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FORMATO DUS/AIPA/2016-2018
Para uso exclusivo de la
Dirección General de Desarrollo
Metropolitano
Expediente Número: DUS/AIPA/
Fecha de recepción:
/20
ASUNTO: SOLICITO AUTORIZACIÓN PARA LA
INSTALACIÓN, TENDIDO O PERMANENCIA
ANUAL DE CABLES Y/O TUBERÍAS
SUBTERRÁNEAS O AÉREAS EN LA VÍA
PÚBLICA
C. DIRECTOR GENERAL DE DESARROLLO METROPOLITANO
DEL H. AYUNTAMIENTO DE CUAUTITLÁN IZCALLI
P R E S E N T E
El C.
quien designa como representante legal a
(Nombre del solicitante)
con domicilio para oír y recibir notificaciones en
(Nombre del representante legal)
Cuautitlán Izcalli, Estado de México en la Calle:
Manzana:
Lote:
Número Oficial:
C.P.
Teléfono:
Colonia, Pueblo o Fraccionamiento:
@
Correo:
________________________ twitter:
_______________ Facebook:
Le solicito atentamente se efectúe la tramitación de la AUTORIZACIÓN PARA:
INSTALACIÓN
TENDIDO
_________________Celular:
____________________
PERMANENCIA ANUAL
De cables y/o tuberías en la vía pública:
SUBTERRÁNEAS
AÉREAS
Previo pago de derechos que al efecto se me determine, para la vía pública ubicada en Cuautitlán Izcalli cuyas características se mencionan a
continuación
DATOS DE LA VÍA PÚBLICA:
Calle(s):
Colonia, Pueblo o Fraccionamiento:
Referencias:
Croquis de localización de la vía pública en la que realizará la instalación, tendido o permanencia anual.
NOTA: El croquis deberá incluir las dimensiones en metros lineales de las instalaciones subterráneas o aéreas que se pretenden colocar.
Para tal efecto me permito acompañar mi solicitud con los siguientes documentos:
Se requiere
Original
Número
(8)
copias
REQUISITOS
(1) (2) (3)
Instrumento notarial que acredite la personalidad del peticionario.
(5)
Concesión de la prestación del servicio emitida por la autoridad federal correspondiente.
(4) (5)
Proyecto ejecutivo firmado por perito responsable de obra.
Dictámenes, factibilidades, autorizaciones, permisos federales, estatales y municipales que
(7)
para el caso concreto se requieran.
Otros: (Especificar)
Otros: (Especificar)
OBSERVACIONES:
1 (C)
1 (C)
1 (E)
1
1
1
1 (C)
1
Para uso exclusivo de ventanilla
OBSERVACIONES
Revisó:
Firma:
NOTAS
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
En caso de que el solicitante sea persona jurídica colectiva se deberá presentar el acta constitutiva de la misma, debidamente inscrita en el Registro Público de la
Propiedad y el Comercio.
En caso de que el solicitante designe a un representante legal, o cuando se trate de personas jurídicas colectivas se deberá presentar poder notarial o carta
poder, ésta última se integrará en original al expediente.
Identificaciones oficiales del solicitante y del representante legal en su caso. Para el efecto se deberá presentar la credencial del IFE, el pasaporte o la cédula
profesional.
El perito deberá contar con registro vigente ante el Registro Estatal de Desarrollo Metropolitano y Vivienda.
El titulo de concesión deberá estar vigente e indicar que autoriza la ubicación de la instalación dentro del territorio del Municipio de Cuautitlán Izcalli.
El proyecto se integrará en original al expediente incluyendo la memoria descriptiva.
En todos los casos de instalaciones subterráneas se requerirá del dictamen de factibilidad emitido por Organismo Operador del Agua.
Para expediente = (E); Para cotejo =(C).
Manifiesto bajo protesta de decir verdad, que he leído en su totalidad el contenido de la presente solicitud y que los datos asentados son ciertos, completos y
corresponden a los datos correctos del inmueble cuyo trámite solicito. Quedo enterado (a) que de no corresponder con la realidad, me haré acreedor (a) a las
sanciones establecidas por el Código de Procedimientos Administrativos del Estado de México, y demás ordenamientos legales aplicables, sin perjuicio de la
responsabilidad civil o penal en que pueda incurrir. Asimismo, en caso de no cumplir o contar con los requisitos establecidos se tendrá por no presentada mi
solicitud, en términos de lo dispuesto por los artículos 9, 10, 11, 12, 30, 106, 115, 116, 119 y 120 del Código de Procedimientos Administrativos del Estado de
México. También quedo enterado (a) de que esta solicitud no constituye autorización alguna para realizar construcciones, obras, o la explotación de giros o
actividades.
Nombre y firma del solicitante
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nombre y firma del perito responsable
INSTRUCCIONES
Llene a máquina o con letra de molde; no llene los espacios sombreados ya que son para uso exclusivo de esta Dependencia.
Llene los espacios con la información requerida.
Tratándose de personas jurídicas colectivas, deberá anotar el nombre de ésta en el espacio correspondiente.
Marque con una “X” en el recuadro correspondiente si se trata de INSTALACIÓN; en caso de tratarse de TENDIDO, marque con una “X” en el recuadro
correspondiente y en caso de tratarse de PERMANENCIA ANUAL, marque con una “X” en el recuadro correspondiente.
Marque con una “X” en el recuadro correspondiente si se trata de cables y/o tuberías SUBTERRÁNEAS; en caso de tratarse de AÉREAS, marque con una “X” en el
recuadro correspondiente.
La solicitud deberá contener la firma autógrafa (original de puño y letra) de quien formule la petición; en caso de no poder hacerlo, deberá estampar su huella digital.
Para el caso de que la solicitud sea formulada por personas jurídicas colectivas, la solicitud deberá ser firmada por el representante legal de la misma.
Deberá presentar la solicitud en original y copia acompañada de los requisitos necesarios.
Todos los documentos que se presenten en copia deberán ser legibles.
Conserve siempre el acuse de recibido de su solicitud.
Original.- Solicitud para la Dirección General de Desarollo Metropolitano
C.C.P.- Acuse de recepción de la solicitud para el solicitante
DIRECCIÓN GENERAL DE DESARROLLO METROPOLITANO
Av. La Súper lote 7A y 7B Mza C44A, Colonia Centro Urbano, Cuautitlán Izcalli, Estado de México. C.P. 054740 Tels. 5864 0981