1. Ingeniería

Marzo-Abril
Volumen 17, Año 2016 Número 2
Revista Mexicana de
Neurociencia
Revista Mexicana de Neurociencia 2016; 17(2): 1-110
Publicación oficial de la Academia Mexicana de Neurología A.C.
Órgano Oficial de Difusión de la AMN
www.revmexneuroci.com / ISSN 1665-5044
Academia
Mexicana de
Neurología, A.C.
Contenidos
Contents
CONTRIBUCIONES ORIGINALES
ORIGINAL CONTRIBUTIONS
Registro simultáneo del reflejo H en el músculo
flexor carpis radialis y del potencial de acción
compuesto de nervio sensoriomotor en el punto
de Erb
Manifestaciones neurológicas en pacientes con
cáncer: más de 17,000 motivos de consulta
Efecto de la rehabilitación neurocognitiva
en pacientes con secuelas de trauma
craneoencefálico
El tratamiento endovascular para la
arterioesclerosis carotidea. Resultados de
seguimiento a largo plazo
Efecto de los componentes volátiles del café sobre
la memoria en universitarios privados de sueño
Eficacia y seguridad de la trombolisis sistémica
de las 3 a 4.5 horas en evento vascular cerebral
isquémico agudo: estudio comparativo
REVISIONES
Epidemiología de la enfermedad vascular cerebral
en México: Ausencia de registro de las secuelas
cognitivas
Distribución de neuropéptidos en el encéfalo
humano
Neurotóxicos laborales y contingencia
profesional: Comparativa hispano-mexicana
REPORTES DE CASO
Botulismo iatrogénico en paciente con distonía
cervical: Reporte de caso
Tratamiento endovascular de la fístula carótidocavernosa: Reporte de caso
Síndrome del seno cavernoso secundario a
metástasis de cáncer de mama: Presentación de
un caso y revisión de la literatura
Simultaneous recording of H reflex in flexor carpi
radialis muscle and of compound sensory motor
nerve action potential at Erb point
Neurological manifestations in patients with
cancer: more than 17,000 reasons for consultation
Effect of neurocognitive rehabilitation in patients
with sequelae of head trauma
The endovascular treatment for carotid
atherosclerosis. Long term follow up results
Effect of the volatile coffee components on
memory in sleep deprived students
Efficacy and safety of systemic thrombolysis
from 3 to 4.5 hours in acute ischemic stroke: A
comparative study
REVIEWS
Epidemiology of cerebral vascular disease in
Mexico: Absence of registration of cognitive
implication
Distribution of neuropeptides in human brain
Neurotoxicity and occupational damage: An
Hispanic-Mexican comparison
CASE REPORTS
Iatrogenic botulism in patients with cervical
dystonia: case report
Endovascular treatment of the carotid-cavernous
fistula: A case report
Cavernous sinus syndrome due to breast cancer
metastases: Case report and literature review
Contribución Original.
Reflejo H, PANS y PANM
3
Contribución Original
Gabriela Alvarez-Solis,1 Bruno
Estañol-Vidal,1 Guillermo
Delgado-García,1,2 Cuauhtémoc
García-Pastor,1 Lydia López,1
Rainier Rodríguez-Balaguer.1
Laboratorio de Neurofisiología
Clínica, Instituto Nacional de
Nutrición y Ciencias Médicas
Salvador Zubirán, Ciudad de
México, México.
2
Departamento de Medicina
Interna, Hospital Universitario,
Universidad Autónoma de
Nuevo León, Monterrey, México.
1
Registro simultáneo del reflejo H en el músculo
flexor carpis radialis y del potencial de acción
compuesto de nervio sensoriomotor en el punto
de Erb
Simultaneous recording of H reflex in flexor carpi radialis muscle and of
compound sensory motor nerve action potential at Erb point
Resumen
Introducción:
El reflejo H (RH) de los miembros superiores se
validó para el estudio de la integridad y conducción del arco reflejo
monosináptico espinal al nivel C6-C7 y se postuló su utilidad en
neuropatías y radiculopatías.
Objetivos: Obtener el RH del
músculo flexor carpis radialis (FCR),
el potencial de acción compuesto nervioso sensitivo (PANS) y el
potencial de acción compuesto nervioso motor (PANM) en el punto
de Erb (PE). Determinar la proporción en que se obtuvo RH, PANS y
PANM, y sus características neurofisiológicas.
Métodos: Se estudiaron 22 sujetos (9 hombres, 18-50 años), sin
enfermedad neurológica, de quienes se obtuvieron 43 mediciones.
Se evocó el RH estimulando el nervio mediano en codo, con un
estímulo submáximo de 1 ms; se registraron de manera simultánea
PANS y PANM en PE y el RH en FCR. Se replicaron y promediaron las
respuestas con 25 estímulos.
Resultados: La proporción en la que aparecieron el RH-FCR y el
PANS fue del 100%; PANM se encontró en el 74% de los casos. RH:
Latencia 13.4±1.6 ms, velocidad de conducción (VC) sensoriomotora
79.55±10.74 m/s, amplitud 2499±1896 µV. PANS: Latencia
4.8±0.6 ms, VC sensitiva 82.81±10.78 m/s, amplitud 6.08±3.34 µV,
morfología con deflexión positiva inicial pequeña de 67.5% y en el
resto un potencial negativo. PANM: Latencia 8.23±1.1 ms, VC motora
88.66±15.52 m/s, amplitud 4.3±3.16 µV, morfología con deflexión
negativa en todos los casos. Retraso medular de 0.8±0.3 ms.
Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
4
Contribución Original.
Reflejo H, PANS y PANM
Conclusiones:
La VC sensoriomotora en
segmentos nerviosos proximales de extremidades
superiores ha sido escasamente estudiada. Este
trabajo muestra valores en sujetos sanos y abre
la posibilidad de estudiar este reflejo en pacientes
con mielopatías y en aquellos con patologías
proximales como radiculopatía C5-C6, lesión del
plexo braquial y síndrome de Guillain-Barré.
Palabras clave
Flexor carpis radialis; potencial sensorial proximal;
reflejo H; velocidad de conducción proximal.
Abstract
Introduction:
The H reflex (HR) of the upper
limbs was validated for the study of the integrity
and conduct of spinal monosynaptic reflex arc to
the C6-C7 level and ran its usefulness in neuropathy
and radiculopathies.
Objectives: To record flexor carpi radialis (FCR)
HR, compound sensory nerve action potential
(SNAP) and compound motor action potential
(CMAP) at Erb’s point (EP). To determine the
proportion of patients in whom HR, SNAP and
CMAP were evoked, and their neurophysiological
features.
Methods: We included 22 subjects (9 males, 18-
50 years old), without prior neurological disease, of
whom 43 measures were obtained. HR was evoked
by stimulation of the median nerve at the elbow,
with a submaximal stimulus at a long duration (1
ms), and SNAP, CMAP (both at EP) and FCR-HR
were simultaneously recorded. 25 responses were
averaged.
Results: FCR-HR and SNAP were obtained 100%
of the times, and CMAP was obtained 74%. HR:
Latency 13.4±1.6 ms, sensorimotor conduction
velocity (CV) 79.55±10.74 m/s,
amplitude
2499±1896 µV. SNAP: Latency 4.8±0.6 ms, sensory
CV 82.81±10.78 m/s, amplitude 6.08±3.34 µV,
morphology with a small initial positive deflection
in 67.5% of cases, the remainder showed a negative
potential. CMAP: Latency 8.23±1.1 ms, motor
CV 88.66±15.52 m/s, amplitude 4.3±3.16 µV,
morphology with negative deflection in all cases.
Spinal delay of 0.8±0.3 ms.
Conclusions:
In the proximal nerve segments
of the upper limbs, sensorimotor CV has not
been studied. This study presents our findings on
22 healthy subjects and opens the possibility to
examine this reflex in patients with spinal cord
disorders or proximal diseases (such as C5-C6
radiculopathy, brachial plexus injuries and GuillainBarré syndrome).
Keywords
H reflex; flexor carpi radialis; sensory nerve compound
action potential; motor nerve compound action
potential.
Correspondencia:
Dr. Bruno Estañol,
Laboratorio de Neurofisiología Clínica, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias
Médicas Salvador Zubirán (INCMNSZ).
Vasco de Quiroga No. 15, Colonia Belisario Domínguez Sección XVI, Delegación
Tlalpan, C.P. 14080, México, Distrito Federal.
Correo electrónico: [email protected]
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Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Contribución Original.
Reflejo H, PANS y PANM
5
Introducción
El reflejo H (RH) de los miembros superiores
fue estudiado por Sabbahi, quien lo obtuvo en
el flexor carpis radialis (FCR). Este reflejo deriva
principalmente de la inervación del nivel C6C7. Se validó el uso este reflejo para el estudio
de la integridad y conducción del arco reflejo
monosináptico espinal al nivel mencionado y se
postuló su utilidad en neuropatías y radiculopatías.1,2
El RH puede ser evocado en los músculos tenares
e hipotenares, y en los músculos del antebrazo,
con estimulación del nervio mediano, cubital y
radial, y se ha mostrado que este reflejo tiene una
sensibilidad del 82% y especificidad del 50%, con un
valor predictivo positivo de 85% y negativo de 45%,
en el diagnóstico de radiculopatía cervical de C5 a
T1.3
Las vías aferentes involucradas en el RH son las
fibras aferentes tipo Ia que entran por las astas
posteriores haciendo conexión monosináptica con
las motoneuronas alfa. Las vías eferentes son las
fibras motoras alfa, las cuales descargan en forma
sincrónica para generar un potencial de acción
compuesto (PAMC). Las fibras Ia despolarizan el
potencial de membrana en reposo del soma neuronal
a través de la transmisión del neurotransmisor y
genera un potencial postsináptico excitatorio (PPE).
El tiempo de ascenso del PPE es 3.6 ms, el cual es
necesario para despolarizar a las motoneuronas de
forma sincrónica.4
Al examinar la vía aferente del nervio mediano, el
punto más proximal para ser registrado es el punto
de Erb (PE), descrito por primera vez por Wilhelm
Heinrich Erb (1840-1921), el cual se localiza por
arriba de la clavícula, a nivel de la apófisis transversa
de C5, correspondiendo al plexo braquial. Este
punto es utilizado para el registro de los potenciales
evocados somatosensoriales (PESS N9).5,6
Al realizar estudios de neuroconducción motora
y sensitiva convencionales se logra la evaluación
de los segmentos distales, no así de los segmentos
Revista Mexicana de Neurociencia
proximales. Existen inconvenientes que vuelven
complicada la evaluación proximal de los nervios
sensitivos y motores de los miembros superiores.
Estos incluyen el efecto y la extensión de la dispersión
temporal con relación al incremento en la distancia
de conducción, siendo mayor para el potencial de
acción nervioso sensorial compuesto (PANS) que
para el PAMC, complicando la demostración de
alguna anormalidad de la conducción en ambos.
La amplitud y la morfología de PANS y PAMC, que
traduce el número de fibras que conducen y su
distribución, también diferirá en relación directa a la
dispersión temporal y a la distancia entre el estímulo
y el registro.7
La polineuropatía desmielinizante aguda es una
causa común de parálisis generalizada grave con
áreas focales primarias de desmielinización que
varían en su distribución; los cambios patológicos
han sido encontrados desde el nivel de las raíces hasta
la placa neuromuscular, la mayoría de las zonas de
desmielinización ocurren en segmentos proximales,
esta distribución asimétrica se refleja por la
alteración asimétrica en los estudios de conducción
periféricos motor y sensitivo. En más del 14% de
los pacientes con estudios de neuroconducción
periférica, estos resultan normales, aun en presencia
de debilidad difusa.8
Los estudios de neuroconducción motor y sensitivo
ordinarios pueden dar resultados falsos negativos
hasta en el 14%, ya que pueden reportarse como
normales aun existiendo patología de segmentos
proximales.3 Utilizando la técnica del RH es posible
valorar indirectamente los segmentos proximales
de las raíces cervicales, así como su inervación
segmentaria desde C5 a T1.9
Los estudios de electrodiagnóstico son una
herramienta importante en el diagnóstico
de radiculopatía cervical, ya que identifica la
anormalidad fisiológica en la raíz nerviosa y
aportan evidencia que complementa la localización,
características y gravedad de la lesión.10 Sin duda, la
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6
Contribución Original.
Reflejo H, PANS y PANM
radiculopatía cervical es un problema clínico común
y una de las causas más frecuentes de referencia
para la evaluación de electrodiagnóstico.11 Sabbahi
y otros han descrito las técnicas utilizadas para el
registro de los RH en los músculos de las extremidades
superiores, las cuales han aportado algún valor en
la exploración de los segmentos proximales y en la
evaluación de neuropatías periféricas, lesiones de
plexo braquial y radiculopatías.12
Se realizó un estudio en 22 adultos sanos (9
hombres, 18-50 años). Se determinó la ausencia
de antecedentes neurológicos de importancia
por historia clínica, y con la exploración física se
confirmó la ausencia de signos neurológicos. Se
estudiaron 43 mediciones de los 22 sujetos.
bipolar, aplicando estímulo de corriente constante
submáxima para la onda M, a una frecuencia de 0.5
Hz y duración de 1 ms. Se registro con velocidad
de barrido de 3 ms por división, ganancia de
1000µV/mm para el RH y 3µV/mm para el PANS y
PANM por división, filtros de 10 a 10000 Hz bajó
la técnica convencional y según los criterios de
la Federación Internacional de Neurofisiología
Clínica (FINC) con registro simultáneo del PANS y
del PANM en el PE y del RH en el FCR. Se buscó el
RH de mayor amplitud aumentando la intensidad
del estímulo miliamperio por miliamperio (mA).
Todas las pruebas se replicaron y promediaron en
25 estímulos. Siguiendo la técnica del RH para el
FCR de Sabbahi y Klalil, el sujeto fue colocado en
posición sedente con el codo en un ángulo de 90%
de flexión y el antebrazo descansando sobre una
almohada, se colocó al paciente con el cuello en
posición neutra.12 La piel fue limpiada con pasta
abrasiva y alcohol hasta disminuir las impedancias
a <5 Ω. Se utilizó pasta conductora (Ten 20) en
todos los electrodos para la adecuada conducción
de la señal. Para la técnica del RH, el electrodo
activo se colocó en el punto motor del músculo, en
la unión del tercio proximal con el medio de una
línea imaginaria que va de la epitróclea humeral
a la estiloides radial; el electrodo de referencia
se colocó 3 cm distal al electrodo activo sobre la
misma línea imaginaria; la tierra se colocó sobre el
borde lateral del antebrazo, entre el estimulador
y el electrodo activo. Para el PE se midió de la
escotadura supraesternal al acrómion, se trazó una
línea y se divide en tercios, en la unión del tercio
interno con el medio, por detrás del borde de la
clavícula, se colocó el electrodo activo, 3 cm distal
a este, sobre la línea trazada, se colocó el electrodo
de referencia, y se compartió la tierra del RH. Se
estimuló el nervio mediano en la fosa antecubital
con el cátodo proximal (figura 1).
Técnica
Variables
Las pruebas como la onda F, el RH y los PESS
evalúan de manera independiente las vías motora
y sensitiva de los segmentos proximales. El
registro simultaneo del RH en el músculo FCR y el
potencial sensoriomotor en el PE es una propuesta
para evaluar tanto la vía aferente sensitiva como
eferente motora de los segmentos proximales de
manera directa. Por lo tanto, el objetivo principal de
este estudio es obtener el RH del FCR, la respuesta
aferente (es decir, el PANS) y la respuesta eferente
(es decir, el PANM) a nivel del plexo braquial, en el PE,
estimulando en nervio mediano a nivel del codo. Lo
anterior nos permitirá determinar la proporción de
sujetos con RH, PANS y PANM, y medir las latencias,
amplitudes, duración y velocidad de conducción
(VC) de los potenciales sensoriales y motores del RH
del antebrazo.
Materiales y métodos
Sujetos
El examen electrofisiológico fue realizado en un área
con temperatura controlada entre 23° y 25°C, y con
una temperatura de superficie de la extremidad de
32° a 34°C. Se utilizó el equipo Cadwell Sierra II en
la realización del estudio. Se evocó el RH del FCR
estimulando el nervio mediano a nivel del codo con
el cátodo proximal, con estimulador de superficie
Revista Mexicana de Neurociencia
Se identificaron la diferentes ondas evocadas (RH,
PANS y PANM), a las que se les midió la latencia
inicial, la cual se tomo al inicio de la primera
deflexión positiva o negativa; la amplitud, la cual
se midió del pico de la deflexión inicial al pico de
la deflexión final; la duración, tomada desde la
latencia inicial a la terminación del potencial de
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Contribución Original.
Reflejo H, PANS y PANM
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Figura 1. Descripción de la técnica neurofisiológica. Sitios de colocación de los electrodos activo y de referencia
para la técnica de registro del reflejo H (RH) del músculo flexor carpis radialis y simultáneamente para la técnica
de registro de los potenciales de nervio periférico compuesto en el punto de Erb. Sitio de estimulación del nervio
mediano a nivel del codo. Canal 1: Registro del RH. Canal 2: Registro de los potenciales de acción sensoriomotores
de nervio periférico.
acción; y la VC ortodrómica: 1. Del RH, tomando
la distancia entre el FCR y la apófisis espinosa de
C6, multiplicada por dos, sobre la latencia inicial
del RH menos 1 ms del retraso central.13 Del PANS,
tomando la distancia de la longitud del pliegue del
codo al PE sobre la latencia inicial del PANS; y 3.
Del PANM, tomando la distancia entre el PE al FCR
entre el tiempo obtenido de la latencia inicial del
PANM a la latencia inicial del RH.
en el 95% de sujetos se obtendrían las variables del
RH, PANS y PANM; se acepto un error α de 0.05,
determinando 43 muestras necesarias. Se utilizó
estadística descriptiva. Las variables categóricas se
reportaron en incidencia, y las variables numéricas
en media y desviación estándar.
Análisis estadístico
Se estudiaron 22 adultos sanos (9 hombres, 18-50
años), de quienes se obtuvieron 43 mediciones.
La estatura promedio fue de 1.66±0.11 m, el peso
Se estimó el tamaño muestral para garantizar que
Revista Mexicana de Neurociencia
Resultados
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Contribución Original.
Reflejo H, PANS y PANM
promedio de 68±13.6 kg, y la longitud promedio
del miembro torácico de 54±3 cm. La intensidad de
la corriente eléctrica submáxima promedio fue de
8.83±4.9 mA. La proporción de sujetos en quienes
se encontró el RH del FCR fue del 100%, el PANS
en el PE se halló en el 100% de las mediciones, y el
PANM en el 74%.
RH
Encontramos una latencia de 13.4±1.6 ms, una VC
sensoriomotora de 79.55±10.74 m/s, una amplitud
de 2499±1896 µV, una duración de 7.73±2 ms y
morfología con deflexión inicial negativa y positiva
final en un 76.8%, y deflexión inicial positiva en el
resto de las mediciones (tabla 1, figuras 2 y 3).
PANS
Hallamos una latencia 4.8±0.6 ms, una VC de
82.81±10.78 m/s, una amplitud de 6.08±3.34 µV,
una duración de 2.45±0.75 ms y una morfología con
deflexión positiva en un 67.5% de las mediciones, y
con deflexión negativa en el resto (tabla 1, figuras 2
y 3).
PANM
Encontramos una latencia de 8.23±1.1 ms, una VC
de 88.66±15.52 m/s, una amplitud de 4.30±3.16
µV, una duración de 4.09±2.2 ms y morfología con
deflexión inicial negativa en todas las mediciones
(tabla 1, figuras 2 y 3).
Parámetro
Latencia
VC
Amplitud
Duración
Deflexión
PANS
4.8± 0.6 ms
82.8±10.7 m/s
6 ±3.34 µV
2.4±0.7 ms
Pos.
PANM
8.23±1.1 ms
88.6±15.5 m/s
4.3± 3.1 µV
4±2.2 ms
Neg.
RH
13.4±1.6 ms
79.5±10.7 m/s
2499±1896 µV
7.7±2 ms
Neg.-pos.
Tabla 1. Características neurofisiológicas. Nota: “PANS”,
Potencial de acción nerviosos sensitivo, “PANM”,
Potencial de acción nervioso motor, “RH”, reflejo H,
“VC”, Velocidad de conducción, “ms”, milisegundo,
“m/s”, metro por segundos, “µV”, microvoltio, “Pos.”,
Positiva, “Neg.”, Negativa, “Neg.-pos.”, Deflexión inicial
negativa seguida de positividad final.
Revista Mexicana de Neurociencia
Figura 2. Reflejo del FCR y potenciales sensoriomotores
en punto de Erb. Gráficas de los potenciales obtenidos:
superiores, onda M y reflejo H (RH); inferiores,
potencial de acción compuesto de nervio periférico
sensitivo (PANS) y potencial de acción compuesto
de nervio periférico motor (PANM). Nótese que la
reproducibilidad del PANS es exacta y no así la del
PANM, el cual varía ligeramente en latencia y amplitud
posiblemente por cambios centrales. El RH replica
apropiadamente en términos de latencia aunque varía
ligeramente en amplitud. La ganancia es mucho mayor
para registrar los potenciales compuestos de nervio
periférico que para el potencial muscular compuesto
del RH. Cada respuesta es el resultado de promediar
25 repeticiones
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Contribución Original.
Reflejo H, PANS y PANM
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éstas entran por las astas posteriores de la medula
espinal a nivel de C6-C7 y hacen sinapsis con las
motoneuronas alfa en un tiempo de 0.8 ms, en
promedio, valor igual al reportado por Guyton (0.51.0 ms). El potencial motor viaja por el axón de la
motoneurona alfa. En este estudio la VC motora
fue ligeramente más rápida que la vía sensitiva,
aunque no significativamente.1,3,4,7,11,13
Figura 8. Comparación de VC proximal PANS-PANM
y del RH. Comparación de velocidades de conducción
(VC) del potencial de acción sensitivo (vcse), potencial
de acción sensoriomotor del reflejo H (vcrh) y del
potencial de acción nervioso motor (vcpe). Media más
una y dos desviaciones estándar.
Discusión
El presente estudio en adultos sanos muestra que
al buscar el RH del FCR con registro simultáneo
del plexo braquial, en el PE, obtenemos un PANS
en el 100% de las mediciones, y un PANM en el
74%, así como el propio RH en todas las pruebas.
Al obtener los potenciales de acción compuestos
sensoriomotores proximales del nervio mediano
podemos estudiar la vía aferente y eferente del
nervio mediano, así como la sinapsis medular
del reflejo monosináptico. Se logró realizar el
análisis de las características neurofisiológicas
de los diversos potenciales obtenidos. Uno de los
hallazgos importantes fue la medición de la VC
proximal. Con estos datos calculamos el retraso
medular, que, en promedio, fue de 0.8±0.3 ms,
lo cual coincide con lo reportado en la literatura
(figuras 2 y 3).4,13
Los hallazgos son consistentes con la fisiología
del RH del FCR. Las vías aferentes nerviosas
sensitivas tipo Ia son de gran tamaño y están bien
mielinizadas, con lo que obtuvimos VC rápidas;
Revista Mexicana de Neurociencia
En los estudios de conducción nerviosa, el análisis
cuantitativo del potencial de acción nervioso debe
incluir mediciones de latencias inicial (respuesta
más rápida de propagación axonal a un estímulo
dado), pico (tiempo de despolarización completa
de las fibras sensoriales) y final (terminación
de la repolarización); medición de duración
(medida de sincronización de las fibras tanto de
la despolarización como repolarización); amplitud
(numero de axones despolarizados); tiempo de
ascenso (sincronización de la despolarización);
área; VC (proporcional al diámetro de las fibras;
menor cuanto más distal es); evaluación de la
morfología y su estabilidad, lo cual no siempre se
obtiene.14 En este estudio realizamos un análisis
completo de estas variables de los potenciales de
acción compuesto del nervio periférico.
El uso de las técnicas electrofisiológicas para
evaluar y localizar lesiones nerviosas periféricas
de muchos de los nervios motores, sensitivos o
mixtos de las extremidades es relativamente fácil,
ya que no requiere la cooperación del paciente
ni depende del nivel de inteligencia para su
realización y evaluación. Existen detalles que hay
que considerar en la realización de los estudios
de neuroconducción, como la técnica empleada
(tipo de estimulación, temperatura controlada,
localización del estimulo lejos o cerca de las
fibras nerviosas),4,7,15-18 la cual controlamos en
este estudio, manteniendo estable la técnica, las
condiciones de la piel y del espacio físico.
Para obtener la VC sensorial convencionalmente se
estimula el nervio mediano a nivel de la muñeca y el
PANS se registra en el dedo índice con conducción
antidrómica.7,17 Si estimulamos las fibras
sensoriales del nervio mediano en el dedo índice,
que es la región anatómica del origen de estas, y
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
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Contribución Original.
Reflejo H, PANS y PANM
el registro del PANS del nervio mediano mixto es
en la muñeca, se obtiene un estudio de conducción
ortodrómica, lo cual no se realiza de manera
rutinaria. En este estudio obtuvimos los PANS y
PANM por técnica ortodrómica estimulando el
nervio mediano en el codo y registrando en el PE.
Las técnicas ortodrómicas y antidrómicas son
equivalentes con respecto a la medida de la latencia,
pero diferentes en cuanto a la amplitud. En algunos
estudios refieren diferencias en latencias debido
a la variabilidad en la temperatura de la mano y
a la separación del electrodo de registro.6,19 En
nuestro estudio estas variables fueron controladas
para evitar diferencias significativas con la técnica
antidrómica. No pudimos comparar nuestros
valores con valores estándares ya establecidos de
latencias, ya que la técnica utilizada no se había
realizado previamente.4,7,15-19
Los cambios en la amplitud del PAN en una longitud
de nervio determinada no se han estudiado. Van
Aken realizó una trabajo donde refiere que la
variación de la amplitud es del 79% al comparar
varios sitios de estimulo, de distal a proximal,
utilizando la técnica antidrómica. El potencial
de acción compuesto de nervio periférico es el
resultado de la sumación y cancelación de fase
de los potenciales de fibra única con amplitudes
que dependen del diámetro de la fibra sensorial y
morfología determinada por la distribución de los
diámetros de la fibra.20 En este estudio obtuvimos
amplitudes promedio menores a las realizadas de
forma antidrómica distal, tanto del PANS como del
PANM, probablemente por la distancia mayor del
sitio de estímulo al sitio de captación y la dispersión
temporal que esto genera.
La VC motora distal para el nervio mediano
calculada por Walsh fue de 58 m/s,8 siendo
esto menor a lo encontrado en nuestro estudio
donde calculamos la VC motora proximal en 88
m/s. La velocidad de conducción a diferentes
distancias está determinada por la sumación de los
potenciales de acción de cada fibra y se modifica de
acuerdo a las variaciones del diámetro de la fibra.7
Confirmamos que al incrementar el diámetro de la
fibra la VC se incrementa, tal como lo obtuvimos en
este estudio donde las VC se incrementaron en el
Revista Mexicana de Neurociencia
segmento proximal, tanto para el PANS como para
el PANM. Wu encontró que la longitud axonal
es inversamente proporcional a la velocidad de
conducción, y esto aplica para la conducción motora
y sensorial.21,22 En este estudio la distancia en la
cual se valoró la VC fue mayor (fosa antecubital–
PE = 39 cm) que la de los estudios convencionales
(pliegue de la muñeca–fosa antecubital = 22 cm), y
aun así la VC fue mayor, probablemente debido al
diámetro de la fibra (figura 2).8,23
Desde 1990 se sabe que el RH del FCR tiene
una especificidad de 90% para el diagnóstico de
patología de segmentos cervicales y es, por tanto,
útil en la evaluación de la radiculopatía C6-C7.1,2 El
RH del FCR ha sido ampliamente estudiado y se ha
encontrado con valores de latencia de 17.07±1.77
ms, lo cual es mayor a la latencia obtenida en este
estudio (13.46±1.63 ms), probablemente debido a la
menor longitud del brazo (54±3ncm) de los sujetos
que incluimos.9 La amplitud ha sido reportada de
790±100 µV, en este trabajo obtuvimos valores
mayores (2499±1896 µV). No se ha encontrado
diferencias de la latencia y amplitud entre sexos.
En algunos estudios mencionan la dificultad para
evocar el RH del FCR, Schimsheirmer no lo evocó
en el 19% de sus pacientes.3,4,13,15,16 En el presente
trabajo encontramos este reflejo en todas las
muestras, probablemente porque sólo incluimos
sujetos sanos.
Desde hace tiempo se ha pensado en la necesidad
de la medición de la VC proximal nerviosa, por lo que
se inició el estudio con diferentes métodos, como
son los potenciales evocados somatosensoriales de
corta latencia, cuya desventaja es que sólo evalúan
la vía somatosensorial, y el registro de la onda F,
que solo evalúa la vía motora.8,10
La anormalidad del RH se correlaciona bien con
la patología de raíz, y el retraso de la latencia y
disminución de la amplitud traducen anormalidad
del segmento nervioso proximal, en este caso
C6-C7.9 En polineuritis idiopática aguda es útil la
realización de estudios de segmentos proximales,
así también en la valoración de la VC sensorimotora
proximal y el retraso medular en el nivel C6-C7.9,10,24
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Contribución Original.
Reflejo H, PANS y PANM
Los métodos de evaluación tanto clínicos como
físicos han sido usados para medir y monitorizar
la función de la columna cervical, estos
métodos incluyen rango de movimiento, fuerza
muscular, postura y registro electromiográfico;
desafortunadamente se le ha restado atención al
RH como método de evaluación fisiológica para
la monitorización de la medula cervical, y aun
menos a sus componentes aferente y eferente,
y de la sinapsis medular. La descripción de estos
componentes del RH no se había reportado
previamente. Este método, en teoría, podrá
utilizarse para valorar neuropatías proximales y
daño medular segmentario. La utilidad del RH no
solo es que puede evaluar segmentos proximales,
sino que además es un examen que puede realizarse
tempranamente en el curso de la enfermedad e
identificar la anormalidad; para que las VC y la
electromiografía con aguja traduzcan alteraciones
11
de degeneración axonal se requiere un tiempo de
evolución mínimo de tres semanas.14
En este estudio sólo se incluyeron adultos sanos,
para inicialmente obtener su registro, estudiar y
valorar los componentes normales que integrar el
RH, y estandarizar la técnica, con una implicación
importante desde el punto de vista de evidencia
numérica. Esta técnica se puede emplear para
población con características similares a la
estudiada en nuestro trabajo.
Se espera poder realizar investigaciones futuras
obteniendo sensibilidad y especificidad para
el diagnóstico de neuropatías proximales o
radiculopatías cervicales utilizando diferentes
técnicas de evaluación proximal, como son los
potenciales evocados, onda F y RH, aplicando el
registro simultaneo en el PE.
Conclusión
La obtención del RH, PANS y PANM, utilizando el
registro simultáneo del plexo braquial en el PE, con la
técnica del RH, fue del 100% para el PANS y del 74%
para el PANM. La valoración de la VC, tanto sensorial
como motora, en segmentos nerviosos proximales de
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
las extremidades superiores no había sido estudiada,
y este trabajo muestra como puede examinarse en
sujetos sanos, y en el futuro aplicarse en pacientes con
neuropatías periféricas proximales, radiculopatías o
daño medular segmentario.
Fuentes de financiamiento
No existieron fuentes de financiamiento para la
realización de este estudio científico.
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
12
Contribución Original.
Reflejo H, PANS y PANM
Referencias
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Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Contribución Original.
Manifestaciones neurológicas en pacientes con cáncer
13
Contribución Original
Cacho-Díaz Bernardo,1 ReyesSoto Gervith,1 Monroy-Sosa
Alejandro,1
Lorenzana-Mendoza Nydia A.,1
Olvera-Manzanilla Eduardo,1
Rodríguez-Orozco Josana,1
Villanueva-Xolio Adriana,1
Herrera-Gómez Ángel,1
Granados-García Martín.1
Unidad de Neurociencias;
Instituto Nacional de
Cancerología; Ciudad de
México, D.F., México.
1
Manifestaciones neurológicas en pacientes con
cáncer: más de 17,000 motivos de consulta
Neurological manifestations in patients with cancer: more than 17,000
reasons for consultation
Resumen
Introducción: El cáncer es una de las primeras causas de muerte en
nuestra población, existe escasa información sobre las manifestaciones
neurológicas relacionadas con cáncer y su tratamiento.
Objetivo: Describir las manifestaciones neurológicas en pacientes
con cáncer.
Métodos: Desde enero de 2010 hasta diciembre de 2014 se creó
una base de datos de pacientes con cáncer que ameritaban una
valoración por neuro-oncología (NO) en un centro de referencia.
Resultados:
Se describen 17,092 motivos de consulta NO. Las
neoplasias que más se relacionaron a manifestaciones neurológicas
fueron: cáncer de mama, neoplasias hematológicas, tumores
primarios del SNC, cáncer de pulmón y neoplasias ginecológicas.
Las manifestaciones neurológicas más frecuentes fueron: afección
neuromuscular, actividad tumoral en sistema nervioso central (AT
SNC), cefalea primaria, crisis convulsivas, enfermedad vascular
cerebral (EVC) y tumores neurológicos primarios.
Conclusiones:
Es importante que los neurólogos, médicos de
distintas áreas de la medicina y el personal paramédico, involucrados
en el manejo de estos pacientes, reconozcan las complicaciones
neurológicas de manera temprana.
Palabras clave.
Cáncer, neuro-oncología, metástasis cerebrales.
Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
14
Contribución Original.
Manifestaciones neurológicas en pacientes con cáncer
Abstract
Introduction:
Cancer is one of the leading
causes of death in our population. There is little
information about neurological manifestations
related to cancer and its treatment.
Objective:
To describe the neurological
manifestations in patients with cancer.
Methods:
From January 2010 to December
2014 a database was created from patients with
cancer, required a neuro-oncological assessment
at a referral cancer center.
Results:
17,092 reasons for neurooncological
consultation are described. Neoplasms most
frequently
associated
with
neurological
manifestations were: breast cancer, hematologic
malignancies, primary CNS tumors, lung cancer
and gynecological malignancies. The most frequent
neurological manifestations were: neuromuscular
disease (including neuropathy), CNS metastasis,
primary headaches, seizures, stroke and primary
neurological tumors.
Conclusion:
It is important that neurologists,
physicians and those involved in the management
of patients with cancer recognize and get to know
the neurological complications.
Keywords.
Cancer, neuro-oncology, brain metastasis.
Correspondencia:
Dr. Bernardo Cacho-Díaz,
Unidad de Neurociencias, Instituto Nacional de Cancerología.
Av. San Fernando 22, Col. Sección XVI. D.F., México. Código Postal: 14080.
Tel.: +52 (55) 2127-1049.
Correo electrónico: [email protected]
Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Contribución Original.
Manifestaciones neurológicas en pacientes con cáncer
Introducción
En la actualidad, el cáncer ocupa el tercer lugar
como causa de muerte en México, solo superado
por enfermedades cardiovasculares y diabetes
mellitus.1 Aproximadamente entre el 10 y 50% de los
pacientes con cáncer tienen alguna manifestación
neurológica como consecuencia directa o indirecta
de la neoplasia o sus múltiples modalidades de
tratamiento.2
Resulta complicado hacer una proyección sobre
el impacto del cáncer a futuro, sin embargo, es
claro que el crecimiento poblacional, así como el
envejecimiento tendrán un impacto masivo en el
número de nuevos casos de cáncer y las muertes
generadas por el mismo. Se prevé que las tasas
actuales aumentarán en un 25% en cada una de las
décadas siguientes, y para el 2050, el número de
muertes por cáncer se elevará a 16 millones en el
mundo.3
Los datos estadísticos mencionados anteriormente,
resultan de gran importancia ya que los principales
tipos de cáncer diagnosticados mundialmente,
forman parte importante de aquellos que generan
manifestaciones neurológicas.
Los problemas neurológicos relacionados con
el cáncer, constituyen hasta la fecha, uno de los
principales motivos de consulta en cualquier unidad
de oncología.4 Las complicaciones neurológicas del
cáncer se pueden manifestar de manera difusa, focal
o multifocal.
El sistema nervioso central y periférico son sitios
susceptibles a lesiones tumorales; primario o no
de sistema nervioso, muchos tipos de cáncer son
propensos a propagarse al sistema nervioso y las
metástasis cerebrales (MC) son comunes en los
tumores malignos. En algunos casos, el cáncer tiene
efectos devastadores sobre el sistema nervioso de
maneradirectaeindirecta,esdecir,lascomplicaciones
pueden resultar tanto de la historia natural de la
enfermedad como de su tratamiento. Dentro de
los cambios importantes generados por el cáncer,
se encuentra un estado de hipercoagulabilidad que
Revista Mexicana de Neurociencia
15
causa complicaciones cerebrovasculares e inclusive,
el efecto inmunosupresor del mismo, puede dar
lugar a complicaciones infecciosas sobre el sistema
nervioso.5
Muchos pacientes pueden preservar su función
por periodos prolongados, sin embargo, si la
discapacidad neurológica se desarrolla y aumenta,
su estado clínico sufre cambios dramáticos que
deteriora su función rápidamente. La frecuencia de
las manifestaciones neurológicas va en aumento,
por lo tanto, el diagnóstico diferencial es de suma
importancia ya que diferentes trastornos se
pueden presentar con signos clínicos similares.
Existen enfermedades neurológicas, comunes en
los pacientes de edad avanzada, con o sin cáncer
y, pueden complicar el pronóstico; su detección
temprana permite instaurar un tratamiento
adecuado para mejorar la calidad de vida del
paciente.6
Materiales y métodos
Se realizó el análisis de una base de datos prolectiva
dentro del periodo comprendido entre enero 2010
a diciembre 2014, todos los pacientes atendidos por
el servicio de Neuro-oncología (NO) de un centro
de referencia fueron incluidos. Se determinaron
variables demográficas, características de las
neoplasias y diagnósticos neurológicos finales.
Para fines del presente trabajo se consideraron los
siguientes términos:
• Tumor ginecológico: neoplasia con origen en
ovarios, endometrio, cuerpo de útero, trompa
de Falopio o cervico-uterino.
• Tumor sincrónico: Neoplasia que ocurre al
mismo tiempo que otra neoplasia o en menos
de dos años del diagnóstico de la primer
neoplasia.
• Tumor primario el SNC: Incluye gliomas de
alto o bajo grado, meningiomas, adenomas
hipofisarios, etc.
• Enfermedades neuromusculares: Incluye
neuropatías, miopatías, radiculopatías,
trastornos de unión neuromuscular o
enfermedades de motoneurona.
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
16
Contribución Original.
Manifestaciones neurológicas en pacientes con cáncer
Resultados
Se otorgaron 17,847 consultas de las cuales 17,092
fueron a pacientes con cáncer; 15,647 pacientes
con cáncer sistémico y 1,445 con tumores primarios
del sistema nervioso central (SNC). El 72% de las
consultas fueron programadas y 28% se dieron
a pacientes hospitalizados. La edad promedio de
los pacientes al momento de ser vistos por este
servicio fue de 53+13 años, el 73% de los pacientes
vistos por NO fueron mujeres. La distribución del
tumor primario se describe en la tabla 1 y figura 1.
Las neoplasias con mayor frecuencia atendidas por
la unidad de NO fueron: cáncer de mama, pulmón,
ginecológicos, primarios del SNC y hematológicos.
Los diagnósticos neurológicos se describen en
la tabla 2, los más frecuentes fueron afección
neuromuscular, actividad tumoral en sistema
nervioso central (AT SNC), cefalea primaria, crisis
convulsivas, enfermedad vascular cerebral (EVC) y
tumores neurológicos primarios.
De acuerdo a las principales neoplasias, las
manifestaciones
neurológicas
cardinales
incluyeron:
• Cáncer de mama (n 5,055 consultas), los
principales diagnósticos asociados a esta
neoplasia fueron: neuropatía 24%, AT SNC
21%, cefalea primaria 13%, movimientos
anormales 6%.
• Neoplasias hematológicas (n 2,239):
Neuropatía 34%, movimientos anormales,
epilepsia, EVC, AT SNC y AT vertebral, cada
uno 8%, cefalea primaria 7%.
• Cáncer ginecológicos (n 1,797): Neuropatía
28%, cefalea primaria 14%, epilepsia 10%,
EVC 10%, AT SNC 13%.
• Cáncer de Pulmón (n 1,238): AT SNC 47%,
epilepsia 23%, neuropatía 13%, deterioro del
estado de alerta 7%, EVC 5%.
Las enfermedades neuromusculares (incluyendo
neuropatías) fueron las patologías neurológicas
atendidas con mayor frecuencia. De acuerdo a la
manifestación neurológica, las neoplasias que se
asociaron en mayor proporción se describen en la
tabla 3 y se representan en la figura 2.
Revista Mexicana de Neurociencia
Neoplasia primaria
Cáncer de Mama
Hematológico
Neurológico primario
Cáncer de Pulmón
Cáncer Ginecológico
• Cáncer de Ovario
• Cáncer Cervico-uterino
• Otro ginecológico
Urológico
Otro
Cabeza y Cuello
Piel*
Gastrointestinal
Tiroides
Sincrónico o metacrónico
Número (%)
5,055
2,239
1,445
1,238
1,797
537
908
352
1,069
979
735
616
503
280
1,136
Tabla 1. Frecuencia de neoplasias en 17,092 consultas
de neurología. Nota: *, incluyendo melanoma.
6%
2%
3%
7%
30%
4%
4%
6%
10%
13%
7%
8%
Cáncer de Mama
Neoplasias Hematológicas
Neoplasias Primarias del
NSC
Cáncer de Pulmón
Cáncer Ginecológico
Otro (p. ej. sarcomas)
Neoplasias de Cabeza y
Cuello
Piel (incluyendo
melanoma)
Neoplasias
Gastrointestinales
Cáncer de Tiroides
Neoplasias sincrónicas o
metacrónicas
Neoplasias urológicas
Figura 1. Principales neoplasias que requirieron
consulta neurológica (n = 17,092).
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Contribución Original.
Manifestaciones neurológicas en pacientes con cáncer
Diagnóstico Neurológico
Afección neuromuscular*
Actividad tumoral en SNC
Crisis convulsivas
Cefalea primaria
Enfermedad vascular cerebral
Tumor primario del SNC
Movimientos anormales
Metástasis vertebrales
Deterioro del estado de alerta
Otra
Demencia
Osteoartrosis degenerativa vertebral
Vértigo
Neuroinfección
Trastorno psiquiátrico
Síndrome neurológico paraneoplásico
Actividad tumoral en cráneo
Total
N (%)
4,169 (24)
2,589 (15)
1,868 (11)
1,643 (10)
1,186 (7)
1,116 (7)
884 (5)
687 (4)
543 (3)
478 (3)
473 (3)
455 (3)
248 (2)
244 (1)
228 (1)
151 (1)
130 (1)
17,092 (100)
Tabla 2. Diagnósticos en consulta de neuro-oncología
a pacientes con cáncer. Nota: *, incluyendo neuropatía.
17
M/N (n)
Neoplasia asociada (n)
Cáncer de mama (1,207)
Enfermedades
Neoplasia hematológica (752)
Neuromusculares (4,169) Cáncer ginecológico (503)
Cáncer sincrónico (269)
Cáncer urológico (228)
Cáncer de mama (1,041)
Actividad tumoral
Cáncer de pulmón (585)
SNC (2,589)
Cáncer ginecológico (233)
Cáncer urológico (187)
Neoplasia hematológica (186)
Cáncer de mama (516)
Cáncer de pulmón (279)
Crisis Convulsivas (1,868) Neoplasia primaria SNC (263)
Cáncer ginecológico (178)
Neoplasia hematológica (176)
Cáncer ginecológico (260)
Neoplasia hematológica (152)
Cefalea primaria (1,643) Cáncer de piel (84)
Cáncer de cabeza y cuello (74)
Cáncer de mama (64)
Cáncer de Mama (301)
Enfermedad Vascular
Cáncer Ginecológico (183)
Cerebral (1,186)
Neoplasia hematológica (182)
Cáncer Urológico (108)
Cáncer de Cabeza y Cuello (77)
Tabla 3. Cinco principales causas de atención
neurológica y las neoplasias más asociadas a éstas.
Nota: “M/N”, Manifestación neurológica.
1,400
1,200
1,000
800
600
400
200
0
Enfermedades
Neuromusculares
(4,169)
Cáncer de mama
Cáncer sincrónico
Cáncer de pulmón
Actividad tumoral
en SNC (2,589)
Crisis convulsivas
(1,868)
Neoplasia hermatológica
Cáncer urológico
Cáncer de cabeza y cuello
Cefalea primaria
(1,643)
Enfermedad
vascular cerebral
(1,116)
Cáncer ginecológico
Neoplasia primanria SNC
Cáncer de piel
Figura 2. Cinco principales causas de atención neurológica y las neoplasias más asociadas a éstas.
Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
18
Contribución Original.
Manifestaciones neurológicas en pacientes con cáncer
Discusión
Escasos estudios describen las complicaciones
neurológicas de pacientes con cáncer; cada
uno de ellos describe su propia experiencia, son
reportes de casos o series con pequeño número
de pacientes. En este estudio se describen más de
17,000 motivos de consulta por NO. Los pacientes
con cáncer de mama fueron los que más acudieron
a una valoración NO, seguidos de aquellos con
neoplasias hematológicas, tumores primarios del
SNC, cáncer de pulmón, ginecológico y otros. Esto
seguramente se debe a un sesgo de referencia; ya
que son diferentes a los previamente publicados4,6
y distinto a la frecuencias de neoplasias de
nuestro país.1 Desde 1990, en México, los tumores
malignos han mostrado una tendencia ascendente
y directamente proporcional con la edad, lo cual
constituye un grave problema de salud pública. Las
cinco neoplasias malignas más frecuentes en este
país son: cáncer cervico uterino (22%), cáncer de
mama (11%), cáncer de próstata (6%), linfomas
(5%) y cáncer colorrectal (4%).1
Las principales manifestaciones neurológicas
observadas en este estudio fueron: afección
neuromuscular (24%), actividad tumoral en
SNC (15%), crisis convulsivas (11%), cefalea
(10%) y enfermedad vascular cerebral (7%);
manifestaciones reportadas por otros4 en 2%, 16%,
5%, 15% y 6%, respectivamente. Las principales
manifestaciones neurológicas reportadas en dicho
estudio 4 fueron: dolor de espalda (18%), alteración
del estado de alerta (17%), debilidad muscular
en miembros inferiores (10%) y alteración en
la marcha (9%). En cada estudio se describen
síntomas y signos de acorde a lo más conveniente
para el centro.
En los pacientes con cáncer de mama, del presente
estudio, se presentaron las manifestaciones
neurológicas principales en el siguiente orden:
enfermedades neuromusculares (7%), AT SNC (6%),
crisis convulsivas (3%), EVC (2%) y cefalea primaria
(0.3%). En un estudio reciente realizado en 506
pacientes,7 se encontraron resultados similares
Revista Mexicana de Neurociencia
en cuanto a la predominancia de enfermedad
neuromuscular (incluyendo neuropatía) como
principal motivo de consulta neurológica en
pacientes con cáncer de mama (31%).
En pacientes con cáncer ginecológico, se encontró
la siguiente frecuencia de manifestaciones
neurológicas: enfermedad neuromuscular (3%),
cefalea primaria (2%), actividad tumoral en SNC
(1%), enfermedad vascular cerebral (1%) y crisis
convulsivas (1%). Resultados comparables con
otros.8-10
La tercer neoplasia relacionada con las principales
manifestaciones neurológicas como motivo de
consulta, fueron las hematológicas, e incluyeron:
enfermedades neuromusculares (4%), actividad
tumoral en SNC (1%), enfermedad vascular cerebral
(1%), crisis convulsivas (1%) y cefalea primaria (1%).
Hallazgos similares a otros.11,12 Las enfermedades
neuromusculares fueron la manifestación
neurológica más frecuente encontrada en el
presente estudio; hasta el 16-25% de los pacientes
con cáncer pueden presentar alguna manifestación
neuromuscular. Los mecanismos son variados e
incluyen:
a. Afección directa del tumor, ya sea primario,
metastásico o por compresión.
b. Como efecto del tratamiento con
quimioterapia o radioterapia u otros agentes.
c. Como efecto indirecto o paraneoplásico y
otros.
d. Herpes zoster, desnutrición, metabólico,
etc.13,14
Las manifestaciones neurológicas en pacientes
con cáncer se presentan en alrededor del 15-20%
de los pacientes con cáncer,15 esto da cabida a que
los neurólogos y médicos en general conozcan
cómo detectarlas, diagnosticarlas y de ser posible
tratarlas de manera oportuna; tal es su importancia,
que se debe enseñar desde el pregrado.16
Seguramente existe un sesgo de referencia en la
frecuencia de las neoplasias y sus manifestaciones,
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Contribución Original.
Manifestaciones neurológicas en pacientes con cáncer
ya que el presente trabajo se realizó en un centro
de concentración de pacientes oncológicos;
además, los médicos oncólogos habitualmente
están familiarizados con las manifestaciones
19
neurológicas y en ocasiones solo hacen referencia
de aquellos pacientes con afección neurológica
seria.
Conclusión
Las enfermedades neurológicas en pacientes con cáncer
son frecuentes, ambas enfermedades afectan la calidad
de vida y disminuyen la supervivencia. La frecuencia
de cáncer en la población general ha demostrado ir en
incremento, asociado a esto, los pacientes con cáncer
sobreviven más; lo que hace que las manifestaciones
neurológicas en pacientes con cáncer se incrementen
en frecuencia. Es importante que los neurólogos,
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
médicos de distintas áreas de la medicina y el personal
paramédico, involucrados en el manejo de estos
pacientes reconozcan las complicaciones neurológicas
de manera temprana, directamente relacionadas con
el cáncer, como es el caso del involucro metastásico,
de aquellas enfermedades neurológicas primarias y las
relacionadas con el tratamiento de la neoplasia.
Fuentes de financiamiento
No existieron fuentes de financiamiento para la
realización de este estudio científico.
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Contribución Original.
Manifestaciones neurológicas en pacientes con cáncer
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Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Contribución Original.
Rehabilitación neurocognitiva trauma craneoencefálico
21
Contribución Original
Bonilla Santos Jasmín,1
González Hernández,2 Amaya
Vargas Efraín,3 Ríos Ángela
Magnolia,4 Bonilla Gisella5
Universidad Cooperativa de
Colombia; Grupo Investigación
Psicosaberes; Ciudad Neiva,
Colombia.
2
Universidad Surcolombiana;
Área bases biológicas del
comportamiento humano;
Neiva, Colombia.
3
Unidad de Neurología, Hospital
Universitario Hernando
Moncaleano Perdomo de
Neiva; Departamento de
Ciencias Clínicas, Universidad
Surcolombiana; Grupo
Investigación Dneuropsy; Neiva,
Colombia.
4
Universidad Surcolombiana;
Grupo Investigación Dneuropsy;
Neiva, Colombia.
5
Universidad Surcolombiana;
Neiva, Colombia.
1
Efecto de la rehabilitación neurocognitiva
en pacientes con secuelas de trauma
craneoencefálico
Effect of neurocognitive rehabilitation in patients with sequelae of
head traumaand neuropsychological characterization
Resumen
Introducción:
La rehabilitación neurocognitiva es un proceso
que busca mejorar el déficit producido en las capacidades cognitivas
después de ocurrir lesión cerebral, desde una perspectiva integral,
holística y biopsicosocial; con el planteamiento de programas
multidisciplinares, que intervienen los aspectos físicos, cognitivos,
emocionales, conductuales, sociales y vocacionales del paciente.
Objetivo:
Evaluar el efecto de la rehabilitación neurocognitiva,
en los procesos: atención, memoria, y función ejecutiva mediante
la implementación del programa de rehabilitación “RECOVIDA” en
pacientes con secuelas por Trauma Craneoencefálico, respecto a un
grupo de comparación.
Métodos:
Estudio cuasi experimental pretest-postest con grupo
de comparación. Se utilizó la Batería Neuropsi Atención y Memoria
y el Inventario de adaptabilidad Mayo-Portland como instrumento
de medición pretest-postest., y como variable de intervención el
programa neurocognitivo “RECOVIDA”.
Resultados:
Palabras clave.
Atención, Función Ejecutiva,
Memoria, Rehabilitación
Neurocognitiva, Trauma
Craneoencefálico.
Revista Mexicana de Neurociencia
La pruebade rangos señalados de Wilcoxon para
muestras relacionadas, mostró mejor desempeño el grupo de
estudio en las variables dependiente. Este resultado se reflejó en la
disminución de las limitaciones en la adaptabilidad física, cognitiva y
comportamental del paciente.
Conclusiones:
Con el proceso de rehabilitación neurocognitiva
de personas con secuelas de Trauma Craneoencefálico se mejora
la cognición en especial en el proceso atencional a pesar de haber
terminado la fase de recuperación espontánea.
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
22
Contribución Original.
Rehabilitación neurocognitiva trauma craneoencefálico
Abstract
Introduction:
Neurocognitive rehabilitation
is a process that seeks for an improvement in the
deficit of neurocognitive abilities, after a traumatic
brain injury has occurred (TBI), from an integrated,
holistic and biopsychosocial perspective, with
the approach of multidisciplinary programs that
converge in the physical, cognitive, emotional,
behavioral, social and vocational aspects of the
patient.
Objective:
To evaluate the effect of
neurocognitive rehabilitation in the processes of
attention, memory and executive function through
the implementation of the rehabilitation program
“RECOVIDA” in patients with traumatic brain
injury.
Methods: This is a pretest–posttest and
quasiexperimental controlled trial. The Neuropsi battery
of attention and memory and the Adaptability
Inventory of Mayo- Portland were used as a
pretest-posttest measuring instrument, and as a
intervention variable the neurocognitive program
“RECOVIDA”.
Results:
The signed rank test of Wilcoxon for
related samples showed better performance in
the study group on the dependent variables, as
compared with controls. This result was reflected in
the decrease of the limitations in physical, cognitive
and behavioral adaptability of the patients.
Conclusions:
In
the
neurocognitive
rehabilitation process of people with traumatic
brain injury, the cognition is improved, especially
the atentional process despite of the phase of
spontaneous recovery .
Keywords
Attention,
Executive
Function,
memory,
Neurocognitive Rehabilitation, Traumatic Brain.
Correspondencia:
Dra. Jasmín Bonilla Santos,
Facultad de Salud de la Universidad Surcolombiana, contiguo Hospital
Universitario Hernando Moncaleano.
Calle 9 carrero 4. Neiva, Huila, Colombia.
Tel.: (57) (8) 8718310. Ext. 3137.
Correo electrónico: [email protected]; jasminbonillasantos@
hotmail.com
Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Contribución Original.
Rehabilitación neurocognitiva trauma craneoencefálico
23
Introducción
El traumatismo craneoencefálico (TCE), constituye
la primera causa de muerte y discapacidad en
individuos menores de 40 años en el mundo;1
aproximadamente
580.000 personas mueren
a causa de este fenómeno, las tasas de mayor
mortalidad se presentan entre los adultos jóvenes.2
El TCE y el daño cerebral asociado representan
un problema de salud pública porque involucra
población vulnerable: ancianos, niños y jóvenes,2-4
generando enfermedad y costos adicionales por
discapacidad como una de las secuelas relevantes.5
Las manifestaciones clínicas detectadas después de
trascurrida la fase aguda generan secuelas físicas,
cognitivas y comportamentales que restan años de
vida productiva y en ocasiones desestructuración
familiar.6
Las
alteraciones
cognitivas
y
comportamentales son diagnosticadas mediante la
aplicación de test neuropsicológicos e inventarios
de adaptabilidad y disfuncionalidad,7 correlacionan
el funcionamiento cerebral con el desempeño en
tareas específicas y la efectividad para realizar
actividades cotidianas.
La rehabilitación cognitiva permite aprender a
compensar,8 restituir,9 integrar, sustituir10-12 las
funciones afectadas y recuperar autonomía,9,10 los
programas de rehabilitación integral y basados en
la comunidad presentan significancia respecto a la
recuperación natural, permitiéndole a los pacientes
mejoras en la resolución de conflictos diarios13
con una probabilidad del 60 al 80 % de los casos
de retornar a su vida laboral,14,15 las funciones
cognitivas muestran capacidad de recuperarse,
incluso cuando la rehabilitación es tardía.16- 18 La
rehabilitación cognitiva para el TCE se limita por
la imposibilidad de la generalización del proceso,
probablemente por las variables premórbidas
implicadas y la heterogeneidad en las lesiones,11
factores como la extensión y localización del daño, la
personalidad, la edad, el estilo de vida premórbido,19
la ocupación, el sistema de reserva cognitiva.20 El
presente estudio tuvo como objetivo implementar
y evaluar el programa neurocognitivo “RECOVIDA”
en pacientes con secuelas por TCE.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio transversal con diseño
cuasi-experimental, pretest- postest con grupo
de comparación de los pacientes con secuelas por
TCE. La población correspondió a 450 ingresos de
pacientes por trauma craneoencefálico (285 en
el 2007 y 165 en el 2008) registrados en la base
de datos del Hospital Universitario Hernando
Moncaleano Perdomo H.U.H.M.P (años 2007 –
2008), se omitieron los registros que contenían un
diagnóstico neurológico no especificado, teniendo
como resultado 202 casos, con la revisión de las
historias clínicas de los pacientes se aplicaron los
criterios de exclusión, con lo cual se contó con
43 casos; al realizar el contacto vía telefónica la
muestra se redujo considerablemente, finalmente
conformada con 13 pacientes seleccionados a
partir del consentimiento informado, de los cuales
Revista Mexicana de Neurociencia
siete aceptaron el proceso de intervención con el
programa neurocognitivo y seis participaron con el
proceso de valoración neuropsicológica solo como
seguimiento clínico, quienes para efecto de este
estudio se denominó grupo de comparación. Este
proyecto fue llevado a cabo con el consentimiento
del comité de ética del (H.U.H.M.P). dando
cumplimiento a la declaración Helsinki,21 las normas
de buenas prácticas clínicas, las pautas éticas
internacionales para la experimentación biomédica
en seres humanos, la resolución No 008430 de
1993 y la Ley 1090 de 2006, código deontológico y
bioético del psicólogo en Colombia.
Características de los grupos
Presentaron homogeneidad establecida por el
estadístico de Fischer en las variables de edad p
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
24
Contribución Original.
Rehabilitación neurocognitiva trauma craneoencefálico
(0.17), sexo p (0.70), nivel educativo p (0.21), estrato
socio económico p (0.58), y ocupación p (0.65); en
cuanto a las lesiones ocasionadas por el trauma
se parearon las variables del tiempo trascurrido
después de la lesión y diagnóstico neurológico con
un valor p (.437) tipo de trauma focal o difuso el
valor p (0.20).
Instrumentos de diagnóstico
1.
2.
Instrumento de recolección de datos
sociodemográficos y clínicos pertinentes
para la realización del estudio de
caso, datos personales, datos clínicos,
implicaciones fisiopatológicas y exámenes
de diagnóstico (Tomografía Axial
Computarizada, Resonancia Magnética,
Electroencefalograma).
Neuropsi Atención y Memoria22
desarrollada y estandarizada para población
hispanohablante, tiene en cuenta los efectos
de la edad y la escolaridad, esta batería
permite obtener índices independientes así
como una puntuación global de atención y
memoria. Valora la orientación, atención,
concentración, funciones ejecutivas, memoria
de trabajo, memoria verbal inmediata,
memoria verbal a largo plazo, memoria visual
inmediata, y memoria visual a largo plazo,
cada una de ella teniendo su propio subtest.
Conjuntamente con las puntuaciones totales
de los datos independientes de cada habilidad
cognoscitiva se obtiene un perfil individual, el
cual señala las habilidades y déficits de la persona
en cada una de las áreas cognoscitivas evaluadas.
Para la puntuación total como para las diversas
subpruebas, los parámetros de normalización
permiten obtener un grado o nivel de alteración de
las funciones cognoscitivas.
3.
Inventario de adaptabilidad Mayo-Portland
MPAI-423
El MPAI-4 constituye una herramienta de análisis
valida y fiable para la detección de deficiencias
clínicas en pacientes con lesión adquirida. Este
instrumento es frecuentemente utilizado por los
profesionales especializados en rehabilitación
Revista Mexicana de Neurociencia
de todo el mundo, debido a las propiedades
psicométricas consistentes y a la disponibilidad en
diferentes idiomas.24
El inventario se aplica de manera individual a
pacientes y/o cuidadores, consta de un protocolo
de registro con 35 ítems tipo escala Likert con 5
opciones de respuesta que se deben marcar según
el nivel de dificultad al que se enfrenta la persona
evaluada, de estos 35 ítems 6 son adicionales (del
ítems 30 al 35), brindan información sobre las
condiciones preexistentes al daño y posteriores
al mismo para la valoración de adaptabilidad del
paciente. El Mayo Portland evalúa tres subescalas:
Capacidades (sensoriales, motoras y habilidades
cognitivas); adaptación (estado de ánimo, las
interacciones interpersonales) y participación
(contactos sociales, la iniciación, manejo de dinero).
Instrumento de intervención
Variable
independiente:
Programa
Rehabilitación Neurocognitivo RECOVIDA
de
Definición conceptual: RECOVIDA – Recuperando
el Control de mi Vida, programa de rehabilitación
neurocognitiva dirigido a la estimulación de los
procesos cognitivos, para efectos de éste estudio
fue revisado y validado por jueces expertos en el
tema de TCE. La revisión y validación del programa
atendió a seis criterios de evaluación; de los cuales
tres estaban destinados a valorar cada conjunto
de actividades por proceso cognitivo así: claridad
teórica, diseño, presentación de la actividad y
presentación gramatical. Los tres criterios restantes
valoraron cada una de las actividades incluidas en el
programa: pertinencia, claridad en las instrucciones,
coherencia en niveles de dificultad.
Definición operacional: El programa neurocognitivo
RECOVIDA, está integrado por un paquete de
194 actividades de lápiz y papel, que conforman el
manual RECOVIDA y 31 ejercicios computarizados
como complemento de la misma; las actividades y
los ejercicios, se encuentran clasificados de acuerdo
al proceso cognitivo objeto de intervención:
(orientación, atención, memoria, funciones
ejecutivas, lenguaje, aspectos comportamentales y
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Contribución Original.
Rehabilitación neurocognitiva trauma craneoencefálico
emocionales), y cada una se ubica en tres niveles de
dificultad: bajo, medio y alto.
Durante el desarrollo del programa se llevaron a
cabo 3 sesiones por semana con una intensidad
de 2 horas por sesión, por un periodo total de 5
meses, adicionalmente se realizaron 10 actividades
grupales, una cada 15 días con una duración de 2
horas, donde asistieron todos los pacientes del
grupo de estudio, éste fue un espacio destinado
a la estimulación de los procesos cognitivos y al
desarrollo de estrategias para facilitar la interacción
social. Las sesiones grupales brindan la posibilidad
de practicar las habilidades aprendidas, aumentar
las demandas cognitivas y comunicativas y preparan
25
al paciente para adaptar su comportamiento
y comunicación en un contexto real donde
intervienen diferentes estímulos situacionales.25
Como complemento en cada sesión individual se
propusieron actividades para desarrollar en casa,
las cuales se retroalimentaban en la siguiente sesión,
con el propósito de conservar en los participantes
un ritmo de trabajo constante.
El procesamiento y análisis de la información se
realizó con el paquete estadístico SPSS versión 17.0,
se tuvieron en cuenta los datos que registraron en
sus resultados niveles de significancia menores a
0,05 (p < 0,05) considerados como significativos.
Resultados
Valoración
Pretest
Valoración
Postest
Descriptivos
Mediana Mínimo
Índice global cognitivo Experimental 53.00
45
Comparación 64.50
45
Descriptivos
Mediana Minimo
Atención y funciones
Experimental 62.00
45
ejecutivas
Comparación 64.50
45
Descriptivos
Mediana Minimo
Memoria
Experimental 56.00
45
Comparación 72.00
45
Descriptivos
Mediana Mínimo
Índice global cognitivo Experimental 89.00
45
Comparación 76.00
46
Descriptivos
Mediana Mínimo
Atención y funciones
Experimental 91.00
54
ejecutivas
Comparación 60.00
48
Descriptivos
Mediana Mínimo
Memoria
Experimental 90.00
53
Comparación 79.00
51
Máximo
95
78
Rango
50
33
Maximo
84
68
Rango
39
23
Maximo
110
89
Rango
65
44
Máximo
109
92
Rango
64
46
Máximo
100
77
Rango
46
29
Máximo
113
114
Rango
60
63
Percentiles
25
75
45.00 80.00
51.00 77.25
Percentiles
25
75
55.00 71.00
51.00 66.50
Percentiles
25
75
45.00 84.00
46.50 76.50
Percentiles
25
75
63.00 109.00
49.00 80.00
Percentiles
25
75
72.00 99.00
49.50 71.00
Percentiles
25
75
64.00 112.00
51.75 94.50
Valor P=
.716
Valor P=
1.000
Valor P=
.429
Valor P=
.195
Valor P=
.022
Valor P=
.474
Tabla 1. U de Mann whitney perfil cognitivo Batería Neuropsy.
Los pacientes con secuelas de TCE de los dos grupos
presentaron homogeneidad en las variables de
edad, sexo, nivel educativo, estrato socioeconómico
y ocupación (Fisher p > 0,05 ); referente a las
Revista Mexicana de Neurociencia
lesiones ocasionadas por el trauma se parearon las
variables del tiempo ocurrido posterior a la lesión,
una vez cumplido el período de recuperación
espontánea, es decir después de un año de la lesión
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
26
Contribución Original.
Rehabilitación neurocognitiva trauma craneoencefálico
Grupo
Estudio
Índice global
cognitivo
Atención y
funciones
ejecutivas
De Comparación
Estudio
De Comparación
De estudio
Memoria
De Comparación
Descriptivos
Mediana
53.00
89.00
64.50
76.00
62.00
88.50
64.50
60.00
56.00
90.00
72.00
79.00
Momento
Pretest
Postest
Pretest
Postest
Pretest
Postest
Pretest
Postest
Pretest
Postest
Pretest
Postest
Valor P=
Mínimo
45
45
45
46
45
54
45
48
45
53
45
51
Máximo
95
109
78
92
84
100
68
77
110
113
89
114
R/I
35
46
26.25
31
16
28
15.5
21.5
39
48
30
42.75
.028
.917
.028
.750
.018
.753
Tabla 2. Valoración procesos cognitivos Batería Neuropsy. Estadístico de Wilcoxon. Nota: “R/I”, Rango intercuartil.
Estudio
Adaptabilidad personal
Comparación
Adaptabilidad familiar
Estudio
Grupo
Pretest
Postest
Pretest
Postest
Grupo
Pretest
Postest
Descriptivos
Mediana
Mínimo
48.00
39
39.00
18
58.00
53
58.00
53
Descriptivos
Mediana
Mínimo
53.00
46
45.00
19
Máximo
52
48
60
59
Máximo
58
50
Percentiles
25
75
43.00
51
33.00
46
53.00
53.00
Percentiles
25
75
49
57
29
50
Valor P=
.018
.109
Valor P=
.018
Tabla 3. Análisis Inventario de Adptabilidad Mayo Portland.
cerebral y diagnóstico neurológico donde hubo
mayor predominio de trauma craneoencefálico
severo según la valoración de Glasgow.
La tabla 1 indica que para la valoración pretest
los grupos fueron equiparables en cuanto a
los procesos cognitivos evaluados (atención,
funciones ejecutivas y memoria). Los resultados
de la valoración postest evidenciaron mayor
desempeño en los tres procesos cognitivos, pero
donde se obtuvo ganancias significativas fue en el
proceso de atención y funciones ejecutivas.
Referente a la comparación entre grupos posterior
al proceso de intervención (tabla 2) se encontraron
cambios significativos en el índice global cognitivo,
presentándose ganancias significativas en
las subescalas atención, memoria y funciones
ejecutivas del grupo objeto de estudio (p=0.028).
Luego de la aplicación del programa se analizaron
Revista Mexicana de Neurociencia
los valores obtenido en el pre y post del Mayo
Portland, obteniendo una diferencia significativa p
(0.018), indicando la disminución en la percepción
de las limitaciones de adaptabilidad del grupo
objeto de estudio (tabla 3). Respecto al análisis de
los resultados del Mayo Portland registrado por
el cuidador del paciente, también se reportaron
cambios significativos en cuanto a la percepción
que tenían los familiares de las limitaciones del
paciente.
Discusión
Los resultados hallados en el estudio señalan que
el proceso de rehabilitación implementada a partir
de un programa de intervención neurocognitivo,
genera cambios significativos (p< 0.05) en la
cognición de los pacientes, especialmente en el
proceso atencional y ejecutivo. Estos resultados
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Contribución Original.
Rehabilitación neurocognitiva trauma craneoencefálico
coinciden con los reportados en la literatura25-28
y propone que la intervención neurocognitiva
produce una recuperación aun terminado el
tiempo de recuperación espontanea; mejora el
funcionamiento adaptativo de las personas, en el
seno de sus familias y en los ambientes en los cuales
viven y/o trabajan.
La rehabilitación cognitiva representa una
alternativa de aprender a compensar,9 restituir,
integrar, y sustituir,12 las funciones que se han
visto afectadas por la lesión y al mismo tiempo es
una ventana, tanto para el paciente como para
sus familiares, de vislumbrar la posibilidad de
adaptarse al medio, a partir de su nueva condición.
Teniendo
presente
que
las
variables
sociodemográficas y clínicas influyen directamente
en el proceso de rehabilitación, para este estudio
se consideró importante valorar a partir del
estadístico exacto de Fisher diferencias entre
los participantes de los grupos; con respecto a
las variables socio demográficas (género, edad,
escolaridad, ocupación, tipo de daño, severidad,
año de ocurrencia, mecanismo causal de la lesión,
patologías asociadas y tratamiento farmacológico)
se determinó que éstas son independientes de
la variable grupo (p> 0.05); encontrando que
los grupos son equiparables en cuanto a estas
variables.
Otro aspecto importante que se analiza en los
resultados de esta investigación, es que para el
grupo de estudio ya había pasado más de un año de
la ocurrencia de la lesión, lo que permitió aislar la
variable de reorganización cortical y recuperación
espontánea16,17 demostrando que los cambios
positivos tanto en el desempeño cognitivo en
atención, funciones ejecutivas y memoria (p<
0.05) como en la adaptabilidad física, emocional y
comportamental (p<0.05) corresponden al proceso
de rehabilitación y se puede señalar al igual
que otros estudios17 que al brindar tratamiento
especializado al paciente con secuelas de TCE,
aunque éste comience de forma tardía, si es de
calidad y se realiza con la suficiente intensidad,
puede obtenerse una recuperación significativa en
el paciente.
Revista Mexicana de Neurociencia
27
Los familiares de los participantes del grupo
estudiado, manifestaron que posterior al programa
de rehabilitación, observaron cambios favorables
en la adaptabilidad de sus familiares (Mayo Portland
familiar pretest postest p<0.05), estos cambios son
pertinentes en cuanto a que es el familiar quien
continuamente debe conllevar los déficit para la
realización de las actividades de la vida diaria del
paciente. Además las estrategias neurocognitivas
aprendidas en el programa, pueden ser aplicadas
en otros espacios de la vida del paciente;9,29 ya que
la rehabilitación neuropsicológica en alteraciones
cognitivas y comportamentales no es exclusiva
de las funciones cognitivas, sino que es de gran
apoyo en el mejoramiento de la calidad de vida y
se manifiesta en la reincorporación de los mismos
a la sociedad, mediante la recuperación de la
independencia y la mayor funcionalidad posible.30,31
Se reconoce la limitación del presente estudio
en cuanto al tamaño de la muestra debido a las
características de la población objeto de análisis:
el nivel de escolaridad, el nivel socioeconómico y
oficios desempeñados, influyen en la autoconciencia
del deterioro cognitivo, los pacientes con estas
características generalmente no reconocen la
necesidad de someterse a una rehabilitación
neurocognitiva y por lo tanto no buscan ayuda para
superar sus déficits cognitivos, en algunos casos
cuando acuden a un proceso de rehabilitación se
les dificulta la adherencia al tratamiento. Por este
motivo en el presente estudio no se logró una
muestra robusta en términos de probabilidad.
La dificultad para encontrar una población
con características similares específicas, fue
otra limitación que se presentó, debido a la
amplia variabilidad de las lesiones por trauma
craneoencefálico y sus múltiples expresiones
clínicas. Teniendo en cuenta las dificultades
presentadas en la constitución de la muestra este
estudio incluyó el trauma craneoencefálico como
única categoría de estudio.
Los resultados encontrados son valiosos para
orientar futuras investigaciones, proporcionando
pautas acerca de cómo abordar las secuelas
cognitivas del TCE.
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
28
Contribución Original.
Rehabilitación neurocognitiva trauma craneoencefálico
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
Fuentes de financiamiento
Este estudio fue financiado por el Departamento
de la Ciencia, Tecnología e Innovación
(COLCIENCIAS) durante el desarrollo de una
beca pasantía de joven investigador durante el
periodo 2009-2010.
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Contribución Original.
Rehabilitación neurocognitiva trauma craneoencefálico
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Revista Mexicana de Neurociencia
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Contribución Original.
Resultados del Tratamiento endovascular de la arterioesclerosis carotidea
31
Contribución Original
Ordoñez-Solorio Luis Alberto,1
Melo-Guzmán Gustavo,2
Lizarazu-Gutiérrez Eduardo
Walter,2 Oliva-Castruita Uriel
Ernesto,1 Villalpando-Espinoza
Jorge,1 Murillo-Ponce Carlos,1
Sarmiento-Mercado-Eddy
Raúl,1 Mendizábal-Guerra
Rafael.3
Médico Residente del Servicio
de Neurocirugía; Hospital
Juárez de México; Ciudad de
México, D.F., México.
2
Profesor Titular del Curso
de Terapia Endovascular
Neurológica y Médico Adscrito
al Servicio de Neurocirugía;
Hospital Juárez de México;
Ciudad de México, D.F., México.
3
Profesor Titular del Curso de
Neurocirugía y Jefe de Servicio
de Neurocirugía; Hospital
Juárez de México; Ciudad de
México, D.F., México.
1
El
tratamiento
endovascular
para
arterioesclerosis carotidea. Resultados
seguimiento a largo plazo
la
de
The endovascular treatment for carotid atherosclerosis. Long term
follow up results
Resumen
Introducción: La estenosis arterioesclerótica de la arteria carótida
interna es una de las causas más importantes de ictus isquémico. En la
actualidad se ha establecido la terapia endovascular como alternativa
a la endarterectomía para aquellos pacientes que se beneficiarían de
la misma, pero en los que la cirugía no se considera adecuada, por
presentar un alto riesgo quirúrgico o anestésico.
Objetivo:
Analizar en retrospectiva los resultados obtenidos en
pacientes manejados mediante terapia endovascular dentro del
Servicio de Neurocirugía del Hospital Juárez de México para el
tratamiento de la estenosis carotidea.
Métodos: Se realizó un análisis de tipo descriptivo, retrospectivo
y ciego de los registros clínicos de pacientes con diagnóstico de
enfermedad carotidea atendidos de enero de 2007 a enero de
2013. Se analizó la presencia de ictus, infarto agudo al miocardio y
mortalidad al mes, 6 meses, 12 meses y 24 meses de seguimiento, así
como el grado de discapacidad funcional de acuerdo a la Escala de
Rankin Modificada.
Resultados:
De 61 casos analizados, 20 pacientes cumplieron
con criterios de inclusión para el estudio. La edad media fue de 63.0
años, (rango: 41-83 años); 15 hombres y 5 mujeres. El 100% presentó
un evento vascular cerebral isquémico previo al tratamiento. Dos
pacientes (10%) presentaron un evento vascular cerebral isquémico
de novo durante el seguimiento; la mortalidad a los 2 años en la
población fue de 5% (1 paciente). El 75% (15 pacientes) presentó
una mejoría de 1 o más puntos en la escala Funcional de Rankin
Modificada.
Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
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Contribución Original.
Resultados del Tratamiento endovascular de la arterioesclerosis carotidea
Conclusiones:
Los resultados mostrados en
esta serie son similares a los mostrados en estudios
internacionales con alto grado de escrutinio. Los
procedimientos endovasculares para el tratamiento
de la estenosis carotidea muestran seguridad y
buenos resultados en pacientes sintomáticos.
Keywords
Arterioesclerosis carotidea, stent carotideo, terapia
endovascular, angioplastia carotidea, enfermedad
vascular cerebral, ictus.
Abstract
Introduction:
The stenosis of the internal
carotid artery is one of the most important causes
of ischemic stroke. Nowadays, endovascular
therapy has been established as an alternative to
endarterectomy in patients who would benefit from
it, but in whom surgery is not deemed appropriate,
due to a high surgical or anesthetic risk.
Objective: To analyze retrospectively the results
obtained in patients treated with endovascular
therapy in the Department of Neurosurgery of the
Hospital Juarez de Mexico for the treatment of
carotid stenosis.
Methods:
We performed a descriptive,
retrospective and blinded analysis of the clinical
records of patients diagnosed with carotid disease
between January 2007 and January 2013. The
occurrence of stroke, acute myocardial infarction
and mortality was analyzed at one month, 6
months, 12 months and 24 months after follow-up;
also the degree of functional disability according to
the Modified Rankin Scale.
Results:
In all, 61 cases were analyzed, of which
20 patients met inclusion criteria for the study. The
average age was 63.0 years (range: 41-83 years);
15 men and 5 women. 100% had a previous history
ischemic cerebrovascular event prior to treatment.
Two patients (10%) had an ischemic vascular
event during follow-up; mortality at 2 years in the
population was 5% (1 patient). 75% (15 patients)
showed an improvement of 1 or more points in the
Functional Modified Rankin scale.
Conclusions: The results shown of this series are
similar to those shown on international studies with
a high degree of scrutiny. Endovascular procedures
for treatment of carotid stenosis are safe and show
good results in symptomatic patients.
Palabras clave
Carotid atherosclerosis, carotid stent, endovascular
therapy, carotid angioplasty, cerebral vascular
disease, stroke.
Correspondencia:
Luis Alberto Ordoñez Solorio,
Servicio de Neurocirugía, Hospital Juárez de Mexico.
Ave. Instituto Politécnico Nacional 5160, Col. Magdalena de las Salinas, Del.
Gustavo A. Madero, Ciudad de México, D.F., México. Código Postal: 6600.
Tel.: 52 (55) 5747 7518.
Correo electrónico: [email protected]
Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Contribución Original.
Resultados del Tratamiento endovascular de la arterioesclerosis carotidea
33
Introducción
La Enfermedad Carotidea y Vertebral Extracraneal
(ECVEC) se define como un conjunto de alteraciones
que afectan las arterias que aportan riego sanguíneo
cerebral, y son la principal causa de ictus isquémico
o ataques isquémicos transitorios (AIT).1
La causa más frecuente de enfermedad carotidea
(EC) es la arterioesclerosis, pero existen otras
como la displasia fibromuscular, necrosis quística
medial, arteritis o disección. La ateroesclerosis
es una enfermedad sistémica; los pacientes que
la padecen tienen riesgo de desarrollar eventos
cardiovasculares incluyendo infarto al miocardio
(IM), enfermedad arterial periférica (EAP) y muerte.1
Existe una clara relación entre el grado de
estenosis carotidea y el riesgo de ictus ipsilateral.2
La arterioesclerosis carotidea puede ser tratada
mediante endarterectomía (EA) y angioplastia
carotidea con stent (ACS). En los últimos años la
ACS ha ganado popularidad, sobre todo desde que
fueron presentados los resultados de las primeras
series que comparan los resultados entre la EA y
la ACS, arrojando que el riesgo de mortalidad no
es mayor con la ACS en pacientes con alto riesgo
quirúrgico.3
Hasta el momento, existen pocos estudios donde
se demuestre el seguimiento a largo plazo en
pacientes tratados mediante ACS tanto en enfermos
sintomáticos como asintomáticos.
El objetivo del siguiente trabajo es analizar de
manera retrospectiva los resultados obtenidos en
pacientes tratados mediante terapia endovascular
dentro del Servicio de Neurocirugía del Hospital
Juárez de México para el tratamiento de la estenosis
carotidea. Se tomó en cuenta la mortalidad
durante el procedimiento y la presencia de eventos
isquémicos cerebrales, cardiacos o mortalidad a
largo plazo, con el fin de realizar una comparación
con los diversos estudios que se han realizado y
publicado previamente a nivel internacional.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y
ciego de los pacientes con diagnóstico de enfermedad
ateromatosa carotidea admitidos en el Servicio de
Neurocirugía del Hospital Juárez de México. Como
parte de los criterios de inclusión, se estableció
que fueran pacientes de sexo indistinto mayores
de 18 años y menores de 99 años, con diagnóstico
clínico de enfermedad carotidea ateromatosa y que
hayan sido tratados mediante Stenting carotideo
u otro procedimiento endovascular, y que además
cumplieran un seguimiento a través de la Consulta
Externa por un mínimo de 2 años.
Dentro de los criterios de exclusión se estableció la
presencia de una o más de las siguientes condiciones:
Obesidad mórbida con IMC igual o mayor a 40 kg/
m2, trombosis venosa superficial, trombosis venosa
profunda, diabetes mellitus tipo 1 o 2 descontrolada,
Revista Mexicana de Neurociencia
con glicemia sérica y/o capilar mayor a 250 mg/dL en
los laboratorios de seguimiento, microangiopatía
diabética, macroangiopatía diabética, fiebre igual
o mayor a 38.5ºC, asma bronquial, insuficiencia
hepática, insuficiencia renal aguda o crónica,
enfermedades
psiquiátricas
diagnosticadas
y bajo algún tratamiento, enfermedades
autoinmunes y de la colágena, seropositivo para
el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH),
tratamiento activo a base de inmunosupresores o
inmunomoduladores (por ejemplo corticoesteroides
sistémicos), compromiso hemodinámico grave que
requiera apoyo con medicamentos vasopresores,
falla orgánica múltiple, sepsis de cualquier origen,
embarazo en cualquier trimestre y lactancia activa.
Se determinaron criterios de eliminación en
pacientes que presenten una o más de las siguientes
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
34
Contribución Original.
Resultados del Tratamiento endovascular de la arterioesclerosis carotidea
condiciones:
1. Que no cumplieran el seguimiento
establecido.
2. Que no pudieran ser localizados mediante
llamada telefónica para documentar su
seguimiento.
Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo,
lateralidad de la arteria afectada, comorbilidades
asociadas, porcentaje de estenosis previo a
procedimiento y posterior al mismo, tipo de placa
(ulcerada o calcificada), el uso de dispositivos
protectores de émbolos transprocedimiento
(filtros), la escala de la Asociación Americana de
Anestesiología para riesgo preoperatorio (ASA).
Las variables de estudio para el seguimiento fueron:
mortalidad, presencia de un nuevo evento vascular
cerebral isquémico e infarto al miocardio en un
seguimiento al mes, 6, 12 y 24 meses. Asimismo, se
estableció la escala funcional con base en la Escala
de Rankin Modificada previo al procedimiento y
a los 24 meses de seguimiento (0: Asintomático;
1: Muy leve, pueden realizar tareas y actividades
habituales sin limitaciones; 2: Leve, incapacidad para
realizar algunas actividades previas, pero se valen
por sí mismos sin necesidad de ayuda; 3: Moderada,
requieren algo de ayuda pero pueden caminar
solos; 4: Moderadamente Grave, dependientes
para actividades básicas de la vida diaria, pero sin
necesidad de supervisión continuada; 5: Grave,
totalmente dependientes, requieren asistencia
permanente; 6: Muerte).
Se evaluaron la distribución de frecuencia, medidas
de tendencia central (media, mediana y moda),
medidas de variabilidad (rango, desviación estándar
y varianza), así como graficas ilustrativas.
Resultados
El presente estudio contempla pacientes tratados
desde Enero de 2007 a Enero de 2013. Fueron
analizados 61 casos, de los cuales solamente 20
cumplieron con los criterios de inclusión y ninguno
de exclusión o eliminación. Los resultados se
resumen en la Tabla 1.
De los 20 pacientes admitidos, 15 fueron del sexo
masculino y 5 femeninos (75% vs 25%), con una
relación 3 a 1. La edad media de presentación fue
de 63 años (rango de edades de 41 a 83 años). En
cuanto al análisis de la presencia de comorbilidades:
el 65% de los pacientes presentó 2 o más
comorbilidades, el 25% una comorbilidad asociada
y solamente el 10% no presentaba. La hipertensión
arterial sistémica fue la comorbilidad asociada más
frecuente con un 85% de los pacientes, seguida de
la diabetes mellitus tipo 2 -45%- y de la dislipidemia
con apenas un 5%. Para el riesgo preoperatorio
ASA, el 80% de los pacientes cumplieron criterios
ASA 3 y el 20% restante fueron ASA 4.
El 100% de los pacientes resultaron sintomáticos,
es decir, tenían antecedente de un evento vascular
Revista Mexicana de Neurociencia
cerebral isquémico previo al tratamiento. De los 20
pacientes analizados, el 25% fue tratado mediante
trombolisis intravenosa en el evento agudo,
mientras que el 75% no cumplió con los criterios
para el tratamiento. El tiempo promedio en meses
del ictus previo al tratamiento fue de 6.5 meses
(rango 1-36 meses).
Previo al tratamiento se observó que el bulbo de
la arteria carótida interna izquierda fue el vaso
más afectado con un 50%, seguido de un 40%
del bulbo de la arteria carótida interna derecha,
mientras que las arterias vertebrales derecha e
izquierda arrojaron un 5% de afectación cada una.
El promedio del porcentaje de estenosis carotidea
previo al procedimiento fue de 62% (rango del 40100%) documentándose que un 55% de las placas
se encontraban calcificadas, por un 45% de placas
ulceradas.
Los tratamientos endovasculares realizados
fueron 18 angioplastias carotideas con stent y dos
cierres de la arteria carótida interna con Onyx®
por oclusión severa por placas ulceradas (Ver casos
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Contribución Original.
Resultados del Tratamiento endovascular de la arterioesclerosis carotidea
Variable
Edad, años
Género
Comorbilidades
Estenosis
carotidea
Tipos de placa
carotidea
Lateralidad
Riesgo quirúrgico,
ASA.*
Trombolisis IV en
EVC agudo
Grado de
Discapacidad
(ERM), promedio
Mejoría en ERM
Procedimientos
Recanalización
Promedio
Masculino
Femenino
Ninguna
Una
Dos o más
Hipertensión
Diabetes mellitus
Dislipidemia
Promedio
Rango
Ulcerada
Calcificada
ACID
ACII
AVD+
AVI+
3
4
Si
No
Antes
Después
Valor N= 20
63
15 (75%)
5 (25%)
2 (10%)
5 (25%)
13 (65%)
17 (85%)
9 (45%)
1 (5%)
62%
40-100%
45%
55%
9
11
1
1
80%
20%
25%
75%
2.85
1.65
1 punto
2 puntos
3 o más puntos
ACS
Cierre
Promedio
Rango
3
6
6
18 (90%)
2 (10%)
92%
0-100%
Tabla 1. Características de la población con estenosis
carotidea tratada mediante terapia endovascular.
Nota: “ACID”, arteria carótida interna derecha,
“ACII”, arteria carótida interna izquierda, “AVD”,
arteria vertebral derecha, “AVI”, arteria vertebral
izquierda, “ERM”, Escala de Rankin Modificada, “ACS”,
angioplastia carotidea con stent.
+Documentadas afecciones en sistema vertebral en los
pacientes incluidos en la muestra.
*Riesgo Preoperatorio de acuerdo a la Sociedad
Americana de Anestesiología (ASA, por sus siglas en
inglés).
Revista Mexicana de Neurociencia
35
ilustrativos). En el 33% de las 18 angioplastias
carotideas realizadas, se pudo contar con un
dispositivo protector de émbolos (DPE ej.Filtro
tipo Spider®). No se presentaron complicaciones
durante el procedimiento con el uso de DPE
ni complicaciones inmediatas posteriores al
procedimiento.
El promedio de discapacidad física de acuerdo
a la Escala de Rankin Modificada previo al
procedimiento fue de 2.68 (rango de 0-4, DE
1.308), mientras que posterior al procedimiento
fue de 1.65 (rango de 0-6, DE 1.565).
En los controles angiográficos, se observó un
porcentaje de recanalización promedio del 92%
(rango 0-100%). La mortalidad al mes, 6 meses y
12 meses fue de 0%, mientras que a los 24 meses
fue del 5% (1 paciente). La presencia de ictus
durante el seguimiento al mes, 6 meses y 24 meses
fue de 0%. En el seguimiento a los 12 meses, se
logró documentar 2 eventos de novo (10%). No
se reportaron complicaciones cardiovasculares
durante el periodo de seguimiento.
Casos Ilustrativos
Caso 1
Femenino de 54 años con antecedente de
hipertensión arterial de larga evolución y evento
isquémico en el territorio de la arteria cerebral
media izquierda. Se presentó al mes para realizar
angiografía carotidea y panangiografía cerebral
diagnóstica. Durante la angiografía carotidea, se
identificó una placa de ateroma que comprometía
el bulbo de la ACII (Figura 1-A). Debido al grado de
estenosis y para la planeación del stent, se realizó
la angiografía con técnica 3D (Figura 1-B). Dentro
de nuestro protocolo incluye la ventana ósea
(Figura 1-C) donde se demostró la presencia de una
placa con características mixtas, tanto calcificada
como ulcerada. Se realizó la angioplastia carotidea
con stent (Figura 1-D) sin complicaciones. El control
anual, con tecnología 3D muestra la permanencia
del stent y sin evidencia de estenosis intrastent,
con adecuada perfusión distal. La paciente no ha
presentado nuevos eventos isquémicos durante su
seguimiento a 2 años.
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
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Contribución Original.
Resultados del Tratamiento endovascular de la arterioesclerosis carotidea
Figura 1. Caso 1; A) Angiografía carotidea, se identifica placa de ateroma (Flecha); B) Vista oblicua de angiografía
en 3D, la ACII presenta una muesca importante en su trayecto inicial; C) Con la ventana ósea se identifica que la
estenosis es a consecuencia de una placa ulcerada y calcificada (Flechas y anotaciones); D) Angioplastia carotidea
con stent y control inmediato con apertura luminal inmediata. E) y F) Control anual con angiografía 3D, se
identifica el stent de una densidad diferente al hueso, no hay estenosis intrastent.
Caso 2
Masculino de 77 años, diabético e hipertenso
controlado. Presentó un evento isquémico 4 meses
previos al procedimiento angiográfico.
Se documentaron tanto estenosis del bulbo de la
ACID como estenosis intracraneales (Figura 2-A).
También se realizaron angiografías en 3D donde
se pudo observar una estenosis de moderada a
severa (Figura 2-B) debido a una placa calcificada
(Figura 2-C). El procedimiento de angioplastia
Revista Mexicana de Neurociencia
con stent se llevó a cabo sin eventualidades. Se
realizaron los disparos de control inmediato, aun
presentes las estenosis intracraneales pero con
mejoría del flujo cerebral (Figura 2-D, 2-E y 2-F).
No se documentaron complicaciones durante el
seguimiento del paciente.
Caso 3
Masculino de 61 años, sin comorbilidades, presentó
un ataque isquémico transitorio del territorio de
la arteria cerebral media izquierda. Posterior a su
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Contribución Original.
Resultados del Tratamiento endovascular de la arterioesclerosis carotidea
37
Figura 2. Caso 3, A) Estenosis del bulbo de la ACID y estenosis intracraneales; B) Angiografía carotidea en 3D, con
estenosis moderada a severa; C) Ventana ósea donde se observa una placa calcificada como causa de la estenosis
(Flecha y anotación); D) Control inmediato postangioplastia con stent, aun presentes las estenosis intracraneales
pero con mejoría del flujo cerebral. E) Vista AP del control postangioplastia a nivel cervical; F) Vista lateral
postangioplastia. No se documentaron complicaciones.
protocolo de estudio se canalizó al servicio por
presentar en estenosis severa del bulbo de la ACII.
Se realizó la angiografía carotídea y panangiografía
cerebral donde se observó flujo circulación
colateral a través de la ACID (Figura 3-A), una
estenosis severa de la ACII, con presencia de
múltiples trombos intraluminales secundario a una
placa ulcerada inestable (Figura 3-B y 3-C). Debido
a las características angiográficas del vaso y a la
demostración de flujo colateral compensatorio,
Revista Mexicana de Neurociencia
se decidió realizar un cierre total de la ACII con
cohesivo Onyx® (Figura 3-D y 3-E) para proteger al
paciente de nuevos eventos isquémicos. Durante
el seguimiento, el paciente continuó asintomático.
El control angiográfico anual (Figuras 3-E, 3-F, 3-H)
mostró una total compensación colateral a partir
de la circulación de la ACID y un cierre total de la
ACII, sin evidencia de repermeabilización.
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38
Contribución Original.
Resultados del Tratamiento endovascular de la arterioesclerosis carotidea
Figura 3. Caso 3; A) Disparo angiográfico que demuestra la circulación de la ACID con flujo contralateral; B)
Cateterismo selectivo de la ACII donde se observa la estenosis severa y múltiples defectos de llenado; C) Fase
arterial tardía de la ACII donde se encuentra el origen de la estenosis (Flecha). También existe flujo retrógrado
hacia la carótida común, con llenado de la carótida externa; D) Colocación de cohesivo Onyx® (Flecha) en imagen
sin substracción digital; E) Oclusión total de la ACII con Onyx®. Se realizan controles angiográficos al año de
seguimiento: F) angiografía ACID con flujo contralateral en vista AP Towne, G) Vista lateral de la circulación de la
ACID; H) Control anual de la ACII cerrada, sin evidencia de repermeabilización.
Discusión
En la serie presentada se encontró una mayor
proporción de afección en la población varonil con
una relación de 3 a 1, siendo el bulbo de la arteria
carótida interna el vaso más afectado. Todos los
pacientes eran sintomáticos y reunían criterios
para tratamiento endovascular toda vez que su
riesgo preoperatorio era igual o mayor a 3 de
acuerdo a la escala de ASA.
La hipertensión arterial sistémica fue la
comorbilidad más frecuente; sin embargo, un
gran porcentaje de pacientes presentaban
2 o más comorbilidades. Los resultados en
cuanto a seguimiento han mostrado un alto
Revista Mexicana de Neurociencia
grado de confiabilidad y seguridad en nuestros
procedimientos, ya que la mortalidad a largo plazo
fue del 5%, y un 10% de aparición de un ictus de
nuevo. No se presentaron complicaciones durante
los procedimientos en sala de hemodinamia.
Es importante destacar que las opciones
terapéuticas para la estenosis carotidea sintomática
incluyen el manejo médico, endarterectomía
(ECA) y angioplastia carotidea con stent (ACS).
Todas las recomendaciones para tratamiento de
revascularización se determinan a partir de si el
riesgo perioperatorio de EVC y muerte combinados
tanto para el cirujano como para el centro son
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Contribución Original.
Resultados del Tratamiento endovascular de la arterioesclerosis carotidea
menores del 6%.4,5
La literatura internacional recomienda la ACS sobre
la ECA en pacientes con estenosis carotidea del
70-99% si la lesión carotidea no tiene accesibilidad
quirúrgica, si la estenosis es inducida por radiación
(antecedente de radioterapia), enfermedad
cardiaca y/o pulmonar que incremente el riesgo
quirúrgico y anestésico.4,5
Los primeros estudios comparativos entre la
ECA y la ACS surgen de 3 estudios randomizados
controlados europeos en pacientes con riesgo
quirúrgico moderado: el EVA-3S (Endarterectomy
Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic
Severe Carotid Artery Stenosis -3S);6 SPACE
(Stent.Supported Percutaneous Angioplasty of the
Carotid Artery versus Endarterectomy)7 y el ICSS
(International Carotid Stenting Study).8 El EVA3S y el SPACE fueron concluidos y el ICSS mostró
resultados interinos. Sin embargo, estos estudios
tenían aspectos criticables:
1. Se enrolaron pacientes sintomáticos
exclusivamente.
2. Se aceptaron operadores inexpertos para
ACS comparados con operadores expertos en
ECA.
3. El tratamiento de ACS se realizó sin emplear
dispositivos protectores de embolización
(DPE).
El uso de DPE en la ACS ha demostrado ser
una herramienta que mejora el pronóstico
perioperatorio de la ACS.9 En nuestro estudio
fue posible emplearlos solamente en un 33%
debido a que no se contaba con el dispositivo en
el servicio; sin embargo, aún a pesar de la falta
de este dispositivo en la mayoría de los casos, los
resultados fueron favorables.
El estudio SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty
with Protection in Patients with High Risk for
Endarerectomy) fue el primer estudio que comparó
la ACS con la ECA y que a su vez empleó DPE.10
A pesar de que el estudio se detuvo de manera
prematura en Junio de 2002 debido a la lentitud en
el reclutamiento de pacientes, así como el rechazo
de los pacientes para ser incluidos dentro de uno y
Revista Mexicana de Neurociencia
39
otro grupo experimental, se reportó que el riesgo
combinado de muerte, EVC o IAM era menor en el
grupo de ACS que en el ECA (5.8% vs 12.6%).10
La evidencia de los diversos ensayos clínicos
controlados no mostró diferencias significativas
en pacientes tratados con ACS vs ECA. El estudio
CREST arrojó una mortalidad del 7.2% para
pacientes manejados con ACS y del 6.8% con
ECA.3,11,12
Se documentó una mortalidad de 5% y morbilidad
de 10%. La única muerte registrada fue de una
paciente del sexo femenino de 82 años, la cual
coincide con los reportes que refieren mayor riesgo
de morbimortalidad posterior al procedimiento
para pacientes femeninos que sobrepasan los 65
años.
La ACS mostró un mayor riesgo de EVC (4.1% vs
2.3) y la ECA mostró un mayor riesgo de IAM (1.1%
vs 2.3%).3,11,12 En nuestro estudio no se registraron
modificaciones en la respuesta al tratamiento
de acuerdo a edad o sexo, ni se documentaron
complicaciones cardiovasculares.
Los resultados del estudio de Jalbert y
Colaboradores en pacientes beneficiados con
Medicare una mortalidad del 32% en sujetos
sintomáticos tratados con ACS, y un 27% en
pacientes asintomáticos.13 Sin embargo, cabe
mencionar que una gran parte de la población
tratada no cumplía los criterios de inclusión de
los protocolos de CREST y SAPPHIRE, motivo
por el cual, el estudio concluye que quizás las
condiciones dadas en dichos protocolos no simulan
las condiciones del “mundo real”. Dentro de los
factores de peor pronóstico destacan: pacientes
mayores de 70 años, grado de estenosis severa y la
admisión hospitalaria no electiva.
A pesar de que nuestro protocolo fue desarrollado
en condiciones consideradas de “mundo real”, los
resultados de la experiencia de nuestro centro son
comparables con los obtenidos en protocolos que
emplearon operadores altamente experimentados.
Como parte de estas situaciones de “mundo real”
suceden los dos casos tratados mediante cierre con
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
40
Contribución Original.
Resultados del Tratamiento endovascular de la arterioesclerosis carotidea
cohesivo Onyx debido a la presencia de estenosis
severa y placa ulcerada, conducta terapéutica que
se llevó a cabo para limitar la migración de émbolos
desde la placa ulcerada (caso ilustrativo).
Debido a que los criterios de elección de nuestro
protocolo fueron muy estrictos, la muestra es
pequeña en comparación a la de los trabajos
mencionados, por lo que existe un sesgo en
cuanto al porcentaje de los resultados. Asimismo,
nuestro estudio tiene claras limitaciones, al ser
retrospectivo y observacional; sin embargo, los
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
resultados obtenidos promueven la realización de
nuevas investigaciones de índole prospectiva en el
cual se puedan comparar la ECA y la ACS.
En conclusión, se observaron beneficios en la
población mexicana estudiada como parte del
tratamiento endovascular para la enfermedad
carotidea ateromatosa. Por lo general, la población
atendida en nuestra institución es de bajo nivel
socioeconómico, por lo que el hospital asume la
mayoría de los costos del tratamiento en la sala de
hemodinamia.
Fuentes de financiamiento
No existieron fuentes de financiamiento para la
realización de este estudio científico.
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Contribución Original.
Resultados del Tratamiento endovascular de la arterioesclerosis carotidea
41
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Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
42
Contribución Original.
Volatile coffee components and memory
Contribución Original
Quintal-Ortiz Raquel,1 MooEstrella Jesús1
Universidad Autónoma de
Yucatán.
1
Effect of the volatile coffee components on
memory in sleep deprived students
Efecto de los componentes volátiles del café sobre la memoria en
universitarios privados de sueño
Abstract
Introduction: The volatile coffee components may have positive
effects on memory, as proved with coffee intake.
Objective: To describe the effect of volatile coffee components on
short and long term memory after sleep deprivation.
Methods: In all, 38 college students (66% female with mean age
20 ± 2 years), divided into two treatment groups (Tx1 = 12 subjects
without sleep deprivation to measure short-term memory, Tx2 = 13
subjects with sleep deprivation to measure long-term memory) and
a control group (n = 13). Three subtests of the NEUROPSI battery;
attention and memory were used.
Results: In the word list recall test, the second (p = 0.044) and third
trial (p = 0.044) showed differences in which Tx1 group (second trial
M =12.91 ± 1.5, third trial M = 13.83± 1.1) recalled more words than
the control group (second trial M=11.76 ± 1.5, third trial M =12.53
± 1.5), likewise, they showed a higher score (p = 0.023) in the ReyOsterrieth figure test (Tx1 = 31.27 ± 3.52 vs Control =26.61 ± 5.6). No
differences were found in long-term memory.
Conclusions: The volatile components of coffee improve verbal
and visuospatial short-term memory, but not long-term memory
after sleep deprivation.
Keywords
Coffee, components oolatile, short-term memory, sleep deprivation.
Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Contribución Original.
Volatile coffee components and memory
43
Resumen
Introducción:
Los componentes volátiles del
café, pueden tener los mismos efectos positivos
sobre la memoria, como se ha demostrado con su
ingesta.
Objetivo:
Conocer los efectos de los
componentes volátiles del café que se desprenden
durante su tostado sobre la memoria de corto y
largo plazo posterior a la privación de sueño.
Métodos:
38 estudiantes universitarios (66%
mujeres, con edad promedio de 20 ± 2 años),
divididos en dos grupos de tratamiento (Tx1 = 12
sin privación de sueño para medir la memoria a
corto plazo, Tx2 = 13 con privación de sueño para
medir la memoria a largo plazo) y un grupo control
(n = 13). Se emplearon tres pruebas de la batería
NEUROPSI atención y memoria.
Resultados: En la prueba de lista de palabras, se
y tercer ensayo (p = 0.044), en los cuales el grupo
Tx1(segundo ensayo M=12.91 ±1.5, tercer ensayo
M=13.83 ±1.1) recordó el mayor número de
palabras que el control (segundo ensayo M=11.76
±1.5 , tercer ensayo M= 12.53 ±1.5) asimismo,
obtuvo la mayor puntuación (p = 0.023) en la
prueba de la Figura de Rey-Osterreith (Tx1 = 31.27
±3.52, control = 26.61 ±5.6). No se encontraron
diferencias en la memoria a largo plazo.
Conclusiones: Los resultados sugieren que los
componentes volátiles de café mejoran la memoria
verbal y visoespacial a corto plazo, pero no la
memoria a largo plazo posterior a la privación de
sueño.
Palabras clave
Café, componentes volátiles, memoria de corto plazo,
privación de sueño.
encontraron diferencias en el segundo (p = 0.044)
Correspondencia:
Dr. Jesús Moo Estrella,
Laboratorio de sueño, Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de
Yucatán. Campus Ciencias Sociales, Económico-Administrativas y Humanidades.
Kilómetro 1 Carretera Mérida Tízimin-Cholul.
Tel. y Fax: 52(999) 9432045 Ext. 77147.
Correo electrónico: [email protected]
Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
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Contribución Original.
Volatile coffee components and memory
Introduction
Coffee is one of the stimulant substances of highest
consumption around the world1,2 not only because
of its pleasant flavor and aroma, but also for its
physiological effects on health. The mechanism
that explains the relationship between the coffee
intake and its positive effects on memory in humans
includes various hypotheses. Some of these propose
that an acute intake of coffee increases energy
levels3 and general cortical arousal4,5 it is also
suggested, that it is particularly the caffeine the
substance that increases the metabolism of brain
areas related to working memory.6-8
The active components of coffee are potentially
bioavailable9, when they get release as volatile oils
(29% of caffeine and other antioxidant)10 in the
smoke that emerges from the coffee beans during
roasting. Exposure to these components may have
effects similar to those caused by the administration
of caffeine reported in studies with sleep deprived
animals, in whom it was observed a relaxing effect,
lowering stress levels in the execution of tests.11
One way to offset the damage caused by sleep
deprivation is through coffee intake. Some studies
show that it decreases the cognitive deterioration,
proper of neurological aging.12,13
The same line, when exposing subjects to the aroma
of roasted coffee, it is observed change in the alpha
brain waves14,15 and the expression of genes such as
the NGFR, trkC, GIR, the thiol-specific antioxidant
protein and the heat shock 70 kDa protein 5, that
have shown an important role in antioxidant and
anti-stress functions.16 These studies suggest
that the properties of the volatile compounds of
roasted coffee could have positive effects on the
human brain. For the relaxing effects, the release of
trophic factors or the cortical activation associated
with memory, this study proposes that the volatile
components that emerge during the roasting of
coffee have a positive effect on verbal and spatial
short-term memory and on long-term memory after
sleep deprivation.
Materials and methods
Subjects
Participants were 38 students from a public
University, 13 men and 25 women, with an
average age of 20 (2) years old, in a range of 17 to
27 years. The inclusion criteria were: not to drink
more than two cups of coffee a week and sleep an
average of 7 hours (± 30 min) of nocturnal sleep.
Exclusion criteria were: not consuming any type of
psychoactive substance and not having a report of
psychiatric or neurological diagnosis. Participants
were divided into two treatment groups and one
control group (Figure 1). The first group Tx1 (n = 12)
was exposed to the volatile compounds of roasted
coffee during short-term memory tests, previous
to sleep deprivation. The second group Tx2 (n = 13)
was exposed to the volatile compounds of roasted
coffee during the long term memory tests after 24
hours of sleep deprivation. The third group was
Revista Mexicana de Neurociencia
formed by the control group (n = 13).
Materials and procedure.
The scores in the Verbal Learning Test of Spain
Complutense17 were used to establish the baseline
of memory between the groups. To measure
short and long term memory, three tests of the
neuropsychological battery NEUROPSI attention
and memory18 were used, which are described
below:
a. Short-term memory tests:
1. Word list recall: a list of 15 words are read
aloud by the applicator. As soon as the
reading is over, the subjects are prompted
to write the words they remember at that
moment. This test consists of three trials.
The total score is calculated by obtaining
the average of correct answers in the three
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Contribución Original.
Volatile coffee components and memory
10:00 pm
45
10:00 pm - 6:00 am
6:00 am
Sleep deprivation
Long-term memory
Volatile components
Tx1
Short-term memory
Volatile components
Tx2
Short-term memory
Sleep deprivation
Long-term memory
Control
Short-term memory
Sleep deprivation
Long-term memory
Figure 1. Tests Application procedure. Note: “Tx1”, Treatment group one: subjects were exposed to volatile
compounds from roasted coffee during the short-term memory tests, prior to sleep deprivation “Tx2”, Treatment
Group two: subjects were exposed to volatile compounds from roasted coffee during long-term memory tests, after
sleep deprivation, “Control group”, Group without exposure to volatile compounds from roasted coffee.
trials.
Encoding of names: through the use
of slides, 5 photographs of people are
presented to the subjects while mentioning
their names, at the end, subjects are asked
to write down the names that they can
remember.
3. Rey-Osterrieth: Consists of a figure of 18
lines. The rating is based on criteria such as
shape, size, and location.
b. Long-term memory tests
1. They were the same tests mentioned
above, but only measuring the long-term
memory after a night of sleep deprivation.
2.
Each group was evaluated on different days. Shortterm memory tests were applied in the night and
lasted 15 minutes approximately. Then continued
with sleep deprivation. Long-term memory tests
were applied the following morning and lasted 10
minutes. The same procedure was used for the
three groups. The Tx1 group was exposed to the
volatile coffee components while being roasted
at the same time the short-term memory tests
were applied. The Tx2 group was exposed to the
volatile components of coffee during the execution
of long-term memory tests. The control group did
not receive any treatment. Tests were applied in an
8m wide by 7m long classroom. The amount of the
coffee beans used was 200 g, which were roasted at
Revista Mexicana de Neurociencia
a temperature of 175°C for 20 min, then they were
removed and changed for other grains at the same
temperature for 15 min, until the aroma permeated
throughout the classroom. Participants entered the
room at the beginning of the second roast. For the
results analysis, a one-way ANOVA statistical test
was used for comparison between groups.
Results
Comparison between groups of short term memory
In the word list recall test for the verbal memory
test, significant differences were found in the
second and third trial. In this sense, the Tx1 Group
recalled on average a greater number of words
compared to the control group and the Tx2 Group
(Figure 2). Also in Figure 2, it is observed that as the
number of trials increases, the number of words
recalled in short-term memory tasks also increases.
In the visuospatial memory test, through the KingOsterrieth figure test, significant differences were
found, in which the Tx1 Group obtained a high
score compared to other groups (Figure 3). As for
the encoding names test, there were not significant
differences between the groups (p >0.05).
Comparison between groups of long-term memory.
In the world list recall test for the long-term
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
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Contribución Original.
Volatile coffee components and memory
p=0.044
p=0.044
15
p=0.27
30
10
20
W/R
Score
5
10
8.34
26.61
31.27
28.95
Control
Tx1
Tx2
0
8.66
7.75 11.76 12.91 11.46 12.53 13.83 13.72
0
Trial 1
Control group
Trial 2
Tx1
Trial 3
Tx2
Figure 3. Difference between groups in the ReyOsterrieth figure test for short-term memory.
Figure 2. Difference between groups in the word list
test for long term memory.
memory test after sleep deprivation, no significant
differences were found (p =0.42), between Tx1,
Tx2, and control groups (M = 12. 16± 2.16, Tx2
M = 11.46 ±2. 19, M = 10.91 ± 2.39 respectively).
Similarly, no significant differences were found in
the encoding of names test (p = 0.98: Tx1 = 4. 25±
2.30, Tx2 = 4.15 ± 2.44 and control = 4.30 ±2. 28),
and neither in the King-Osterrieth figure test (p =
0.59: Tx1 = 13 37± 3.43, Tx2 = 15.30 ± 2.44 and
control = 14.23 ±3. 62).
Previous studies have shown that acute coffee
consumption increases energy and cortical arousal
levels4 as well as the metabolic level of frontal
cortical areas associated with working memory.5
While regular and moderate intake of coffee has
shown to improve long-term memory and reduce
the deterioration of the hippocampus activity8
by increasing its dendritic pyramidal branches.7
Correspondingly, exposure to volatile components
seems to have similar effects to the acute
consumption of coffee but not to their usual intake.
A possible explanation might be the difference in
the metabolic mechanisms, between the exposure
to the volatile components of coffee during
roasting and the metabolic process that continues
through its intake.
Discussion
The volatile components that emerge during coffee
beans roasting, include a variety of antioxidants as
well as one third of the caffeine contained in coffee
beans.10 Exposure to these components seems
to have positive effects on cognitive processes
relatively equivalent to the results obtained
previously in animals stressed by sleep deprivation,
in whom a relaxing effect was found.16 However
the results obtained in this study indicates that
this effect is only related to the short term memory
and not to the long term memory. In this matter,
our results suggest that cortical structures that
regulate the short-term memory, like the frontal
areas of the cerebral cortex, are more sensitive to
the effects of volatile components of coffee than
the structures that regulate the long term memory,
like the hippocampus.
Revista Mexicana de Neurociencia
Further studies could contemplate the
measurement of mediating variables, such as the
electrophysiological variables to measure the
effects of relaxation, the influence of neurotrophic
factors or the proteins expression like the
NGFR, which is related with growth and neural
communication 16, to explain the mechanisms of
association between the volatile components of
coffee and the neurocognitive human processes.
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Contribución Original.
Volatile coffee components and memory
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Conclusions
The verbal and visuospatial short-term memory,
both improve with the exposure to volatile
components emerging during coffee grains
roasting, however no improvement is observed in
long-term memory after sleep deprivation.
This study suggest that the properties of the
volatile compounds of roasted coffee could have
positive effects on the human brain.
Relevant conflicts of interest
The authors report no conflict of interest
concerning the materials or methods used in this
study or the findings specified in this paper.
Revista Mexicana de Neurociencia
Financial disclosures
Didn’t exist financial sources for the realization
of this scientific study.
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
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Contribución Original.
Volatile coffee components and memory
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Contribución original.
Eficacia y seguridad de la trombolisis sistémica de las 3 a 4.5 horas en evento vascular cerebral isquémico agudo: estudio comparativo
49
Contribución Original
María Elena Meza Cano, MD1
Alfonso Meza Medina, MD2
Héctor Ramón Martínez, MD,
FACP, PhD3
Residente tercer año en el
Hospital San José de Monterrey,
Monterrey, Nuevo León.
2
Médico Internista, Neurólogo y
Neuro-oncologo.
Profesor del Programa
Multicéntrico de Neurología
SSNL - Tec de Monterrey
Profesor Investigador de la
Cátedra de Terapia Celular y
Medicina Regenerativa Centro
de Innovación y Transferencia
en Salud (CITES) - Instituto
Tecnológico y de Estudios
Superiores de Monterrey
(ITESM).
3
Neurólogo, Director del
Programa de Residencia en
Neurología del Hospital San
José, Jefe de Neurología y
Neurocirugía del Instituto
Escuela Nacional de Medicina,
Tec-Salud.
1
Eficacia y seguridad de la trombolisis sistémica
de las 3 a 4.5 horas en evento vascular cerebral
isquémico agudo: estudio comparativo
Efficacy and safety of systemic thrombolysis from 3 to 4.5 hours in
acute ischemic cerebrovascular event: a comparative study
Resumen
Introducción: La trombolisis intravenosa se ha extendido desde 3
a 4.5 h desde ocurrido el evento. Sin embargo, esta indicación no ha
sido aprobada por todas las agencias regulatorias del mundo, debido
a la falta de experiencia científica.
Objetivos: Determinar la
eficacia de la terapia trombolítica con
alteplasa en pacientes adultos diagnosticados con evento vascular
cerebral (EVC) Isquémico Agudo en periodo de ventana, que se
sometieron a la Trombolisis intravenosa en el periodo de 3 a 4.5
horas del inicio de los síntomas neurológicos.
Métodos:
Se realizó un estudio transversal, retrospectivo,
ambilectivo mediante la revisión de expedientes de pacientes
con diagnóstico inicial de EVC agudo en el Hospital San José de
Monterrey, Hospital Zambrano Hellion y Hospital Metropolitano,
que cumplieron los criterios de selección especificados, en un
periodo de Enero de 2005 a Junio 2015. Se analizaron variables
independientes como edad, funcionalidad previa al EVC, presencia
de Hipertensión arterial sistémica (HAS), Diabetes Mellitus (DM),
Dislipidemia, Tabaquismo activo o inactivo, Fibrilación Auricular,
Insuficiencia Cardiaca y uso de Aspirina previo al EVC. El desenlace
fue medido mediante la Escala Modificada de Rankin (mRs) a 3 meses
mediante una encuesta telefónica. Así mismo se analizó la presencia
de complicaciones secundarias a la trombolisis, específicamente
hemorragia intracraneal, hemorragia sintomática y fatal.
Resultados:
Los pacientes se dividieron en 2 grupos que
consistieron en Terapia Fibrinolítica Temprana (Menos de 3 horas)
y Terapia Fibrinolítica Tardía (Posterior a 3 horas, de 3 a 4.5 horas).
Para ambos grupos el antecedente más común fue la Hipertensión
Revista Mexicana de Neurociencia
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Contribución original.
Eficacia y seguridad de la trombolisis sistémica de las 3 a 4.5 horas en evento vascular cerebral isquémico agudo: estudio comparativo
Arterial Sistémica (p=0.99, RR 0.9, IC 0.46-1.72).
En cuanto al valor del NIHSS de ingreso, en el grupo
de trombolisis temprana fue de 10.7 puntos (DE
4.18, p=0.925) y a las 24 horas Post trombolisis
fue de 6.15 (DE 5.09, p=0.18), para el grupo de
trombolisis tardía se obtuvo un NIHSS inicial
de 11.3 puntos (DE 4.67) y post trombolisis de
8.4 (DE 6.07). En ambos grupos la mayoría de los
pacientes se presentó con EVC Moderado, en el
grupo de trombolisis temprana 18 pacientes (90%)
se ubicaron en EVC moderado (p=0.40, ODD 3, IC
0.50-17.74), y en el grupo de trombolisis tardía 8
pacientes (75%) se ubicaron en la misma categoría
(ODD 0.33, IC 0.05-1.97). En cuanto a la incidencia
de complicaciones, en el grupo de trombolisis
temprana la incidencia de Hemorragia Intracraneal
fue de 4 casos (20%) (p=0.71, ODD 0.58, IC 0.132.49) y en el de trombolisis tardía hubo 6 casos
(30%) (p=0.71, ODD 1.71, IC 0.40-7.34). Así
mismo, para la escala NIHSS a las 24 horas existe
una distribución a colocarse en menores valores
los resultados de la misma en los pacientes que
se trombolizaron tempranamente así como un
efecto de disminución de índices de presentación
de complicaciones, aunque este efecto no fue
significativamente observado. En cuanto a la
severidad del EVC, los pacientes con trombolisis
temprana se agruparon en la categoría leve, así
como en el Rankin a 3 meses.
Conclusión: Aunque los resultados no resultan
significativos, la tendencia parece apuntar
nuevamente hacia que la Trombolisis Temprana
es más efectiva que la Trombolisis Tardía, pero
debería realizarse un estudio multicéntrico para
lograr aumentar el tamaño muestral y así eliminar
el sesgo que provoca la baja incidencia de pacientes
que se someten a trombolisis y de esta manera
poder obtener resultados estadísticamente
significativos y confirmar lo que pudo observarse
en este estudio.
Palabras clave
Trombolisis Tardía, Trombolisis Sistémica, EVC
Isquémico Agudo, Tratamiento de EVC Agudo.
Abstract
Introduction:
Intravenous thrombolysis has
been extended from 3 to 4.5 h from the stroke
symtoms. However, this indication has not been
approved by all regulatory agencies in the world,
due to the lack of scientific experience.
Objective:
To determine the efficacy of
thrombolytic therapy with alteplase in adult
patients diagnosed With Acute Ischemic Cerebral
Vascular Event (AICVE) in window period, which
underwent intravenous thrombolysis in the period
of 3 to 4.5 hours of onset of neurological symptoms.
Methods:
A cross-sectional retrospective
study was conducted by reviewing records of
patients initially diagnosed with Acute Ischemic
Cerebral Vascular Events in the Hospital San
José in Monterrey, Hospital Zambrano Hellion
and Hospital Metropolitano, who met the criteria
Revista Mexicana de Neurociencia
specified in a period from January 2005 to June
2015. Independent variables such as age, previous
functionality, presence of systemic arterial
hypertension (SAH), diabetes mellitus (DM),
dyslipidemia, active or inactive use of tobacco,
atrial fibrillation, failure heart and aspirin use
prior to stroke were analyzed. The outcome was
measured by the Modified Rankin Scale (mRS)
at 3 months by a telephone survey. Likewise,
the presence of secondary complications to
thrombolysis, specifically intracranial hemorrhage,
symptomatic and fatal bleeding were analyzed too.
Results: Patients were divided into 2 groups: Early
fibrinolytic therapy (less than 3 hours) and late
fibrinolytic therapy (back to 3 hours, 3 to 4.5 hours).
For both groups For the value of NIHSS income in
the group early thrombolysis was 10.7 points (SD
4.18, p = 0.925) and 24 hours Post thrombolysis was
6.15 (5.09, p = 0.18) for the late thrombolysis group
initial NIHSS was 11.3 (4.67) and post thrombolysis
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Contribución original.
Eficacia y seguridad de la trombolisis sistémica de las 3 a 4.5 horas en evento vascular cerebral isquémico agudo: estudio comparativo
was 8.4 (6.07). In both groups, the majority of
patients presented with Moderate AICVE , in the
early thrombolysis group 18 patients (90%) were
located in moderate AICVE (p = 0.40, ODD 3 CI
0.50-17.74), and the late Thrombolysis Group just
8 patients (75%) were placed in the same category
(ODD 0.33, CI 0.05-1.97). As for the incidence of
complications in the early thrombolysis group the
incidence of intracranial hemorrhage was 4 cases
(20%) (p = 0.71 ODD 0.58, CI 0.13-2.49) and in
late thrombolysis Group were 6 cases ( 30%) (p =
0.71, ODD 1.71, CI 0.40-7.34). Likewise, for the
NIHSS scale after 24 hours there is a distribution
to lower values in the early Thrombolysis Group
and a lowering effect complications presentation
rates, although this effect was not significantly
observed. For the severity of stroke, early
thrombolysis patients were grouped into the mild
51
NIHSS categories and in the lowest Rankin scores
at 3 months.
Conclusion:
Although the results are not
significant, the trend seems to point back to that
early thrombolysis is more effective than late
thrombolysis, but a multicenter study should
be done for increase the sample size and thus
eliminate the bias caused by the low incidence of
patients undergoing thrombolysis and then obtain
statistically significant results and confirm the
results that were observed in this study.
Keywords
Late thrombolysis, Systemic thrombolysis, Acute
ischemic stroke, Treatment of acute stroke.
Correspondencia:
Dra. Maria Elena Meza Cano,
Instituto de Neurología y Neurocirugía - Centro Médico Zambrano Hellion.
Batallón de San Patricio 112, Colonia Real de San Agustín, San Pedro Garza
García, NL, CP: 66278.
Teléfono: (+52 81) 80196817
Revista Mexicana de Neurociencia
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Contribución original.
Eficacia y seguridad de la trombolisis sistémica de las 3 a 4.5 horas en evento vascular cerebral isquémico agudo: estudio comparativo
Introducción
El Evento Vascular Isquémico (EVC) isquémico es
una causa importante de morbilidad y mortalidad
para el cual solo se ha aprobado la trombolisis
como tratamiento en el evento agudo. La eficacia y
seguridad de la alteplasa (tPA) ha sido firmemente
demostrada dentro de las 3 horas del inicio de
los síntomas, sin embargo pocos pacientes eran
elegibles en este periodo de tiempo. Expandir
el tiempo de tratamiento ha sido un reto, pero
la nueva evidencia ha demostrado una discreta
mejoría estadísticamente significativa de la
trombolisis dentro de las 4.5 horas, en pacientes
seleccionados. Este hallazgo es importante porque
les da la oportunidad a más pacientes de recibir
tratamiento.1
La enfermedad vascular cerebral representa
un problema de salud pública en México, con
incremento en la tasa de defunción de 25.2 en el
año 2000 a 28.3 por cada 100,000 habitantes en
2008.1 En el primer estudio sobre incidencia de
EVC en México, se estima que ocurren alrededor
de 230 casos de EVC en general (incluyendo EVC
hemorrágico, isquémico y otros) por cada 100,000
habitantes mayores de 35 años y una prevalencia
de 8 casos por cada 1,000 habitantes que se
reporta en el Estudio BASID: Brain Attack Surveillance
realizado en Durango.2,3
En México el EVC es la cuarta causa de muerte en
general y siendo la tercera en pacientes mayores
de 65 años.4
En México, el EVC tiene una incidencia de 118 por
100,000 habitantes al año, una prevalencia de 8 por
1000 habitantes y mortalidad de 38.1 por 100,000
habitantes.2,4
La única terapia aprobada para el EVC isquémico
es el tPA. En los estudios bien realizados su uso ha
sido frustrantemente bajo, sin embargo en grupos
de trabajo bien organizados su uso ha llegado a ser
de un 10 a 20%.1
Revista Mexicana de Neurociencia
El estudio ECASS III es un paso adelante muy
importante para el tratamiento de los pacientes
con EVC isquémico. Como resultado de esto,
mas pacientes se podrán beneficiar de este
tratamiento.1,5
Debido a este estudio la American Heart
Association
(AHA/ASA) concluyó como una
recomendación clase I, nivel de evidencia B que
la terapia con tPA podía ser ofrecida entre 3 a
4.5 horas a pacientes selectos, y con criterios de
exclusión bien establecidos como un score de
NIHSS mayor de 25 y edad mayor de 80 años.5
El estudio ECASS III también sirve como
confirmación del hallazgo básico del NINDS en
otra población; la terapia intravenosa con tPA es
un tratamiento potente y seguro que disminuye la
disfuncionalidad después de un EVC isquémico.1
Sin embargo como se menciona en el estudio
ECASS III, el tratamiento temprano sigue siendo
muy importante y la probabilidad de un desenlace
favorable disminuye con cada minuto de retraso.1
Objetivo principal
Determinar si existen diferencias significativas
en términos de funcionalidad y efectos adversos
entre pacientes adultos con diagnostico de EVC
isquémico agudo, en periodo de ventana, que se
sometieron a Trombolisis intravenosa con alteplasa
en un periodo de 0 a 3 horas y de 3 a 4.5 horas del
inicio de los síntomas neurológicos.
Objetivos específicos
1.
2.
3.
Establecer cuál es el periodo de ventana más
adecuado para tratar a los pacientes con EVC
isquémico agudo.
Establecer el riesgo de efectos adversos que
se presentan en el periodo de ventana de las
0 a 3 horas y de las 3 a 4.5 horas.
Determinar la funcionalidad a largo plazo
en ambos grupos de pacientes sometidos a
terapia trombolítica.
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Contribución original.
Eficacia y seguridad de la trombolisis sistémica de las 3 a 4.5 horas en evento vascular cerebral isquémico agudo: estudio comparativo
Hipótesis
La trombolisis intravenosa en pacientes con EVC
isquémico agudo dentro de las 3 a las 4.5 horas NO
proporciona una mejoría del NIHSS de al menos
8 puntos del inicial, así como de la funcionalidad
a 3 meses y mayor incidencia de efectos adversos
hemorrágicos intracerebrales.
Tomando en cuenta que ya existe la suficiente
evidencia para realizarlo más allá de las 3 horas
del inicio de la sintomatología, es importante
53
considerar su uso y realizarlo en este hospital, con
el fin de conocer la evolución de los pacientes que
se trombolizan fuera del periodo de ventana antes
establecido. Es por ello que busco evaluar en un
estudio retrospectivo la eficacia y la seguridad
de la trombolisis de las 3 a 4.5 horas del inicio de
los síntomas, ya que en la experiencia profesional
es bien conocido que la trombolisis después de
las 3 horas de inicio del evento ya no funciona
adecuadamente.
Materiales y métodos
Se estudiaron pacientes mayores de 18 años con
diagnóstico de EVC isquémico agudo (mediante
cuadro clínico y/o Estudio de imagen por
Tomografía de cráneo o Resonancia Magnética de
Encéfalo), en periodo de ventana, que es el periodo
de tiempo en cual puedan recibir algún tratamiento
especifico, además que hayan sido sometidos a
terapia trombolítica intravenosa con Alteplasa
(Actylise ®) que hayan sido valorados por médico
neurólogo y hospitalizados en el Hospital San José
de Monterrey, en el Hospital Zambrano Hellion
ó en el Hospital Metropolitano de la Ciudad de
Monterrey, Nuevo León, en un periodo de tiempo
de 10 años, de 2005 a 2015.
Se obtuvo información de manera indirecta. Se
seleccionaron pacientes que cumplieron los
criterios de inclusión, a partir de los expedientes
clínicos del Hospital San José de Monterrey, Hospital
Zambrano Hellion y Hospital Metropolitano,
en un periodo de 10 años, de Enero de 2005 a
Junio de 2015 (en el Hospital Metropolitano y
Hospital Zambrano solo estuvieron disponibles los
registros de 4 y 3 años previos respectivamente).
Se obtendrán específicamente los datos sobre
los pacientes trombolizados dentro de las 3
horas (GRUPO 1) y dentro de las 3 a 4.5 horas del
inicio de la sintomatología neurológica (GRUPO
2). Específicamente para el Hospital Zambrano
Hellion solo pudieron buscarse paciente de Enero
de 2012 a Junio de 2015 ya que a partir de 2012
este Hospital comenzó a recibir pacientes y en
Hospital Metropolitano de Enero de 2010 a Junio
Revista Mexicana de Neurociencia
de 2015, ya los expedientes de años previos son
eliminados.
Calculo de tamaño de muestra
Se obtuvo mediante la fórmula de Comparación de
dos proporciones:6
N= 5704 en cada grupo, a una cola.
Debido al valor de tamaño muestral requerido se
realizara ajuste para una población conocida:6
N ajustada: 98 en cada grupo, a una cola.
Tipo de muestreo
Muestreo no probabilístico, no representativo.
Consideraciones éticas
Se obtuvo permiso de profesor adjunto, jefatura del
Hospital y se registró ante el Comité de Bioética, el
cual aprobó plenamente tu realización. Se respetó
el anonimato de sujetos humanos incluidos. No
hay patrocinio externo ni intereses económicos
detectables. Se guardara el anonimato de cada
paciente.
Diseño del estudio
Estudio retrospectivo, transversal, comparativo y
ambilectivo.
Criterios de selección
Criterios de inclusión
1. Haber sido sometidos a Trombolisis
Intravenosa.
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2.
Contribución original.
Eficacia y seguridad de la trombolisis sistémica de las 3 a 4.5 horas en evento vascular cerebral isquémico agudo: estudio comparativo
Pacientes hospitalizados en Hospital San
José, Hospital Metropolitano ú Hospital
Zambrano Hellion.
Criterios de exclusión
1. Pacientes trombolizados mas de 4.5 horas del
evento.
2. Pacientes sin estudio de imagen inicial.
Criterios de eliminación
1. Expediente incompleto.
Variables estudiadas
Variables demográficas
• Edad: 20 a 80 años (No Requiere definición
operacional).
• Género: masculino y femenino (No Requiere
definición operacional).
• Diagnostico inicial: EVC isquémico
demostrado clínicamente y por TC Cráneo ó
RM Encéfalo.
• Comorbilidades: Funcionalidad previa al EVC
(Medida con la escala de Rankin Modificada
– abajo descrita), Hipertensión Arterial
Sistémica (HAS), Diabetes Mellitus (DM),
Dislipidemia, Tabaquismo activo o inactivo,
Fibrilación Auricular, Insuficiencia Cardiaca y
uso de Aspirina previo al EVC.
Variable dependiente: evento vascular cerebral
isquémico
El evento vascular cerebral isquémico se presenta
como un déficit neurológico focal de inicio agudo
que dura más de 24 horas y que es evidenciado
por Tomografía Computarizada y/o Resonancia
Magnética.1
Variable independiente: trombolisis sistémica
Solo se ha aprobado un agente trombolítico para
este fin terapéutico, que recibe una Clase I, Nivel
de evidencia A de la American Heart Association/
American Stroke Association (AHA/ASA), este es
Activador del Plasminógeno Tisular (tPA).4
El tPA realiza su efecto terapéutico iniciando
la fibrinólisis mediante la conversión del
Plasminógeno en su forma activa, plasmina. Se
administra una dosis de 0.9mg/kg con máxima de
Revista Mexicana de Neurociencia
90mg, en periodo de tiempo de 0 a 4.5 horas.4,6
Análisis estadístico
Se realizaron 2 grupos, un grupo que incluyó a
los pacientes que se trombolizarán dentro de las
3 primeras horas del inicio de la sintomatología
(Trombolisis Temprana ) y el segundo grupo que
incluyó a los pacientes trombolizados de las 3 a 4.5
horas del inicio de la sintomatología (Trombolisis
Tardía). Y se revisó la mejoría del NIHSS a 24 horas,
así mismo se valoró el grado de funcionalidad a
90 días mediante la escala mRS y una entrevista
telefónica breve. Se utilizó únicamente estadística
no paramétrica debido a la distribución no normal
de los grupos especificamente Prueba U de Mann
Whitney, Coeficiente de Momios y Prueba de
Kolmogorov Smirnov, mediante el programa SPSS.
Resultados
En este estudio se encontraron un total de 40
pacientes, de los cuales 20 estuvieron en el grupo
de Trombolisis Temprana y 20 pacientes en el grupo
de Trombolisis Tardía, estos se obtuvieron de
manera selectiva en los 3 hospitales previamente
descritos.
Se observo el siguiente comportamiento de las
variables demográficas:
Para el efecto del estudio se capturó la información
de 19 (47.5%) hombres y 21 (52.5%) mujeres los
cuales fueron ingresados con diagnóstico de EVC
Isquémico y recibieron trombolisis durante su
estancia hospitalaria. Se dividieron en 2 grupos
que consistieron en Terapia Fibrinolítica Temprana
(Menos de 3 horas) y Terapia Fibrinolitica Tardia
(Posterior a 3 horas, de 3 a 4.5 horas).
El grupo de trombolisis temprana estuvo
constituido por 9 hombres y 11 mujeres (45%,
p=0.9999, RR 0.9, IC 0.4683-1.7297), con una
media de edad de 60.75 años (DE 17.31), con
Presión Sistólica al ingreso de 141.55 mmHg (DE
21.55), Presión Diastólica al ingreso 82.95 mmHg
(DE 14.47) y Glucosa Sérica al ingreso de 151.65
gr/dL. Por su parte, en el grupo de los pacientes de
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Contribución original.
Eficacia y seguridad de la trombolisis sistémica de las 3 a 4.5 horas en evento vascular cerebral isquémico agudo: estudio comparativo
Trombolisis Tardia tuvieron una media de edad de
62.3 años (DE 17.3, p=0.478), los signos vitales al
ingreso fueron Presión Sistólica de 148.68 mmHg
(DE 29.88, p=0.883), Presión Diastólica de 85.35
mmHg (DE 17.37, p=0.7999) y una Glucosa media
de 142.7gr/dl (DE 58.83, p= 0.735).
Para el grupo de Trombolisis temprana el
antecedente más común fue la Hipertensión
Arterial Sistémica con 9 pacientes (45%, p=0.9999,
RR 0.9, IC 0.4683-1.7297), seguido de Diabetes
Mellitus con 6 (30%, p=0.9999, RR 1, IC 0.3882.5774) pacientes y la presencia de Fibrilación
Auricular fue proporcionalmente más común en
este grupo (25%, p=0.4075, RR 2.5, IC 0.547811.4101) sin ser estadísticamente significativo.
En el grupo de los pacientes de Trombolisis Tardía,
el antecedente más común fue de igual forma la
Hipertensión Arterial Sistémica (50%), seguido de
Diabetes Mellitus (30%).
Los días de hospitalización en los pacientes de
Trombolisis Temprana fueron de 7.65 días (DE
2.96, p=0.703), recibieron una dosis de TPA de 64.4
mg (DE 15.84, p=0.820), con un puntaje en la escala
de NIHSS inicial de 10.7 (DE 4.18, p=0.925), y a las
24 horas Post trombolisis fue de 6.15 (DE 5.09,
p=0.183). Para el grupo con Trombolisis Tardía, la
media de días de internamiento fue de 11.25 días
(DE 14.68) con una dosis administrada de 64.65 mg
(DE 10.84), a su ingreso tuvieron una escala NIHSS
de 11.3 (DE 4.67) y un resultado Post trombolisis
de 8.4 (DE 6.07) puntos.
Posteriormente, se categorizó el EVC Isquémico
en Leve, Moderado y Severo de acuerdo al puntaje
de NIHSS (De acuerdo al puntaje de NIHSS, 4 –
10 puntos: Leve, 10 – 20 puntos: Moderado, mas
de 20 puntos: Severo) y a la sintomatología. En el
grupo de Trombolisis Temprana ningún paciente se
ubicó en EVC leve, en EVC moderado se ubicaron
18 pacientes (90%, p=0.4075, ODD 3 IC 0.507317.7403) y 2 pacientes (10%, p=0.4075, ODD
0.3333 IC 0.0564-1.9709) en EVC Severo. En el
grupo de pacientes de trombolisis Tardía, en el
grupo de EVC leve no se ubicó ningún paciente,
en el grupo de EVC moderado estuvieron 8
pacientes (75%, ODD 0.3333, IC 0.0564-1.9709),
Revista Mexicana de Neurociencia
55
y en el grupo de EVC severo sólo 5 pacientes (25%,
p=0.4075, ODD 3, IC 0.5073-17.7403).
En cuanto al vaso sanguíneo afectado, la arteria
cerebral con mayor incidencia de involucro
fue la Arteria Cerebral Media Derecha con 21
(52.5%) casos, seguida de la Arteria Cerebral
Media Izquierda con 13 (32.5%) de los casos, la
Arteria Cerebral Posterior fue la responsable
de los síntomas de 3 pacientes (7.5%), 2 (5%)
para la Arteria Cerebral Anterior y solo 1 caso
con patología en la Arteria Basilar (2.5%). No se
observaron distribuciones o patrones atribuidos
a la arteria causal del Evento isquémico ni los
antecedentes de los pacientes, el NIHHS inicial
(p=0.829) NIHSS las 24 horas (p=0.191) ó el
RANKIN a 3 meses (p=0.629).
En la revisión del NIHSS a las 24 horas Post
trombolisis, el grupo de pacientes con Trombolisis
Temprana en el rango de EVC leve se ubicaron 9
(45%, p=0.9999, ODD 3.2727 IC 0.8023-13.3498),
en EVC moderado 9 (45%, p=0.764, ODD 0.5455,
IC 0.1554-1.9145) y en EVC severo solo 2 (10%,
p=0.3783, ODD 0.4444 IC 0.0716-2.7595)
pacientes. En contraparte, los pacientes del grupo
de Trombolisis Tardía ubicaron 4 pacientes en EVC
leve (20%, p=0.9999, ODD 0.3056, IC 0.07491.2466), en EVC moderado 12 (60%, p=0.764,
ODD 1.8333 IC 0.5224-6.4343) y en EVC severo
4 pacientes (20%, p=0.3783, ODD 2.25 IC 0.362313.9715).
Observando la incidencia de complicaciones, en
el grupo de Trombolisis Temprana la incidencia
de Hemorragia Intracraneal fue de 4 (20%,
p=0.7164, ODD 0.5833 IC 0.1362-2.4975) casos,
la hemorragia sintomática fue de 1 (5%, p=0.9999,
ODD 1, IC 0.0582-17.1812) caso y de hemorragia
fatal con 1 (4.76%, p=0.3433, ODD 0.2833, IC
0.0269-2.9816) caso. En el grupo de Trombolisis
Tardía 6 (30%, p=0.7164, ODD 1.7143 IC 0.40047.34) pacientes experimentaron hemorragia
intracraneal, 1 (5%, p=0.9999, ODD 1, IC 0.058217.1812) presentó hemorragia sintomática y 3
(15%, p=0.3433, ODD 3.5294 IC 0.3353-37.1456)
tuvieron Hemorragia fatal.
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Contribución original.
Eficacia y seguridad de la trombolisis sistémica de las 3 a 4.5 horas en evento vascular cerebral isquémico agudo: estudio comparativo
En cuanto a la escala de Rankin a los 3 Meses se
estudió de acuerdo a su proporción de incidencias
tomando en cuenta la distribución según la
terapéutica administrada, en escala 0 de Rankin
se situaron 3 pacientes en ambos grupos (15%,
p=0.9999, RR 1 IC 0.1763 - 5.6733), en escala 1
de Rankin 8 casos (40%, p=0.3008, RR 2.6667 IC
0.6481 - 10.9718) en los pacientes con trombolisis
temprana, en escala 2 de Rankin 3 casos (15%,
p=0.9999, RR 1 IC 0.1763 - 5.6733), en el nivel
3 de la Escala de Rankin fue proporcionalmente
menor observarlo en trombolisis temprana (10%,
p=0.4075, RR 0.3333 IC 0.0564 - 1.9709), así como
el nivel Rankin 6 con solo 2 casos (10%, p=0.6614,
RR 0.4444 IC 0.0716 - 2.7595).
Adicionalmente se realizó una curva operativa
de características (ROC curve) para el Rankin a
los 3 meses y establecer las repercusiones de las
complicaciones presentadas por el tratamiento
de los pacientes, en el caso de que el paciente
experimente Hemorragia Intracraneal (a²=0.753),
este evento provocaría un pronóstico del Rankin
a los 3 meses (a²=0.888) de al menos 2 puntos
(±0.5) con una sensibilidad del 80% y especificidad
del 53.3% y para los pacientes que experimenten
Hemorragia Sintomática pronosticaría una Escala
Rankin a los 3 meses de al menos 3.5 puntos (±0.5)
con una sensibilidad del 99% y especificidad del
81.6%.
Discusión
Con los resultados previamente descritos puede
evidenciarse que a pesar de la amplia evidencia
que existía acerca de la utilidad de la trombolisis
después de las 3 horas, aun puede cuestionarse su
eficacia clínica puesto que en el presente estudio,
con sus limitaciones, se ha podido confirmar que el
tiempo es el lo más importante cuando se realiza
un tratamiento trombolítico, es decir siempre
habrá mejores resultados cuando el tratamiento se
proporcione lo más temprano posible.
Es importante denotar que en este estudio no
hubo diferencias significativas entre los pacientes
incluidos en cada grupo, lo cual es importante para
la significancia de los datos obtenidos.
Para la escala NIHSS a las 24 horas existe una
distribución a colocarse en menores valores
los resultados de la misma en los pacientes que
se trombolizaron tempranamente así como un
efecto de disminución de índices de presentación
de complicaciones, aunque este efecto no fue
significativamente observado. Al dividir en a los
pacientes de acuerdo a la severidad de EVC, los
pacientes con trombolisis temprana se agruparon
en la categoría leve. Una situación similar se
observó en el Rankin a los 3 meses, donde se
observan que los pacientes se agrupan en los
Revista Mexicana de Neurociencia
valores iniciales de la escala, en contraste con los
pacientes que se trombolizaron tardíamente, esto
observado tomando en cuenta el coeficiente de
momios.
Así mismo, la arteria involucrada no influyó
en el desenlace ni se vio influenciada por las
comorbilidades de cada paciente.
Sin embargo, la variable clave en el estudio es el
desenlace medido mediante la mRs a 3 meses, la
cual no demostró alguna tendencia especifica en
alguno de los dos grupos, aunque pareciera que los
pacientes en Rankin de 0 correspondían al grupo
de la Trombolisis Temprana y los pacientes en
Rankin de 6 al grupo de la Trombolisis Tardía, no
hubo diferencia estadísticamente significativa.
De forma adicional se estudió la modificación
del Rankin de acuerdo a las complicaciones
experimentadas en los pacientes tratados, teniendo
que la hemorragia intracraneal, y la Hemorragia
Sintomática son eventualidades pronostican un
aumento en la escala Rankin de 2 y 3.5 puntos
respectivamente.
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Contribución original.
Eficacia y seguridad de la trombolisis sistémica de las 3 a 4.5 horas en evento vascular cerebral isquémico agudo: estudio comparativo
57
Conclusión
La Trombolisis Temprana mejora los scores del
NIHSS a las 24 horas, existe una reducción en
la incidencia de complicaciones hemorrágicas,
así como de hemorragias fatales, pero no son
significativos, sin embargo si se aumentará el
tamaño muestral, eventualmente estos resultados
se volverían significativos, esta situación en la
práctica clínica es de suma importancia ya que las
complicaciones hemorrágicas, en varias ocasiones
nos inclinan a evitar realizar el tratamiento a
determinado paciente.
Aunque los resultados no son significativos, la
tendencia parece apuntar nuevamente hacia
que la Trombolisis Temprana es más efectiva que
la Trombolisis Tardía, pero debería realizarse
un estudio más extenso para lograr aumentar
el tamaño muestral y así eliminar el sesgo que
provoca la baja incidencia de pacientes que se
someten a trombolisis y de esta manera poder
obtener resultados estadísticamente significativos
y confirmar lo observado en este estudio.
Limitaciones del estudio
fue realizado el estudio, el tamaño de muestra
no fue el adecuado para evitar cometer un error
sistemático tipo II, lo cual es una gran limitante del
estudio, y esto puede comprometer los resultados
del trabajo.
Queda a una futura investigación extender el
tamaño muestral y determinar si los resultados
significativos obtenidos en este trabajo, lo siguen
siendo para una población más extensa.
Así mismo el análisis retrospectivo limita el valor
de los resultados de este estudio, sin embargo un
estudio prospectivo tiene mayores dificultades
técnicas y económicas.
Sin embargo a pesar de estas limitantes, se sigue
notando de manera clara que el tratamiento
trombolítico debe aplicarse lo más temprano
posible que se pueda, ya que la probabilidad de
éxito es más alta, esto ya había sido expresado en
la mayoría de los ensayos clínicos para valorar el
tratamiento trombolítico en EVC.7,8,9,10
Debido a la naturaleza del estudio, a la población
estudiada y a los centros hospitalarios en el que
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
Fuentes de financiamiento
No existieron fuentes de financiamiento para la
realización de este estudio científico.
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
58
Contribución original.
Eficacia y seguridad de la trombolisis sistémica de las 3 a 4.5 horas en evento vascular cerebral isquémico agudo: estudio comparativo
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Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Revisión.
Epidemiología de EVC en México
59
Revisión
Ramírez-Alvarado Gabriela,1
Téllez-Alanís Bernarda1
Epidemiología de la enfermedad vascular cerebral
en México: Ausencia de registro de las secuelas
cognitivas
Centro de investigación
Transdisciplinar en Psicología.
Universidad Autónoma del
Estado de Morelos
Epidemiology of cerebral vascular disease in Mexico: Absence of
registration of cognitive implication
1
Resumen
Este documento presenta una revisión sobre la epidemiología de los
eventos vasculares cerebrales en México, con el objetivo de mostrar
la evolución que esta etiología ha presentado en nuestro país desde
1973, año en el que se publicaron los primeros reportes médicos. Se
emplearon las bases de datos Scopus y Medline para la búsqueda de
artículos científicos, se reportan tres exploraciones incluyendo las
siguientes palabras clave: a) cerebrovascular diseases, epidemiology
y México, b) cerebral vascular diseases, epidemiology y México y
c) brain stroke, epidemiology y México. Se seleccionaron artículos
originales y de revisión que incluyeron datos específicos en relación
a la prevalencia de los eventos vasculares cerebrales en diferentes
hospitales de México. La información recabada de estos documentos
permitió reunir y analizar los datos reportados, así como también
detectar cualquier indicio sobre las secuelas cognitivas asociadas
a esta patología. Finalmente, los resultados mostraron la ausencia
del registro de las secuelas cognitivas como resultado de un evento
vascular cerebral, esta falla debe ser superada ya que el conocer el
número y tipo de secuelas cognitivas permitirán reconocer y enfatizar
la necesidad de implementar programas de atención neuropsicológica
para la posible recuperación funcional y reinserción laboral de los
pacientes afectados.
Palabras clave
Epidemiología, Evento vascular cerebral, México, Neuropsicología,
Cognición.
Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
60
Revisión.
Epidemiología de EVC en México
Abstract
This paper show a review of epidemiology of cerebrovascular disease
in Mexico with the aim to present the evolution of this illness since
1973, the year in which the first medical reports about this disease
were published. Scopus and Medline were used, three searches
are reported including the keywords: a) cerebrovascular diseases,
epidemiology and Mexico, b) cerebral vascular diseases, epidemiology
and Mexico c) brain stroke, epidemiology and Mexico. Original and
review papers that included specific data regarding the prevalence
of cerebrovascular diseases in different hospitals in Mexico were
selected. With information obtained from these papers was collected
and analyzed data as well as was detected trace about cognitive
sequelae associated with this disease. Finally, the results showed
the absence of record of cognitive sequelae as a result of cerebral
vascular disease. This failure must be overcome, knowing the number
and type of cognitive sequelae will allow to recognize and emphasize
the need to implement neuropsychological care programs to permit
the functional recovery and social reintegration of affected patients.
Keywords
Epidemiology, cerebral vascular diseases, Mexico, neuropsychology,
cognition.
Correspondencia:
Gabriela Ramírez – Alvarado.
Pico de Orizaba No 1. Col. Volcanes, Cuernavaca, Morelos. C.P. 62350.
Tel. 777 3 29 79 70.
Correo electrónico: [email protected]
Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
61
Revisión.
Epidemiología de EVC en México
Introducción
Actualmente en nuestro país existen pocos
espacios de atención pública para el diagnóstico y
la rehabilitación a pacientes que presentan secuelas
cognitivas secundarias a daño cerebral. La mayoría
de dichos espacios de atención neuropsicológica
están asociados a programas diseñados en las
instituciones de educación superior que imparten
programas
formativos
en
Neuropsicología
(Universidad Nacional Autónoma de México,
Universidad Autónoma del Estado de Morelos,
Universidad de Guadalajara, Universidad Autónoma
del Nuevo León, Benemérita Universidad de Puebla),
otros se encuentran en institutos adscritos a la
Secretaría de Salud como es el Instituto Nacional
de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco
Suárez” (INNN-MVS) y el Instituto Nacional de
Rehabilitación “Luis Guillermo Ibarra Ibarra” (INRLGII), además del Centro Médico Nacional 20 de
noviembre, perteneciente al Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
(ISSSTE). Aún con la existencia de estos espacios
de atención no se cuenta con datos específicos de
las alteraciones cognitivas presentes en personas
adultas que sufrieron de un evento vascular cerebral.
Para la elaboración de este documento se revisaron
Palabras clave
cerebrovascular diseases
cerebrovascular diseases
cerebrovascular diseases
cerebrovascular diseases
cerebral vascular diseases
cerebral vascular diseases
cerebral vascular diseases
cerebral vascular diseases
brain stroke
brain stroke
brain stroke
brain stroke
cerebrovascular diseases
cerebral vascular diseases
brain stroke
neuropsychological impairment
cognitive impairment
cognitive sequalae
cognitive deficits
neuropsychological impairment
cognitive impairment
cognitive sequalae
cognitive deficits
neuropsychological impairment
cognitive impairment
cognitive sequalae
cognitive deficits
estudios que contaron con datos epidemiológicos
de los eventos vasculares cerebrales, los cuales
demuestran el incremento de esta etiología. La
mayoría de esos estudios fueron realizados en
hospitales de algunos estados de la República
Mexicana.1,2 Se considera relevante desarrollar o
continuar con el registro epidemiológico tanto en
el campo médico como en los campos relacionados
con el área de la salud (psicólogos, terapistas físicos
y ocupacionales), así como en los espacios que
brindan atención neuropsicológica. Conocer datos
sobre la prevalencia de las alteraciones cognitivas,
permitirá la generación de programas de atención
específicos, que podrían generalizarse en los
diferentes hospitales que atienden a este tipo de
pacientes así como en los diferentes Centros de
Rehabilitación coordinados por el Sistema para el
Desarrollo Integral de la Familia (DIF).
Enfermedad vascular cerebral en México
y secuelas cognitivas
Para la redacción de este artículo se llevaron a
cabo búsquedas de artículos científicos en las
bases de datos Medline y Scopus por ser las bases
de datos que concentran la mayoría de artículos
científicos relacionados con temas médicos y
cuyos archivos incluyen información desde 1946 y
1960, respectivamente. La búsqueda fue en inglés
e incluyó todos los artículos publicados en español
epidemiology, México
epidemiology, México
epidemiology, México
epidemiology, México
epidemiology, México
epidemiology, México
epidemiology, México
epidemiology, México
epidemiology, México
epidemiology, México
epidemiology, México
epidemiology, México
epidemiology, México
epidemiology, México
epidemiology, México
N° Ref./L
0
2
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
97
37
43
N° Ref./U
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
23
12
13
Tabla 1. Tipos de búsqueda y resultados de referencias. Las búsquedas en cursivas fueron las que se emplearon
en la revisión. Nota: “N° Ref./L”, Número de referencias localizadas, “N° Ref./U”, Número de referencias utilizadas.
Revista Mexicana de Neurociencia
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Revisión.
Epidemiología de EVC en México
debido a que las revistas contienen el resumen y las
palabras claves en inglés, además de esta manera
la búsqueda fue amplia ya que no se limitó sólo a
los artículos publicados en español y/o en revistas
locales. Se eligieron las palabras clave utilizadas para
definir la enfermedad cerebrovascular en el idioma
inglés: cerebrovascular diseases, cerebral vascular
diseases y brain stroke. Las palabras elegidas para
las secuelas cognitivas fueron: neuropsychological
impairment, cognitive impairment, cognitive
sequalae y cognitive deficits. Las palabras
constantes fueron epidemiology y México. Al
principio se realizaron 12 búsquedas combinando
las palabras clave de enfermedad cerebrovascular
(3) y secuelas cognitivas (4) siempre acompañadas
por epidemiology y México. Debido a que sólo se
desplegaron tres referencias, se procedió a eliminar
las palabras clave de secuelas cognitivas y se
mantuvieron las palabras restantes. Los resultados
obtenidos se presentan en la tabla 1.
Se realizó una revisión de los artículos desplegados
en la búsqueda y se seleccionaron artículos originales
y de revisión, se descartaron aquellos que incluían
información sobre trastornos cardiovasculares,
eventos vasculares cerebrales pero en poblaciones
de América Latina, en población México-Americana,
población de Arabia Saudita y sobre otros
padecimientos. Después seleccionar e identificar
aquellos artículos repetidos, se incluyeron 21
artículos con datos específicos de enfermedad
vascular en población mexicana.
Datos epidemiológicos en México sobre etiologías
de daño cerebral
Los eventos vasculares cerebrales son una etiología
de daño cerebral que se ha incrementado en los
últimos años, siendo una causa importante de
mortalidad y discapacidad en nuestro país.1,2,5
El incremento de eventos cerebrovasculares se
asocia a un mayor índice de discapacidad en adultos
jóvenes ya que conlleva a una modificación familiar
además de tener un impacto económico significativo
para la familia y el sistema de salud, no sólo por la
atención requerida, sino también por el proceso de
rehabilitación que se debe seguir y en ocasiones por
la imposibilidad de reintegrase a la vida cotidiana.
De acuerdo con el tercer informe sobre la situación
Revista Mexicana de Neurociencia
de la seguridad vial México 2013, el número
de muertes y personas heridas por percances
automovilísticos muestran una tendencia fluctuante
durante el periodo 2006 – 2011. El número
de fallecimientos fue de 16,769 casos (2006),
disminuyendo un año después a 15,349 casos para
incrementarse a más de 17,000 en 2008 y 2009;
mientras que los casos de personas heridas iniciaron
su registro en 182,409 casos (2006), mostrando el
índice más alto en 2007 con 192,790 casos, mismos
que fueron disminuyendo hasta encontrarse con
162,029 casos en 2011. Así, la tasa de mortalidad
por accidentes viales es de 14.4 por cada 100,000
habitantes, siendo la primera causa de muerte en
niños con edades entre los 5 y 14 años, así como la
segunda en jóvenes de entre 15 y 29 años.
Por otro lado, la demencia se define como un
síndrome que incluye alteraciones de la memoria,
de la capacidad intelectual, del comportamiento y
dificultades para la realización de actividades de
la vida diaria. Se estima que en el mundo existen
35, 600,000 de personas con este padecimiento,
incrementando en 7, 700,000 de casos anualmente.
De este total se calcula que el 60% y 70% de los
casos padecen la enfermedad de Alzheimer. En
el informe mundial sobre el Alzheimer (2009),5
se refiere el incremento de este padecimiento,
calculando que la cifra prevista para 2010 (35,
000,000) prácticamente se duplique cada 20 veinte
años, calculando para 2013 un total de 65,000,000
y 115,000,000 para 2050. De acuerdo con los datos
publicados en la página electrónica de la Federación
Mexicana de Alzheimer6 se estima que en México
existen 800,000 personas afectadas con este
padecimiento.
Tanto en los casos de pacientes con eventos
vasculares cerebrales como en las personas
heridas por accidentes viales y en personas con
demencia, las condiciones de vida de vida se
modifican significativamente, enfrentándose a
problemas de tipo laboral (pocos casos logran
regresar a sus trabajos, a pesar de encontrarse
en edades productivas), de reinserción social (las
actividades recreativas y de convivencia social
se ven disminuidas) y de cambios en la dinámica
familiar (modificaciones por los cambios de rol
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Revisión.
Epidemiología de EVC en México
que se requieren ante la afectación de un paciente
adulto con actividades y responsabilidades de tipo
económico, familiar y social).
Enfermedad vascular cerebral en México y secuelas
cognitivas
En la actualidad, los datos obtenidos acerca de la
frecuencia de casos de eventos vasculares cerebrales
permiten conocer el aumento en la presencia de esta
patología.1-2,7-8 Sin embargo, en nuestro país no se
conoce la magnitud real del problema ya que no se
cuentan con registros nacionales confiables, o bien,
debido a que esta patología se enmascara con otros
padecimientos que pueden ser condicionantes de la
misma. De acuerdo a esta información, es probable
que haya muchos casos no registrados por lo que se
puede sospechar la presencia de un número mayor
de casos, lo que implica a su vez una gran cantidad
de casos con alteraciones de tipo cognitivo. Aunque
el registro de los eventos vasculares corresponde
a los espacios hospitalarios, es importante que los
especialistas en neuropsicología presten especial
atención a esta patología y sus secuelas, pues como
se ha referido, es probable que exista un subregistro
de casos al no existir un mecanismo homogéneo
para realizarlo.
En los siguientes párrafos se describen los estudios
realizados para identificar la prevalencia de la
enfermedad vascular cerebral y que corresponden
a los artículos seleccionados en las búsquedas
descritas anteriormente. La secuencia del
documento sigue un orden cronológico, con
excepción de tres artículos con fecha de publicación
distinta pero que describen resultados parciales
del mismo estudio, éstos se presentan serialmente.
De igual manera sucede con dos artículos que se
refieren a dos fases del mismo estudio.
La primera investigación sobre enfermedades
cerebro vasculares en México apareció en 1973, en
la cual se registraron los pacientes que asistieron
al entonces denominado como el Centro Médico
Hospital 20 de Noviembre, entre julio de 1967 al
30 de junio de 1968. Durante ese lapso en todo el
hospital se atendieron aproximadamente 600,000
pacientes (no se especifican patologías) de los cuáles
el 56% fueron mujeres y el 44% fueron hombres.
Específicamente fueron atendidos 206 pacientes
Revista Mexicana de Neurociencia
63
con enfermedad cerebrovascular, de ese número
sólo se consideraron 203 casos en los que fue posible
identificar el tipo de evento vascular cerebral, la
media de edad de esos casos fue de 65 años. Se
encontró que el 67% sufrió un evento vascular de
tipo trombótico, el 21% fue de tipo hemorrágico y
el 11% de tipo embólico. Los resultados mostraron
que la trombosis y la hemorragia se incrementaron
en función de la edad, mientras que los eventos de
tipo embólico fueron más comunes entre pacientes
jóvenes. Se observó que el mayor porcentaje de este
tipo de eventos correspondió el género femenino
(57.8%) en comparación con los varones (42.2%).9
Jiménez Marcial y Velásquez Pérez publicaron un
artículo en 2004, en el que se refieren datos sobre
la morbilidad en el INNN-MVS, durante el periodo
1995-2001. En este estudio se refieren las diez
primeras causas de morbilidad durante este periodo
de tiempo y en ese grupo se encuentran patologías
de tipo vascular. De un total de 14,251 egresos
se encontró que 492 casos sufrieron de “otras
enfermedades cerebrovasculares” (de acuerdo
con la clasificación del CIE-10), 489 presentaron
hemorragia subaracnoidea y 341 casos presentaron
otras hemorragias intracraneales no traumáticas.10
Como parte de los esfuerzos para contar con
información confiable respecto a la patología de
tipo cerebrovascular se generó el Registro Nacional
Mexicano de Enfermedad Vascular Cerebral
(RENAMEVASC). Este registro incluyó información
correspondiente al periodo 2002 – 2004, obtenida
en 25 hospitales distribuidos en 14 estados de la
República Mexicana. Este registro fue diseñado por
la Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular
Cerebral, con el objetivo de ampliar el conocimiento
de esta etiología.11-13 En este registro se incluyeron
2,038 pacientes con enfermedad vascular cerebral
aguda pero sólo se consideraron para el reporte final
2,000 pacientes ya que los 38 restantes carecían de
estudios de neuroimagen, o bien, porque sus datos
estaban incompletos. Con base en este registro,
Arauz et al. en 2006 reportaron que sólo 97 (4.9%)
pacientes sufrieron isquemia cerebral transitoria:
51 mujeres con edad promedio de 68.7 años y 46
hombres con edad promedio de 70.0 años. De los
97 pacientes, sólo 77 acudieron a un hospital para
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
64
Revisión.
Epidemiología de EVC en México
buscar asistencia médica, los 20 restantes fueron
evaluados 48 horas después de haber presentado
los síntomas, en la consulta externa.11
Continuando con los datos del RENAMEVASC, Ruiz
Sandoval et al., en 2011, publicaron un artículo sobre
la frecuencia de casos con hemorragia intracerebral
espontánea no traumática. Se identificó que
el 28.2% de los casos presentaron hemorragia
intracerebral (564 pacientes). De este número de
pacientes se encontró que el 53% fueron pacientes
del sexo femenino y el 47% del sexo masculino, la
edad media identificada fue de 63 años. Se identificó
también que el aumento de la edad fue un elemento
relacionado con un mal pronóstico, además, en este
grupo de personas se encontraron la mayoría de
casos de mortalidad o de discapacidad funcional
grave.12
En el año 2012, Ruiz-Sandoval et al. publicaron
un estudio sobre trombosis venosa cerebral que
también retomó los datos del RENAMEVASC. De los
2000 casos registrados, 59 (3%) de ellos presentaron
trombosis venosa cerebral y se distribuyeron de la
siguiente manera: el 85% fueron mujeres y el 15%
restante fueron hombres. El promedio de edad
correspondió a 31 años, el 76% de los pacientes fue
menor de 40 años.13
De los tres estudios reportados anteriormente,
basados en el RENAMEVASC, se obtiene que de
los 2000 pacientes analizados con EVC agudo,
28.5% presentó hemorragia cerebral espontánea
no traumática, 4.9% isquemia cerebral transitoria,
el 3% trombosis venosa cerebral, sin embargo no se
conocen cuáles fueron las etiologías del resto de la
muestra.
Por otro lado, en el año 2007 Velázquez-Monroy
et al. reportaron datos sobre la morbilidad y
mortalidad producida por la enfermedad isquémica
cardiovascular y cerebrovascular en México. En
su artículo refieren datos del Instituto Nacional
de Estadística y Geografía, en los que se señala a
la enfermedad cerebrovascular como la segunda
causa de muerte en el año 2002, alcanzando 9.7%
de un total de 57 millones de defunciones. En el
mismo documento señalan la implementación, en
Revista Mexicana de Neurociencia
1985, de un proceso de vigilancia epidemiológica de
enfermedades no transmisibles, mismo que formó
parte del Sistema Nacional de Salud mexicano.
Se inició con la vigilancia de la diabetes mellitus e
hipertensión arterial y 10 años después se continuó
con la vigilancia de las enfermedades isquémicas del
corazón y de tipo cerebrovascular.14
También en el año 2007, Velásquez-Pérez et al.
publicaron un estudio sobre la epidemiología y la
tendencia del evento vascular cerebral en el INNNMVS durante el periodo comprendido de 1997 a
2003. No encontraron una tendencia al incremento
de esta patología durante ese período, aun así
comentan que el instituto recibe un amplio número
de pacientes con esta patología.15
Un año después Tapia-Pérez et al. presentaron
un estudio para identificar los factores de tipo
epidemiológico y clínicos de la hemorragia
intracerebral. Se trató de un estudio retrospectivo
durante el periodo comprendido de enero 2000 a
diciembre de 2006 en el Hospital Central, Doctor
Ignacio Morones Prieto, ubicado en la ciudad
de San Luis Potosí. Dichos autores trabajaron
con 175 pacientes que presentaron hemorragia
intracerebral, encontraron que la etiología que se
presentó con mayor frecuencia fue la hipertensión
arterial sistémica (78.3%), las malformaciones
vasculares se presentaron en 1.7% de los casos, los
aneurismas se presentaron en el 4%, las neoplasias
en 0.6%, en el 5.1% no se identificaron causas y en el
10.3% se generó una clasificación de “otras causas”.
En relación a la mortalidad hospitalaria se encontró
un índice del 16.6%.16
En este mismo año (2008), Cabrera et al. publicaron
un artículo en el que reportan datos de un estudio
realizado en 2005, considerando los datos de
pacientes que ingresaron en cinco hospitales públicos
de la Ciudad de México, pertenecientes al ISSSTE,
al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y
la Secretaría de Salud del Distrito Federal, y que
contaban con diagnóstico de enfermedad vascular
cerebral. Se obtuvo información de 669 pacientes
(11.15% de la población que ingresó a un centro
hospitalario), con una media de edad de 72 años, de
este número, el 42.7% fueron pacientes femeninos
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Revisión.
Epidemiología de EVC en México
y 57.2% pacientes masculinos. El 72.94% fueron
eventos vasculares de tipo isquémico, el 20.17%
fueron eventos hemorrágicos parenquimatosos y el
6.8% hemorragias subaracnoideas.17
Stevens et al., también en 2008, publicaron un
artículo en el que se reporta que a nivel nacional la
enfermedad cerebrovascular fue la tercera causa
de muerte en 2004, comprendiendo el 6 % del total
de muertes registradas. El número total de muertes
registradas fue de 468,000, de las cuales, 264,000
correspondieron a personas del sexo masculino y
205,000 al sexo femenino, el número de muertes
por enfermedad cerebrovascular correspondió al
5.1 % y 7.1 % respectivamente.18
Velásquez-Pérez y López Vivanco publicaron un
estudio en 2009, retomaron datos del departamento
de epidemiología del INNN-MVS durante el periodo
2002 – 2007. Considerando la clasificación del CIE
– 10, se observó un número de casos fluctuantes
de hemorragia subaracnoidea en este periodo,
mostrando las tasas más altas en el año 2002 y 2005
con un total de 5.5 y 5.4 (en base a cada 100 egresos)
respectivamente. En el caso de otras enfermedades
cerebrovasculares, se identificó una tasa de 6.9 en
2007, siendo mayor a la correspondiente en 2002,
misma que fue de 2.7. y en el caso de los infartos
cerebrales se observaron las tasas más altas en
los años 2003 y 2004, con una tasa de 5.1 y 4.4
respectivamente. Al agrupar estos padecimientos
en el grupo de “Enfermedades cerebrovasculares”
(CIE-10), se observó que este grupo fue la segunda
causa de morbilidad.19
En 2010, Cantú et al. publicaron un artículo en el
que se analiza el envejecimiento y la presencia de
diabetes mellitus como un factor de riesgo para
la presencia de eventos vasculares cerebrales. En
este artículo se refiere la información registrada
por el RENAMEVASC y del Primer Registro de
Isquemia Cerebral (PREMIER) realizado en el
periodo comprendido de enero 2005 a junio 2006.20
De acuerdo al RENAMEVASC, encontraron 1182
pacientes con diabetes mellitus y los organizaron en
tres grupos de edad: menores de 65 años, de 65 a 79
años y de edad igual o mayor a los 80. Observaron
que las personas ancianas tenían un pronóstico
Revista Mexicana de Neurociencia
65
menos favorable y su tasa de defunción fue de 30%
y que el 45% presentaba discapacidad de moderada
a severa. De los datos incluidos en el PREMIER, se
reportó que de los 1,376 casos registrados con EVC
isquémico, con edades entre 50 y 80 años, 40% de
ellos sufrían de diabetes.21
Por otro lado, Cantú et al. en 2010 publicaron un
estudio realizado en el municipio de Durango,
México. En este lugar se desarrolló un proyecto
llamado BASID (Brain Attack Surveillance in
Durango), generado para construir la infraestructura
necesaria y establecer un sistema de vigilancia de
los accidentes cerebrovasculares en una población
mexicana representativa.22-23 En la primera fase de
este proyecto se realizó un análisis de los pacientes
que presentaron un evento cerebrovascular
durante el periodo comprendido del 1 de agosto
de 2007 al 31 de julio de 2008. Identificaron a 435
pacientes con sintomatología atribuible a eventos
cerebrovasculares y sólo 309 casos fueron validados.
De este número de pacientes 238 presentaron este
padecimiento por primera vez y 71 fueron casos
recurrentes. El 49.5% fueron pacientes femeninos
y la media de edad fue de 71 años. Los tipos de
eventos cerebrovascular se distribuyeron de la
siguiente manera: el 61.5% correspondió a eventos
de tipo isquémico, el 20.7% fueron hemorragias
intracerebrales, 7.4% hemorragias subaracnoideas
y 10.4% fueron de tipo desconocido.22
Cantú et al en 2011, publicaron los resultados de
una segunda etapa del proyecto BASID, en ella,
se siguió una metodología de vigilancia “puerta a
puerta” considerada por ellos como la forma más
efectiva de determinar la proporción de pacientes
no contabilizados, ya que no en todos los casos
acuden a centros hospitalarios de Durango. Este
trabajo se realizó durante el periodo comprendido
de septiembre 2008 a marzo 2009, se encontró un
prevalencia aproximada para probables eventos
cerebrovasculares de 7.7 por cada mil y para casos
verificados de 5.1 por cada 1000. La incidencia
acumulada de eventos cerebrovasculares fue de
232.3 por cada 100,000 casos.23
Los resultados obtenidos después de revisar
y seleccionar los artículos incluidos en este
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
66
Revisión.
Epidemiología de EVC en México
documento, muestran la necesidad de continuar
con el desarrollo de los procesos homogéneos de
registro clínico y epidemiológico de la patología
vascular cerebral, ya que en la actualidad, no pueden
generalizarse estas cifras de prevalencia que se han
obtenido con poblaciones pequeñas y/o específicas.
De acuerdo a los datos reportados por los estudios
anteriores, es notorio el incremento de esta
patología y de los diferentes factores de riesgo que
los producen, tal es el caso de la diabetes mellitus,
hipertensión arterial, riesgo cardiovascular, por citar
algunos. En su mayoría, los estudios revisados hacen
referencia a los índices de prevalencia y mortalidad
pero no registraron la discapacidad ni motora
ni cognitiva la cual seguramente los pacientes
presentaron en mayor o menor medida.24-25
Con esta revisión se hace evidente la importancia
de continuar con el trabajo sobre los aspectos
epidemiológicos ya abordados en el texto, además,
es importante iniciar con estudios para registrar las
alteraciones cognitivas secundarias a enfermedad
cerebrovascular, así como también de otras
etiologías neurológicas (neoplasias, traumatismos
craneoencefálicos, demencias, entre otras), que a su
vez, permitirán identificar el número de pacientes
que requieren de procesos de rehabilitación
integrales y no sólo rehabilitación física y
ocupacional, como sucede en la mayoría de los
casos. Si se considera que los pacientes registrados
en los diferentes estudios pueden presentar
secuelas cognitivas, sería favorable identificar las
condiciones sociodemográficas y las características
clínicas que cada uno de ellos presenta, lo que puede
apoyar en la creación de programas que favorezcan
la reintegración funcional de los pacientes (en la
medida de lo posible) a su vida cotidiana.
Programas gubernamentales para la
atención integral de la discapacidad
En nuestro país contamos con diferentes
instituciones y programas gubernamentales que
han sido creados atendiendo a las recomendaciones
realizadas por la Organización Mundial de la Salud.26
Se tiene registro del inicio de estos programas
asistenciales en 1982, año en el que por Decreto
Revista Mexicana de Neurociencia
Presidencial se faculta al Sistema Nacional para
el Desarrollo Integral de la Familia,27 para brindar
atención y operar programas de asistencia social
para personas con discapacidad. Desde entonces
se han generado estrategias para la prevención,
rehabilitación e integración social de personas con
discapacidad, estos programas se operan en los
Centros de Rehabilitación y Unidades Básicas de
Rehabilitación, ubicadas en cada uno de los estados
de la República Mexicana.
En este mismo sentido, la creación de programas
nacionales para la atención de pacientes con daño
cerebral y secuelas cognitivas, se realiza desde 1992
con la creación de diferentes programas de atención
y para ello se refieren datos históricos sobre la
creación del Consejo Nacional para las Personas con
Discapacidad,28 en los que se refiere la creación de
las siguientes instancias:
a. En 1995 se creó el Programa Nacional para el
Bienestar y la Incorporación al Desarrollo de
las Personas con Discapacidad (CONVIVE),
cuyo objetivo fue promover la integración de
las personas con discapacidad, garantizando
el pleno respeto y ejercicio de sus derechos
humanos, políticos y sociales.
b. En el año 2000 se creó la Oficina de
Representación para la Promoción e
Integración Social para Personas con
Discapacidad, cuyo objetivo fue impulsar,
orientar y vigilar que los programas
sectoriales e institucionales a cargo de
las dependencias federales generarán
actividades de atención y resolución
de las necesidades de las personas con
discapacidad.
c. En este mismo año se crea el Consejo
Consultivo para la Integración de las
Personas con Discapacidad, cuya función fue
dar cumplimiento a las acciones derivadas
del Programa Nacional 1996-2000. Este
Consejo estuvo integrado por titulares
de las Secretarías de Desarrollo Social,
Comunicaciones y transportes, Educación
Pública, Salud, Trabajo y Previsión Social.
Así como por el DIF Nacional y la Oficina
de Representación para la Promoción e
Integración Social para las Personas con
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Revisión.
Epidemiología de EVC en México
d.
e.
f.
g.
Discapacidad.
En 2005 se crea el Consejo Nacional para
las Personas con Discapacidad (CONADIS),
cuyo objetivo fue la promoción entre la
sociedad de una cultura de integración para
las personas con discapacidad, vigilando
el respecto y ejercicio de sus derechos
humanos, políticos y sociales. Este Consejo se
integró por la Secretaría de Comunicaciones
y Transportes, Desarrollo Social, Educación
Pública, Hacienda y Crédito Público,
Trabajo y Previsión Social, y por el Sistema
Nacional para el Desarrollo Integral de la
Familia, además de seis integrantes del
Consejo Consultivo para las Personas con
Discapacidad (el cual fue integrado por 26
organizaciones civiles).
El 30 de mayo de 2011 se publicó la Ley
General para la Inclusión de Personas con
Discapacidad.
El 30 de abril de 2014 se publicó el Programa
Nacional para el Desarrollo y la Inclusión de
las Personas con Discapacidad 2014-2018.
El 28 de abril de publicó el Programa Nacional
de Trabajo y Empleo para la Personas con
Discapacidad 2014-2018.
Los datos mostrados anteriormente hacen
referencia al trabajo realizado por las autoridades
gubernamentales para atender a este sector de la
población a través de diferentes programas que
abonen a la inclusión de estas personas al contexto
social y laboral, sin embargo, todavía se encuentran
en proceso de operación, pues como refieren los
comunicados del CONADIS, recientemente se
han establecido convenios de colaboración con
empresas y/o gobiernos estatales para generar
espacios laborales, además de continuar con el
estudio para la implementación de medidas de
accesibilidad para personas con discapacidad.
67
sectores de la sociedad (académicos, especialistas
en salud, instituciones de educación superior,
programas gubernamentales de salud) y no sólo de
funcionarios públicos.
Estos procesos pueden llevarse a cabo si se realiza
un trabajo en conjunto y se registran los casos de
pacientes con daño cerebral, eso nos orientará sobre
el trabajo que se requiere en los diferentes sectores
de la población.
No se debe perder de vista la importancia del
trabajo multidisciplinar, pues podría realizarse
trabajo en conjunto entre los médicos que
establecen el primer contacto con los pacientes
que han sufrido una enfermedad vascular cerebral
y los especialistas en neuropsicología, logrando
paulatinamente un registro conjunto, que puede
expandirse gradualmente en los diferentes espacios
de salud (locales, regionales, nacionales), permitiría
la atención temprana y el desarrollo conjunto de
programas de intervención, pensando en una mejor
atención y en la posibilidad de reintegrar a los
pacientes a su vida cotidiana.
La participación del neuropsicólogo es fundamental
en este proceso, pues a partir de los procesos de
evaluación puede establecerse un diagnóstico
preciso de las alteraciones que presenten los
pacientes y puede contribuir en la integración de
estrategias y servicios que no se brindan actualmente
de manera oficial en la mayoría de los espacios de
atención pública. La inclusión de estos especialistas
permitirá desarrollar una propuesta de registro,
seguimiento, evaluación e intervención en los
casos que se presenten, enfocando el trabajo hacia
los casos que se presenten con mayor frecuencia
y a partir de los cuales pueden diseñarse procesos
específicos de rehabilitación multidisciplinar.
Trabajo multidisciplinario para la atención
de la discapacidad cognitiva
Para fortalecer y consolidar programas de
prevención, atención e inclusión de personas con
alguna secuela de tipo físico o cognitivo, secundaria
a daño cerebral, es necesario que participen otros
Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
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Revisión.
Epidemiología de EVC en México
Conclusión
Con esta revisión se hace evidente la importancia
de continuar con el trabajo de registro sobre
los aspectos epidemiológicos de enfermedades
cerebrovasculares, y especialmente, la relevancia
de iniciar con estudios del mismo para tipo para
identificar las alteraciones cognitivas secundarias
a enfermedad cerebrovascular y otras etiologías
neurológicas, actividad para la cual es necesaria la
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
participación del neuropsicólogo, lo que permitirá
identificar el número de pacientes que requieren
de procesos de rehabilitación específicos y/o
integrales, no sólo rehabilitación física y ocupacional,
favoreciendo la generación de programas que en
la medida de lo posible favorezcan la reintegración
funcional de los pacientes.
Fuentes de financiamiento
No existieron fuentes de financiamiento para la
realización de este estudio científico.
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Epidemiología de EVC en México
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Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Revisión.
Neuropéptidos en el encéfalo humano
71
Revisión
Duque-Díaz Ewing,1 RitaGáfaro Claudia,1 Bermúdez
Marcela1
Distribución de neuropéptidos en el encéfalo
humano
Distribution of neuropeptides in human brain
Universidad de Santander
UDES. Grupo de Neurociencias
UDES. Escuela de Medicina,
Bucaramanga, Colombia.
1
Resumen
El humano ha sido utilizado como modelo experimental con el fin de
responder a varias preguntas de carácter científico relacionados con
la neuroanatomía, neurofisiología, neurofarmacología, la neurología
y la conducta. El encéfalo es el órgano en el que se encuentra la
regulación de reflejos y mecanismos inconscientes (transmisión del
dolor, cardiovascular, respiratoria, etc.). Estos mecanismos están
mediados por sustancias químicas, tales como neuropéptidos,
que son cadenas cortas de aminoácidos que se ha demostrado
están ampliamente distribuidos en el sistema nervioso central y
periférico, además de ejercer acciones fisiológicas actuando como
neurotransmisores, neuromoduladores (acciones paracrinas y
autocrinas) y neurohormonas. En los últimos treinta años, se ha
incrementado el conocimiento sobre la distribución y función de los
neuropéptidos en el sistema nervioso central de mamíferos (ratas,
gatos, perros, alpacas, primates y humanos). Así, el objetivo de este
trabajo se dirige a describir los datos más relevantes disponibles sobre
los neuropéptidos en el encéfalo humano. Para ello se plantearán
aspectos del encéfalo humano, tales como:
1. La distribución de los neuropéptidos en el tronco del encéfalo.
2. Las relaciones anatómicas entre los neuropéptidos.
3. Las funciones fisiológicas de los neuropéptidos.
4. La coexistencia de neuropéptidos.
5. Las investigaciones futuras sobre neuropéptidos.
Palabras clave
Encéfalo humano, neuropéptidos, núcleos.
Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
72
Revisión.
Neuropéptidos en el encéfalo humano
Abstract
The human brain has been used in laboratory as
an experimental model in order to answer several
scientific questions related to neuroanatomy,
neurophysiology, neuropharmacology, neurology
and behavior. The brain is the organ in which
functions take place for the regulation of reflexes
and unconscious mechanisms (transmission of
pain, cardiovascular, respiratory, etc.). These
mechanisms are mediated by chemicals such as
neuropeptides, which are short chains of amino
acids that have been shown are widely distributed
in the central and peripheral nervous system
and also to exert physiological actions acting as
neurotransmitters, neuromodulators (paracrine
action and autocrine) and neurohormones. In the
last thirty years, knowledge has increased on the
distribution and function of neuropeptides in the
central nervous system of mammals (rats, cats,
dogs, alpacas, primates and humans). Thus, the
aim of this paper is to describe the most relevant
information available about neuropeptides in the
human brain. To do so will raise issues such as:
1. 1) The distribution of neuropeptides.
2. 2) The anatomical relationship among the
different neuropeptides.
3. 3) The physiological functions of the
neuropeptides.
4. 4) The coexistence of neuropeptides.
5. 5) The future research about the
neuropeptides.
Keywords
Human brain, nuclei, neuropeptides.
Correspondencia:
Ewing Duque Díaz.
Calle 70 número 55-210. Campus Lago del Cacique.
Teléfono +57 7 6516500 Ext. 1382 Fax: 6516492.
Correo electrónico: [email protected]
Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Revisión.
Neuropéptidos en el encéfalo humano
73
Introducción
Los neuropéptidos son cadenas cortas de
aminoácido que se sintetizan en el sistema nervioso.
Estas sustancias actúan como neurotransmisores,
neuromoduladores y neurohormonas. Están
envueltas en acciones tale como: ingesta de
agua y alimentos, termorregulación, analgesia,
nocicepción, ansiedad, control neuroendocrino,
regulación
gastrointestinal,
regulación
del
sistema inmune, inflamación, regulación del
páncreas y riñones, control en la liberación de los
neurotransmisores clásicos, así como también están
involucrados en mecanismos sexuales, respiratorios,
cardiovasculares, visuales, neuroprotectores, de
memoria y aprendizaje.1 Además se conoce que
estas sustancias están ampliamente distribuidas en
el sistema nervioso central de mamíferos.2 Hasta los
años ochenta la distribución de los neuropéptidos en
el sistema nervioso central no había sido estudiada a
profundidad. Al final de los años 80, al menos en el
ser humano, el conocimiento de esta distribución, así
como la función fisiológica de estos neuropéptidos
se incrementó notablemente. Sin embargo, hoy en
día hay muchos vacíos en la distribución de estas
sustancias neuroactivas en el sistema nervioso
central.3 Así, esta revisión se centra en una consulta
pormenorizada de la bibliografía en cuanto a la
distribución de neuropéptidos observados en el
encéfalo humano, teniendo en cuenta técnicas
como inmunocitoquímica, hibridación in situ,
radioinmunoensayo, cromatografía, etc. Además se
tendrá en cuenta la experiencia de nuestro grupo
en cuanto a la distribución de neuropéptidos en el
sistema nervioso central de mamíferos.
Distribución de neuropéptidos en el
encéfalo humano
En las tablas 1 y 2 se describe de manera resumida
la distribución de estructuras marcadas (somas y/o
fibras) en el encéfalo humano, teniendo en cuenta
el atlas estereotaxico de Haines.4 Asimismo, a
continuación se describe la distribución de algunos
neuropéptidos presentes en el encéfalo humano,
teniendo en cuenta el uso de diversas técnicas
como inmunocitoquímica, radioinmunoensayo,
Revista Mexicana de Neurociencia
cromatografía e hibridación in situ.
Una de las grandes familias que agrupan a los
neuropéptidos son los opiáceos. Esta se divide en
tres precursores:
1. 1) Los derivados de la pro-opiomelanocortina
(POMC) como α-, y γ-endorfina,
β-endorfina (1-31), así como β-endorfina
(1-27), y el péptido no-opiáceo hormona
adrenocorticotropina (ACTH).
2. 2) Los derivados de la pro-encefalina (Proenk) como metionina-encefalina-Arg6-Phe7,
metionina-encefalina-Arg6-Phe7-Leu8 (Met-8)
y leucina-encefalina.
3. 3) Los derivados de la pro-dinorfina (Pro-Dyn)
como dinorfina A (1-8), dinorfina B (rimorfina)
y α-, y β-neo-endorfina.
Los invertebrados también producen un péptido
que contiene una secuencia de aminoácidos similar
a la metionina-encefalina-Arg6-Phe7 llamada FMRFamida,5 que está involucrado en diversas funciones
del sistema nervioso central de los vertebrados.6,7,8
Así, varios péptidos opiáceos han sido mapeados
en el encéfalo humano: encefalina,9,10 leucinaencefalina,11,12 metionina-encefalina,13 metioninaencefalina-Arg6-Phe7-Leu8 (Met-8) (13), α-neoendorfina, β-endorfina.3,15
Mediante el uso de una técnica de
radioinmunoensayo, se ha demostrado la presencia
de encefalinas en el encéfalo humano.11,12 En estos
trabajos se observaron receptores en diferentes
áreas del encéfalo para metionina-encefalina y
leucina-encefalina en individuos post mortem con
envejecimiento normal y con demencias vascular
y tipo Alzheimer. Los resultados en individuos con
demencia evidenciaron bajo número de receptores
en regiones como el globo pálido, la amígdala,
hipocampo y corteza temporal, lo que sugiere
una directa relación con la unión de encefalinas y
dopamina, que a su vez puede generar la pérdida
de neuronas y la ruptura sináptica, que permiten
un evento primario en la patología. En cuanto a los
resultados en el encéfalo envejecido se encontró
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
74
GP
Put
CaNu
Basali gang
AmyNu
DNu
SolNu
HyNu
NuCu
CeGy
NuPp
SolTr
SpTNu
RetFp
RetFm
Médula
SC
IC, CNu
SN
LoCer
PO
PbNu
LCNu
IPNu
Cortex
NuAcc
VesNu
DR
DMNu
NuGr
NuAm
ISNu
SpVN
Hip
Thal
Revisión.
Neuropéptidos en el encéfalo humano
Leu-enc
F
(R)
(R)
(R)
(R)
+
(R)
+
-
S
-
Met−enc
F
S
(R)
(R)
(R)
(R)
+
(R)
(R)
(R)
(R)
(R)
(R)
-
NPY
F
(R)
(R)
(R)
(R)
(R)
(R)
(R)
(R)
(R)
(R)
(R)
S
-
α-neo-E
F
(R)
+
(R)
+++
+
+
+
+
-
S
+
-
MET-8
F
+++
+
+++
+
+++
+++
+++
+++
+++
+/+++
+
(R)
+/+++
+++
-
S
-
NKB
F
(R)
++
(R)
++
(R)
++
++
+
+
++
(R)
++
++
++
-
S
+
+
-
Tabla 1. Distribución de leucina-encefalina (Leu-enc), metionina-encefalina (Met-enc), neuropéptido Y (NPY),
alfa-neo-endorfina (α-neo-E), metionina-encefalina 8 (Met-8) y neurokinina B (NKB). Nota: la primera columna
contiene las abreviaturas de núcleos en el encéfalo humano, (+) significa presencia (+ baja densidad; ++ moderada
densidad; +++ ata densidad); (-) significa ausencia; (/) significa la proporción de la densidad entre soma o fibras
encontrado. (R) significa presencia de receptor.
bajo número de receptores con encefalinas en el
globo pálido y núcleo caudado, pero las uniones de
estos receptores en vías dopaminérgicas (sustancia
negra y putamen) se mantienen, lo que sugiere
que el descenso en ciertas áreas y la preservación
en otras tienen un efecto con poca significancia
sobre el envejecimiento del sistema nervioso.
Revista Mexicana de Neurociencia
También se ha demostrado usando la técnica
inmunocitoquímica en encéfalos post mortem de
individuos con demencia pre-senil y senil.9 En este
trabajo se demostró la presencia de estructuras
inmunorreactivas (fibras) en regiones como el
núcleo accumbens, núcleo caudado, pálido, núcleo
septal, sustancia innominada, hipotálamo, hipófisis,
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
75
Revisión.
Neuropéptidos en el encéfalo humano
Put
CaNu
SMV
SolNu
HyNu
NuCu
CeGy
SolTr
SpTNu
RetFp
RetFm
Médula
SC
IC, CNu
SN
LoCer
PO
PbNu
CSNu
IPNu
ThRetNu
Cortex
NuAcc
VesNu
DR
VTA
SP
F
(R)
(R)
+
+
+
+
+
+
+
(R)
(R)
(R)
(R)
(R)
(R)
-
S
+
+
+
-
SOM
F
+
+
(R)
+
+
+
+
+
(R)
(R)
(R)
(R)
+
+
(R)
(R)
-
S
+
+
+
+
+
+
-
OXY
F
+
+
+
+
S
-
CRF
F
(R)
(R)
(R)
-
S
-
CCK
F
(R)
+
(R)
+
S
-
-
GAL
F
(R)
+
(R)
+
S
-
-
Tabla 2. Distribución de Sustancia P (SP), Somatostatina (SOM), Oxiticina (OXY), Factor liberador de corticotropina
(CRF), Colecistoquinina (CCK) y Galanina (GAL). Nota: La primera columna contiene las abreviaturas de núcleos
en el encéfalo humano. (+) Significa presencia (+ baja densidad; ++ moderada densidad; +++ ata densidad); (-)
significa ausencia; (/) significa la proporción de la densidad entre soma o fibras encontrado. (R) significa presencia
de receptor.
sustancia negra, núcleo interpeduncular, locus
coeruleus y otros núcleos del tronco del encéfalo.
Esta amplia distribución es muy similar a estudios
realizados por nuestro grupo con primates.1,2,3
Sin embargo, no se puede establecer una relación
directa con la condición clínica del estudio anterior.
También
fueron
observadas
estructuras
inmunorreactivas que contenían metioninaencefalina Arg6-Phe7-Leu8 (Met-8) en regiones del
tronco del encéfalo humano, como por ejemplo,
tracto del núcleo solitario, núcleo hipogloso, núcleo
vestibular medial y espinal, núcleo cuneato lateral,
núcleo vestibular, núcleo praepositus, colículo
inferior, parte ventral de la oliva superior y en medio
del puente y mesencéfalo. Además se observó
Revista Mexicana de Neurociencia
una alta densidad de fibras marcadas con Met-8
en núcleos como el núcleo espinal del trigémino,
la sustancia gris periacueductal, la formación
reticular mesencefálica, pontina y bulbar, el núcleo
solitario, el núcleo vestibular espinal, el núcleo
olivar dorsal, el núcleo del rafé, la sustancia negra
y el núcleo interpeduncular.14 Finalmente, estudios
inmunocitoquímicos recientes han demostrado la
presencia de una alta, moderada y baja densidad
de estructuras inmunorreactivas (somas y/o fibras)
que contienen alfa-neo-endorfina en el tronco del
encéfalo humano.3 En este estudio se demostró la
presencia de este neuropéptidos en áreas como
la sustancia gris periacueductal (región medular),
el núcleo espinal del trigémino (pars gelatinosa y
magnocelular), la parte caudal del núcleo solitario,
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
76
Revisión.
Neuropéptidos en el encéfalo humano
formación reticular, núcleo cuneato, núcleo grácil,
núcleo motor del trigémino, núcleo ambiguo, colículo
superior y núcleo hipogloso, entre otros núcleos.
Otra familia de neuropéptidos son las taquiquininas,
entre las que se encuentran la Sustancia P (SP),
neuroquinina A (NKA), neuroquinina B (NKB),
eledoisina, bombesina y péptido liberador de gastrina
(GRP).3,17-20 La SP es uno de los neuropéptidos
más estudiados y fue uno de los primeros en
aislarse. Así por ejemplo, usando técnicas de
inmunocitoquímica se ha demostrado a presencia
de estructuras inmunorreactivas (somas y/o fibras)
marcadas con este neuropéptido en regiones
del tronco del encéfalo humano como el colículo
superior, sustancia gris periacueductal, formación
reticular, núcleo del tracto solitario, núcleo espinal
del trigémino y sustancia negra.17 También se ha
descrito la distribución de receptores para SP
mediante experimentos de radioinmunoensayo en
el tronco del encéfalo de niños que fallecieron por
muerte súbita y en adultos.21-26 En estos trabajos
se demostró la presencia de receptores en núcleos,
como por ejemplo, sustancia gris periacueductal
mesencéfalica, locus coeruleus, núcleo central
superior, núcleo hipogloso, núcleo dorsal del rafe,
núcleo parabraquial, núcleo del tracto solitario y
núcleo olivar inferior.
Duque et al. en 2013 usando técnicas de
inmunocitoquímica en el encéfalo humano de
adultos post mortem describieron la presencia de
una baja densidad de somas y fibras marcadas con
neuroquinina B en la sustancia gris periacueductal,
colículo inferior, núcleo ventromedial, núcleo
cuneato, núcleo praepusitus, formación reticular
(mesencefálica, pontina y bulbar), sustancia negra,
núcleo espinal del trigémino, núcleo salivatorio
inferior, núcleo espinal vestibular inferior y núcleo
solitario.3
Existen otros neuropéptidos, uno de los más
estudiados es el neuropéptido Y (NPY), que
es un miembro de la familia del polipéptido
pancreático que está altamente concentrado en el
hipotálamo.27 Estudios de radioinmunoensayo han
demostrado la presencia de receptores de NPY en
el hipocampo (capas piramidales), región de cabeza
Revista Mexicana de Neurociencia
y cola del caudado, locus coeruleus y sustancia
negra.27 Mientras que por medio de la técnica de
inmunocitoquímica e hibridación in situ se observó
una amplia distribución de NPY en ganglios basales,
amígdala y núcleo accumbens, putamen, giro
dentado, tálamo, astas de amon (CA), en donde no
sólo se han observado receptores a nivel del CA1,
sino somas y/o fibras inmunomarcadas en CA1, CA2,
CA3.28,29 Además, mediante el uso de técnicas como
el track-tracing e inmunocitoquímica, se han descrito
circuitos y vías corticales que contienen NPY.30
También por hibridación in situ se encontraron
altas concentraciones de NPY en la corteza frontal
y parietal, cuerpo amigdaloide y giro dentado en el
humano.31 Otros estudios han evidenciado una alta
densidad, así como una amplia distribución de NPY
en la formación hipocampal del humano adulto,
especialmente en regiones como por ejemplo, el
complejo subicular y el complejo entorrinal, así
como también las astas de amón (subcapa CA1) y
haz angular.32,33
Otro neuropéptido es la somatostatina, un
tetradecapéptido que fue originalmente aislado
del hipotálamo ovino con base a su habilidad de
inhibir la liberación de la hormona de crecimiento
de las células de la hipófisis anterior.34 Algunos
estudios han mostrado la presencia del precursor
de somatostatina (prosomatostatina) en el sistema
nervioso central de humano. Así, se ha descrito la
presencia de somas marcados con prosomatostatina
en áreas corticales y paleocorticales, en la sustancia
gris subcortical, en el núcleo accumbens, núcleo
caudado, putamen, hipotálamo, núcleo reticular
talámico y la formación reticular. También fueron
observadas fibras marcadas en regiones como,
núcleos talámicos, en el tronco del encéfalo y
en la médula espinal.35 Además, en un estudio
autorradiográfico se han descrito la presencia
de receptores para somatostatina en núcleos
sensoriales, complejo trigeminal, núcleo del
tracto solitario, núcleo vestibular, locus coeruleus,
complejo olivar inferior, formación reticular, núcleo
parabraquial, entre otros.36,37 Por otro lado, fueron
observadas estructuras inmunomarcadas con
somatostatina en encéfalos de infantes, destacando
la presencia de este neuropéptido en regiones como
la sustancia gris periacueductal, núcleo praepusitus,
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
77
Revisión.
Neuropéptidos en el encéfalo humano
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Fibras
Somas
LEU-ENK MET-ENK
16%
0%
16%
9%
NPY
25%
0%
α-neo-E MET-8
20%
2%
42%
0%
NKB
SP
SOM
OXY
CRF
CCK
GAL
32%
9%
35%
23%
37%
23%
9%
0%
7%
0%
14%
0%
14%
0%
Figura 1. Porcentaje de estructuras inmunomarcadas (somas y/o fibras) con los diferentes neuropéptidos
estudiados en el encéfalo humano.
núcleo hipogloso, núcleo cuneato, núcleo del trato
solitario, núcleo interpeduncular y núcleo central
superior.37 Adicionalmente, proyecciones de
neuronas marcadas con somatostatina-28 fueron
observadas en el prosencéfalo humano. En este
estudio somas y fibras ampliamente dispersas
fueron descritos en el estriado ventral (núcleo
accumbens, tubérculo olfatorio y la base del núcleo
de la estría terminal).23,32 Finalmente, se ha descrito
la presencia (baja densidad) de somas y/o fibras
marcadas con neuropéptidos como oxitocina,38
hormona liberadora de corticotropina (CRF),38,39
colecistoquinina (CCK)25,38 y Galanina (GAL),38 en
diversas regiones del encéfalo como por ejemplo,
sustancia gris periacueductal, área tegmental
ventral, velo medular superior y locus coeruleus.
Finalmente, la figura 1 muestra el porcentaje de
núcleos con estructuras inmunorreactivas (somas
y fibras) para los diferentes neuropéptidos. Así,
se describe que el más alto porcentaje de núcleos
marcados con somas corresponde a somatostatina
(SOM) con 23%; mientras que el mayor porcentaje
de núcleos marcados con fibras corresponde a
metionina encefalina-8 (Met-8) con 42%. Estos
altos porcentajes núcleos en donde se observaron
somas marcados con estos neuropéptidos, sugieren
que estas regiones pueden actuar como centros
reguladores en la liberación de estas sustancias y
que pueden proyectar axones hacia otras áreas del
encéfalo.
Revista Mexicana de Neurociencia
Posibles funciones fisiológicas de los
neuropéptidos en el encéfalo humano
La amplia distribución de neuropéptidos en el
encéfalo humano, sugiere que algunas de estas
sustancias estarían involucradas en un amplio
número de funciones. Por ejemplo, en el humano
la presencia de fibras que contienen metioninaencefalina-Arg6-Gli7-Leu8 encontradas en el núcleo
espinal del trigémino, sugiere una relación con
mecanismos de percepción del dolor y temperatura.
Además, la presencia de fibras marcadas con este
neuropéptido en el núcleo solitario está relacionada
con la sensibilidad visceral.14 Se ha demostrado
también que la presencia de somas y/o fibras
marcadas con alfa-neo-endorfina en varias regiones
encefálicas, están relacionadas con mecanismos
nociceptivos (sustancia gris periacueductal, núcleo
espinal del trigémino) y mecanismos visuales
(colículo superior).3 Se ha demostrado también
que la expresión en niveles elevados de mRNA de
precursores como la pro-dinorfina, está jugando un
papel importante en los circuitos relacionados con
el control de las emociones Así, la alta expresión de
mRNA de precursores como la pro-dinorfina es clave
en los circuitos relacionados con control emocional
y respuesta al estrés, por lo que se ha propuesto
un rol importante de las dinorfinas en la ansiedad,
control emocional y desordenes psicóticos.40,41
Se ha evidenciado el rol que tienen las taquiquininas
como las neurokininas en el sistema nerviosos
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
78
Revisión.
Neuropéptidos en el encéfalo humano
central. Es así como diferentes investigaciones han
demostrado, por ejemplo, el papel de los receptores
de neurokinina-1 (NK-1) unidos a SP, en cuanto a
la regulación de muchas acciones fisiológicas tales
como el comportamiento emocional, ansiedad,
vómitos, migrañas, adicción, convulsiones y
neurodegeneración. Así, se ha observado que en
algunos casos, los eventos depresivos tienen como
consecuencia la activación de la cascada SP/NK-1,
reflejándose con inmunosupresión y un fenómeno
apoptótico que pueda acarrear otro tipo de
enfermedades como el cáncer, problemas hepáticos,
infecciones, etc.42 Otros estudios evidencian que
las taquiquininas han estado relacionados con el
eje reproductivo del sistema nervioso central.43,44
Sin embargo se demostró que mediante la
microinyección a nivel ventricular de NK-1 y NKB
estaba relacionada con la regulación de funciones
autonómicas tales como mecanismos de control
cardiovascular y respiratorio, los cuales sugieren un
posible papel de esta familia de neuropéptidos en
estos fenómenos.45 En este trabajo la administración
ventricular de NK-1 y NKB produjo un ascenso en la
presión arterial y el ritmo cardiaco. Así mismo, se ha
demostrado una bradipnea después de administrar
mediante microinyección NKB en el núcleo del
tracto solitario.46 De esta manera, de acuerdo con
los resultados de Duque et al., (2013) la presencia
de fibras inmunomarcadas con NKB en el núcleo
del tracto solitario sugiere que este neuropéptido
está relacionado con mecanismos respiratorios y
cardiovasculares.3
En el sistema nervioso central el NPY es sintetizado
en neuronas del núcleo arcuato (ARC) el cual
proyecta a muchos otros núcleos hipotalámicos,
incluyendo el núcleo paraventricular (PVN). Este
péptido exhibe bioactividad en múltiples sistemas
en concentraciones nanomolares y está altamente
conservada a través de las especies, reflejando su
posible importancia como un neuromodulador
encefálico. Así, existe evidencia de la relación que
tiene el NPY con procesos fisiológicos como la
ingesta de alimentos, sistema endocrino y ritmo
circadiano.47 Otros estudios han demostrado que la
presencia de estructuras (fibras) inmunomarcadas
con NPY en conjunto con el péptido intestinal vaso
activo (VIP) y la SP alrededor de vasos sanguíneos
Revista Mexicana de Neurociencia
que limitan con la corteza visual, pueden estar
ejerciendo un papel en la regulación del flujo
sanguíneo cortical.48 También se ha demostrado la
presencia de somas y/o fibras marcados con NPY en
los núcleos hipotalámicos, lo que sugiere un papel
modulador de la acción neuroendocrina y otras
funciones de regulación básicas concernientes a la
ingesta de alimentos y líquidos.49
Se conoce el papel de la somatostatina en cuanto al
control inhibitorio de hormonas hipotalámicas.50 Sin
embargo, los resultados de otros estudios sugieren
otras posibles acciones fisiológicas. La presencia de
estructuras inmunomarcadas con somatostatina
en el núcleo del tracto solitario del tronco del
encéfalo de niños puede estar asociado con el
control respiratorio.37 Finalmente, se sugiere que la
somatostatina puede jugar un rol muy importante en
la generación del sueño paradójico y la modulación
de la integración central autonómica. Esto tiene
soporte en estudios donde se ha observado a través
de autorradiografía un alto número de receptores
de somatostatina en el locus coeruleus.34,36
Coexistencia de neuropéptidos en el
encéfalo humano
La presencia de varios neuropéptidos en las mismas
regiones y núcleos del encéfalo humano indican una
posible interacción entre tales neuropéptidos, así
como una elaborada modulación en la cual están
involucradas algunas regiones del encéfalo (tabla 1).
Además, la localización de distintos neuropéptidos
en los mismos núcleos indica que dos a más de ellos
pueden coexistir en la misma neurona, por ejemplo,
en el humano se ha encontrado la coexistencia
de encefalinas (metionina-encefalina, leucinaencefalina y metionina-encefalina-8) y SP en el locus
coeruleus y en el núcleo del tracto solitario.9,11,12
De acuerdo a la distribución y características
peptidérgicas de los somas encontrados en el
encéfalo del humano (tabla 1), las siguientes son las
posibles coexistencias que se pueden sugerir:
1. Alfa-neo-endorfina y neuroquinina B en la
sustancia gris periacueductal.3
2. Sustancia P y somatostatina en el núcleo
espinal del trigémino.17,18,22,35,36
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Revisión.
Neuropéptidos en el encéfalo humano
3.
Neuroquinina B y somatostatina en la
formación reticular pontina.3,36
Para demostrar la coexistencia de los neuropéptidos
indicados anteriormente, deben llevarse a
acabo estudios a futuro usando doble marcaje
(inmunofluorescencia).
Investigaciones futuras sobre los
neuropéptidos en el encéfalo humano
Hay mucho por hacer a fin de obtener plena
comprensión de la distribución y las funciones
fisiológicas de los neuropéptidos en el sistema
nervioso central del humano. Por lo tanto, además de
estudiar la distribución de otros neuropéptidos que
en la actualidad no se han estudiado en detalle en el
encéfalo humano, a futuro es importante desarrollar
trabajos usando técnicas de radioinmunoensayo e
hibridación in situ y poder relacionar los resultados
obtenidos con estas técnicas y los resultados
descritos usando técnicas de inmunocitoquímica.
Además
en el encéfalo humano deben ser
79
explorados en profundidad aspectos que no han
recibido suficiente atención como:
1. La distribución de los receptores de los
neuropéptidos.
2. La distribución de las neuropeptidasas.
3. La ubicación de los somas neuronales que
originan aferencias peptidérgicas al encéfalo.
4. Las proyecciones de las neuronas
peptidérgicas observadas en el encéfalo.
5. Las conexiones sinápticas que contienen
neuropéptidos.
6. La coexistencia de los neuropéptidos.
7. Las funciones fisiológicas de los
neuropéptidos.
En resumen, se requiere la aplicación de otras
metodologías (combinando inmunocitoquímica y
vías de trazado retrógrado, así como métodos de
microscopía electrónica, inmunofluorescencia,
etc.) a fin de obtener una mayor comprensión de la
distribución y funciones de los neuropéptidos en el
encéfalo humano.
Conclusión
La amplia distribución de neuropéptidos en el
encéfalo humano sugiere que estas sustancias
neuroactivas podrían estar involucradas en
varias acciones fisiológicas, actuando como
neurotransmisor y/o neuromodulador. Así por
ejemplo, la presencia de neuropéptidos en
regiones como el núcleo parabraquial, sugiere
que estos pueden estar mediando en fenómenos
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
respiratorios. Si bien se conoce la distribución
de muchos neuropéptidos, aún hay mucho por
explorar sobre este tema. El conocer más sobre la
distribución de este tipo de sustancias en el sistema
nervioso central, permitirá establecer mecanismos
eficientes que puedan coadyuvar a la solución de
problemas propios de la neurología (trastornos,
neurodegeneración, entre otros).
Fuentes de financiamiento
Este trabajo ha sido apoyado por la vicerrectoría
de Investigaciones de la Universidad de
Santander UDES.
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
80
Revisión.
Neuropéptidos en el encéfalo humano
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Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Revisión.
Neurotoxicidad y Contingencia laboral
83
Revisión
Mª Teofila Vicente-Herrero,1
Luisa Capdevila García2 Mª
Victoria Ramírez Iñiguez de
la Torre3, Mª Jesús Terradillos
García4, Ángel Arturo LópezGonzález.5
Doctora en Medicina.
Especialista en Medicina del
Trabajo. Técnico Superior en
PRL.
2
Doctora en Medicina.
Especialista en Medicina del
Trabajo. Técnico Superior en
PRL.
3
Licenciada en Medicina.
Especialista en Medicina del
Trabajo. Técnico Superior en
PRL.
4
Doctora en Medicina.
Especialista en Medicina del
Trabajo. Técnico Superior en
PRL.
5
Doctor en Medicina.
Especialista en Medicina del
Trabajo. Técnico Superior en
PRL.
1
Neurotóxicos laborales y contingencia profesional:
Comparativa hispano-mexicana
Neurotoxicity and occupational damage: An Hispanic-Mexican
comparison
Resumen
El interés por el estudio de los efectos tóxicos propios de las sustancias
químicas relacionadas con la actividad laboral ha despertado gran
interés en la comunidad científica, siendo de especial complejidad
el aspecto médico legal que los relaciona con el daño laboral y los
procedimientos de compensación derivados de la legislación de cada
país. Se realiza en este trabajo una comparativa en la legislación
preventiva vigente en México y España, que pone de manifiesto la
similitud en las definiciones de daño laboral, accidente de trabajo y
enfermedad laboral/profesional, con listados cerrados en los dos
países, aunque los requisitos para declarar un daño como laboral son
más restrictivos en España. En todo caso se requiere de un trabajo
coordinado, homogéneo y de colaboración preventiva, con un más
amplio conocimiento de las sustancias causales, efectos lesivos para
los trabajadores y procesos industriales que los producen.
Palabras clave
Neurotóxico, Neurotoxicidad, Daño Laboral, Salud Laboral.
Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
84
Revisión.
Neurotoxicidad y Contingencia laboral
Abstract
Interest in the study of proper toxic effects of
chemicals related to the work activity has aroused
great interest in the scientific community. Of
particular complexity are the medical-legal aspects
that relate to the work injury and compensation
procedures according to the laws of each country.
Herein it is performed a comparative in preventive
legislation in these areas in Mexico and Spain,
which shows the similarity in the definitions of
occupational injury, work accident and work/
occupational disease, with listings closed in both
countries, although the requirements for declaring
a work injury are more restrictive in Spain. In
any case requires a coordinated, consistent and
collaborative preventive work with a broader
knowledge of causal substances, harmful effects
on workers and industrial processes that produce
the injuries.
Keywords
Neurotoxic, Neurotoxicity, Occupational Damage,
Occupational Health
Correspondencia:
Dra. Mª Teófila Vicente Herrero.
Teléfono: 963102752/Fax: 963940500.
Correo electrónico: [email protected]/[email protected]
Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Revisión.
Neurotoxicidad y Contingencia laboral
85
Introducción
El interés por el estudio de los efectos tóxicos
propios de las sustancias químicas relacionadas
con la actividad laboral comenzó a desarrollarse a
mediados del siglo XIX con el inicio de la Revolución
Industrial y adquirió una especial importancia
durante el siglo XX, con el gran auge de la industria
química.
En particular, han sido numerosos y diversos los
estudiado publicados sobre los efectos de los
agentes químicos cuya exposición medioambiental y
laboral pudiera conllevar consecuencias indeseables
sobre el sistema nervioso. El motivo de dicho interés
ha sido tanto el elevado número de trabajadores que
están expuestos a la contaminación ocasionada por
neurotóxicos en los diferentes lugares de trabajo,
en pequeños negocios, industrias artesanales e
inclusive en el hogar, como por las peculiaridades
de las manifestaciones clínicas asociadas a esta
exposición.1
Se entiende por neurotóxico, a la sustancia que
inhibe o altera gravemente las funciones del sistema
nervioso y/o que provoca un cambio en la química
o en la estructura del sistema nervioso; y por
neurotoxicidad, la capacidad de algunas sustancias
para inducir efectos adversos en el SNC, los nervios
periféricos y/o los órganos de los sentidos.2 Hace
referencia a alteraciones estructurales, funcionales
o bioquímicas producidas en estas estructuras
como consecuencia de la exposición a un producto
químico.3
Los estudios sobre efectos neurotóxicos de
sustancias concretas como plomo, mercurio,
plaguicidas y los disolventes orgánicos de tipo
aromático (benceno, tolueno y xileno), ponen de
manifiesto que hay más de 100.000 sustancias
químicas en uso industrial o comercial que se pueden
considerar tóxicas.4
Por otro lado, el concepto de daño laboral, queda
definido en la legislación Española por la Ley
de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL),5
concretamente en su artículo 4, como el originado a
Revista Mexicana de Neurociencia
consecuencia de la relación entre la potencial capacidad
nociva de un determinado riesgo laboral, en este caso
las sustancias neurotóxicas, y las posibles lesiones
ocasionadas dentro del ámbito de trabajo. Incluye
también el concepto de riesgo laboral, como
posibilidad de que un trabajador sufra un determinado
daño derivado del trabajo y de daño derivado del
trabajo, como las enfermedades, patologías o lesiones
sufridas con motivo u ocasión del trabajo.
Aunque la LPRL española hace referencia al
accidente de trabajo y a la enfermedad profesional
remite, no obstante, a la normativa de Seguridad
Social en cuanto al concepto y régimen jurídico
establecido para estos términos, que quedan así
definidos en la Ley General de Seguridad Social
(LGSS).6
Así, se entiende como accidente de trabajo (artículo
156.1) toda lesión corporal que el trabajador sufra con
ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por
cuenta ajena. Pero además, se presumirá, salvo prueba
en contrario, que son constitutivas de accidente de
trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el
tiempo y en el lugar del trabajo (artículo 156.3).
La enfermedad profesional (artículo 157), se define
como la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado
por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen
en el cuadro de enfermedades profesionales. Deben
cumplirse, por tanto, dos condiciones indispensables
para que cualquier daño laboral sea catalogado
como enfermedad profesional: estar ocasionada
con motivo del trabajo e incluida en la tabla oficial
de enfermedades profesionales. En España, el
cuadro de enfermedades profesionales vigente se
encuentra definido en el Real Decreto 1299/2006,
de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro
de enfermedades profesionales en el sistema de
la Seguridad Social y se establecen criterios para
su notificación y registro.7 Se trata de un listado
cerrado en el que encontramos las enfermedades
profesionales organizadas en seis grupos:
• Enfermedades producidas por agentes
químicos.
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
86
•
•
•
•
•
Revisión.
Neurotoxicidad y Contingencia laboral
Enfermedades producidas por agentes físicos.
Enfermedades provocadas por agentes
biológicos.
Enfermedades dermatológicas.
Enfermedades provocadas por la inhalación
de sustancias.
Enfermedades producidas por agentes
carcinogénicos.
Estos conceptos son similares a los detallados en la
Ley Federal de Trabajo decretada en México (LFT)
publicada en 1970 y reformada en 2012,8 que en
su artículo 473 define los riesgos de trabajos, como
los accidentes y enfermedades a que están expuestos
los trabajadores en ejercicio o con motivo del trabajo.
También se recogen los conceptos de accidente
de trabajo (artículo 474) como toda lesión orgánica
o perturbación funcional, inmediata o posterior, o la
muerte, producida repentinamente en ejercicio, o con
motivo del trabajo, cualesquiera que sean el lugar y el
tiempo en que se preste. Y de enfermedad del trabajo
(artículo 475): todo estado patológico derivado de la
acción continuada de una causa que tenga su origen o
motivo en el trabajo o en el medio en que el trabajador
se vea obligado a prestar sus servicios. Señala además,
que serán consideradas en todo caso enfermedades
de trabajo las que determine esta Ley y, en su caso, la
actualización que realice la Secretaría del Trabajo y
Previsión Social (artículo 476).
En el artículo 513 de la mencionada Ley Federal
del Trabajo, se muestra la Tabla de Enfermedades
del Trabajo vigente en los Estados Mexicanos,
agrupadas en:
• Neumoconiosis y enfermedades
broncopulmonares producidas por aspiración
de polvos y humos de origen animal, vegetal o
mineral.
• Enfermedades de las vías respiratorias
producidas por inhalación de gases y vapores.
• Dermatosis.
• Oftalmopatías profesionales.
• Intoxicaciones.
• Infecciones, parasitosis, micosis y virosis.
• Enfermedades producidas por el contacto
con productos biológicos.
• Enfermedades producidas por factores
mecánicos y variaciones de los elementos
Revista Mexicana de Neurociencia
•
•
•
naturales del medio de trabajo.
Enfermedades producidas por las radiaciones
ionizantes y electromagnéticas (excepto el
cáncer).
Cáncer.
Enfermedades endógenas.
El Reglamento Federal de Seguridad, Higiene y
Medio ambiente de trabajo de México9 define en
su artículo 2 a los contaminantes del ambiente de
trabajo, como los agentes físicos, químicos y biológicos
capaces de modificar las condiciones del medio
ambiente del centro de trabajo, que por sus propiedades,
concentración, nivel y tiempo de exposición o acción
pueden alterar la salud de los trabajadores. Y a los
materiales y sustancias químicas peligrosas, como
aquellos que por sus propiedades físicas y químicas al ser
manejados, transportados, almacenados o procesados,
presentan la posibilidad de inflamabilidad, explosividad,
toxicidad, reactividad, radiactividad, corrosividad o
acción biológica dañina, y pueden afectar la salud de
las personas expuestas o causar daños materiales a
instalaciones y equipos.
Por tanto, ambas legislaciones, mexicana y española,
contemplan como contingencias profesionales
aquellos sucesos que tienen su origen en el desarrollo
de una actividad laboral y que producen alteraciones
de la salud que tengan la consideración de accidente
de trabajo o de enfermedad profesional, incluyendo
el daño laboral en sus diversas formas, siempre
y cuando exista un estricto cumplimiento de los
requerimientos legales exigidos.
No obstante, la utilización de diferente terminología
en los dos países podría inducir a error a la hora
de catalogar los distintos tipos de Contingencias
Profesionales.
Así, el término mexicano enfermedad del trabajo
es equiparable al término español enfermedad
profesional, y en ambos países únicamente se
consideran como tales aquellas que estén incluidas
dentro de la Tabla de Enfermedades recogidas en
la legislación vigente, es decir, en la LFT mexicana
(artículo 513) y en España, en el Real Decreto
1299/2006. Aunque a este respecto, la legislación
española quizás parece más restrictiva a la hora
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Revisión.
Neurotoxicidad y Contingencia laboral
de catalogar una contingencia laboral como
enfermedad profesional, pues se ciñe únicamente a
las patologías y actividades profesionales capaces de
producir cada enfermedad, tal cual están definidas
en el cuadro.
Se encuentra mayor diferencia entre ambas
legislaciones cuando se habla de accidente de
trabajo puesto que, como se ha referido, el concepto
español engloba todo tipo de lesión o enfermedad, no
incluida en la tabla de enfermedades profesionales
y cuyo origen demostrable sea el trabajo. De igual
forma, de acuerdo la LGSS, se asimilan a accidentes
de trabajo las llamadas enfermedades relacionadas
con el trabajo (artículo 156.e) y a las enfermedades
agravadas por el trabajo (artículo 156.f y g).
Las enfermedades relacionadas con el trabajo son
aquellas enfermedades, no incluidas en el artículo 157
de la LGSS, que contraiga el trabajador con motivo de
la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que
la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del
mismo.
Las enfermedades agravadas por el trabajo son las
enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad
por el trabajador, que se agraven como consecuencia
de la lesión constitutiva del accidente. Y también, las
consecuencias del accidente que resulten modificadas
en su naturaleza, duración, gravedad o terminación,
por enfermedades intercurrentes, que constituyan
complicaciones derivadas del proceso patológico
determinado por el accidente mismo o tengan su origen
en afecciones adquiridas en el nuevo medio en que se
haya situado el paciente para su curación.6
En este marco conceptual y legislativo se realiza
en este trabajo una revisión de las principales
sustancias neurotóxicas laborales y la catalogación
de sus efectos como contingencia laboral, partiendo
del hecho de que este grupo comprende desde
elementos naturales como el plomo, el mercurio
y el manganeso a compuestos biológicos, como la
tetrodotoxina (del pez globo) y el ácido domoico
(de mejillones contaminados) o compuestos
sintéticos, como pesticidas, disolventes industriales
y monómeros. Por tanto, la exposición a este tipo de
productos puede tener su origen en varias fuentes,
Revista Mexicana de Neurociencia
87
durante su uso en el hogar, en el trabajo (agricultura,
industrias…) o por contaminación medioambiental
(aire o agua potable contaminados), etc.
En general, para catalogar una lesión como
contingencia laboral el primer paso es detectar
los síntomas y signos clínicos de dicha patología
para, a continuación, demostrar que se cumplen
los requisitos de exposición al agente causal en el
lugar de trabajo y de temporalidad, con exposición
laboral causal anterior a la aparición de la lesión o
enfermedad (tiempo de exposición o periodo de
latencia compatible).
La detección del efecto neurotóxico puede ser difícil
y la identificación de las posibles lesiones requiere,
en la mayoría de ocasiones, la estrecha colaboración
de epidemiólogos, expertos en neurotoxicología,
neurólogos y otros especialistas relacionados
con las enfermedades neurológicas como son los
neuropatólogos.10
En el medio laboral es habitual la manipulación y
el contacto con sustancias tóxicas peligrosas bien
como materias primas, intermediarios de síntesis,
materias de aporte, productos disolventes o de
limpieza, etc. Aunque ocasionalmente se emplean
productos puros, lo más frecuente es la utilización
de compuestos de varias sustancias. Los efectos
tóxicos individuales pueden ser conocidos, pero
en las mezclas, además de una superposición
de los efectos, pueden darse fenómenos de
interacción entre los diferentes tóxicos, con un
aumento (sinergia, potenciación) o una reducción
(antagonismo) de las manifestaciones tóxicas.
Desarrollo
Neurotóxicos más frecuentes en el ámbito laboral
Según datos de la Agencia Europea para la
Seguridad y Salud en el Trabajo, las sustancias o
factores químicos o biológicos considerados como
los riesgos más peligrosos para la población laboral
activa son: los disolventes orgánicos; el grupo de
los organofosfatos / pesticidas; y el plomo y sus
compuestos, sin que se haya podido discernir cuál
es la principal sustancia neurotóxica entre los
referidos.11
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
88
Revisión.
Neurotoxicidad y Contingencia laboral
Sustancia neurotóxica
Arsénico
Plomo
Manganeso
Metales
Mercurio
Cobre
Sulfuro de
carbono
Soldadura, Fertilizantes, Fabricación de
baterías secas.
Instrumentos científicos, Equipos
eléctricos, Amalgamas dentales,
Industria electroplatino, Fotografía.
Soldaduras, Componentes electrónicos,
Plásticos polivinilos, Fungicidas.
Tricloroetileno
Fabricación de rayón de viscosa,
Fabricación acelerantes caucho,
Fabricación herbicidas.
Pinturas, Industria del calzado.
Lacas, Barnices, Decapantes de
pinturas, Colas y adhesivos.
Decapantes de pinturas,
Desengransantes, Agentes extractores,
Industria textil.
Agentes limpiadores, Colas,
Manufactura del benceno, Gasolina,
Pinturas.
Desgrasantes, Industria de la pintura,
Barnices, Industria del lavado en seco.
Organo-fosforados
Agricultura, Manufactura y aplicación.
Carbamatos
Agricultura, Manufactura y aplicación.
N- hexano
N-butil-cetona
Disolventes
Fuente de exposición
Pesticidas, Pigmentos, Industria
electroplatino, Semiconductores.
Soldadores, Insecticidas, Pinturas.
Percloroetileno
Tolueno
Plaguicidas
Bromuro de
metilo
Monóxido de
Carbono
Gases
Óxido de Etileno
Combustión incompleta de materiales
orgánicos como gasolina, gases (metano
y propano).
Esterilización en unidades
Hospitalarias, Industria de equipos
médicos.
Cuadro clínico
Encefalopatía aguda, Neuropatía
periférica.
Encefalopatía, Encefalopatía y
Neuropatía periférica.
Encefalopatía, Parkinsonismo.
Agudo: cefaleas, naúseas, temblores.
Crónico: ataxia, neuropatía periférica
y encefalopatía.
Agudo: defectos de memoria,
convulsiones, desorientación.
Crónico: encefalomielopatía.
Agudo: encefalopatía.
Crónico: neuropatía periférica.
Narcosis, Neuropatía periférica.
Narcosis, Neuropatía periférica.
Agudo: narcosis.
Crónico: neuropatía periférica,
encefalopatía.
Agudo: narcosis.
Crónico: encefalopatía, ataxia.
Agudo: narcosis.
Crónico: encefalopatía, neuropatía
craneal.
Agudo: envenenamiento colinérgico.
Crónico: ataxia, parálisis, neuropatía
periférica.
Agudo: síndrome colinérgico.
Crónico: temblor y neuropatía
periférica.
Polineuropatía periférica.
Agudo: cefalea, mareo, náusea,
alteración en funciones cognoscitivas,
pérdida de conciencia.
Crónico: Parkinsonismo, tras un
período de pseudorecuperación.
Agudo: irritación del tracto
respiratorio, náusea, cefalea, vértigo.
Crónico: neuropatía periférica.
Tabla 1. Relaciones de neurotóxicos/fuentes de exposición/efectos producidos.
En la Tabla 1 que se muestra a continuación se
describen de una forma esquemática las sustancias
neurotóxicas, sus fuentes de exposición y los efectos
clínicos asociados.
Además de estos agentes químicos, la Nota Técnica
Revista Mexicana de Neurociencia
de Prevención 487 del Instituto Nacional de
Seguridad y Salud en el Trabajo en España, recoge
un gran número de sustancias con neurotoxicidad
demostrada, de las cuales un 36% aproximadamente,
son productos utilizados en la industria farmacéutica
(Tabla 2).
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Revisión.
Neurotoxicidad y Contingencia laboral
Principio activo
Principios usados para el
corazón o la presión arterial.
Fármaco
Amiodarona, Hidralazina,
Perhexilina.
Cisplatino, Docetaxel,
Principios usados para
Paclitaxel, Suramin,
combatir el cáncer.
Vincristina, Doxorubicina,
Misoniazida, Taxol.
Cloroquina, Isoniazida,
Principios usados
Metronidazol,
empleados en el tratamiento Nitrofurantoína,
de infecciones.
Talidomida, Cloranfenicol,
Estreptomicina.
Principios empleados en
Etanercept, Infliximab,
enfermedades autoinmunes. Leflunomida.
Principios para combatir el
Didanosina, Estavudina,
VIH.
Zalcitabina.
Principios usados en
Dapsona, Piridinetiona.
enfermedades de la piel.
Principios empleados como
Fenitoína
anticonvulsivos.
(difenilhidantoina).
Medicamentos
Disulfiram.
antialcohólicos.
Principios usados
en el tratamiento de
Colchicina, Oro.
enfermedades reumáticas.
Principios usados
en el tratamiento de
Litio.
enfermedades psiquiátricas.
Principios usados como
Piretrina, Kainato.
antiparasitarios.
Tabla 2. Fármacos con efecto neurotóxico.
Es por ello que se centrará la revisión en estos
grupos de sustancias para hacer referencia a
la contingencia laboral por neurotóxicos como
enfermedad profesional o como accidente laboral.
Aspectos clínicos destacables en neurotoxicidad
Dentro del sistema nervioso, cada agente tóxico
puede tener predilección por una determinada
estructura, pero frecuentemente afecta a varias
a la vez en diferente medida: a nervios periféricos,
médula espinal, ganglios basales, cerebelo, corteza y
sustancia blanca cerebral.
La lesión inicial del tejido nervioso no va
necesariamente acompañada de trastornos
funcionales y puede ser reversible. Sin embargo,
conforme el daño progresa, los síntomas y signos, que
a menudo son de naturaleza inespecífica, se hacen
Revista Mexicana de Neurociencia
89
evidentes y son motivo de solicitud de atención
médica por parte de las personas afectas, aunque
es frecuente que el origen de dichos síntomas no se
relacione inicialmente con la actividad laboral, por lo
que, si la exposición al agente neurotóxico persiste,
el deterioro en el tejido nervioso puede llegar a ser
grave y se manifiesta mediante un síndrome clínico
evidente, generalmente irreversible.
Los daños mayores para el ser humano se producen
por la absorción de los neurotóxicos a través de la
piel y por inhalación. El carácter volátil de algunos
neurotóxicos, como los disolventes orgánicos, hace
que éstos se evaporen rápidamente alcanzando
concentraciones importantes en el aire, máxime
en espacios mal ventilados. En estos casos, la
exposición accidental por inhalación puede ser
difícil de detectar y el trabajador recibe cantidades
muy elevadas en un plazo breve. Por otro lado, el
contacto directo con la piel permite que el disolvente
pase a la sangre, causando efectos inmediatos y/o a
más largo plazo.
Además de estas vías, la falta de limpieza en el trabajo,
el hábito de fumar durante el mismo (contaminación
del tabaco o de las manos) y una mala higiene
personal pueden aumentar considerablemente
la exposición, sobre todo por vía digestiva. Los
neurotóxicos presentan gran afinidad con las grasas
por lo que se acumulan y afectan, principalmente, a
los sistemas, órganos y tejidos grasos como el SNC,
la médula ósea y el hígado.12
Los efectos agudos reflejarán la respuesta inmediata
a la sustancia química y la gravedad de los síntomas
y los trastornos resultantes dependerán de la
cantidad de tóxico que llegue al sistema nervioso.
Con exposiciones laborales leves, los efectos agudos
son poco importantes, transitorios y desaparecen
al cesar la misma. Se trata generalmente de clínica
depresora del SNC por acción tóxica: cefaleas,
cansancio, mareos, dificultad para concentrarse,
sensación de embriaguez, euforia, irritabilidad,
vértigo y disminución de los reflejos. Aunque estos
síntomas son reversibles, cuando la exposición se
repite día tras día, los síntomas también recurren.
Además, como la sustancia neurotóxica no es
eliminada inmediatamente del organismo, los
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Revisión.
Neurotoxicidad y Contingencia laboral
síntomas pueden persistir después del trabajo y si
la exposición es lo bastante alta, los efectos pueden
ser duraderos, conduciendo posiblemente al coma y
la muerte.
Accidentes graves, con exposición breve pero de
elevada intensidad y habitualmente muy superior
al límite de tolerancia del organismo, van a originar
una alteración inmediata, evidente y profunda de la
función nerviosa.
Cuando la exposición crónica a neurotóxicos
laborales se produce a bajas concentraciones
(sin exceder los límites permisibles por la Ley),
el diagnóstico y especialmente su nexo con el
ámbito laboral suele estar dificultado por varios
factores como son: manifestaciones clínicas de
aparición tardía; cuadro clínico muy inespecífico y
difícilmente diferenciable, tanto con respecto a las
enfermedades comunes del sistema nervioso como
entre las diferentes sustancias neurotóxicas; y la
interferencia o sinergismo de la acción del tóxico
con otros factores internos o del ambiente, lo que
con frecuencia enmascara la clínica.
Cuando la exposición perdura en el tiempo a niveles
más elevados, pueden aparecer diferentes cuadros
clínicos, siendo característicos: las encefalopatías, los
síndromes cerebelosos, síndromes parkinsonianos o
las neuropatías periféricas.
Las encefalopatías tóxicas originan síntomas de
aparición insidiosa como: cambios en la conducta,
personalidad o carácter, cambios en el nivel
de vigilancia, alteraciones de la afectividad y
alteraciones cognitivas, pudiendo ser debidos por
acción indirecta de los tóxicos sobre el tejido vascular
cerebral con destrucción del tejido neuronal, como
por ejemplo en la intoxicación crónica por arsénico,
aunque el mecanismo etiopatogénico más común
es la modificación de los sistemas enzimáticos,
con alteración de la sinapsis, bien bloqueando la
liberación de neurotransmisores o impidiendo el
metabolismo de estos.13 En algunos casos se produce
una disfunción global y, en otros, un efecto más
concreto, debido a la especificidad del neurotóxico
por un grupo de neuronas determinadas dando lugar
en este supuesto a una pérdida de funcionalidad muy
Revista Mexicana de Neurociencia
particular. Por ejemplo, el trimetilestaño produce
un daño neuronal difuso con inflamación celular y
necrosis, siendo el hipocampo la parte del cerebro
más vulnerable; y el metilmercurio, afecta sobre
todo a las neuronas del córtex visual y del córtex del
cerebelo.
El síndrome cerebeloso tóxico, puede presentarse
de manera aislada o bien en el contexto de una
afectación neurológica más difusa. Generalmente
es de instauración crónica insidiosa y cursa con
trastornos de la marcha y de la coordinación
de movimientos finos en las extremidades
superiores.14,15
Existe un grupo importante de sustancias
(drogas, productos farmacológicos sintéticos,
etc.) cuyo mecanismo de acción es el bloqueo de
neurotransmisores, interaccionando con receptores
específicos del sistema nervioso y alterando la
comunicación intercelular (transináptica). La
principal consecuencia es la interrupción parcial
o total del impulso nervioso. El efecto agudo de
estas sustancias depende directamente de la
concentración a la que se encuentran en el lugar de
interacción. Estas sustancias químicas pueden dar
lugar a un síndrome parkinsoniano caracterizado
por alteración del control motor, cuadros psicóticos
y de alteración de la conducta y las funciones
cognitivas de características frontales.
Por último, otra entidad clínica característica son las
neuropatías periféricas tóxicas. Las manifestaciones
variarán en función del mecanismo de acción del
neurotóxico, pudiendo dar lugar a la lesión de: las
fibras largas nerviosas (axonopatias), sus cubiertas
(polineuropatía desmielinizante) o los cuerpos
neuronales (neuronopatías). Los síntomas aparecen
de forma insidiosa y, dependiendo del tipo de
fibras nerviosas afectadas, producirán neuropatías
sensitivas, motoras, sensitivo-motoras o autónomas,
como trastornos de la sensibilidad, pérdida de la
sensibilidad térmica-dolorosa, disminución de la
sensibilidad vibratoria, abolición de reflejos osteotendinosos, pérdida de fuerza muscular y atrofia,
etc.
Los disolventes orgánicos, a nivel del SNC son
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Revisión.
Neurotoxicidad y Contingencia laboral
Síndrome
Síndrome
colinérgico agudo
por intoxicación con
organofosforados.
Síndrome
intermedio.
Neuropatía diferida
inducida por
organofosforados.
Síndromes
neurofisiológicos,
psicológicos y
psiquiátricos
crónicos.
91
Momento de aparición
Efecto generado. Sintomatología
Por inhibición de la acetilcolinesterasa del SN con hiperestimulación
muy duradera de la transmisión nerviosa parasimpática (colinérgica)
central y periférica y manifestaciones que van desde un cuadro leve hasta
Aparece poco después convulsiones y muerte.
de la exposición directa La sintomatología más común: nauseas, vómitos, lagrimeo, salivación,
a elevados niveles del
congestión nasal, edema faríngeo y bronquial, tos, trastornos respiratorios,
producto.
fatiga, sensación de debilidad, confusión mental, etc.
Los signos de neurotoxidad pueden persistir varios meses tras la
intoxicación, implicando funciones neuromusculares, cognitivas y
comportamentales.
Aparece entre las
24 horas y varios
La principal manifestación es debilidad muscular en extremidades y
días después de la
musculatura respiratoria y del cuello. Las mialgias también son frecuentes.
exposición.
Polineuropatía que afecta al SNP y SNC (OPIDN: organophosphateinduced delayed neuropathy), axonopatía sensorimotora, de inicio
con flacidez y debilidad muscular en brazos y piernas (acasionalmente
alteraciones del movimiento), posteriormente evoluciona con temblores
Aparecen entre 7 a 14 musculares, hiperreflexia, reflejos anormales, clonus y otros trastornos
días tras la exposición a neurológicos indicativos de lesión en las vías motoras.
determinados agentes La recuperación es muy limitada o nula, llegando a alteraciones
organofosforados.
permanentes de la motricidad. Pueden aparecer alteraciones sensitivas
(dolores en las extremidades, sensaciones térmicas anómalas, trastornos
ópticos, auditivos o de la percepción gustativa u olfativa). Es frecuente
insomnio, confusión mental, depresión, ansiedad, trastornos de memoria,
etc.
Manifestaciones poco específicas y de larga duración o permanentes:
Aparecen de forma
trastornos del sueño, ansiedad, depresión, confusión mental,
paralela a la neuropatía enlentecimiento del pensamiento, fallos de memoria y de las capacidades
diferida.
cognitivas, alteraciones electrofisiológicas (potenciales evocados,
velocidad de conducción, etc.), debilidad generalizada y síntomas similares.
Tabla 3. Entidades clínicas diferenciadas como efectos tóxicos de insecticidas organofosforados.
fundamentalmente depresores y se asocian
a sensación de somnolencia y cefalea. Estas
alteraciones al principio son reversibles si cesa la
exposición, pero si se prolonga, aparecen mareos,
mayor somnolencia, una sensación de embriaguez,
náuseas y/o vómitos, astenia y alteraciones de la
coordinación y también pueden producir daños
duraderos, como cambios de personalidad,
irritabilidad y depresión. Algunos solventes, como
el disulfuro de carbono, pueden originar trastornos
psíquicos, polineuritis sensitivomotriz, neuritis
óptica retrobulbar o síndrome del pálidoestriado.
La exposición a N-Hexano puede causar una
neuropatía de predominio distal.
Además de los síntomas generales, la intoxicación
aguda por algunos pesticidas como los
Revista Mexicana de Neurociencia
organofosfatos y carbamatos se acompaña de
síntomas colinérgicos, debido a la inhibición de
la enzima acetilcolinesterasa. La colinesterasa en
sangre disminuye proporcionalmente al grado de
intoxicación aguda por estas sustancias y aparece
sialorrea, incontinencia, convulsiones, sacudidas
musculares, diarrea y trastornos de la visión, así
como dificultad respiratoria y taquicardia.
El grupo de insecticidas organofosforados engloba
entidades químicas muy dispares. Se distinguen
cuatro entidades clínicas diferenciadas como
efectos tóxicos de estos agentes (Tabla 3).
Los policlorocicloalcanos (PCCAs) constituyen
un grupo de insecticidas organoclorados,
que incluye al lindano, otros isómeros del
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
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Revisión.
Neurotoxicidad y Contingencia laboral
hexaclorociclohexano y ciclodienos.
Se han
descrito brotes epidémicos de intoxicación crónica
o aguda por policlorocicloalcanos, caracterizados
por hiperexcitabilidad y convulsiones. Los
casos accidentales con exposición a dosis no
convulsionantes de PCCAs determinan un cuadro
multifacético llamado síndrome neurotóxico
por PCCAs (16), constituido por: manifestaciones
neurológicas: mioclonias, ataxia, alteraciones
piramidales, del electroencefalograma y de la
deambulación; trastornos oculares: nistagmus, visión
deficitaria, destellos luminosos, constricción del
campo visual periférico, papiloedema, pigmentación
macular, etc.; anomalías sensoriales: vértigo, pérdida
de memoria reciente; trastornos psicológicos:
agresividad, irritabilidad, hiperactividad, depresión
con ansiedad, temores, confusión, insomnio; así
como síntomas generales: anorexia, disfagia, pérdida
ponderal, etc.
ElplomopuedeafectartantoalSNCcomoalperiférico.
La encefalopatía saturnina puede presentarse con
niveles relativamente bajos de plomo en sangre y
tiene diferentes grados de afectación y de síntomas
que van desde los trastornos del comportamiento
(síntomas subjetivos vagos y reducción de las
cualidades mentales y psicomotrices) a la demencia.
En las lesiones del sistema nervioso periférico, en su
mayoría motrices, se observa una disminución en la
velocidad de conducción nerviosa en trabajadores
del plomo asintomáticos. La parálisis evidente, con
caída de la muñeca, sólo se manifiesta como un signo
tardío de la intoxicación por plomo.17
Contingencia laboral por neurotoxicidad
Como se refirió con anterioridad, la consideración de
cualquier lesión o enfermedad como daño derivado
del trabajo exige confirmar que se cumplen los
requisitos de exposición al agente causal en el lugar
de trabajo (en este caso la sustancia neurotóxica) y
de temporalidad, demostrando que ha habido una
exposición laboral causal y/o periodo de latencia
compatible, anterior a la aparición de la lesión o
enfermedad.
Por otra parte, la catalogación de la contingencia
laboral como accidente de trabajo o como
enfermedad profesional, habitualmente viene
Revista Mexicana de Neurociencia
determinada por dos cuestiones principales: el
modo temporal de exposición al agente causal y el
reconocimiento legal que tenga la lesión corporal
resultante de dicha exposición laboral.
Así, por norma general, una intoxicación aguda
dará lugar a una lesión o una patología del sistema
nervioso de origen tóxico subsidiaria de considerarse
un accidente de trabajo, mientras que con las
exposiciones crónicas las lesiones ocasionadas son
consideradas como enfermedades profesionales o
enfermedades derivadas del trabajo.
La identificación de una patología como laboral
se inicia con la sospecha clínica y concluye en
la confirmación diagnóstica. La sospecha nace
de la información que se obtiene del paciente,
mediante la anamnesis y los datos registrados
en la historia clínica, que son las herramientas
básicas para relacionar las patologías relacionadas
con la actividad laboral. Por ello, es importante
requerir información exhaustiva sobre los datos
relacionados con el trabajo, productos que utiliza,
forma de empleo y medidas preventivas empleadas.
La exploración física específica y las pruebas
complementarias permiten confirmar o descartar
las hipótesis iniciales y llegar a un diagnóstico
concreto.
En función del mecanismo fisiológico de actuación
del neurotóxico, se establecerían cuatro niveles de
actuación.
• Nivel 1. Neurotóxicos causantes de
alteraciones clínicas inespecíficas sin
identificación de las bases biológicas
implicadas (como, por ejemplo, narcosis,
irritabilidad, euforia, descoordinación de
movimientos, etc.)
• Nivel 2. Neurotóxicos causantes de
alteraciones bioquímicas mensurables (por
ejemplo, en el nivel de neurotransmisores o
en la actividad de enzimas).
• Nivel 3. Neurotóxicos causantes de
alteraciones fisiológicas identificables (tales
como mielinopatías o alteraciones en los
órganos sensoriales).
• Nivel 4. Neurotóxicos causantes de
alteraciones morfológicas en las células del
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Revisión.
Neurotoxicidad y Contingencia laboral
SNC o periférico (por ejemplo, muerte celular,
lesiones axónicas o alteraciones morfológicas
subcelulares).
Además, no es inusual la utilización simultánea
de varias sustancias o compuestos químicos en
un mismo puesto de trabajo, lo que supondrá una
traba añadida a la hora de encontrar el nexo causal,
tanto porque en ocasiones son muy similares los
efectos de los distintos neurotóxicos, como por la
interferencia con otros factores ambientales intra
o extralaborales que con frecuencia desdibujan
la clínica. Por este motivo, el diagnóstico de estas
lesiones requiere de un abordaje multidisciplinar de
diferentes especialistas en medicina y en prevención
de riesgos laborales.
Respecto al criterio de exposición, en los cuadros de
intoxicación de carácter agudo, la inmediatez de la
aparición de la sintomatología neurológica tras la
exposición facilita el descubrimiento de la conexión
del cuadro con el medio laboral, pero en los de
carácter subagudo, crónico o diferido es mucho
más difícil el reconocimiento del origen laboral del
proceso.
El requisito de que sea consecuencia exclusiva
del trabajo, implica que el facultativo debe no sólo
determinar el tipo de enfermedad, sino también
valorar si el origen es exclusivamente laboral, para
lo que se requiere de un conocimiento suficiente de
los procesos de producción.
En aquellos casos en los que los neurotóxicos
laborales provocan alteraciones nerviosas que
se expresan clínicamente con cambios sutiles de
la función psicológica y el comportamiento, el
establecimiento de un criterio de temporalidad y
especialmente su nexo con el ámbito laboral suele
ser complicado.
Finalmente, una vez verificado que se trata de un
daño de origen laboral, la legislación vigente en cada
país nos marcará el criterio legal que vamos a aplicar
a cada tipo de contingencia.
Como se ha comentado anteriormente, en España,
únicamente tendrá consideración de enfermedad
Revista Mexicana de Neurociencia
93
profesional aquel daño corporal cuyas lesiones estén
recogidas como tales en el Cuadro de Enfermedades
Profesionales del RD 1299/2006, en las actividades
que se especifiquen en el cuadro de enfermedades
profesionales y cuando estén provocadas por la acción
de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se
indiquen para cada enfermedad profesional. El listado
de enfermedades se organiza en dos anexos. En el
anexo 1 se agrupan las enfermedades profesionales
en seis grupos, en función del tipo de agente causal:
por agentes químicos, por agentes físicos, por
agentes biológicos, enfermedades dermatológicas,
enfermedades provocadas por la inhalación de
sustancias y enfermedades producidas por agentes
carcinogénicos. Por otra parte, el anexo 2 de dicho
real decreto, contiene aquellas patologías que
podrían llegar a ser consideradas EP en el futuro,
tras ser sometidas a investigación y estudio para
demostrar el nexo causal con el trabajo. Este grupo
de enfermedades se contemplan dentro de la
legislación española como accidentes de trabajo.
Consecuentemente, las enfermedades laborales no
reconocidas en dicho Real Decreto se considerarán,
a efectos legales, accidente de trabajo de acuerdo al
artículo 156 de la LGSS.
De acuerdo a lo referido, en la legislación española
la mayoría de enfermedades profesionales por
sustancias neurotóxicas se incluirán en el Grupo 1:
Enfermedades profesionales producidas por agentes
químicos. Dicho grupo se divide a su vez en subgrupos
de Agentes: Metales, Metaloides, Halógenos,
Ácidos inorgánicos, Ácidos orgánicos, Alcoholes y
fenoles, Aldehídos, Alifáticos, Aminas e hidracinas,
Amoniaco, Aromáticos, Cetonas, Epóxidos, Ésteres,
Éteres, Glicoles, Isocianatos, Nitroderivados,
Organoclorados y organofosforados, Óxidos y
Sulfuros; y estos a su vez en Subagentes: que son
las distintas sustancias que pertenecen a la misma
familia de compuestos químicos. Por último cada
subagente tendrá diferentes códigos asignados en
relación a las principales actividades capaces de
producir cada enfermedad profesional.
A continuación se reseñan ejemplos clásicos de
enfermedades profesionales por neurotóxicos
tomando como referencia, al igual que en
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Revisión.
Neurotoxicidad y Contingencia laboral
apartados anteriores, a los agentes químicos más
característicos.
Los disolventes orgánicos (metanol, etanol, acetona,
percloroetileno, acetonas, n-hexano, tolueno y
xileno, sulfuro de carbono, etc.), son las sustancias
neurotóxicas más utilizadas en la actualidad en
el ambiente laboral, solos o en combinación con
otros agentes, para disolver materias primas,
productos o materiales residuales, utilizándose
en las industrias para pegar, desengrasar, limpiar,
plastificar y flexibilizar, pintar y lubricar. Así
por ejemplo, el daño laboral ocasionado por la
exposición a disolventes que contengan Hexano,
se clasificará como Enfermedad Profesional Grupo
1, Agente H: Alifáticos. Otro ejemplo serían las
lesiones originadas en operaciones de producción
transporte y utilización del tolueno, xileno y otros
hidrocarburos aromáticos, que se clasificarían
como Enfermedad Profesional Grupo 1, Agente K:
Aromáticos.
Las enfermedades profesionales relacionadas con
plaguicidas están reconocidas dentro del Grupo 1
del cuadro de enfermedades profesionales en el
subgrupo Agente S y Subagente 1: Organofosforados
y carbamatos. Aunque la mayoría han sido retirados
del mercado en los países desarrollados, su
importancia toxicológica sigue estando en primer
plano. Los organoclorados autorizados, como el
lindano y endosulfán, son ampliamente utilizados
en producción, en invernaderos, plagas forestales,
tratamiento de ectoparasitosis, etc., a lo que debe
añadirse el importante uso no controlado, al margen
de la legislación vigente, de varios de los agentes
retirados.
La intoxicación por plomo ha sido una de las
enfermedades profesionales más importantes,
aunque en la actualidad se ha reducido
notablemente su prevalencia gracias a la prevención
médica y las actuaciones en materia técnica de
seguridad e higiene industrial. Sus principales
fuentes de exposición y usos profesionales son
las minas de plomo y zinc; metalurgia del plomo y
del zinc; industria de la construcción; fabricación
de municiones; de insecticidas; fábrica de
acumuladores; fontanería; pigmentos para pinturas,
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esmaltes, barnices, materias plásticas; pantallas
antirruido,
antivibraciones,
antirradiaciones;
contenedores para líquidos corrosivos; soldaduras
y troquelados con soplete; cablería y trefilería;
aleaciones (estaño, antimonio, cobre). El grado de
absorción depende de la proporción de partículas
de un tamaño inferior a 5 micras y del volumen/
minuto respiratorio del trabajador. Los efectos
tóxicos agudos por plomo incluyen encefalopatía
tóxica, que para ser catalogada como laboral deberá
haber aparecido tras una exposición laboral mínima
de horas a días, según la intensidad de la exposición
y en un plazo máximo de aparición de la afección de
1 semana tras dicha exposición. Por regla general,
la toxicidad de los metales aumenta con el peso
atómico, resultando especialmente tóxicos el
plomo y el mercurio. Este tipo de enfermedades
profesionales producidas por la extracción,
tratamiento, preparación y empleo del plomo, sus
minerales, sus aleaciones, sus combinaciones y
todos los productos que lo contengan, pertenecen
también al Grupo 1, Enfermedades profesionales
producidas por agentes químicos, específicamente
al Agente A: Metales y subagente 9: Plomo y sus
compuestos.
En México, la Tabla de Enfermedades de Trabajo
recogida en la última reforma de la LFT publicada
en noviembre de 2012 enumera, en su art 513, las
Enfermedades de Trabajo. Dicho listado, de forma
similar al cuadro de Enfermedades Profesionales
español, agrupa las enfermedades de origen
laboral en 11 grandes grupos: Neumoconiosis;
Enfermedades de las vías respiratorias producidas
por inhalación de gases y vapores; Dermatosis;
Oftalmopatías
profesionales;
Intoxicaciones,
Infecciones, parasitosis micosis y virosis;
Enfermedades por contacto con
productos
biológicos; enfermedades producidas por factores
mecánicos y variaciones de los elementos naturales
del medio de trabajo; Enfermedades por radiaciones
ionizantes y electromagnéticas;
Cáncer y
Enfermedades endógenas.
La mayoría de las Enfermedades del trabajo
producidas por neurotóxicos se incluirían en el
Grupo de Intoxicaciones: Enfermedades producidas
por absorción de polvos, humos, líquidos, gases o vapores
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Revisión.
Neurotoxicidad y Contingencia laboral
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tóxicos de origen químico, orgánico o inorgánico, por
las vías respiratoria, digestiva o cutánea. Dentro de
este grupo se enumeran las distintas enfermedades
según su agente causal, definiendo también las
actividades laborales consideradas de riesgo para
cada uno de los agentes químicos. Se trata de
un listado más sencillo que el español, en el que
únicamente se listan las enfermedades sin agrupar
por composición química los distintos agentes que
dan lugar a las Enfermedades de Trabajo.
•
Pero, además, resaltar que el listado mexicano
incluye en el grupo de Oftalmopatías profesionales:
Enfermedades del aparato ocular producidas por polvos
y otros agentes físicos, químicos y biológicos, algunas
Enfermedades del Trabajo con afectación del
sistema nervioso ocasionadas por cualquier tipo de
actividad que comprenda el riesgo de exposición al
agente causal:
• 75. Parálisis oculomotoras. (Intoxicación por
sulfuro de carbono, plomo).
Esta diferenciación de la patología oftalmológica
dentro de las Enfermedades del Trabajo supone un
gran adelanto a la hora de facilitar la declaración de
algunas y quizás sea un modelo a seguir para futuras
modificaciones del Cuadro español de EP que se
publicó en 2006.
•
•
•
76. Oftalmoplegía interna. (Intoxicación por
sulfuro de carbono).
77. Retinitis, neuro-retinitis y corio-retinitis.
(Intoxicación por naftalina, benzol).
78. Neuritis y lesión de la rama sensitiva del
trigémino: (intoxicación por tricloretileno).
79. Neuritis óptica y ambliopía o amaurosis
tóxica: (intoxicación por plomo, sulfuro de
carbono, benzol, tricloretileno, óxido de
carbono, alcohol metílico, nicotina, mercurio).
Conclusión
El continuo avance tecnológico y científico conlleva
la utilización de sustancias con efectos nocivos para
los seres vivos y el medio ambiente, siendo cada vez
más habituales en el ámbito laboral. Muchas de estas
sustancias actúan como neurotóxicos pudiendo
ocasionar lesiones en el SNC, en el periférico y en
los órganos de los sentidos.18 Aunque para muchas
de las sustancias químicas presentes en el ambiente
laboral la legislación establece límites ambientales,19
estos no implican seguridad completa y están muy
lejos de garantizar al cien por cien una “no agresión”
a la salud del trabajador. Es por ello imprescindible
potenciar una política preventiva en las empresas
que prioricen la Seguridad Industrial y la Medicina
del Trabajo, siendo de vital importancia la
investigación para implementar planes y programas
de prevención de riesgos laborales.
En el caso de agentes con efectos neurotóxicos,
el enfoque preventivo en Medicina del Trabajo
consistirá fundamentalmente en conseguir un
diagnóstico precoz del daño laboral, para evitar que
las manifestaciones del llamado “daño temprano”
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por sustancias neurotóxicas se conviertan en
lesiones irreversibles de funcionalidad o estructura
del sistema nervioso.
Los síntomas iniciales más frecuentes son cambios
sutiles de la función psicológica y el comportamiento
que se manifiestan en una merma de la destreza
adquirida, de las habilidades, una dificultad el
aprendizaje, alteraciones en la memoria, la vigilancia
y la atención, afecta a la toma de decisiones y también
se ven aquejadas otras funciones psicomotoras,
comprometiendo no solo la salud, sino también la
seguridad del trabajador con un mayor riesgo de
sufrir un accidente en el trabajo.
Las lesiones con un desarrollo evolutivo corto en
el tiempo suelen catalogarse como accidentes de
trabajo, mientras que con las exposiciones crónicas
las patologías ocasionadas son consideradas como
Enfermedades Profesionales o Enfermedades del
Trabajo siempre que cumpla los requisitos exigidos
por la Ley, que se pueda demostrar un nexo causal
con el ambiente laboral y que estén incluidas en el
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Neurotoxicidad y Contingencia laboral
cuadro o tabla de enfermedades definido en dicha
Ley.
El concepto de daño laboral y la catalogación de
un daño como contingencia profesional difieren
notablemente según la legislación de los distintos
países y con ello las coberturas correspondientes.20
No obstante, la comparación de las leyes vigentes
en estos aspectos en México y en España, pone
de manifiesto la similitud de la legislación de
ambos países, con definiciones similares de daño
laboral, accidente de trabajo y enfermedad laboral/
profesional, existiendo en los dos listados cerrados
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
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de enfermedad profesional, aunque los requisitos
para declarar un daño como laboral son más
restrictivos en España.
Visto lo anterior, se requiere de un trabajo
coordinado que favorezca la mayor homogeneidad
entre los distintos países y la colaboración preventiva
en función de criterios comunes y con un más amplio
conocimiento de las sustancias causales, de los
potenciales efectos lesivos para los trabajadores
expuestos y de los procesos industriales que los
producen.
Fuentes de financiamiento
No existieron fuentes de financiamiento para la
realización de este estudio científico.
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Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Reporte de caso.
Botulismo Iatrogenico
99
Reporte de caso
Quevedo–Florez Leonardo
Alexander,1 Nariño–Gonzalez
Daniel,2 Aguiar-Martinez
Leonar Giovanni,1-3 SalazarIbarra Edna.3
Departamento de Urgencias.
Hospital Universitario San
ignasio; Pontificia Universidad
Javeriana, Bogota, Colombia.
2
Departamento de Neurología.
Hospital Universitario San
ignasio Pontificia Universidad
Javeriana, Bogota, Colombia
3
Departamento de Medicina
Interna. Hospital Universitario
San ignasio Pontificia
Universidad Javeriana, Bogota,
Colombia
1
Botulismo iatrogénico en paciente con distonía
cervical: Reporte de caso
Latrogenic botulism in patients with cervical dystonia: case report
Resumen
Introducción: El uso de toxina botulínica hace parte del tratamiento
de muchas condiciones médicas, el cual es practicado hoy en día
dados su evidencia con adecuada respuesta terapéutica en muchas
patologías, como un rango de seguridad clínica bueno; sin embargo, el
botulismo iatrogénico es una de las complicaciones severas de la cual
pocos casos han sido reportados en la literatura.
Reporte de caso: Mujer de 65 años de edad con antecedente
de distonía cervical en manejo con toxina botulínica cada 3 meses,
quien consulta por cuadro clínico de disnea como síntoma principal,
al examen físico se encuentra con disartria flácida, parálisis flácida de
la lengua, dificultad respiratoria que progresa hasta falla ventilatoria,
con posterior realización de traqueostomia y gastrostomía por
evolución propia de esta enfermedad hasta terminar efecto de toxina
botulínica.
Conclusión: El botulismo iatrogénico es una de las complicaciones
severas que se pueden presentar en relación a este tratamiento, que
aunque no es frecuente, puede afectar severamente la calidad de vida
de nuestros pacientes.
Palabras clave
Botulismo iatrogénico, Distonía cervical, Toxina botulínica A.
Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
100
Reporte de caso.
Botulismo Iatrogenico
Abstract
Introduction:
The use of botulinum toxin is
part of the treatment of many medical conditions,
which is practiced widely given its evidence on
adequate therapeutic response with acceptable
clinical safety. However, iatrogenic botulism is a
serious complication with few cases reported in
the literature.
failure with subsequent need of tracheostomy and
gastrostomy until the end effect of botulinum toxin.
Conclusion:
Iatrogenic botulism is a severe
complication that may arise in relation to this
treatment. This rare complication of the medical
grade botulinum toxin can severely affect the
quality of life of the patients.
Case report: A 65-year-old woman with a history
of cervical dystonia treated with botulinum toxin
every 3 months, who consults for dyspnea as the
main symptom. The physical examination showed
flaccid dysarthria, flaccid paralysis of the tongue,
difficulty breathing progressing to ventilatory
Keywords
Iatrogenic botulism, cervical dystonia, botulinum
toxin A.
Correspondencia:
Dr. Leonardo Alezander Quevedo Florez,
Residente de Medicina de Urgencias, Hospital Universitario San ignasio
Pontificia Universidad Javeriana.
Carrera 7 #40-62, Bogota, Colombia.
Tel: 57(1) 4760708 – 57(301)5479173.
Correo electrónico: [email protected]
Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Reporte de caso.
Botulismo Iatrogenico
Introducción
La distonía cervical (DC) es una forma frecuente de
distonía focal caracterizándose por contracciones
involuntarias sostenidas de los músculos
encargados de los movimientos de la cabeza
generando una postura sostenida,1 esta se presenta
aproximadamente en el 0,4% de la población
mundial,2 cursando con dolor significativo hasta
aproximadamente el 70% de los pacientes y
generando dificultad para actividades de la vida
cotidiana lo que afecta de manera importante la
calidad de vida de los pacientes,3 por lo cual una
de las metas más importantes del tratamiento es
mejorar el dolor y mejorar la discapacidad que se
presenta en estos pacientes.4
La patogenia de la distonía cervical sigue siendo
desconocida, se cree que existe un trastorno en
los ganglios basales y principalmente es atribuido
a una alteración funcional de los circuitos corticoestriado-talámico-corticales, así como el cerebelo
que también desempeña un papel adicional
atribuible a los movimientos,5,6 existen también
diferentes hipótesis de sus mecanismos probables
dentro de las cuales juega un papel importante la
actividad anormal del ácido gamma-aminobutírico
(GABA) en el colículo superior y la sustancia negra
pars reticulata.7,8
El tratamiento de elección es la neurotóxina
Botulínica, que está recomendada por la Academia
Americana de Neurología (AAN),9 ya que ha
demostrado en los pacientes una mejoría del 70 al
90% del dolor con eliminación de la hiperactividad
muscular, y control sobre los movimientos de la
cabeza y el cuello que va de un periodo de 3 a 4
meses.4 Se presenta un caso de distonia cervical por
uno de toxina botulínica que presenta complicación
secundaria a su uso.
Reporte de caso
Se trata de una paciente de 65 años con antecedente
de distonía cervical, que consulta por cuadro súbito
de dolor torácico tipo punzada de intensidad 10/10
Revista Mexicana de Neurociencia
101
en línea medio-clavicular izquierda asociado a
disnea en reposo y disfagia tanto para sólidos como
líquidos, que se le aplico toxina botulínica como
parte de su tratamiento de su patología neurológica
tres días previos al inicio de síntomas.
Tiene antecedente de distonía cervical en
tratamiento cada 3 meses con administración
de toxina botulínica sin otras comorbilidades
conocidas; Al examen físico se encuentra como
hallazgos positivos la presencia de disartria flácida,
elevación asimétrica del velo del paladar, desviación
de la úvula hacia la izquierda, paresía flácida de la
lengua 3/5, así como debilidad para la flexión del
cuello 3/5, no presentaba alteración de la fuerza
muscular en las extremidades y su examen de
sensibilidad tampoco evidenciaba alteración.
Dentro de los paraclínicos de ingreso se encontró
alcalosis respiratoria en gases, hemograma con
leucocitosis y neutrofilia, VSG normal, función renal
normal, Electrocardiograma normal, troponina I
negativa, y se descartaron otras patologías de origen
cardiopulmonar como parte del estudio de disnea.
Presenta posterior aumento de requerimientos
de FIO2 50% asociado a ingesta de alimentos, con
falla respiratoria y necesidad de intubación oro
traqueal y traslado a unidad de cuidados intensivos,
por necesidad de gastrostomía por vía endoscópica
y traqueotomía con estancia en unidad de cuidados
intensivos por 8 días y hospitalización total de 36
días. Confirmándose la presencia de botulismo en
espera de tiempo de recuperación de 3-4 meses
cuando el efecto de la toxina botulínica sea resuelto.
Discusión
La toxina botulina es una molécula extraída del
crecimiento y autolisis del Clostridium botulinum,
cada vez con mayor uso tanto cosmético como
para el tratamiento de múltiples enfermedades
neuromusculares, aprobada por la Admisnitración
de Medicamentos y Alimentos (FDA).10,11
El botulismo es una enfermedad causada por la
neurotóxina de esta bacteria Clostridium botulinum,
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
102
Reporte de caso.
Botulismo Iatrogenico
la cual bloquea la liberación de acetilcolina de los
axones presinápticos de la placa neuromuscular.12
Existen diferentes tipos:
1. Botulismo alimentario causado por consumo
de la toxina botulínica en alimentos
contaminados.
2. Botulismo por heridas colonizadas por el
Clostridium botulinum y desde este sitio
produciendo la diseminación de la toxina.
3. El botulismo infantil causado por la
colonización intestinal y producción de la
toxina.
4. Toxemia botulínica intestinal adulta por
colonización y producción de toxinas
intestinales en adultos.
5. Botulismo por inhalación producida por
inhalación de la toxina botulínica.
6. Botulismo iatrogénico resultante de la
inyección de la toxina siendo esta también
muy rara y poco frecuente.13
Existen diferentes cepas de C. botulinum que
producen diferentes toxinas designadas de la AG,14 siendo estas toxinas (metaloproteinasas de
zinc) que inactivan proteínas celulares esenciales
conocidas como proteínas SNARE presinapticas
necesarias para la fusión de las vesículas con la
membrana paso indispensable para la liberación
de neurotrasmisores.11,12,15 El resultado de la no
liberación de acetilcolina y la disminución de esta
en la unidad neuronal motor postsinaptica es la
que desarrolla los síntomas clínicos presentes en
la paciente con botulismo,16 que inician después de
24 horas de circulación de la toxina y pueden estar
presentes durante varios meses.14
Las manifestaciones clínicas del botulismo terminan
en disfunción muscular del nervio bulbar como
disartria, disfonía y disfagia, sin afección sensitiva.17
Con el uso de toxina botulínica los síntomas son
raros, principalmente si no se sobrepasa la dosis
recomendada para el uso clínico, los síntomas más
frecuentes van desde nauseas, dolor localizado,
inflamación, boca seca, urticaria e inclusive parálisis
muscular, síntomas que generalmente son leves y
transitorios.10,18
El tratamiento de primera línea de la distonía
cervical incluye el uso de la toxina botulínica, sólo 2
de los serotipos (A y B) se utilizan terapéuticamente,
(BoNTA y BoNTB) y están aprobados por la FDA
desde el 2000 para esta patología, con una tasa de
éxito de alivio de síntomas hasta en un 90% dado por
control del dolor y un mejor control voluntario de
los movimientos de la cabeza y el cuello,19,20 siendo
inclusive mejor en resultados y eventos adversos
que los medicamentos orales o la cirugía.21
Conclusión
En Conclusion, el botulismo iatrogénico es una
complicación infrecuente, pero muy grave que
puede llevar inclusive a la muerte, fácil de identificar
pero poco conocida, en la que su diagnóstico
temprano conduce a una minimización de riesgos y
complicaciones asociadas a su disfunción bulbar. Su
diagnóstico es clínico en su mayoría de ocasiones,
pero existe en la literatura uso de herramientas
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
diagnosticas como la electromiografía (EMG)
para identificación más precisa de los músculos
distónicos comprometidos en la enfermedad, pero
este beneficio no sido definido claramente, por lo
que la identificación de los factores de riesgo como
la aplicación de toxina botulínica y los hallazgos al
examen físico es identificable.
Fuentes de financiamiento
No existieron fuentes de financiamiento para la
realización de este estudio científico.
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Reporte de caso.
Botulismo Iatrogenico
103
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Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
104
Reporte de caso.
Fístula carótido-cavernosa
Reporte de caso
Almeida –Rafael,1 OrozcoFernando,1 De la Rosa-Ginna,1
Navarro-Tovar Saúl,2 Meléndez
–Fernando.3
Servicio de Neurocirugía
endovascular. Neurodinamia
S.A.; Cartagena, Bolivar,
Colombia.
2
Radiología e imágenes
diagnósticas. Universidad De
Cartagena, Cartagena, Bolívar.
Colombia.
3
Radiología e imágenes
diagnósticas. Universidad Del
Norte, Barranquilla, Atlántico.
1
Tratamiento endovascular de la fístula carótidocavernosa: Reporte de caso
Endovascular treatment of the carotid-cavernous fistula: A case report
Resumen
Introducción:
Las fistulas carótido-cavernosas (FCC) son
comunicaciones anormales entre la arteria carótida y el seno
cavernoso. Las manifestaciones clínicas de los pacientes con FCCD
están relacionadas con la dirección del drenaje venoso y del flujo
sanguíneo a través de la fístula e incluyen síntomas oculares y
neurológicos. El tratamiento de elección es la terapia endovascular,
con altas tasas de éxito y menor número de complicaciones.
Reporte de caso:
Presentamos el caso de una paciente de
sexo femenino de 46 años de edad, con cuadro de cefalea de 30
días de evolución y proptosis al examen físico. Mediante RMN y
panangiografía cerebral se diagnosticó fistula carotido- cavernosa.
Se realizó tratamiento endovascular, presentando una evolución
favorable.
Conclusión:
La fistula carotido- cavernosa es una entidad poco
frecuente y algunas veces con una presentación insidiosa, por lo cual
se necesita tener una alta sospecha para alcanzar el diagnóstico. La
importancia de esta entidad desde el punto de vista neurorradiológico
radica en que se trata de una enfermedad potencialmente curable
mediante tratamiento endovascular o neuroquirúrgico.
Palabras clave
Fístula carotideo-cavernosa, técnicas endovasculares, angiografía
cerebral.
Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Reporte de caso.
Fístula carótido-cavernosa
105
Abstract
Introduction:
The clinical manifestations of
patients with carotid-cavernous fistula (CCF) are
related to the management of venous drainage and
blood flow through the fistula and include ocular
and neurological symptoms. The treatment of
choice is endovascular therapy, with high success
rates and fewer complications.
Conclusion:
The carotid cavernous fistula is a
rare entity with sometimes insidious presentation;
therefore, it is necessary a high level of suspicion to
reach final diagnosis. From the neuroradiological
point of view the importance of this entity is that
this is a curable disease with endovascular or
neurosurgical treatment.
Case report: We present a 46-years-old female
patient with headache 30 days before hospital
presentation, with proptosis in the physical
examination. MRI showed images compatible with
CCF. Endovascular treatment was performed,
showing a positive outcome.
Keywords
Carotid-cavernous fistula, endovascular techniques,
cerebral angiography.
Correspondencia:
Dr. Fernando-Melendez,
Servicio de Radiología e imágenes diagnósticas. Universidad Del Norte.
Barranquilla, Atlántico. Colombia.
Tel: 57(300) 5618581.
Correo electrónico: [email protected]
Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
106
Reporte de caso.
Fístula carótido-cavernosa
Introducción
El seno cavernoso es una estructura venosa
trabeculada que contiene la arteria carótida interna
y los nervios craneanos III, IV y VI.1
Las fístulas carótido-cavernosas (FCC) son
comunicaciones anómalas entre la carótida o sus
ramas y el seno cavernoso. Se clasifican, según el
origen, en traumáticas o espontáneas; según su
hemodinamia, en fístulas de alto o bajo flujo; y
según la anatomía vascular, en directas o indirectas.
Las traumáticas resultan de una laceración arterial
por desaceleración rápida (caídas, accidentes de
tránsito) o de un trauma directo (arma blanca, arma
de fuego, cirugía de hipófisis). Las espontáneas, en
cambio, tienen diversos orígenes, como es el caso
de la ruptura de aneurismas intracavernosos, o
de enfermedades sistémicas que afectan la pared
arterial (Angiodisplasias y neurofibromatosis entre
otras).2
La clasificación más utilizada es la de Barrow,2
basada en la anatomía radiológica vascular, según la
cual existen cuatro tipos bien definidos: En la tipo A
existe una comunicaciones directa entre la Arteria
Carótida Interna (ACI) y el seno cavernoso; En la tipo
B hay comunicación entre ramas meníngeas de la ACI
y el seno cavernoso. Las tipo C son comunicaciones
entre ramas meníngeas de la Arteria Carótida
Externa (ACE) y el seno cavernoso, y en las tipo D
existen comunicaciones entre ramas meníngeas de
la ACI y de la ACE con el seno cavernoso.3
Las fístulas de tipo A son las más frecuentes y se
presentan especialmente en varones entre los 12
y 46 años de edad; cerca del 75% de los casos son
traumáticas.3,4 Las fístulas indirectas, denominadas
como tipos B, C y D, se consideran malformaciones
arteriovenosas durales y usualmente ocurren
en forma espontánea, con mayor frecuencia en
mujeres, circunstancia que sugiere relación con las
hormonas femeninas.1,3
A pesar de ser una entidad poco frecuente, la
Revista Mexicana de Neurociencia
importancia de esta entidad desde el punto de vista
neurorradiológico radica en que se trata de una
enfermedad potencialmente curable mediante
tratamiento endovascular o neuroquirúrgico.3
Su presentación clínica es múltiple, presentándose
en un grado variable de frecuencia con: exoftalmos,
proptosis, quemosis, oftalmoparesia (VIII y III
par), e incluso parálisis facial periférica o AITs por
robo sanguíneo. La presentación con síntomas
neurológicos más graves tales como la hemorragia
intraparenquimatosa o los infartos venosos son
infrecuente y está en relación fundamentalmente
con patrones de drenaje potencialmente peligrosos,
como el drenaje a venas corticales o un drenaje
venoso profundo dominante.
Para el diagnostico la TC y la RM, ya sea con
protocolos estándar o angiográficos, pueden ser
útiles en la detección de signos indirectos tales
como: proptosis, engrosamiento congestivo de
músculos extraoculares, dilatación de la vena
oftálmica superior o dilatación del seno cavernoso.
A pesar de esto no es infrecuente que los estudios de
imagen no invasivos sean normales. Debido a esto,
la Angiografía Diagnóstica convencional (ASD) sigue
siendo la técnica “Gold-standard” en el diagnóstico
de la FCCD, y debe realizarse siempre tanto para el
diagnóstico y su correcta clasificación, como para
elaborar la planificación de su tratamiento.3
A pesar de la alta tasa de resolución espontánea
de esta patología existen para Su manejo múltiples
opciones terapéuticas: tratamiento conservador,
radioterapia,
embolización
transvenosa
y
transarterial, etc., y con resultados variables y no
exentas de riesgos.
En general, para el abordaje terapéutico, en la
actualidad se acepta que en la mayor parte de los
casos es posible un manejo Conservador de entre
1-3 meses, con un seguimiento clínico estrecho
(medidas de presión intraocular, test visuales, fondo
de ojo, etc.). Y en el caso de que existan síntomas
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
Reporte de caso.
Fístula carótido-cavernosa
progresivos, empeoramiento clínico o el patrón de
drenaje de la fístula sea potencialmente peligroso,
se debe realizar un manejo más agresivo.
Tratamiento endovasculares la modalidad de
elección en ambos tipos de fístulas, directas e
indirectas. Este tratamiento se puede utilizaren
107
caso de emergencia o de forma electiva. Los agentes
más utilizados en el tratamiento endovascular son
balones desmontables, coils de platino, materiales
anabolizantes líquidos, y recientemente, stents.
Estos agentes se pueden usar solos o en combinación.
Para obtener acceso a la fístula, una vía transarterial
o venosa pueden ser utilizadas.2,3
Reporte de caso
Figura 1. Secuencias en T2 de RMN que evidencia la
presencia de grandes vasos dilatas con efecto de masa
adyacente.
Paciente femenina de 46 años de edad quien acude
al servicio de urgencia con cuadro clínico de 30
días de evolución consistente en dolor retro ocular
izquierdo asociado a cefalea fronto-temporal de
tipo pulsátil que le imposibilitaba conciliar el sueño.
Al examen físico se ve una paciente alerta, consciente,
orientada. Respondía a órdenes sencillas, con un
Glasgow de 15. Estable hemodinamicamente. El
ojo izquierdo presentaba leve inyección conjuntival
y marcado exoftalmo. Se le valoro los rangos de
movimiento ocular y se encontraban disminuidos.
Posteriormente presento deterioro de la agudeza
visual.
Se le realiza Resonancia Magnética Nuclear para
evidenciar patologías del sistema nervioso central
donde se evidencia claramente una malformación
arterio-venosa.
Se le realiza una Pan Angiografía Cerebral que
evidencia Fistula carótida cavernosa directa de la
carótida interna izquierda en su porción cavernosa
Revista Mexicana de Neurociencia
Figura 2. A: angiografía en proyección lateral de la
arteria vertebral izquierda, observándose la presencia
de fistula carotido cavernosa tipo A a través de la
arteria comunicante posterior. B: vista lateral de la
arteria carótida interna izquierda observándose la
presencia de fistula carotido cavernosa con importante
dilatación venosa. C: vista lateral a través de la
vertebral izquierda observándose oclusión de la fistula
carotido cavernosa. D: presencia de balones ocluyendo
el seno cavernoso y la arteria carotido interno en su
segmento Petro-cavernoso.
Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110
108
Reporte de caso.
Fístula carótido-cavernosa
permite identificar el sitio anatómico de la fistula y
planear el tratamiento quirúrgico.5 La tomografía y
resonancia magnética son estudios no invasivos que
permiten identificar signos indirectos y excluir otras
etiologías. Se puede utilizar eco doppler donde se
visualiza el flujo de la vena oftálmica, este estudio
es utilizado para seguimiento pos tratamiento.6 El
tratamiento quirúrgico de elección es la oclusión
con materiales intravasculares para embolizar o
trombosar los vasos implicados en la fistula.5,6
Figura 3. Se observa el exoftalmo en ojo derecho 24
horas posterior al procedimiento.
y con drenaje a la vena oftálmica y a la vena cerebral
media, al seno recto y reflujo a venas corticales.
Se realiza junta médica y se llega a la decisión de
realizar tratamiento endovascular.
El procedimiento Endovascular se realizó bajo
anestesia general, a través de un acceso Transfemoral, cateterizando selectivamente ambas
arterias carótidas internas, externas y vertebrales.
Se realizó oclusión por vía arterial con balones (Gold
Valve 4 DISMECOL S.A.S.) del seno cavernoso y de
la arteria carótida interna en el origen de la fistula.
Paciente tolera el procedimiento sin complicaciones
y se deja bajo estricta observación neurológica. Se
le realiza un Tomografía Cerebral control la cual
no muestra evidencia de sangrados o zonas de
isquemias. 24 horas posteriores a la intervención
endovascular la paciente presenta mejoría de la
cefalea, disminución del exoftalmo (Figura 3) y
recuperación de los movimientos oculares.
Reporte de caso
Las fístulas carótido-cavernosas (FCC) son
comunicaciones anómalas entre la carótida o sus
ramas y el seno cavernoso. Las manifestaciones
clínicas son variables, siendo notorias y precoces las
manifestaciones oculares por aumento de la presión
intraocular. Se producen debido a la presión venosa
elevada que se trasmite desde el seno cavernoso
hacia la órbita.4,6
La angiografía es el estudio de diagnóstico de elección,
Revista Mexicana de Neurociencia
En nuestro paciente la sintomatología clínica fue
clave para sospechar la presencia de una fistula
carótido cavernosa izquierda. Se realizó una
angiografía cerebral con sustracción digital, donde
se confirma la presencia de una comunicación
anómala carótido cavernosa directa del lado
izquierdo, de alto flujo y con importante reflujo
venoso a las venas corticales. Llama la atención que
no hay una buena definición de la arteria carótida
interna izquierda en su porción petrocavernosa.
Cuando se evalúa la arteria carótida interna derecha
y vertebral, se observa adecuada circulación en las
ramas principales del lado izquierdo a través de la
arteria comunicante anterior y posterior izquierda
del polígono de Willis.
Se evalúa el caso en junta de cirugía endovascular
y se indica el manejo quirúrgico: embolización
endovascular con balones. Se considera que
debido a la pobre definición de la arteria carótida
interna izquierda comprometida en la fistula
carotido cavernosa se debe ocluir en su porción
petrocavernosa. El flujo sanguíneo de la circulación
anterior del lado izquierdo esta suplido por el llenado
a través del polígono de Willis, lo que permite la
oclusión completa de la arteria carótida izquierda.
Se realiza el abordaje por vía intraarterial debido al
alto reflujo venoso en el sistema profundo. Se colocan
3 balones a nivel del seno cavernoso y de la arteria
carótida interna izquierda en el origen de la fistula,
ocluyéndola completamente. Luego de la oclusión
de la fistula, se evalúa el flujo arterial del polígono de
Willis a través de la arteria carótida interna derecha
y del sistema vertebrobasilar. No se visualizan
áreas de hipo flujo sanguíneo ni oclusiones distales.
Durante y luego del procedimiento se realiza un
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Reporte de caso.
Fístula carótido-cavernosa
monitoreo hemodinamico y neurológico estricto. Se
realiza una tomografía cerebral de control posterior
al procedimiento quirúrgico, donde no se visualizan
áreas de isquemia o hemorragia cerebral.
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
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La paciente evoluciona satisfactoriamente,
disminución de la cefalea después de las primeras 24
horas, mejoría de la agudeza visual y disminución del
exoftalmos izquierdo.
Fuentes de financiamiento
No existieron fuentes de financiamiento para la
realización de este estudio científico.
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Reporte de caso.
Fístula carótido-cavernosa
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