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Autorización Para Pago Por Transferencia Electrónica
Fecha:
I. Datos Basicos
Nombre o Razon Social:
Documento Identificación:
Dirección correspondencia:
Teléfono:
II. Información Bancaria
Tipo de Cuenta:
Nota: La cuenta debe estar a nombre del beneficiario del pago
Ahorros
Celular:
Dirección e-mail:
Corriente
Número de Cuenta:
Ciudad o Sucursal:
Coomeva Ent. Promotora de Salud S.A. - Coomeva E.P.S. S.A. Vigilada Supersalud. Res. 0396/95. Afiliada a ACEMI
Banco (Seleccione sólo uno de la Lista)
Bancoomeva
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Banco HSBC Colombia S.A.
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Corficolombiana S.A.
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Banco de Occidente
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Banco GNB Sudameris S.A.
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Banco Davivienda
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Banco AV Villas
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BBV Colombia
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Banco Agrario
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Banco de Bogotá
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Helm Bank S.A.
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Banco Corpbanca
Colombia
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Banco Popular
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Banco Colpatria
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Banco Caja Social BCSC ________
Banco Pichincha S.A.
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Banco Procredit Colombia
S.A.
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Banco de la República
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Bancolombia
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Banco Finandina S.A.
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Banco Falabella S.A.
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Scotiabank Colombia S.A.
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JPMorgan Corporación
Financiera S.A.
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Financiera Juriscoop
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Cooperativa Financiera de
Antioquia C.F.A.
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Cotrafa Cooperativa
Financiera
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Confiar Cooperativa
Financiera
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Citibank
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Fiduciaria Skandia
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Certifico que la cuenta esta a nombre del beneficiario del pago.
Autorizo a COOMEVA EPS S.A. consignar en la cuenta registrada anteriormente (Punto II. Información Bancaria), todos los pagos que dicha
empresa tenga a nuestro favor, así mismo autorizo descontar del valor a pagar el costo que el Banco cobre por la Transferencia.
Atentamente,
Firma Representante Legal
Huella
Entidad
Representante Legal
Sello
Nit:
Nombre Representante Legal
C.C.
Importante:
* El costo que el Banco cobra por transferencia no aplica para el pago de PRESTACIONES ECONOMICAS, TUTELAS y DEVOLUCIONES DE APORTES.
* Los hospitales y entidades públicas no están obligadas a manejar sello de la entidad. Se acogen a la Ley 962 del 8 de julio de 2005, Ley Antitrámites
en su artículo 20 Supresión de Sellos.
EPS-FT-141
Mod. Julio/2015