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Relevo de la Información
6451 126th Avenue North, Largo, FL 33773
P: 866-463-7272 F: Continuación del Cuidado de la Salud/STAT 855-446-6008
Correo electrónico SOLO para pacientes: [email protected]
Tampa HSC Shared Service Center contrata a CIOX HEALTH para procesar los formularios solicitando copias de récords
médicos. El relevo de la información médica de los pacientes está regido bajo los estatutos Federales y del Estado de la
Florida.
Debe presentar:
Una autorización completa (todas las secciones del formulario deben ser completadas para que los récords
puedan ser relevados).
Lo que ofrecemos a usted sin costo alguno:
Récords a su médico para efectos de tratamiento. Información pertinente (un resumen) para tratamiento
médico incluye informes médicos dictados (informe de alta, historial físico, reportes quirúrgicos, consultas
médicas), reportes radiológicos, reportes de laboratorio y notas clínicas (si aplica). Si usted desea que récords
médicos adicionales sean enviados, por favor especifique en la autorización cuales son.
Solicitudes de récords médicos para ser enviados a un tercero (abogado, compañía de seguros, etc.) sólo pueden ser
completadas con una autorización enviada directamente de esta entidad. Si usted desea récords médicos para estos
propósitos o para uso personal, los récords se enviarán a usted directamente y se aplicarán los siguientes cargos. Si
usted cree que los récords médicos que está solicitando pueden exceder una cierta cantidad de dólares y quisiera ser
notificado de esto por adelantado, por favor indique en el área de abajo.
Copias en papel:
$0.25 por página más impuestos aplicables y gastos de envío
Copias electrónicas (correo electrónico o CD)
$0.02 por página más impuestos aplicables y gastos de envío
Por favor notificarme si el costo de mis récords médicos excede $ ____________________.
Favor de permitir 7-10 días laborables para completar su solicitud. Para verificar el estado de una solicitud o preguntas
en cómo llenar los formularios para solicitar récords médicos por favor llame al 866-463-7272 y un representante de
Ciox Health felizmente le asistirá.
Al firmar al calce, reconozco que estoy consciente de los cargos para obtener copias de récords médicos. Estoy de
acuerdo en pagar estoy cargos cuando reciba la factura de parte de CIOX HEALTH.
Por favor imprima en letra legible:
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Nombre
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Número de teléfono
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Dirección: Calle
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Ciudad, Estado, Zip Code
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Firma
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Fecha