barro?
¿Pozo ciego o negro?
¿Estera?
¿Río, acequia o canal?
¿Paja, hojas de palmera?
No tiene
Otro material
9. ¿Cuántas horas demoran en llegar desde su vivienda a la capital
distrital?
IV. DATOS DEL HOGAR
2. Su hogar tiene:
Descripción
1. ¿Cuál es el combustible que más utiliza en el hogar para cocinar?
Descripción
Tiene
Teléfono Fijo
¿Electricidad?
Lavadora
M icroondas
¿Gas GLP?
Automóvil
¿Kerosene?(Mechero/lamparín)
DVD
Licuadora
¿Carbón
Celular
¿Leña?
Cable
Internet
Otro
TV a color
Equipo de sonido
No Cocina
Computadora
¿Gas GNV?
Plancha
Cocina a gas
Refrigeradora
Otros (especificar):
Composición Familiar (Núcleo de Convivencia y Núcleo Extrafamiliar)
Factores de Riesgo Social
Educación
Nro. Doc
Nombres y apellidos
Tipo
Convivenc ia
(Postulante,
familiar,
otros)
Edad
Parentesco
con el
jefe del
Hogar
(8)
Sexo
Estado
Civil (9)
Nivel
Educativo (10)
Ultimo año de
estudios
aprobados
(11)
¿Qué
seguro
tiene?
(12)
¿Dónde
acude
para
atender
su salud?
(13)
Presenta
algún tipo de
discapacidad
(14)
Ha sido
víctima de
algunas de
estas
situaciones
(15)
¿Ha
presentad o
algunas de
estas
enfermedades? (16)
Ocupación
Ultimo
mes
(17)
Sector (18)
"Me afirmo y ratifico de acuerdo al "Principio de Presunción de Veracidad del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimientos Administrativos
Generales".
Beneficiario
(19)
Ingresos brutos
(Sueldo, rentas,
pensión,
remesas, otros)
señalar
cantidad de
ingreso bruto
mensual
Declaración Jurada de Ficha SocioEconómica
Factores de Riesgo Social
Educación
Nro. Doc
(8) Relación
de Parentesco
1.Jefe
2.Cónyuge
3.Hijos
4.Yerno/ Nuera
5.Nieto
6.Padres/Suegros
7.Hermano/a
8.Trabajador del
Hogar
9.Pensionista
10.Otros
Parientes
11.Otros no
parientes
(17)Ocupación
1.Trabajador
dependiente
2.Trabajador
Independiente
3.Empleador
4.Trabajador del
Hogar
5.Trabajador
Familiar No
remunerado
6.Desempleado
7.Estudiante
8.Jubilado
9.Sin actividad
Nombres y apellidos
(9) Estado Civil
1.Soltero(a)
2.Casado(a)
3.Conviviente
4.Divorciado(a)
5.Viudo(a)
Tipo
Convivenc ia
(Postulante,
familiar,
otros)
Edad
Parent
esco
con el
jefe del
Hogar
(8)
Estado
Civil (9)
(11) último año de
estudios
aprobados
(10) Nivel Educativo
1.Sin nivel / Inicial
2.Primaria
3.Secundaria
4.Superior no universitaria
5.Superior Universitaria
6.Postgrado u otro similar
Sexo
0.Sin grado
1.1er Año
2.2do Año
3.3er Año
4.4to Año
5.5to Año
6.6to Año
(18)Sector
(19)Beneficiario de
1.Agrícola
2.Pecuaria
3.Forestal
4.Pesquera
5.Minera
6.Artesanal
7.Comercial
8.Servicios
9.Estado(Gob
) 10.Otros
1.Vaso de Leche
2.Comedor Popular
3.Desayuno o almuerzo
escolar
4.Juntos
5.Techo Propio o Mi vivienda
6.Ninguna
7.Otras
Nivel
Educat
ivo (10)
Ultimo año de
estudios
aprobados
(11)
(12) ¿Qué seguro
tiene?
1.Essalud
2.FFAA-PNP-MARINA
3.Seguro Privado
4.Seguro Integral de
Salud (SIS)
5.Otro
6.Notiene
¿Qué
seguro
tiene?
(12)
¿Dónde
acude
para
atender
su salud?
(13)
(13) ¿Dónde acude
para atender su
salud?
1.Hospital Nacional
2.Posta Médica
3.Médico Particular
4.Medicina Natural /
Botica/ Curandero
5.Ninguno
6.No se atiende
Presenta
algún tipo de
discapacid
ad (14)
Ha sido
víctima de
algunas de
estas
situaciones
(15)
1.Visual parcial o total (Problemas
para ver aún con lentes / no se
puede ver)
2. Para oír parcial o total (Problemas
para oír aún con audífonos / no
puede oír)
3.Para Hablar parcial o total
(Dificultad para hablar / no puede
hablar)
4.Para usar brazos y manos / piernas
y pies
5.Mental o intelectual (Dificultad para
entender o para relacionarse)
6. No tiene discapacidad
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Ocupación
¿Ha
presentado
algunas de
estas
enfermedades? (16)
(14) Presenta algún tipo de
discapacidad
Página
Ultimo
mes
(17)
Sector (18)
(15) Ha sido víctima de
algunas de estas
situaciones
1.Desastres Naturales
2.Violencia Terrorista
3.Violencia Familiar
4.Abuso Sexual
5.Abandono de los padres
6.Delincuencia
7.Ninguno
8.Otros
"Me afirmo y ratifico de acuerdo al "Principio de Presunción de Veracidad del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimientos Administrativos
Generales".
Beneficiario
(19)
Ingresos brutos
(Sueldo, rentas,
pensión,
remesas, otros)
señalar
cantidad de
ingreso bruto
mensual
(16)Enfermedades
1.Enfermedades
Infecciosas
2.Enfermedades
Congénitas
3.Enfermedades Neo Formativas(Cáncer)
4.Enfermedades
Metabólicas (Diabetes)
5.Alérgicas (Asma)
6.Convulsiones (Epilepsia)
7.Ninguno
8.Otro
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Observaciones: (anotar alguna observación que es de importancia declarar y que no se contempla en el
formulario)
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Firma del postulante D.N.I.:
Fecha:
Firma del padre/ madre o tutor (si
postulante es menor de edad al
momento de la preselección)
D.N.I.:
Fecha:
"Me afirmo y ratifico de acuerdo al "Principio de Presunción de Veracidad del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimientos Administrativos
Generales".