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Personalidad Jurídica N° 3.588 del 17 de Dic. 1959
Andino Club Pamir / Fundado el 2 de Julio 1952
Formulario Oficial e Inscripción
Club Deportivo ANDINO CLUB PAMIR
Favor utilizar letra clara y legible
ANTECEDENTES PERSONALES
NOMBRES
APELLIDOS
CEDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
FECHA DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD
DOMILICIO (Actual)
COMUNA
TELEFONOS
CIUDAD
CASA
TRABAJO
/
MOVIL (Celular)
/
EMERGENCIA
/
CORREO ELECTRONICO (Activo):
OCUPACION
ANTECEDENTES MEDICOS (Importante)
ALTURA
Mts.
PESO:
Kg.
OPERACIONES
GRUPO SANGUINEO
FECHA OPERACIÓN
¿ALERGICO A:?
¿POSEE EMFERMEDADES CRONICAS?
¿INGIERE ALGUN MEDICAMENTO? (Especificar cuales e ingesta)
MEDICAMENTOS CONTRA - INDICADOS (Especifique cuales)
¿LE HAN OCURRIDO ACCIDENTES? (Definir el tipo y zona del cuerpo)
FUMA
SI (Cantidad)
¿POSEE SEGURO CONTRA ACCIDENTES?
NO
NO
SI (Cual)
PREVISION DE SALUD (Isapre ó Fonasa)
iCॐ.
ANDINO CLUB PAMIR
Dirección: Serrano Nº 838 2º Piso Santiago - Chile
www.andinoclubpamir.cl
Pag.2
Personalidad Jurídica N° 3.588 del 17 de Dic. 1959
Andino Club Pamir / Fundado el 2 de Julio 1952
Formulario Oficial e Inscripción
Club Deportivo ANDINO CLUB PAMIR
ANTECEDENTES DEPORTIVOS
¿EXPERIENCIA EN MONTAÑA? (Defina brevemente)
¿DESDE CUANDO LA REALIZA? (tiempo, años)
¿CURSOS, CERTIFICACIONES EN MONTAÑISMO? Defina
¿OTRAS ACTIVIDAD QUE REALICE? (Ej. Bicicleta)
ANTECEDENTES INSTITUCIONALES
MOTIVO DE INGRESO AL CLUB
¿COMO LLEGO AL CLUB? (Internet, amigos, otro)
NO
A ESTADO EN OTROS CLUBES?
SI (Cual)
¿RETIRO CLUB ANTERIOR?
SI POSEE CARNET DE LA FEDERACION DE ANDINISMO DE CHILE - FEACH, INFORMAR:
Nº CARNET FEDERADO
IMPORTANTE PARA BENEFICIOS
FECHA VENCIMIENTO CARNET
MEDIANTE LA PRESENTE DECLACION, AFIRMO QUE TODA LA INFORMACIÓN PRORCIONADA ES
VALIDA Y SEGURA PARA LOS REGISTROS INSTITUCIONALES. RESPETANDO ASÍ LOS ESTATUTOS Y
REGLAMENTO DEL CLUB DEPORTIVO ANDINO CLUB PAMIR.
Firma / Cedula de Identidad
Firma / Cedula de Identidad
DIRECTORIO ANDINO CLUB PAMIR
POSTULANTE
LECTURAS DE ACTAS SEMANALES Y ACEPTACION
USO INTERNO Y EXCLUSIVO DEL DIRECTORIO
Primera Acta
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iCॐ.
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Segunda Acta
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Tercera Acta
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Aceptación Final
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ANDINO CLUB PAMIR
Dirección: Serrano Nº 838 2º Piso Santiago - Chile
www.andinoclubpamir.cl
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