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A
“2016 – Año del Bicentenario de la Declaración de la Independencia”
Provincia de Tierra del Fuego
Antártida e Islas del Atlántico Sur
Junta de Clasificación y Disciplina
Educación Secundaria
Ministerio de Educación
ANEXO IV DE LA RESOLUCIÓN M.ED. Nº
1366
/16
(Anverso)
-
Declaración Jurada
FICHA DE INSCRIPCIÓN CICLO ESCOLAR 2017
LEER INSTRUCTIVO ANTES DE COMPLETAR (No completar en lápiz)
DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE:
APELLIDO Y NOMBRES: _________________________________________________D.N.I. N°: ______________________________
NACIONALIDAD: ___________________________________________FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________
DOMICILIO:___________________________________________________________________________________________________
CIUDAD: _________________________________________________TELÉFONO:__________________________________________
Será motivo de exclusión la no presentación de la Ficha de inscripción Completa se debe tener en cuenta que una ficha de
inscripción consta de los folios: A; B; C; D yE.(Para uso exclusivo de Junta)
TÍTULOS
TÍTULO DOCENTE (PROFESOR DEL NIVEL):
INSTITUCIÓN Y PROVINCIA QUE LO EXPIDE
TÍTULO NO DOCENTE (UNIVERSITARIO/TERCIARIO):XXXXXXXX
TÍTULO SECUNDARIO:
DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA EN LA PRESENTE INSCRIPCIÓN
(Escribir con letra Imprenta legible)
Continúa al dorso
¿POSEE LEGAJO EN JUNTA?
SEDE RIO GRANDE
SI – NO
(TACHAR LO QUE NO CORRESPONDA)
SEDE USHUAIA
SI - NO
TOTAL DE FOLIOS PRESENTADOS, INCLUIDOS LOS FOLIOS DE INSCRIPCIÓN
…….……………….……….(……………………………………………………………...……………………………………………)
Lugar, fecha y sello
de la Institución*
Firma autoridad receptora
de la documentación*
Firma y aclaración
del interesado*
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS SON CORRECTOS, CONOCER Y ACORDAR
EN UN TODO CON LAS INSTRUCCIONES EMANADAS DEL INSTRUCTIVO PARA LA INSCRIPCIÓN CICLO ESCOLAR
2017.
*SERÁ MOTIVO DE EXCLUSIÓN LA OMISIÓN DE LAS FECHAS, FIRMAS Y/O SELLOS SOLICITADOS.
CONSTANCIA PARA EL INTERESADO FICHA DE INSCRIPCIÓN CICLO ESCOLAR 2017
APELLIDO Y NOMBRES: _______________________________________________D.N.I. N°: ________________________________
Lugar, fecha y sello
de la Institución
Firma autoridad receptora
de la documentación
Firma y aclaración
del interesado
“Las Islas Malvinas, Georgias y Sándwich del Sur son y serán Argentinas”
Anexo IV- Dictamen J.C. y D. Ed. Sec. Nº 024/2016 - Página 1 de 6
“2016 – Año del Bicentenario de la Declaración de la Independencia”
Provincia de Tierra del Fuego
Antártida e Islas del Atlántico Sur
Junta de Clasificación y Disciplina
Educación Secundaria
1366/16
Ministerio de Educación
A
(Reverso)
DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA EN LA PRESENTE INSCRIPCIÓN
(Escribir con letra Imprenta legible)
DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA EN LA PRESENTE INSCRIPCIÓN
Observación: Si necesita más espacio, anexar una hoja con la documentación que falte incluir.
TOTAL DE FOLIOS PRESENTADOS, INCLUIDOS LOS FOLIOS DE INSCRIPCIÓN
…….…………………….(…………………………………………………………………..………………………………………)
“Las Islas Malvinas, Georgias y Sándwich del Sur son y serán Argentinas”
Anexo IV- Dictamen J.C. y D. Ed. Sec. Nº 024/2016 - Página 2 de 6
“2016 – Año del Bicentenario de la Declaración de la Independencia”
Provincia de Tierra del Fuego
Antártida e Islas del Atlántico Sur
Junta de Clasificación y Disciplina
Educación Secundaria
1366/16
B
(Anverso)
Ministerio de Educación
FICHA DE INSCRIPCIÓN CICLO ESCOLAR 2017
APELLIDO Y NOMBRES: _______________________________________D.N.I. ___________________________________________
COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE, SEGÚN GRILLA, CÓDIGO Y CARGO
En cada renglón se asignará: Código (Localidad y Número) y denominación del Cargo y/o Espacio Curricular. En caso de
inscribirse en un mismo Cargo y/o Espacio Curricular en dos o tres localidades, se deberá tomar un renglón por cada
localidad. No se deberán agregar renglones.
1Cargos E.S.O. y C.E.N.S.
Consignar hasta un máximo de 5 (cinco) cargos en todo el ámbito de la provincia. Excedido dicho número, será excluido de la
totalidad de la inscripción en el Punto 1) Cargos.
CÓDIGO
LOCALIDAD
CARGO
NÚMERO
USO EXCLUSIVO J.C.yD. Ed.Sec.
(NO ESCRIBIR)
1
2
3
4
5
2
Espacios Curriculares de 1° Año E.S.O. (Ciclo Básico)
Consignar hasta un máximo de 3 (tres) espacios curriculares en todo el ámbito de la provincia. Excedido dicho número, será
excluido de la totalidad de la inscripción en el Punto 2) Espacios Curriculares de 1° Año E.S.O.
CÓDIGO
LOCALIDAD
NÚMERO
ESPACIO
USO EXCLUSIVO J.C.yD. Ed.Sec.
(NO ESCRIBIR)
1
2
3
3Espacios Curriculares de 2° y 3º Año E.S.O. (Ciclo Básico)
Consignar hasta un máximo de 3 (tres) espacios curriculares en todo el ámbito de la provincia. Excedido dicho número, será
excluido de la totalidad de la inscripción en el Punto 3) Espacios Curriculares de 2° y 3º Año E.S.O.
CÓDIGO
LOCALIDAD
NÚMERO
ESPACIO
USO EXCLUSIVO J.C.yD. Ed.Sec.
(NO ESCRIBIR)
1
2
3
4Espacios Curriculares de Formación General Orientado para 4°, 5° y 6° Año – Bachilleres Orientados, Especializados y
Técnicos Profesionales
Consignar hasta un máximo de 5 (cinco) cargos en todo el ámbito de la provincia. Excedido dicho número, será excluido de la
totalidad de la inscripción en el Punto 4)
CÓDIGO
LOCALIDAD
NÚMERO
ESPACIO
USO EXCLUSIVO J.C.yD. Ed.Sec.
(NO ESCRIBIR)
1
2
3
4
5
D=
H=
S=
_____________________________________________________________
FIRMA Y ACLARACIÓN DEL INTERESADO
“Las Islas Malvinas, Georgias y Sándwich del Sur son y serán Argentinas”
Anexo IV- Dictamen J.C. y D. Ed. Sec. Nº 024/2016 - Página 3 de 6
C
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Junta de Clasificación y Disciplina
Educación Secundaria
(Reverso)
Ministerio de Educación
FICHA DE INSCRIPCIÓN CICLO ESCOLAR 2017
APELLIDO Y NOMBRES: _______________________________________D.N.I. ___________________________________________
5Espacios Curriculares de A)Bachilleres Orientados para 4°, 5° y 6° Año; B) Bachiller Especializado para 1° a 6° Año
(Ciclo Básico y Orientado); C) Técnicos Profesionales para 1° a 7° Año (Ciclo Básico y Orientado)
Consignar hasta un máximo de 8 (ocho) Espacios Curriculares en todo el ámbito de la provincia. Excedido dicho número, será
excluido de la totalidad de la inscripción en el Punto 5)Espacios Curriculares de A) Bachilleres Orientados para 4°, 5° y 6°
Año; B) Bachiller Especializado para 1° a 6° Año (Ciclo Básico y Orientado); C) Técnicos Profesionales para 1° a 7° Año
(Ciclo Básico y Orientado).
CÓDIGO
LOCALIDAD
NÚMERO
USO EXCLUSIVO J.C.yD. Ed.Sec.
(NO ESCRIBIR)
ESPACIO
1
2
3
4
5
6
7
8
6Espacios Curriculares de C.E.N.S.
Consignar hasta un máximo de 5 (cinco) espacios curriculares en todo el ámbito de la provincia. Excedido dicho número, será
excluido de la totalidad de la inscripción en el Punto 6).
CÓDIGO
LOCALIDAD
NÚMERO
ESPACIO
USO EXCLUSIVO J.C.yD. Ed.Sec.
(NO ESCRIBIR)
1
2
3
4
5
D=
H=
S=
________________________________________
FIRMA Y ACLARACIÓN DEL INTERESADO
“Las Islas Malvinas, Georgias y Sándwich del Sur son y serán Argentinas”
Anexo IV- Dictamen J.C. y D. Ed. Sec. Nº 024/2016 - Página 4 de 6
“2016 – Año del Bicentenario de la Declaración de la Independencia”
Provincia de Tierra del Fuego
Antártida e Islas del Atlántico Sur
Junta de Clasificación y Disciplina
Educación Secundaria
Ministerio de Educación
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D
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V
E
R
S
O
(Anverso)
FICHA DE INSCRIPCIÓN CICLO ESCOLAR 2017
INSCRIPCIÓN PARA CARGOS DIRECTIVOS (PODRÁN INSCRIBIRSE EN LOS ESTABLECIMIENTOS EN LOS QUE
REVISTEN COMO TITULAR SEGÚN CONDICIONES QUE ESTABLECE LA LEY N° 14.473).-
APELLIDO Y NOMBRES: _______________________________________D.N.I. ___________________________________________
CONCEPTOS: DEBEN SER LLENADOS POR LOS DIRECTORES DE LOS ESTABLECIMIENTOS (CASO CONTRARIO SERÁN
EXCLUIDOS) Y CORRESPONDER A LOS 3 (TRES) ÚLTIMOS AÑOS EN QUE HAYA SIDO CALIFICADO EL ASPIRANTE EN
EL CARGO BASE RESPECTIVO (Art. N° 22 y su reglamentación Ley N° 14.473).I – VICE DIRECTOR / RECTOR (CÓDIGO 901)
ESTABLECIMIENTO:
AÑO
CONCEPTO
FIRMA Y SELLO
DE LA INSTITUCIÓN
PUNTAJE
(USO JUNTA)
II – VICE DIRECTOR / RECTOR (CÓDIGO 901)
ESTABLECIMIENTO:
AÑO
2013
2013
2014
2014
2015
2015
III SUB-JEFE DE PRECEPTORES (CÓDIGO 900)
ESTABLECIMIENTO:
AÑO
CONCEPTO
FIRMA Y SELLO
DE LA INSTITUCIÓN
PUNTAJE
(USO JUNTA)
AÑO
2013
2014
2014
2015
2015
AÑO
FIRMA Y SELLO
DE LA INSTITUCIÓN
AÑO
2013
2013
2014
2014
2015
2015
CONCEPTO
FIRMA Y SELLO
DE LA INSTITUCIÓN
CONCEPTO
FIRMA Y SELLO
DE LA INSTITUCIÓN
PUNTAJE
(USO JUNTA)
VI – REGENTE DE CULTURA TÉCNICA (CÓDIGO 903)
ESTABLECIMIENTO: C.T.P. OLGA B. DE ARKO
FIRMA Y SELLO
PUNTAJE
CONCEPTO
DE LA INSTITUCIÓN
(USO JUNTA)
VII – JEFE GENERAL DE ENS. PRÁCTICA (CÓDIGO 904)
ESTABLECIMIENTO:
AÑO
PUNTAJE
(USO JUNTA)
IV SUB-JEFE DE PRECEPTORES (CÓDIGO 900)
ESTABLECIMIENTO:
2013
V – REGENTE DE CULTURA GENERAL (CÓDIGO 902)
ESTABLECIMIENTO: C.T.P. OLGA B. DE ARKO
FIRMA Y SELLO
PUNTAJE
CONCEPTO
DE LA INSTITUCIÓN
(USO JUNTA)
CONCEPTO
PUNTAJE
(USO JUNTA)
2013
2014
2015
PARA USO EXCLUSIVO JUNTA DE CLASIFICACIÓN Y DISCIPLINA DE EDUCACIÓN SECUNDARIA
ESTABLECIMIENTOX
PUNTAJE
GENERAL
ANTIGÜEDAD EN CARGO
Res. M.E. y C. N°
Ley N° 14.473
1005/04
(Max. 3ptos.)
(Sin límite)
CONCEPTOS
CARÁCTER DE
TÍTULO
TOTAL
_________________________________________
FIRMA Y ACLARACIÓN DEL INTERESADO
“Las Islas Malvinas, Georgias y Sándwich del Sur son y serán Argentinas”
Anexo IV- Dictamen J.C. y D. Ed. Sec. Nº 024/2016 - Página 5 de 6
Provincia de Tierra del Fuego
Antártida e Islas del Atlántico Sur
Junta de Clasificación y Disciplina
Educación Secundaria
E
1366/16
“2016 – Año del Bicentenario de la Declaración de la Independencia”
(Reverso)
FICHA DE INSCRIPCIÓN CICLO ESCOLAR 2017
Ministerio de Educación
APELLIDO Y NOMBRES: _____________________________________________________________________________________________________D.N.I. ___________________________________________
NO LLENAR (PARA USO EXCLUSIVO DE LA J.C. Y D. EDUCACIÓN SECUNDARIA)
4-RESIDENCIA
(MAX. 3pts.)
3-ANTIGÜEDAD DOCENTE
1-TÍTULO
2-ANTIGÜEDAD
DE TÍTULO
(MAX. 3pts.)
LEY 14.473 (MAX.
6pts.)
Res. M.E. y C.
Nº 1005/04
(SIN LÍMITE)
Desde:
5-PREMIOS/
PUBLICACIONES
(MAX. 3pts.)
6-CURSOS
(MAX. 3pts.)
7-CONCURSOS
8-OTROS
TOTAL
D=
D=
H=
H=
S=
S=
Más Post-grados=
Más Maestrías=
A:
ANTIGÜEDAD DOCENTE FUERA DE LA PROVINCIA DE TIERRA DEL FUEGO A.I.A.S.:
M:
D:
TOTAL:
ANTIGÜEDAD DOCENTE EN TIERRA DEL FUEGO:
Desde:
Hasta:
A:
M:
D:
Desde:
Hasta:
A:
M:
D:
Desde:
Hasta:
A:
M:
D:
Desde:
Hasta:
A:
M:
D:
Desde:
Hasta:
A:
M:
D:
A:
M:
D:
TOTAL LEY: AÑOS______________MESES______________DÍAS______________.-
TOTAL RES.: AÑOS______________MESES______________DÍAS______________.-
MERITUADO POR:
TOTAL:
_________________________________________
FIRMA Y ACLARACIÓN DEL INTERESADO
“Las Islas Malvinas, Georgias y Sándwich del Sur son y serán Argentinas”
Anexo IV- Dictamen J.C. y D. Ed. Sec. Nº 024/2016 - Página 6 de 6