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INTEGRACIÓN ACIPET XXII PLANILLA OFICIAL DE INSCRIPCIÓN XXII OLIMPIADAS DE INTEGRACIÓN ACIPET AÑO 2016 2016 NOMBRE DE LA EMPRESA: NIT: DIRECCIÓN: TELÉFONOS: RESPONSABLE DE LA FACTURACIÓN: DELEGADO EMPRESARIAL: CELULAR: EMAIL: NO. NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS IDENTIFICACIÓN SEXO EDAD EPS DEPORTE COSTO JUGADORES PERMITIDOS CARRERA 5K (D.I.) $ 70.000 + IVA 1 JUGADOR AJEDREZ (D.I.) $ 250.000 + IVA 1 JUGADOR SQUASH (D.I.) $ 250.000 + IVA 1 JUGADOR TENIS DE MESA (D.I.) $ 250.000 + IVA 1 JUGADOR TENIS DE CAMPO (D.I.) $ 300.000 + IVA 1 JUGADOR TEJO (D.C) $ 650.000 + IVA 5 JUGADORES MINITEJO (D.C) $ 650.000 + IVA 5 JUGADORES BOLOS (D.C) $ 1.000.000 + IVA 4 JUGADORES FÚTBOL 5 FEMENINO (D.C) $ 1.400.000 + IVA 10 JUGADORES FÚTBOL 5 MASCULINO (D.C) $ 1.400.000 + IVA 10 JUGADORES VOLEIBOL (D.C) $ 1.400.000+ IVA 10 JUGADORES ARL CORREO ELECTRÓNICO DEPORTE 1 D.I = DEPORTE INDIVIDUAL D.C = DEPORTE DE CONJUNTO DEPORTE 2 2 Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Ajedrez de 55K Femenino Masculino Campo Mesa Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Ajedrez de 55K Femenino Masculino Campo Mesa -Voleibol -Voleibol 3 Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Voleibol Ajedrez de 5 5K Femenino Masculino Campo Mesa Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Voleibol Ajedrez de 5 5K Femenino Masculino Campo Mesa 4 Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Voleibol de 55K Femenino Masculino Campo Mesa Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Voleibol de 55K Femenino Masculino Campo Mesa -Ajedrez -Ajedrez 5 Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Voleibol Ajedrez de 5 5K Femenino Masculino Campo Mesa Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Voleibol Ajedrez de 5 5K Femenino Masculino Campo Mesa 6 Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Ajedrez de 55K Femenino Masculino Campo Mesa -Voleibol -Voleibol Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Ajedrez de 55K Femenino Masculino Campo Mesa 7 Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Voleibol Ajedrez de 5 5K Femenino Masculino Campo Mesa Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Voleibol Ajedrez de 5 5K Femenino Masculino Campo Mesa 8 Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Voleibol de 55K Femenino Masculino Campo Mesa Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Ajedrez de 55K Femenino Masculino Campo Mesa -Ajedrez -Voleibol 9 Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Ajedrez de 55K Femenino Masculino Campo Mesa -Voleibol Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Ajedrez de 55K Femenino Masculino Campo Mesa -Voleibol 10 Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Voleibol Ajedrez de 5 5K Femenino Masculino Campo Mesa Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Voleibol de 55K Femenino Masculino Campo Mesa -Ajedrez 11 -Voleibol -Ajedrez Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Voleibol de 55K Femenino Masculino Campo Mesa Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Ajedrez de 55K Femenino Masculino Campo Mesa 12 Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Voleibol Ajedrez de 5 5K Femenino Masculino Campo Mesa Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Voleibol Ajedrez de 5 5K Femenino Masculino Campo Mesa 13 Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Ajedrez de 55K Femenino Masculino Campo Mesa Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Ajedrez de 55K Femenino Masculino Campo Mesa -Voleibol -Voleibol 14 Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Voleibol Ajedrez de 5 5K Femenino Masculino Campo Mesa Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Voleibol Ajedrez de 5 5K Femenino Masculino Campo Mesa 15 Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Voleibol Ajedrez de 55K Femenino Masculino Campo Mesa Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Voleibol Ajedrez de 55K Femenino Masculino Campo Mesa NOTAS IMPORTANTES Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Voleibol Ajedrez de 5 5K Femenino Masculino Campo Mesa Bolos Fútbol Squash Tenis Carrera Minitejo Tejo Voleibol Ajedrez de 5 5K Femenino Masculino Campo Mesa El pago se debe realizar antes de dar inicio a las Olimpiadas 1 Si para radicar la factura requiere orden de servicio, acta de entrada o algún otro documento, este debe ser enviado con la planilla de inscripción. Esta planilla debe ser diligenciada en su totalidad Enviar la planilla de inscripción al correo [email protected] Una vez realizado el pago, no se realizará devolución del dinero. IMPRIMIR Recuerde que para deportes de Conjunto cada participante solo podrá inscribirse en máximo 2 deportes, para deportes individuales no hay límite. FIRMA RESPONSABLE ÁREA DE RECURSOS HUMANOS NOMBRE: CÉDULA: FIRMA DELEGADO NOMBRE: CÉDULA:
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