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DECLARACIÓN DE CESIÓN DE DERECHOS DE IMAGEN Y CLÁUSULA DE PROTECCIÓN
DE DATOS PERSONALES
En..............................,a…… de………….. de 2011.
D/Dña……………………………………………………….…..con D.N.I. n.º...................………….y
domiciliado/a en………………………………………..en adelante, el/la modelo, DECLARA:
PRIMERO.- Que autoriza de forma gratuita al EXCMO. AYUNTAMIENTO DE VILAFLOR DE
CHASNA, sito en la Plaza Dr. Pérez Cáceres, 38613 , VILAFLOR DE CHASNA, a que pueda
realizar fotografías y tratar las imágenes personales asociadas en las que intervengo como
modelo en desarrollo de mis cometidos laborales/profesionales con la única finalidad de
promocionar y publicitar la actividad empresarial y profesional que se desarrolla en el EXCMO.
AYUNTAMIENTO DE VILAFLOR DE CHASNA, en este caso, a través de cualquier medio,
formato o soporte publicitario viable a estos efectos (medios técnicos y promocionales
conocidos en la actualidad y los que pudieran desarrollarse en el futuro).
SEGUNDO.- Mi autorización no tiene ámbito geográfico o límite temporal determinado por lo
que el EXCMO. AYUNTAMIENTO DE VILAFLOR DE CHASNA podrá utilizar dichas fotografías
e imágenes en todos los países del mundo, sin limitación geográfica o temporal de ninguna
clase, y en el marco de la actividad que esta mercantil desarrolle y, exclusivamente, según lo
descrito en el apartado anterior.
TERCERO.- Mi autorización se circunscribe a los usos y finalidades que se indican en el
declarativo primero, todo ello, con la única salvedad y limitación de aquellas utilizaciones o
aplicaciones que pudieran atentar al derecho al honor y a la intimidad personal en los términos
previstos en la Ley Orgánica 1/85, de 5 de Mayo, de Protección Civil al Derecho al Honor, la
Intimidad Personal y familiar y a la Propia Imagen, y la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de
diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD).
CUARTO.- En coherencia con lo dispuesto en el art.5 de la LOPD, se me informa que mis
datos personales se insertarán en ficheros de datos bajo la responsabilidad del EXCMO.
AYUNTAMIENTO DE VILAFLOR DE CHASNA y que serán tratados en el marco y con la
estricta finalidad descritos en este documento. Asimismo, se me informa de la posibilidad del
ejercicio de mis derechos personales de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los
términos legalmente dispuestos.
Fdo.-…………………………