Anexo VI - AUTORIZACIÓN PARA EMISIÓN Y UTILIZACIÓN DE IMAGEN MENOR DE EDAD Yo,……………………………………………………………, cuyos datos personales figuran al pie de la página, manifiesto voluntariamente que:  He sido informado/a del interés del Ayuntamiento de Zaragoza por fotografiar y grabar la imagen, de mi hijo/a …......................................................... ….............. con D.N.I. Número …...................... …......... como participante en el proyecto de Antenas Informativas del CIPAJ. Su imagen podrá aparecer en las publicaciones del CIPAJ, y en la página web www.cipaj.org.  Conociendo el punto anterior y en uso de mis facultades, otorgo mi consentimiento de forma expresa y gratuita para que su imagen pueda ser utilizada.  Del mismo modo autorizo gratuitamente la utilización de su imagen en publicaciones y web del Ayuntamiento de Zaragoza, o bien de terceras personas que, en su caso, sean autorizadas por el mismo. Para que así conste, firmo…………………………………… Lugar………………………………….................................... Fecha…………………………………................................... DATOS PERSONALES Dirección……………………………………………………..... Teléfono…………............................................................... DNI, NIE, Pasaporte…………………………………........... CIPAJ: Centro de Información Joven. Servicio Municipal de Juventud. Plaza San Carlos, 4 50001 Zaragoza. Tel. 976 721818 / 51 [email protected] www.cipaj.org BORRAR IMPRIMIR