FORMULARIO UNICO DE TRÁMITE MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUARAL ENTIDAD NOMBRES Y APELLIDOS/RAZON SOCIAL CIUDADANO DOC.IDENTIDAD/RUC WALDO ANTONIO LEYVA MIRANDA 78447545 CODIGO: REPRESENTANTE DOC.IDENTIDAD LEGAL (De ser el caso) R.U.S N° R.U.C. N’ URBANIZACION /ASENTAMIENTO HUMAJ’IO DOMICILIO FISCAL PSJ. LOS NARANJOS DISTRITO LOTE/NRO S/N PROVINCIA CHANCAY CALLE/JR/AV. DPTO/OFC. PROLONG. LOPEZ DE ZUÑIGA DEPARTAMENTO HUARAL REGIÓN LIMA - PROVINCIAS LIMA TELEFONO N” EMAIL DENOMINACION DEL PROCEDIMIENTO (según TUPA) PAG. Nº ORDEN Nº FOLIOS V°Bº RECEPCION SOLICITO LICENCIA CONDUCIR CAT. B II-B SOLICITUD DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAÑA 1. COPIA DNI 2. CERTIFICADO DE ESTUDIOS O RENIEC 3. CERTIFICADO DE EXAMEN PSICOSOMATICO 4. CERTIFICADO DE EXAMEN DE NORMAS APROBADO 5. EXAMEN DE MANEJO APROBADO 6. FOTOS 7. RECIBO DE PAGO TOTAL Los datos consignados en el presente formulario y la información contenida en los documentos que acompaño son verdaderos y ti enen caracter de DECLARACIÓN JURADA, los mismos que están sujetos a Fiscalización Posterior, que en caso se acreditase falsedad o fraude, me someto a las sanciones de Ley. POR LO TANTO: Es causa de Justicia que espero (amos) alcanzar. Firma del ciudadano/ Representante Legal RUTA DEL EXPEDIENTE (llenado por personal de la Municipalidad) AREA DESTINO FECHA/HORA FOLIOS ENVIADO POR 01 Procede 07 Proyectar Resolución 02 Agregar sus antecedentes 08 Coord. conmigo l 1 Informe lnmed. 14 Su Opinión 03 Devolver 09 Preparar respuesta 12 Su atención 15 Archivo Observaciones: 10 Estudio e informe 13 Prioridad