1. Ingeniería

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRIA EN GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
TESIS DE GRADO PREVIO A LA OBTENCION DEL GRADO ACADÉMICO DE
MAGISTER EN GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
“SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIAS DE LA MATERNIDAD ISIDRO AYORA EN EL PERIODO MAYOOCTUBRE DEL 2015”
AUTOR:
MD. MARIA TERESA PEÑAHERRERA RON
TUTORES:
DRA.MSC RONELSYS MARTINEZ
DR. PHD RAÚL GONZALES
AMBATO-ECUADOR
2015
CERTIFICACION DEL ASESOR
En calidad de asesores del trabajo de tesis “SISTEMA DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA EN EL
SERVICIO
DE EMERGENCIAS DE LA
MATERNIDAD ISIDRO AYORA EN EL PERIODO MAYO-OCTUBRE DEL 2015” de
la Md. María Teresa Peñaherrera Ron, aspirante a Magister de la Universidad
Autónoma de los Andes, Facultad de ciencias Médicas, considero que dicho
informe investigativo, reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a
la evaluación del jurado calificador designado por el Honorable Consejo
Universitario
Ambato, Diciembre 2015
Dra. Ronelsys Martínez, MSc
Asesora
Dr. Raúl González Salas. PhD.
Asesor
DECLARACION DE AUTENTICIDAD Y AUTORIA DE LA TESIS
Yo, Md. Maria Teresa Peñaherrera Ron, aspirante a Magister de la Universidad
Autonoma de los Andes Facultad de Ciencias Mèdicas, declaro en forma libre y
voluntaria que la presente investigación y elaboración de la tesis cuyo tema es:
“SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIAS DE LA MATERNIDAD ISIDRO AYORA EN EL PERIODO MAYOOCTUBRE DEL 2015”, así como las expresiones vertidas en la misma , son de mi
autoría, la cual he realizado en base a revisión bibliográficas, consultas en Internet.
En consecuencia asumo la responsabilidad de la originalidad de la misma y el
cuidado pertinente al remitirme a las fuentes bibliográficas respectivas, para
fundamentación al contexto expuesto.
Md. Marìa Teresa Peñaherrera Ron
CI: 1802988376
AUTORA
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios y a la Virgen María por haberme permitido culminar
mis
estudios.
A mi madre por el apoyo incondicional que siempre me ha brindado y ha estado a
mi lado en las buenas y en las malas, motivándonos a continuar.
A UNIANDES Y Maternidad Isidro Ayora, por permitirne realizar la presente
investigaciòn
en los cual adquiri muchos conocimientos que me servirán para
desenvolverme en mi vida profesional, al personal de enfermería y los usuarios
externos por darnos la oportunidad de recolectar información, la cual es valiosa
para la culminación de nuestro trabajo de investigación.
.
DEDICATORIA
Este proyecto de investigación lo dedico con todo mi cariño y amor.
A ti mi Dios por permitirne culminar un propósito más en mi vida.
A mi familia: por su apoyo y comprensión para que logramos una meta más en mi
vida. En especial a mi madre y mi hija que significan todo para mì
RESUMEN
El Modelo de Atención Integral en Salud del Ecuador, orientado al cumplimiento de
las políticas nacionales del Plan del Buen
Vivir,
es el mecanismo para el
reconocimiento sobre el derecho que tiene todo ciudadano del acceso a la atención
oportuna, pertinente e integral de la salud; lo cual permite la implementación,
ejecución y control del subsistema de referencia, derivación, contrarreferencia,
referencia inversa y transferencia
por niveles de atención y complejidad, esto
constituye una necesidad del Sistema Nacional de Salud, con el propósito de
permitir el acceso inmediato de la comunidad y si se requiere la continuidad de la
atención en los niveles de mayor complejidad, la efectividad en la aplicación de
este subsistema permite mejorar la producción del primer nivel, así como, el uso
racional y óptimo de los recursos. Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y
prospectivo de mayo a octubre del 2015 con el objetivo de evaluar la eficacia del
sistema de referencia y contrarreferencia en el Servicio de Emergencias del
Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora y su impacto en la calidad de la atención
médica y producción del servicio. Para lo cual fueron encuestados 302 personas.
Los resultados obtenidos evidencian falencias en la implementación del sistema de
referencia y contrarreferencia, lo cual repercute negativamente en la calidad del
servicio que se brinda y ocasiona una hiperfrecuentación al Servicio de
Emergencias implicando una sobreproducción. Gracias a este estudio se propuso
un plan de intervención con énfasis en la capacitación de usuarios externos e
internos.
ABSTRACT
The Model of Integrated Health Care in Ecuador, aimed at meeting national policies
of the Plan of Good Living, is the mechanism for the recognition of the right of every
citizen access to timely, relevant and comprehensive health care; allowing the
implementation, execution and control subsystem reference, referral, against
reference, and transfer back reference levels of care and complexity, this is a
necessity of the National Health System, in order to permit immediate access
community and if the continuity of care in levels of greater complexity is required,
the effective application of this subsystem improves production of the first level and
the rational and optimal use of resources. A descriptive, longitudinal and
prospective study from May to October 2015 was conducted to evaluate the
effectiveness of the system of reference and counter reference in the Emergency
Service of Obstetrics and Gynecology Hospital Isidro Ayora and its impact on the
quality of care production and service. For which 302 people were surveyed. The
results show weaknesses in the implementation of the system of reference and
counter-reference, which negatively affects the quality of service provided and
causes frequent attendance to the emergency involving overproduction. Thanks to
this study an intervention plan with emphasis on training of internal and external
users was proposed.
INDICE
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
CERTIFICACIÓN DE LOS ASESORES
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y AUTORÍA
AGRADECIMIENTO
DEDICATORIA
RESUMEN
ABSTRACT
INDÍCE
INTRODUCCIÓN
1
CAPITULO I................................................................................................................................. 2
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION ..................................................................... 2
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................... 3
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................................. 5
1.3 DELIMITACION DEL PROBLEMA................................................................................ 5
1.3.1 OBJETO DE INVESTIGACION Y CAMPOS DE ACCIÓN ................................ 5
1.3.2 LINEA DE INVESTIGACIÓN .................................................................................. 5
1.4 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 6
1.4.1 OBJETIVO GENERAL ................................................................................................. 6
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................. 6
1.5 HIPÓTESIS ....................................................................................................................... 6
1.6 IDEAS A DEFENDER ..................................................................................................... 6
1.7 PREGUNTAS CIENTIFICAS ......................................................................................... 7
1.8 JUSTIFICACIÓN DEL TEMA ......................................................................................... 7
1.9 FUNDAMENTO METODOLOGICO ....................................................................... 10
1.10 VARIABLES DE LA INVESTIGACION ..................................................................... 11
1.10.1 VARIABLES DEPENDIENTES: ......................................................................... 11
1.10.2 VARIABLE INDEPENDIENTE: .......................................................................... 11
1.11 RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS ............................................... 11
1.12 NOVEDAD .................................................................................................................... 12
1.13 APORTE TEORICO ................................................................................................ 12
1.14 SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA ................................................................................. 12
CAPITULO II
2 MARCO TEÓRICO ............................................................................................................ 13
2.1 MARCO INSTITUCIONAL .......................................................................................... 13
2.1.1 Antecedentes históricos ............................................................................................ 13
2.2 MARCO CONCEPTUAL ............................................................................................. 14
2.2.1 Marco legal .................................................................................................................. 14
2.2.2 Sistema de Salud en Ecuador .................................................................................. 15
2.2.3 Conformación de zonas, distritos y circuitos de salud ........................................ 17
2.2.3.1 Zonas ........................................................................................................................ 17
2.2.3.2 Distrito ...................................................................................................................... 17
2.2.3.3 Circuito ...................................................................................................................... 17
2.2.4 Beneficios de las zonas, distritos y circuitos ......................................................... 18
2.2.5 Definición del Sistema de Salud Pública ................................................................ 19
2.2.6 Definición del Sistema de Referencias, Contrarreferencias y Referencia
Inversa .................................................................................................................................... 19
2.2.7 Definición de impacto ................................................................................................. 20
2.2.8 Definición de usuario ................................................................................................ 20
2.2.9 Definición de Calidad en Salud ................................................................................ 20
2.2.10 Definición de Satisfacción ....................................................................................... 22
2.2.11 Niveles de atención en salud del Modelo de Atención Integral del Ecuador .. 22
2.2.11.1 Nivel de atención I ........................................................................................... 22
2.2.11.2 Nivel de Atención II ........................................................................................... 23
2.2.11.3 Nivel de Atención III .......................................................................................... 24
2.2.11.4 Nivel de Atención IV ......................................................................................... 25
2.2.12 El nivel de Atención Pre hospitalaria ............................................................... 25
CAPÍTULO llI ............................................................................................................................. 26
3 DISEÑO METODOLÓGICO ............................................................................................. 26
3.1 TIPO DE ESTUDIO .................................................................................................... 26
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA.......................................................................................... 27
3.2.1 Universo ....................................................................................................................... 27
3.2.2 Muestra ........................................................................................................................ 27
3.4 DISEÑO DEL INSTRUMENTO ................................................................................ 29
3.5 PROCEDIMIENTO DE LA INFORMACIÓN ........................................................... 29
DESARROLLO DE LA PROPUESTA ............................................................................... 30
3.6 ANÁLISIS DE CHI CUADRADO .............................................................................. 49
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................... 50
CONCLUSIONES ................................................................................................................. 50
RECOMENDACIONES .................................................................................................... 51
CAPITULO IV ............................................................................................................................ 52
PROPUESTA (PLAN DE INTERVENCIÓN) ........................................................................ 52
4.1 TITULO: ........................................................................................................................... 52
4.2 Introducción................................................................................................................... 52
4.3 OBJETIVOS...................................................................................................................... 58
4.3.1 OBJETIVO GENERAL ................................................................................................. 58
4.3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ......................................................................................... 58
4.4 Cronograma del plan de intervención ............................................................................... 59
BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................... 61
LINKOGRAFIA .......................................................................................................................... 66
APÉNDICES Y ANEXOS ........................................................................................................ 69
INTRODUCCIÓN
En nuestro país, Ecuador, se han trazado políticas y estrategias en el sector salud
con la intención de descongestionar los hospitales públicos, fortalecer la atención
primaria en los centros y subcentros de salud, se ha implementado un Sistema
de Referencia y Contrarreferencia en donde se pudiera lograr lo anterior, que la
atención que se brinda al usuario sea de mejor calidad con una amplia
cobertura de servicios de salud e inmediatez. Esta estrategia de servicio forma
parte del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS)1-5, que busca eliminar las
largas filas de espera en las diferentes unidades médicas de las instituciones,
especialmente en el área de Consulta Externa y Emergencia, ya que las personas
acuden en busca de la atención de especialistas cuando en realidad no lo
ameritan, lo que representa un m a y o r gasto,
por lo cual con un manejo
adecuado de la referencia y la contrarreferencia e s t o p u d i e r a e v i t a r s e
d a d o q u e los usuarios a r r i b a n con su problema identificado, definida la
necesidad de atención por la especialidad y justificada, lo cual permite a los
médicos efectuar su estrategia diagnóstico-terapéutica con mayor agilidad. En
una maternidad, la trascendencia es aún mayor porque son como mínimo dos
vidas que están dependiendo de la eficacia de la gestión, evaluar el impacto que
ha provocado el método de la referencia y contrarreferencia en la Maternidad Isidro
Ayora, permitirá identificar las fortalezas y debilidades de dicha estrategia e
implementar un programa de mejoras para superar las falencias encontradas,
elevar la calidad de la atención médica que se brinda 6-7.
1
CAPITULO I
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.)8-9 en su Informe sobre la Salud en el
Mundo 2003, exhorta a asentar el esfuerzo de los sistemas de salud en los
principios básicos de atención primaria esbozados en Alma Ata en 1978. Entre
otras acciones propone "acceso y cobertura universales en función de las
necesidades. Asimismo propone como objetivo el acceso Universal con la
perspectiva de desarrollar sistemas de atención sanitaria impulsados por la
atención primaria. Estos esfuerzos deben apuntar a asegurar el acceso universal al
total de la población a servicios de atención sanitaria de alta calidad. La
aceleración del movimiento histórico hacia la cobertura universal asegurará que las
mejoras generales de los sistemas de salud no oculten las desigualdades, o
contribuyan a un aumento de las mismas.
El Modelo de Atención Integral en Salud del Ecuador4-5, se orienta al cumplimiento
de las políticas nacionales del Plan del Buen Vivir y es el mecanismo para el
reconocimiento del mandato Constitucional sobre el derecho que tiene todo
ciudadano del acceso a la atención oportuna, pertinente e integral de la salud. El
contar
con
un
marco
normativo
e
Instrumentos
necesarios
Implementación, ejecución y control del subsistema de referencia,
contrarreferencia, referencia inversa y transferencia
para
la
derivación,
por niveles de atención y
complejidad, constituye una necesidad del Sistema Nacional de
Salud, con el
propósito de permitir el acceso inmediato de la comunidad y si se requiere la
continuidad de la atención en los niveles de mayor complejidad.
La efectividad en la aplicación de este subsistema permite mejorar la producción
del primer nivel, así como,
el uso racional y óptimo de los recursos; bajo el
enfoque de Atención Primaria de Salud y Promoción de la Salud que tiene como
punto fundamental que el Primer Nivel de Atención 8-9 sea la ¨Puerta de ingreso al
Sistema Nacional de Salud¨
2
El Sistema Nacional de Salud del Ecuador con la implementación y funcionamiento
del Subsistema Nacional de Referencia, Derivación, Contrarreferencia, Referencia
Inversa y Transferencia en la atención a los usuarios, fortalece y consolida la Red
Pública Integral de Salud.
Esta Norma permite la organización por procesos
garanticen calidad,
calidez,
continuidad,
y flujos de atención
pertinencia,
eficacia,
que
eficiencia,
efectividad e integralidad en la atención para la solución de los problemas de salud
de la población ecuatoriana.
La aplicación de esta Normativa es de carácter obligatorio e inmediato, en los
establecimientos del Sistema Nacional de Salud en todo el país.
La Constitución de la República del Ecuador dispone2:
Artículo 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se
vincula
al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la
alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los
ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.
Por tal motivo el Estado garantizará este derecho a través de políticas económicas,
sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y
sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral
en salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud
se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad,
calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y
generacional.
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se desconoce si el manejo adecuado del sistema de referencia y contrarreferencia
pudiera optimizar recursos en la Maternidad Isidro Ayora, que constituye una
unidad de tercer nivel, donde la alta demanda de pacientes, dificulta la atención de
calidad y no permite priorizar los casos más complicados que deberían ser
3
atendidos en esta institución, todo lo cual implica un riesgo para la vida de la madre
y el producto de la gestación.
A pesar de la implementación de sistemas de gestión10-12 en este ámbito por parte
del gobierno, no existe una atención prioritaria de las referencias, y se deriva pocos
casos a unidades de menor nivel, afectando directamente a la calidad de atención,
saturando el servicio, disminuyendo el número de camas tanto en el Centro
obstétrico, como en el Servicio de Patología y de Neonatología.
El manejo inadecuado del sistema de referencia y contra referencia es una
problemática muy relevante que a pesar de ser priorizada en el servicio, repercute
en los recursos de la maternidad, tanto económicos, profesionales.
Con la presente investigación pretendemos conocer el impacto
que tendrá la
gestión de servicios de referencia y contrarreferencia en el mejoramiento de la
calidad de atención, una atención entre niveles de atención adecuada sería la
solución en la saturación de entidades de salud
Esta integración entre niveles deberá ser reformulada a partir del conocimiento de
la problemática actual, de mensurar las acciones de salud que se están llevando
adelante para establecer si la dirección es la correcta. La integración entre niveles
asistenciales funcionando como red coordinada de servicios que proporcionan la
continuidad asistencial a una población determinada tiene más ventajas sanitarias
y económicas que inconvenientes.
Por lo expuesto se considera que la reorganización y trabajo conjunto del sistema
de salud desde el punto de vista de la búsqueda de la cobertura total en salud de la
población como una primera dimensión del problema. Desde otro punto de vista es
obligación del Estado la búsqueda de la eficiencia y la eficacia en el uso de los
recursos integrando los mismos a un sistema que funcione en red, por lo que la
necesidad de formación de la red integrada de servicios de salud debe ser otra
dimensión de análisis del problema.
4
La falta de coordinación en el Sistema de Salud afecta directamente al total de la
población que queda bajo su área de cobertura. Implica una incorrecta solución de
los problemas e indirectamente genera gastos innecesarios en el sistema de Salud,
además del desvío de pacientes quienes en búsqueda de atención oportuna
acuden a entidades privadas. Dicha situación impacta negativamente en la salud
general de la población.
Se ha visto, en el análisis del problema, una gran dificultad en los organismos
rectores de la salud en todos los niveles al momento de intentar introducir cambios
organizativos debido a las grandes resistencias que se generan
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿El sistema de Referencia y contrarreferencia tiene impacto en la calidad de la
atención médica y repercute en sobreproducción del servicio de emergencias en la
Maternidad Isidro Ayora?
1.3 DELIMITACION DEL PROBLEMA
1.3.1 OBJETO DE INVESTIGACION Y CAMPOS DE ACCIÓN
Objeto: sistema de Referencia y contrarreferencia
Campo de acción: Calidad de la atención del servicio de emergencias en la
Maternidad Isidro Ayora
Tiempo: 1ro de mayo al 31 de octubre del 2015
Lugar: Servicio de Emergencias del Hospital de Maternidad Isidro Ayora (
Provincia de Pichincha, Cantón Quito Av. Colombia N14-66 y Sodiro)
.
1.3.2 LINEA DE INVESTIGACIÓN
Atención integral a la mujer y a la infancia

Maternidad y afecciones ginecológicas
5
1.4 OBJETIVOS
1.4.1 OBJETIVO GENERAL
Evaluar la eficacia del sistema de referencia y contrarreferencia establecido en la
Maternidad Isidro Ayora con respecto a la calidad de la atención médica y
producción en el servicio de Emergencias
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Fundamentar teóricamente el sistema de referencia y contrarreferencia y su
relación con la calidad de la atención y sobreproducción en el servicio de
Emergencias de la Maternidad Isidro Ayora
2. Describir la situación actual de cumplimiento del sistema de referencia y
contrarreferencia y su relación con la sobreproducción identificada en el servicio
de Emergencias de la Maternidad Isidro Ayora
3. Proponer una estrategia de intervención, validada por expertos, para corregir las
insuficiencias detectadas en la ejecución del
Sistema de Referencia y
Contrarreferencia, con vistas a disminuir el impacto negativo en la producción y
calidad de la atención del Servicio de Emergencias del Hospital Isidro Ayora
1.5 HIPÓTESIS
El impacto positivo que ha provocado el sistema de referencia y contrarreferencia,
en corregir la sobreproducción del Servicio de Emergencia de la Maternidad Isidro
Ayora lo cual repercute en la calidad de atención del usuario, d u r a n t e e l
periodo mayo – octubre del 2015.
1.6 IDEAS A DEFENDER
La idea a defender es que una correcta aplicación del sistema de referencia y
contrarreferencia pudiera evitar la sobreproducción en el Servicio de Emergencia
del Hospital de Maternidad Isidro Ayora y redundaría en una mejor calidad de la
atención médica, favoreciendo disminución de los tiempos de espera, garantizando
mayor inmediatez en la atención, una atención más directa y personalizada
6
enfocada al problema identificado, un mejor uso de los recursos disponibles y en
definitiva una mayor satisfacción de los usuarios.
1.7 PREGUNTAS CIENTIFICAS
¿El manejo inadecuado del sistema de Referencia y Contrarreferencia en el
servicio de Emergencia de la Maternidad Isidro Ayora tiene impacto en evitar la
sobreproducción y redunda en elevación de la calidad de atención médica a
pacientes?
1.8 JUSTIFICACIÓN DEL TEMA
El tema que abordaremos es necesario y pertinente, ya que la correcta aplicación
del Sistema de Referencia y Contrarreferencia redundará en enormes beneficios
para el sistema de salud, permite mejorar el acceso y oportunidad a los servicios
de salud, garantiza mayor inmediatez en la atención, al disminuir la sobre
producción en el Servicio de Emergencias del Hospital Isidro Ayora, eso permite
mejorar los tiempos de consulta, garantiza una mejor utilización de los recursos
disponibles y que el talento humano y los medios diagnostico-terapéuticos sean
destinados a los pacientes que realmente lo necesitan lo cual implica una mejor
cobertura de atención12.
El Sistema de Referencia y Contrarreferencia es el mecanismo a través del cual el
Ministerio de Salud, llevando a cabo
procesos de descentralización de
competencias y recursos, define estrategias que permiten garantizar a la población
en general el acceso a los servicios de salud, con el concurso de los distintos
actores involucrados entre los que se cuentan los entes territoriales, y los
prestadores de servicios de salud de carácter público12.
Lo cual forma parte del Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS) que tiene su
enfoque en la Atención Primaria en Salud; es decir que este sistema permite
mejorar la atención al usuario y realizar un direccionamiento adecuado para ofrecer
una atención de acuerdo a las necesidades de salud12.
7
En la práctica, el Sistema de Referencia y Contrarreferencia busca que los usuarios
no madruguen a los hospitales para ser atendidos. Ellos deberán asistir primero al
centro o subcentro de Salud más cercano a su lugar de residencia. En este lugar
recibirán atención médica integral. Lo cual permite evitar largas filas en los
hospitales para obtener un turno.
En el caso que el paciente requiera atención especializada, en el centro o
subcentro de salud se le entregará un turno con la hoja de referencia para ser
atendido en un hospital por un médico especialista, o por el contrario, serán
contrarreferidos.
También, se ha creado el Sistema de Adscripciones por el cual las personas se
pueden atender según el sitio de ubicación de su domicilio, para esto además se
ha realizado la contratación de asistentes administrativos que procuran informar
asertivamente a los usuarios con Calidad y Calidez así el objetivo fundamental es
brindar un servicio personalizado a la ciudadanía.
El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) es un conjunto de políticas,
estrategias, lineamientos y herramientas enfocadas en la salud Familiar,
Comunitaria e Intercultural que complementándose, organiza y descongestiona el
Sistema Nacional de Salud, permitiendo la integralidad de los tres niveles de
atención en la red de salud.
Sustenta e incorpora la estrategia de la Atención Primaria en Salud (APS)
y
garantiza la atención para satisfacer las necesidades de salud.
El MAIS define la interacción de los sectores público y privado, los miembros de la
red de servicios de salud y la comunidad con vistas a desarrollar acciones
conjuntas que permitan dar soluciones integrales a las necesidades y problemas de
la comunidad.
Además, reorienta los servicios de salud encaminado a la promoción de la salud y
prevención de la enfermedad con la participación organizada de los actores
sociales, enfocado a la curación, recuperación, rehabilitación de la salud para
8
brindar una atención integral, de calidad y de profundo respeto a las personas en
su diversidad y entorno.
Los objetivos que persigue este modelo son cinco:
1.- Reorientar los servicios de salud del enfoque curativo hacia un enfoque
centrado en la promoción y cuidado integral de la salud, garantizado una respuesta
en el proceso de recuperación de la salud, rehabilitación, cuidados paliativos;
incorporando los enfoques de interculturalidad, generacional y de género.
Fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica comunitaria.
2.- Implementar estrategias para el desarrollo y la gestión del talento humano a
través de procesos de capacitación continua, la carrera sanitaria y la formación en
los servicios. En el primero y segundo nivel se incorpora especialistas en Medicina
Familiar y Comunitaria y Técnicos de APS.
3.- Organizar los servicios del sector público conforme los estándares establecidos
por el Ministerio de Salud Pública.
4.- Organizar el Sistema Único de Información en Salud en Coordinación con
Sistema Común de Información del Ministerio de Salud Pública.
5.- Fortalecer la participación plena de la comunidad y de los colectivos
organizados.
La act ual organización del sistema de salud con el enfoque de APS puede
funcionar en forma eficiente y eficaz si
atención
están integrados los
niveles
de
mediante la referencia, derivación, contrarreferencia, referencia
inversa y transferencia
cuando los usuarios requieren atención de mayor
complejidad que aquella que se oferta en los establecimientos de salud del
Primer Nivel de Atención. Para ello, el personal debe estar capacitado para
ofrecer los servicios acorde al nivel de atención y al perfil epidemiológico
prevalente en un territorio específico. La implementación en el primer nivel de
atención, por ser la puerta de entrada al sistema, permite no sobrecargar la
9
capacidad hospitalaria y brindar apoyo adecuado a los usuarios referidos de los
otros niveles.
Como los servicios con médicos de los centros de especialidades utilizan más
exámenes
de apoyo diagnóstico e intervenciones complementarias que
requieren mayor experticia y costes elevados, el tamizaje de usuarios en el
primer nivel permite reducir tanto las intervenciones innecesarias como los
sucesos indeseados y los altos costes de las atenciones en hospitales. Por lo
tanto, es importante que los establecimientos de salud del primer nivel de
atención conozcan las carteras de servicios de los establecimientos de segundo
y tercer nivel de atención para realizar las referencias en forma adecuada y
garantizar la continuidad de la atención.
Un ejemplo son los resultados exitosos de las experiencias en el MSP de la
provincia del Cañar, que han permitido desarrollar la presente norma técnica,
incorporando elementos claves, para garantizar la continuidad de la atención,
sumando
aspectos importantes como la información básica para la historia
clínica en base al Sistema Nacional de Información (SNI) y la definición de
indicadores estandarizados para el monitoreo y evaluación.
1.9 FUNDAMENTO METODOLOGICO
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal y prospectivo valorativo de la
ejecución del Sistema de Referencia y Contrarreferencia en el Servicio de
Emergencias de la Maternidad Isidro Ayora durante el periodo del 1ro de mayo del
2015 al 31 de octubre del 2015 para lo cual se diseñó una encuesta validada por
expertos.
Se aplicaron métodos estadísticos descriptivos media, porcentaje para evidenciar
la ejecución del sistema de referencia, contrarreferencia, la producción y calidad
de la atención del Servicio de Emergencias. Se confeccionaron tablas y gráficos
indicativos de la ejecución del sistema de referencia y contrarreferencia.
10
Se aplicaron métodos estadísticos inferenciales, se calculó chi cuadrado para
evidenciar si existe o no relación entre la ejecución del sistema de referencia y
contrarreferencia, la producción y la calidad de la atención en el Servicio de
Emergencias del Hospital Isidro Ayora.
El procesamiento de datos estadísticos se hizo con el paquete estadístico SPSS
12.0.
Se confeccionó una estrategia de intervención para corregir las insuficiencias
detectadas en la ejecución del sistema de referencia y contrarreferencia y su
validación estuvo a cargo de 5 expertos seleccionados que laboran como
responsables de Emergencias en Hospitales de segundo, tercer nivel y centros de
salud de la provincia.
1.10 VARIABLES DE LA INVESTIGACION
1.10.1 VARIABLES DEPENDIENTES:
Calidad de atención en el servicio de emergencias en la Maternidad Isidro Ayora
1.10.2 VARIABLE INDEPENDIENTE:
Ejecución del Sistema de Referencia y Contrarreferencia
1.11 RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS
La tesis consta de cuatro capítulos:
Capítulo I Marco Teórico que aborda el origen y evolución del objeto de
investigación, las diferentes posiciones teóricas al respecto
Capítulo II Marco Metodológico contiene la propuesta metodológica para esta
investigación.
11
Capítulo III Desarrollo de la propuesta ahí se hace un análisis de todos los
resultados alcanzados en la investigación, y se puede materializar con la validación
o implementación de los resultados alcanzados.
1.12 NOVEDAD
La novedad en esta investigación radica en que es el primer estudio que se
realizará en el Hospital de Maternidad Isidro Ayora que evalúa el impacto del
sistema de referencia y contrarreferencia en la calidad de la atención médica de los
pacientes incluidos y a partir de los resultados obtenidos se realiza una propuesta
de capacitación a usuarios internos y externos, con vistas a elevar de forma
exponencial la calidad de la atención.
1.13 APORTE TEORICO
Desde el punto de vista teórico, el presente estudio aporta elementos de cómo
abordar la evaluación del impacto de la aplicación del sistema de referencia y
contrarreferencia en el Servicio de Emergencias del Hospital de Maternidad Isidro
Ayora enfocado en la calidad de la atención.
1.14 SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA
Al evaluar el impacto del sistema de referencia y contrarreferencia en el hospital
de Maternidad Isidro Ayora y detectar falencias en su aplicación y ofertar un
programa de capacitación al personal de salud del hospital que pudiera ser
replicado en otras instituciones del sistema tanto públicas como privadas.
12
CAPÍTULO lI
2
MARCO TEÓRICO
2.1 MARCO INSTITUCIONAL
2.1.1 Antecedentes históricos
En 1939, el Presidente Flores, trae del Perú una matrona obstetríz, la Sra. Cipriana
Dueñas de Casaneuve, esposa de un ilustre francés, se abre la primera Escuela de
Obste trices el día 12 de abril en la ciudad de Quito, en una casa que había sido
cuartel y que estaba localizada entre las calles que hoy se llaman Espejo y Flores,
frente a las Monjas de Santa Catalina. En el decreto de fundación, el Estado
establece becas de cien pesos paras las estudiantes13.
Años más tarde, seguramente por causas financieras, esta Escuela se cierra y es
el Presidente Vicente Ramón Roca es quien la reabre. Se acepta los
desinteresados servicios del Dr. Juan de Acevedo, quien “hará demostraciones
sobre el arte de partear”.
El Dr. Gabriel García Moreno, cree que la enseñanza es deficiente y establece en
1870 una nueva Escuela, trayendo de Francia una partera la Sra. Amelia Sióv de
Bezacón, y se asigna un departamento dentro del Hospital San Juan de Dios para
la práctica y enseñanza del “arte de partear”. Los estudiantes de Medicina
aprenden Obstetricia pero jamás atienden un parto en casos graves de difícil
diagnóstico. Galenos que tenían interés por esta rama eran consultados y bajo su
dirección teórica, las parteras solucionaban el problema. En esta época, las
nociones de asepsia y de antisepsia no existían13.
En 1909 regresa de Alemania el Dr. Isidro Ayora y en 1910 es nombrado Director
de la Maternidad. Por entonces la Maternidad funcionaba en unos cuartos de la
Quinta de San Vicente de Paúl de las Hermanas de La Caridad, mientras se
remodelaba la casa de la Loma Chica.
13
La primera campaña que emprende el nuevo Director es hacer que las parteras de
Quito acudan a recibir clases teóricas y prácticas. Esto crea malestar y resistencia
y el Dr. Ayora tiene que valerse de Don Antonio Gil, Intendente de Policía para
obligar a que las parteras acudan puntualmente a adquirir conocimientos
actualizados. La Universidad Central le nombra Profesor de Obstetricia y obtiene
que el Internado de esa especialidad sea obligatorio para los estudiantes de
Medicina. Así, se inicia una práctica que, a través de 75 años ha dado frutos tan
importantes y cuya práctica perdura. El Dr. Ayora fue un profesor de características
excepcionales por su claridad, su dicción, su característica de usar palabras fáciles,
para ordenar frases y con gran metodología para la enseñanza práctica en el uso
de maniobras obstétricas tanto manuales como con instrumentos 13.
En 1949, siendo Presidente de la República el Sr. Galo Plaza y existiendo el
Ministerio de Previsión Social y Trabajo, creado en 1928, como regente de las
Instituciones de Salud, el Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pública y
la Junta de Asistencia Social planifican la creación de una nueva Maternidad para
Quito con todos los adelantos científicos, técnicos y organizativos de la época, con
capacidad de 100 camas, cuando Quito contaba alrededor de 200 000 habitantes,
con asesores norteamericanos tanto médicos, enfermeras, trabajadoras sociales,
dietistas, administradores, etc. La nueva Maternidad se inaugura con la presencia
del Señor Presidente de la República Don Galo Plaza el 28 de marzo de 1951 y
abre sus puertas al público el día 25 de mayo de ese año y sus Ministros de
Estado, en especial el Ministro de Previsión Social y Asistencia Pública y por la
iniciativa de la Institución se procede a denominar al establecimiento con el ilustre y
ejemplar nombre del señor doctor Isidro Ayora13.
2.2 MARCO CONCEPTUAL
2.2.1 Marco legal
El Modelo de Atención Integral de Salud Familiar Comunitario e
Intercultural– MAIS-FCI.
El Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural
14
(MAISFCI)4-5 es el conjunto de estrategias, normas, procedimientos, herramientas
y
recursos
que
al
complementarse, organiza el Sistema Nacional de Salud
para responder a las necesidades de salud de las personas, las familias, la
comunidad y el entorno, permitiendo la integralidad en los niveles de atención en
la red de salud.
Por tanto el MAIS-FCI define como van a interactuar los actores de los sectores
público y privado, los miembros de la red de servicios de salud y la comunidad
para llevar a cabo acciones conjuntas que permitan dar soluciones integrales a
las necesidades o problemas de salud de la comunidad contribuyendo de esta
manera a mejorar su calidad de vida (MINISTERIO DE SALUD PUBLICA, 2012).
El MAIS4-5 es el conjunto de estrategias, que al complementarse, organiza el
Sistema Nacional de Salud para responder a las necesidades de salud de las
personas, permitiendo así la integralidad en los niveles de atención en la red de
salud, para garantizar los derechos de salud y de esta manera mejorar las
condiciones de vida de los usuarios .
2.2.2 Sistema de Salud en Ecuador
Un sistema de salud comprende todas las organizaciones, instituciones, recursos y
personas cuya finalidad primordial es mejorar la salud. Fortalecer los sistemas de
salud significa abordar las limitaciones principales relacionadas con la dotación de
personal y la infraestructura,
los
productos de salud (como equipo y
medicamentos), y la logística, el seguimiento de los progresos y la financiación
eficaz del sector. Es la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos
cuya finalidad primordial es mejorar la salud.
Un sistema de salud necesita personal, fondos, información, suministros,
transporte, comunicaciones y orientación y dirección generales. También tiene
que prestar servicios que respondan a las necesidades y sean equitativos desde
el punto de vista financiero, al tiempo que se dispensa un trato digno a los
usuarios. (OMS, 2014)6-7.
15
El
sistema
de
salud
se
compone
de
además
de
las organizaciones,
instituciones y demás, del personal que labora en dichas entidades y de los
usuarios que acuden a ellas, por lo que es importante realizar investigaciones
continuamente en cuanto a la calidad de atención que reciben los usuarios, ya que
esta podría ser insatisfactoria por diversos factores como por ejemplo: falta de
personal, infraestructura inadecuada o incapaz de cumplir con la demanda de
usuarios, falta de equipos médicos e insumos respectivos para la atención, por lo
que es se debe realizar seguimiento de todos los procesos, dentro y fuera de la
institución, es decir dentro de la institución vigilando que la atención que el usuario
recibe sea la mejor y fuera de la unidad de salud vigilando que el usuario cumpla
con los tratamientos para que su recuperación sea pronta, esto debe ir de la mano
con
las
necesidades
que
tengan
los
usuarios
y
sean
correspondidas
satisfactoriamente14-20.
La base de datos Bloomberg indica: “El sistema de salud de Ecuador supera en
eficiencia a Cuba, Brasil, Colombia, Argentina, Venezuela, Perú y Estados Unidos”.
(ANDES, Agencia Pública de Noticias del Ecuador y Suramérica, 2013)1.
En nuestro país se ha logrado esta ubicación gracias a la implementación de las
nuevas políticas que se encuentran vigentes y al aumento en la inversión en el
sector salud; desde el año 2007 hasta el año 2012, el Gobierno del Economista
Rafael Correa, se ha invertido $7.173 millones de dólares. Este monto representa
tres veces más de lo que se ha invertido en los cuatro gobiernos anteriores juntos y
con esto se ha obtenido resultados satisfactorios hasta la presente fecha.
Bloomberg es una compañía que proporciona información para organizaciones a
nivel mundial y ha realizado una investigación sobre el sector salud en la cual ha
según los resultados obtenidos se ha clasificado a nuestro sistema de salud, es el
segundo lugar en Sudamérica después de Chile.
Lo que Bloomberg toma en cuenta para realizar este balance es:
•
La eficiencia con la que se presta la atención al usuario.
16
•
La tasa de esperanza de vida que tiene la población.

Costo de la atención en salud promedio por cada usuario de la población.
Según este balance sitúa a Hong Kong en primer lugar seguido por Singapur.
El Sistema
de
Salud
que
manejan
estos
países asiáticos, apuntan a la
prevención y promoción en salud más que en la curación de enfermedades.
Nuestro sistema de salud es muy bueno pero aún estamos dentro del proceso y
cada día se debe mejorar para los usuarios y para que la esperanza de vida de
los ecuatorianos sea más alta y por ende exista una mejor salud para la población.
2.2.3 Conformación de zonas, distritos y circuitos de salud
2.2.3.1 Zonas
Están conformadas por provincias, de acuerdo a una proximidad
cultural
geográfica,
y económica. Tenemos 9 zonas de planificación. Cada zona está
constituida por distritos y estos a su vez por circuitos4.
2.2.3.2 Distrito
Es la unidad básica de planificación y prestación de servicios públicos. Coincide
con el cantón o unión de cantones. Se han conformado 140 distritos en el país.
Cada distrito tiene un promedio de 90.000 habitantes. Sin embargo, para cantones
cuya población es muy alta como Quito, Guayaquil, Cuenca, Ambato y Santo
Domingo de los Tsáchilas se establecen distritos dentro de ellos4.
2.2.3.3 Circuito
17
Es la localidad donde el conjunto de servicios públicos de calidad están al
alcance
de
la ciudadanía, está conformada por la presencia de varios
establecimientos en un territorio dentro de un distrito4. Corresponde a una
parroquia o conjunto de parroquias, existen 1.134 circuitos con un promedio de
11.000 habitantes.
Los circuitos son los que anteriormente conocíamos como Centros y Subcentros
de Salud.
2.2.4 Beneficios de las zonas, distritos y circuitos
Los beneficios que se ofrece con la conformación de las zonas, distritos y circuitos
son importantes porque permite a la ciudadanía tener los servicios que necesita
dentro de su lugar de residencia, sin que exista la necesidad de salir a buscarlos
fuera de la misma.
Garantizan equidad territorial pues los servicios y su administración se planificará
desde el territorio, acorde a las demandas de la ciudadanía para alcanzar
estándares de calidad de vida y de esta manera lograr el Buen Vivir.
Se realiza una mejor gestión y optimización de recursos en el territorio. Servicios
cercanos a la ciudadanía con fácil acceso y una prestación permanente. Nos
permiten una planificación y organización nacional con una visión territorial. Es
decir, pensando en las especificaciones de todos los rincones de la patria.
(SENPLADES, 2013).
La zona 1 tiene una superficie de 42.065 Km2 (15,46%, respecto de la superficie
nacional). Comprende las provincias de Esmeraldas, Carchi, Imbabura y
Sucumbíos. Se encuentra distribuida en 27 cantones, 144 parroquias rurales y 39
parroquias urbanas (MENDEZ, CORONADO, & AVELLANEDA, 2010)
Dentro de la zona encontramos 4 distritos que pertenecen a cada provincia. El
distrito de la ciudad de Tulcán está conformado por: San Pedro de Huaca, Tulcán
con el código 04D01 y Montufar, Bolívar con el código 04D02.
18
2.2.5 Definición del Sistema de Salud Pública
Según Winslow21 “La Salud Pública es una ciencia y arte de evitar enfermedades,
alargar la vida y fomentar la salud y eficiencia con los esfuerzos de la comunidad”.
Actualmente la OMS6-7 manifiesta que: “Un sistema de salud engloba todas las
organizaciones, instituciones y recursos cuyo principal objetivo es llevar a cabo
actividades encaminadas a mejorar la salud” (OMS, 2014).
Por lo tanto desde cualquier punto de vista el Sistema de Salud está enfocado en
prestar servicios de calidad para que los usuarios gocen de una buena salud,
manteniendo relación entre distintos organismos para que sea más accesible
a toda la población.
2.2.6 Definición del Sistema de Referencias, Contrarreferencias y Referencia
Inversa
El Sistema de Referencia y Contrarreferencia es el mecanismo a través del cual
el Ministerio de Salud, define estrategias que permitan garantizar a la población en
general, el acceso a los servicios de salud, con el concurso de los distintos
actores involucrados entre los que se cuentan los entes territoriales, y los
prestadores de servicios de salud de carácter público4-5 .
Los usuarios deberán asistir primero al centro o subcentros de Salud más cercano
a su lugar de residencia. En donde recibirán la atención medica requerida. Si el
paciente necesita atención especializada, en el centro o subcentro de salud se le
entregará un turno con la hoja de referencia para ser atendido en un hospital
por un médico especialista, o por el contrario, serán contrarreferidos4-5.
Este nuevo sistema de salud se enfoca en la Atención Primaria en Salud lo cual
permite que la atención al usuario sea adecuada y contribuya a disminuir las
necesidades en cuanto a salud de los mismos, por lo que en este nivel de atención
se promociona la salud y se enseña sobre la prevención, evitando de esta manera
que existan las largas filas en las madrugadas en los hospitales para poder
obtener un turno y ser atendidos. De esta forma se ahorra tiempo y recursos tanto
19
los usuarios como el
personal, porque de esta manera los usuarios asistirán a
lugar donde deben asistir evitando pérdidas de tiempo para el resto de
personas y para el personal que labora en las instituciones también.
En cuanto a la referencia inversa, es cuando una persona acude a una casa de
salud sin pasar primero por una unidad de primer nivel, entonces el segundo o
tercer nivel envía al usuario con la debida información a la unidad de I nivel,
corrigiendo así, el proceso que debe seguir este sistema.
2.2.7 Definición de impacto
Del latín tardío “impactus”, el impacto9 es el choque o la colisión de dos objetos o
seres.
Sin embargo se debe definir en base a la salud en este caso: La OMS4-5 define la
evaluación del
impacto en
la
salud (EIS)
como una
combinación de
procedimientos, métodos y herramientas a través de las cuales se puede juzgar
una política, programa o proyecto en relación con sus efectos potenciales
sobre
la
salud
de
la
población
y
la
distribución
de tales efectos4-5.
Indudablemente se ha producido un impacto en la población en cuanto a salud ya
que las políticas han sido modificadas en beneficio de los usuarios, con lo cual
la ciudadanía tiene mayor
Accesibilidad a la salud.
2.2.8 Definición de usuario
Usuario9 es quien usa ordinariamente algo. El término, procede del latín “usuarius”,
que hace mención a la persona que utiliza algún tipo de objeto o que es
destinataria de un servicio, ya sea privado o público. (RAE, 2014). En
esta
instancia tenemos dos clases de usuarios: El usuario Interno; quien conforma
el personal de salud, y brindan atención a la población que se les es asignada. Y
el usuario externo, quien es el beneficiario del servicio en este caso de salud.
2.2.9 Definición de Calidad en Salud
20
Existen dos tipos: La calidad Técnica y la calidad Sentida (Percibida). La calidad
técnica es la que se refiere al cumplimiento de los protocolos para la aplicación de
la ciencia y tecnología médica juntos, para que rinda los máximos beneficios para
mantener o mejorar la salud de los usuarios.
La calidad sentida (percibida) es aquella que el usuario percibe por parte de la
unidad de salud, es decir es la manera que el servicio ha sido brindado por parte
del personal de salud y que ha sido recibido por parte del usuario.
21
2.2.10 Definición de Satisfacción
Satisfacción, del latín “satisfactio”, es la acción y efecto de satisfacer
o
satisfacerse. Este verbo refiere a pagar lo que se debe, saciar un apetito,
sosegar las pasiones del ánimo, cumplir con ciertas exigencias, premiar un mérito
o deshacer un agravio.
En este caso la satisfacción9 del usuario será positiva o negativa de acuerdo a las
exigencias que esté presente, es decir si se ha cumplido con las expectativas del
mismo y si se ha cubierto sus necesidades en cuanto a la prestación de servicios.
2.2.11 Niveles de atención en salud del Modelo de Atención Integral del
Ecuador
Conjunto de establecimientos de salud con niveles de complejidad necesaria para
resolver con eficacia y eficiencia necesidades de salud de diferente magnitud y
severidad. Constituye una de las formas de la OMS, en la cual se relacionan con la
magnitud y severidad de las necesidades de salud de la población (MSP, Modelo
de Atención Integral de Salud, (2012).
2.2.11.1 Nivel de atención I
El primer nivel de atención se constituye en la puerta de entrada y debe resolver el
80% de las necesidades de salud de la población y a través del sistema de
referencia y contrarreferencia se garantiza.
El acceso a unidades y servicios de mayor complejidad hasta la resolución
de la necesidado problema. Por su contacto directo con la comunidad debe
cubrir a toda la población, este nivel debe resolver las necesidades básicas y/o
más frecuentes de la comunidad. Los servicios darán atención integral dirigida a
la familia, individuo y comunidad, enfatizando en la promoción y prevención. Estas
actividades serán intra y extramurales.
Su recurso humano lo constituyen los médicos y odontólogos generales,
enfermeras, nutricionistas, psicólogos, asistentes sociales, etc.
22
Funciones
Creación y protección de entornos saludables.
Fomento de estilos de vida saludables
Prevención de riesgos y daños
Recuperación de la salud
Análisis de la situación local, encuestas (MSP, Modelo de Atención Integral de
Salud, 2012).
2.2.11.2 Nivel de Atención II
Comprende todas las acciones y servicios de atención Ambulatoria especializada y
aquellas que requieran hospitalización. Constituye el escalón de referencia
inmediata del I Nivel de Atención. Se desarrolla nuevas modalidades de atención
no basadas exclusivamente en la cama hospitalaria, tales como la cirugía
ambulatoria, el hospital
del
día.
(Centro
clínico
quirúrgico ambulatorio).Da
continuidad a la atención iniciada en el primer nivel, de los casos no resueltos y
que requieren atención especializada a través de tecnología sanitaria de
complejidad mayor.
El ingreso al II nivel se lo realizara a través del primer nivel de atención
exceptuándose los caso de urgencias médicas que una vez resueltas serán
canalizadas a nivel uno. Se desarrollan actividades de prevención, curación y
rehabilitación en ambos niveles. Para el Ministerio de Salud esta categoría
corresponde al Hospital I.
Su recurso humano está representado por el especialista. Para
requiere
de
Unidades
de
su
trabajo
Apoyo Diagnóstico más complejas (Laboratorio,
Imagenologia).
Funciones
23
Las mismas que el anterior, pero, se realiza más énfasis en la recuperación.
Promoción de la Salud
Prevención de la enfermedad
Vigilancia y Control de Infecciones Intrahospitalarias
Prevención y detección precoz de enfermedades no transmisibles crónico
degenerativas prevalentes.
Diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud de
su
ámbito
jurisdiccional
la
población
de
y referencial, según sea el caso al nivel de
complejidad correspondiente.
Atención de emergencias, manejo y referencia de los mismos según sea el
caso al nivel de complejidad correspondiente.
Rehabilitación de la salud
2.2.11.3 Nivel de Atención III
Corresponde a los establecimientos que prestan servicios ambulatorios y
hospitalarios de especialidad y especializados, los centros hospitalarios son de
referencia nacional; resuelve los problemas de salud de alta complejidad, tiene
recursos de tecnología de punta, intervención quirúrgica de alta severidad, realiza
trasplantes, cuidados intensivos, cuenta con subespecialidades reconocidas por la
ley (MSP, Modelo de Atención Integral de Salud, 2012).
Funciones
Son hospitales de mayor complejidad
Realizan más énfasis en investigación y docencia
En el Ecuador contamos con hospitales de este nivel tales como,
por ejemplo:
Hospital Carlos Andrade Marín, Hospital Baca Ortiz, Hospital Eugenio Espejo y
24
Hospital
Metropolitano,
ubicados
en Quito, provincia de Pichincha; Hospital
Teodoro Maldonado Carbo, ubicado en Guayaquil, Hospital José Carrasco A.
ubicado en Cuenca en la provincia del Azuay.
2.2.11.4 Nivel de Atención IV
El IV nivel de atención es el que concentra la experimentación clínica, pre registro
o de procedimientos, cuya evidencia no es suficiente para poder instaurarlos en
una población, pero que han demostrado buenos resultados casuísticamente o por
estudios de menor complejidad.
Estos establecimientos solo serán autorizados en los subsistemas públicos de la
Red Pública Interinstitucional de Salud (RPIS) (MSP, Modelo de Atención Integral
de Salud, 2012)
En el Ecuador aún no contamos con Hospitales de cuarto nivel, pero en otros
países si existen, como por ejemplo en el vecino país de Colombia, México,
entre otros grandes países.
2.2.12 El nivel de Atención Pre hospitalaria
Es el nivel de atención autónomo e independiente de los servicios de salud, que
oferta atención desde que se comunica un evento que amenaza la salud, en
cualquier lugar donde éste ocurra, hasta que él o los pacientes sean admitidos en
la unidad de emergencia, u otro establecimiento de salud, cuya capacidad
resolutiva sea la adecuada. (MSP, Modelo de Atención Integral de Salud, 2012)
A nivel de nuestro país contamos con el Ecu 911 y con la unidad de
Bomberos, que prestan sus servicios a la ciudadanía.
Los niveles de atención nos permiten satisfacer las necesidades de los usuarios, y
a la vez mejorar la atención con eficacia y eficiencia, no importa el nivel de
complejidad, permite organizar la oferta de los servicios para garantizar la
capacidad resolutiva requerida para dar respuesta a las necesidades y problemas
de salud de la población.
25
CAPÍTULO III
3
DISEÑO METODOLÓGICO
3.1
TIPO DE ESTUDIO
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal y prospectivo de la ejecución del
sistema de referencia y contrarreferencia en el Servicio de Emergencias de la
Maternidad Isidro Ayora durante el periodo del 1ro de enero del 2015 al 30 de
Junio del 2015.
Se aplicaron métodos estadísticos descriptivos media, porcentaje para evidenciar
la ejecución del sistema de referencia,
contrarreferencia y la producción del
Servicio de Emergencias. Se confeccionaron tablas y gráficos indicativos de la
ejecución del sistema de referencia y contrarreferencia.
Se utilizaron métodos
estadísticos inferenciales, se calculó el riesgo relativo de sobreproducción en el
servicio de emergencias en correspondencia con la ejecución insuficiente del
sistema de referencia y contrarreferencia.
El procesamiento de datos estadísticos se hizo con el paquete estadístico SPSS
12.0.
Se confeccionó una estrategia para corregir las insuficiencias detectadas en la
ejecución del sistema de referencia y contrarreferencia y su validación estuvo a
cargo de 5 expertos seleccionados que laboras como responsables de
Emergencias en Hospitales de segundo, tercer nivel y centros de salud de la
provincia.
Esta investigación es de tipo descriptivo; porque describe como es y cómo se
presenta este sistema de referencia y contrarreferencia dentro del sistema de
salud, analizando que incluye aspectos demográfico ya que obtendremos el
porcentaje de impacto negativo o positivo que ha causado este nuevo sistema en
la producción del servicio de Emergencias, por cuanto se demostrara en detalle y
en forma pormenorizada, el sistema de referencia y contrarreferencia que el
usuario percibe y la calidad de servicio que recibe en cuanto a la atención
26
en salud en la ciudad de Tulcán en el Centro de Salud N° 1.
Es de tipo longitudinal porque el objetivo es conocer el impacto que ha producido
este sistema nuevo en un periodo determinado.
3.2
UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1 Universo
Para el presente estudio hemos tomado en cuenta a la población que ha usado el
sistema de Referencia y Contrarreferencia durante los meses de enero a junio del
2015 en la Maternidad Isidro Ayora número total de 302 personas.
3.2.2 Muestra
Valores estadísticos
VALOR ESTADÍSTICO (Z)
1,96
P
0,4
Q
0,6
POBLACIÓN (N) usuarios
302
ERROR (E )
10% NIVEL DE CONFIANZA
95%
27
La muestra se obtendrá a través de un muestreo proporcional. (Augusto, 2006)
Donde:
z2  p  q  N
n 2
e N  1  22 pq
N = el tamaño de la muestra.
0,5.
Z = Valor obtenido mediante niveles de confianza. Es un valor constante que, si no
se tiene su valor, se lo toma en relación al 95% de confianza equivale a 1,96.
E = Límite aceptable de error maestral que, generalmente cuando no se tiene su
valor, (0,05).
1.96   0.5  0.5  302

2
2
 0.05   302  1  1.96  0.5  0.5 
2

3.84  0.25  302
 0.0025  301  384(0.5) 0.5 

289.92
0.7525  0.96

289.92
1.71
 169.4
28
Obteniendo como resultado 169 encuestas, del total usuarios que acuden al
Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora.
n = 169 encuestas
3.3
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
Se utilizará la técnica de campo, que permitirá observar y tomar contacto directo
con el objeto a estudiar junto con la encuesta como instrumentos, para recolectar y
determinar resultados, cuya información será categórica y veraz, en la misma que
se considera respuestas como: “si”, “no”, “siempre”, “casi siempre”, “a veces”,
“nunca”, “excelente”, “muy bueno”, “bueno”,
“regular”,
“malo”,
“positivo”,
“negativo”. La encuesta se encuentra en anexos.
3.4
DISEÑO DEL INSTRUMENTO
El diseño del instrumento se basó en una encuesta dirigida a las personas
que hicieron uso del sistema de referencia y contrarreferencia en el Servicio de
Emergencias de la Maternidad Isidro Ayora los meses de enero a junio del 2015.
En la encuesta primeramente encontramos datos personales de quien nos da la
información, tales como: género, ocupación, estado civil, nivel de instrucción,
procedencia y nacionalidad. Y en segunda estancia se encuentran las preguntas
que están relacionadas con los conocimientos que ellos poseen sobre el
sistema de referencia y contrarreferencia.
3.5
PROCEDIMIENTO DE LA INFORMACIÓN
Los datos numéricos fueron introducidos en una base plana de Excel, para luego
ser transferida al programa SPSS 12.0, que es un programa estadístico
informático, el cual seguidamente nos permitió efectuar una operacionalización de
variables y una prueba de Chi - cuadrado, el cual nos dio un resultado confiable.
29
DESARROLLO DE LA PROPUESTA
4
RESUL T ADO S Y DI SCUS I Ó N
4.1.1 Presentación, análisis de resultados de encuestas de los usuarios
(pacientes y acompañantes) que
usaron
el sistema
de
referencia y
contrarreferencia en el Servicio de Emergencias del Hospital Isidro Ayora.
Tabla N°1 : Género
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
FEMENINO
146
86,3
86,3
86,3
MASCULINO
23
13,7
13,7
100,0
169
100,0
100,0
Total
Fuente: Encuesta
Gráfico N° 1 Género
Podemos observar que el 86% de personas que han respondido la encuesta son
de sexo femenino el 92,3 % pacientes y en el porcentaje restante las personas de
30
sexo masculino que corresponde al 13,7% todos acompañantes , debido a que la
encuesta fue aplicada en el servicio de emergencias, salas de hospitalización y en los
hogares de los usuarios.
Tabla N° 2 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje válido Porcentaje acumulado
SOLTERO
CASADO
45
26,6
26,6
26,6
DIVORCIADO
75
44,4
44,4
71,2
11
6,5
6,5
77,7
29
17,2
11,2
88,9
9
5,3
5,3
100,0
UNION LIBRE
VIUDO
Total
169
100,0
100,0
Fuente: Encuesta
Gráfico N° 2 Estado Civil
Según datos de la encuesta el mayor porcentaje es el 44% y corresponde a las
personas con estado civil; casadas, con un porcentaje del 26,6% están las personas
que se encuentran solteras, las personas que se encuentran en unión libre están en
un porcentaje del 17,2% y el menor porcentaje corresponde a las personas viudas y
divorciadas.
31
Tabla N° 3 Nivel de instrucción
Frecuencia
PRIMARIA
SECUNDARIA
SUPERIOR
OTROS
Total
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje
24
14,2
14,2
acumulado
14,2
82
48,5
48,5
62,7
61
36,1
36,1
98,8
1,2
100,0
2
169
1,2
100,0
100,0
Fuente: Encuesta
Gráfico N° 3 Nivel de instrucción
Podemos observar que la mayoría de personas poseen un nivel de instrucción
secundaria y corresponde al 48,5%, seguidamente el 36,1% son personas con un
nivel de estudios superior y con el menor porcentaje 14,2% son de instrucción
primaria, y el porcentaje restante corresponde a otros, lo que incluye a personas que
tienen primaria o secundaria incompleta, lo que nos da como resultado que la
información obtenida es veraz ya que toda esta población está en la posibilidad de
emitir un criterio claro y real en cuanto a este sistema de salud.
Podemos deducir que en su totalidad las personas encuestadas son residentes de la
ciudad de Quito con esto podemos evidenciar que el sistema de referencia y
32
contrarreferencia está siendo usado por personas que viven netamente en el Ecuador
ya que no existe evidencia de que personas que tengan su residencia en Colombia
hayan hecho uso de este sistema. El 100 % de las personas son de nacionalidad
ecuatoriana.
Tabla N° 5 Ocupación
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
AMA DE CASA
46
27,2
27,2
27,2
ESTUDIANTE
45
26,6
26,6
53,8
42
24,9
24,9
78,7
21,3
21,3
100,0
100,0
100,0
EMPLEADO PUBLICO
EMPLEADO PRIVADO
Total
36
169
Fuente: Encuesta
Gráfico N° 4
Ocupación
Podemos evidenciar que
el porcentaje del 27,2% son amas de casa, el
porcentaje seguido del 26,6% que corresponde a estudiantes, los porcentajes
restantes corresponden a empleadas públicas y privadas.
33
Tabla N° 6
1-¿Ha usado el sistema de referencia y contrarreferencia?
Frecuencia
Válidos
SI
Porcentaje
169
Porcentaje válido
100,0
Porcentaje acumulado
100,0
100,0
Fuente: Encuesta
El 100% de personas encuestadas ha respondido que si ha usado el sistema de
referencia y contrarreferencia, debido a que se tomó como muestra a los pobladores
que han hecho uso de este sistema, para obtener una información verídica en cuanto
al impacto que este ha producido en la ciudadanía.
Tabla N° 7
2.-¿Conoce usted sobre el sistema de referencia y contrarreferencia que se
maneja en el Hospital Isidro Ayora?
Frecuencia
Válidos
SI
Porcentaje
Porcentaje válido
169 100,0
100,0
Porcentaje acumulado
100,0
Fuente: Encuesta
El 100% ha respondido que si conoce sobre el sistema de referencia y
contrarreferencia porque ha sido estas personas quienes han realizado el proceso de
llevar o de ir personalmente en la referencia o contrarreferencia, ya sea ellas mismas
o a un familiar.
Tabla N° 8
3.- ¿Entendió desde el inicio el funcionamiento del sistema del sistema de
referencia y contrarreferencia?
34
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
SI
41
24,3
24,3
24,3
128
75,7
75,7
100,0
169
100,0
100,0
NO
Total
Fuente: Encuesta
Gráfico N° 5
3.- ¿Entendió desde el inicio el funcionamiento del sistema del sistema de
referencia y contrarreferencia?
Claramente podemos observar que la mayoría de personas no entendieron las
explicaciones que les brindó el personal de salud, es por esto que es indispensable
utilizar un lenguaje claro y sencillo cuando se da la información a los usuarios, y al no
entender el proceso los usuarios se molestan y no asisten a las consultas o tal vez
optan por visitar a médicos particulares, o se demoran en acudir lo cual pone en
riesgo la salud de la madre y el niño, favorece la ocurrencia de partos extra
institucionales. El porcentaje menor que corresponde a un 24% si entendieron la
información, esto es debido a que esas personas tuvieron un nivel de educación
35
medio o alto y les fue más fácil comprender los procedimientos.
Tabla N° 9
5.-¿Cuál fue el motivo de su referencia?
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido Porcentaje acumulado
123
72,8
72,8
72,8
46
27,2
27,2
100,0
169
100,0
100,0
VALORACION Y
TRATAMIENTO DE
ESPECIALIDAD
POR MEDIO DE
DIAGNÓSTICO
Total
Fuente: Encuesta
Gráfico N° 6
5) ¿Cuál fue el motivo de su referencia?
El mayor porcentaje lo conforman las mujeres embarazadas que han sido referidas
para su valoración o tratamiento por especialistas, esto nos indica que no existen
especialistas en los centros de salud por lo que los usuarios deben ser transferidos a
36
casas de salud de mayor complejidad y en menor porcentaje que corresponde al 39%
han sido referidos por falta de medios de diagnósticos que también al parecer son
escasos en los centros y mucho más aún en los sub centros de salud.
Tabla N° 10
6) ¿Recibió orientación por el personal de salud sobre el sistema de referencia y
contrarreferencia?
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
SI
52
30,8
30,8
30,8
NO
49
29,0
29,0
59,8
100,0
PARCIALMENTE
68
40,2
40,2
Total
169
100,0
100,0
Fuente: Encuesta
Gráfico N° 7
6) ¿Recibió orientación por el personal de salud sobre el sistema de referencia y
contrarreferencia?
El mayor porcentaje es del 40% y corresponde a las personas que manifiestan que se
les ha orientado de manera parcial, según declaran porque no se ha usado palabras
sencillas para la explicación, por lo que la información no ha sido entendida del
37
todo bien, el 31% manifiestan que si se les ha informado adecuadamente sobre el
funcionamiento del sistema y el 29% dice que no se les ha informado cómo
funciona el mismo esto se debe a que no se les ha explicado claramente sobre él.
Se debe también a que las personas que nos brindan la información no están
vinculadas con el tema directamente.
Tabla N° 11
7.-¿Conoce los formularios del sistema de referencia y contrarreferencia?
Válidos
Frecuencia
Porcentaje
169
100,0
SI
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
100,0
100,0
Fuente: Encuesta
El 100% de los usuarios indican conocer el formulario que es utilizado como
referencia y contrarreferencia, ya que las personas encuestadas están ligadas
directamente con la persona que uso el sistema o son las mismas personas quienes
respondieron la encuesta, es por eso que tienen el conocimiento sobre este sistema.
Tabla N° 12
8) Considera que la calidad de atención con el sistema de referencia y
contrarreferencia es:
Frecuencia
MUY BUENA
BUENA
NI BUENA, NI MALA
MALA
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
7
4,1
60,9
4,1
60,9
4,1
65,1
52
30,8
30,8
95,9
7
4,1
4,1
100,0
169
100,0
100,0
103
Total
Fuente: Encuesta
Gráfico N° 8
38
8) Considera que la calidad de atención con el sistema de referencia y
contrarreferencia es:
El 61% manifiesta que la atención que se les ha prestado en el hospital no ha sido
ni buena ni mala, y el 31%, manifiesta ha sido buena, esto es en ocasiones el
personal de salud no le presta la mínima importancia al usuario y se les explica
una sola vez sobre el proceso y el usuario no comprende cual es el proceso
que debe seguir.
Tabla N° 13
9) ¿Cree Ud. que la implementación del sistema de referencia y
contrarreferencia permite evitar largas filas?
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
SI
70
41,4
41,4
41,4
NO
99
58,6
58,6
100,0
Total
169
100,0
100,0
Fuente: Encuesta
Gráfico N° 9
9) ¿Cree Ud. que la implementación del sistema de referencia y
39
contrarreferencia permite evitar largas filas?
El 59% piensa que el sistema no ha cumplido con las expectativas de eliminar las
largas filas en el Servicio de Emergencias, ya que aún existe demora porque la
atención no es inmediata y a pesar de tener el formulario de la referencia y
contrarreferencia en algunos casos existe escasa preferencia y en ocasiones
tienen que hacer las filas aun por obtener un turno para ser atendidos. Más los
usuarios no hacen una comparación del antes y el ahora, ya que si existe una gran
diferencia
porque
antes
era
aún
más
inaccesible
la
atención,
y
actualmente aunque existe demora las personas son atendidas por el
especialista que necesitan.
Tabla N° 14
10) ¿Qué trato recibió al momento de su ingreso?
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
MUY BUENA
5
3,0
3,0
3,0
BUENA
72
42,6
42,6
45,6
NI BUENA, NI MALA
86
50,9
50,9
96,4
100,0
MALA
Total
6
3,6
3,6
169
100,0
100,0
40
Fuente: Encuesta
Gráfico N° 10
10) ¿Qué trato recibió al momento de su ingreso?
El 51% manifiesta que el trato que se les prestó al momento de su ingreso no
fue ni bueno ni malo, el 43% menciona que el trato que recibieron fue bueno, esto
se da porque no ha todos los usuarios les atiende el mismo personal por lo que se
podría observar que puede ser falla del personal para que los usuarios no
conozcan correctamente como se debe usar el sistema.
Tabla N° 15
11) ¿Qué trato recibió al momento de llegar al Servicio de Emergencias?
Frecuencia
MUY BUENA
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
5
3,0
3,0
3,0
BUENA
72
42,6
42,6
45,6
NI BUENA, NI MALA
86
50,9
50,9
96,4
6
3,6
3,6
100,0
MALA
Total
169
100,0
Fuente: Encuesta
41
100,0
Gráfico N° 11
11) ¿ Qué trato recibió al momento de llegar al Servicio de Emergencias?
En mayor porcentaje están las personas que manifiestan que el trato durante su
estancia en el centro de salud no fue bueno ni malo, porque manifiestan que existe
insuficiente interés por parte del personal de salud para los usuarios para brindarles
información, sin que los usuarios la pidan primero, incluso a pesar de que los
usuarios piden la información en ocasiones no la reciben adecuadamente.
Tabla N° 16
12) ¿Qué trato recibió al momento de su egreso?
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
MUY BUENA
7
4,1
4,1
4,1
BUENA
76
45,0
45,0
49,1
NI BUENA, NI MALA
78
46,2
46,2
95,3
MALA
6
3,6
3,6
98,8
MUY MALA
2
1,2
1,2
100,0
169
100,0
100,0
Total
Fuente: Encuesta
42
Gráfico N° 12
12) ¿Qué trato recibió al momento de su egreso?
El 46% indica que no fue ni bueno ni malo, el porcentaje siguiente que es del 45%
indica que ha sido bueno y en un porcentaje mínimo indica que la sido excelente o
por el contrario, que ha sido totalmente malo. Se debe a que las personas no
entienden claramente la información que se les da a pesar de que se les pregunta si
entendieron ellos responden si pero verdaderamente no lo entienden.
Tabla N° 17
13.-¿Piensa Ud. que la referencia y contrarreferencia solucionó su problema?
Frecuencia
SI
NO
Total
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
142
84,0
84,0
84,0
27
16,0
16,0
100,0
169
100,0
100,0
Fuente: Encuesta
43
Gráfico N° 13
13) ¿Piensa Ud. que la referencia y contrarreferencia solucionó su problema?
En su mayoría que corresponde al 84% manifiesta que su problema si se solucionó
porque el acceso fue más fácil al hospital en ese momento sin embargo si existió
demora en la atención, pero en sí el problema si se solucionó, el otro porcentaje
restante dice que no se solucionó su problema porque les pedían hacer fila y debido a
la gran demanda de pacientes tuvieron que esperar un tiempo mayor al de su
expectativa.
44
Tabla N° 18
14) ¿Qué medio de transporte utilizó el paciente para su movilización?
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
PRIVADO
68
40,2
40,2
40,2
PÚBLICO
53
31,4
31,4
71,6
INSTITUCIONAL
48
28,4
28,4
100,0
Total
169
100,0
100,0
Fuente: Encuesta
Gráfico N° 14
14) ¿Qué medio de transporte utilizó el paciente para su movilización?
En su mayoría las personas indican haber utilizado medio de transporte
privados para su movilización, en menor porcentaje han usado el transporte
institucional y corresponde al 28% los usuarios que han usado
el
transporte
público como medio de movilización, el trasporte institucional se lo ha usado
45
cuando las pacientes han requerido una atención inmediata.
El 100% en los usuarios han utilizado el sistema, existe un número creciente de
adolescentes en estado de gestación.
Tabla N° 19
Cruce de variables entre las preguntas:¿Según su criterio como califica este
sistema de referencia? y ¿Qué trato recibió al momento de su llegada la
Maternidad Isidro Ayora??
11.-¿QUÉ TRATO RECIBIÓ AL MOMENTO DE SU ESTADÍA EN EL EN
LA MATERNIDAD ISIDRO Ayora??
MUY
15.-¿SEGÚN SU
NI BUENA,
BUENA
BUENA
NI MALA
MALA
POSITIVO
12,8%
43,5%
13,6%
10,3%
NEGATIVO
87,2%
56,5%
86,4%
89,7%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
CRITERIO COMO
CALIFICA ESTE
SISTEMA DE
REFERENCIA?
Total
Fuente: Encuesta
46
Gráfico N° 15
Cruce de variables entre las preguntas: 15-. ¿Según su criterio como
califica este sistema de referencia? Y 11-. ¿Qué trato recibió al momento
de su estadía en el en la Maternidad Isidro Ayora??
100,0%
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
POSITIVO
NEGATIVO
MUY BUENA
BUENA
NI BUENA, NI
MALA
47
MALA
11.-¿QUÉ TRATO RECIBIÓ AL MOMENTO DE SU ESTADÍA EN LA
MATERNIDAD ISIDRO AYORA?
Se puede observar que según el cruce de variables que se ha hecho entre las
preguntas de según el criterio del usuario como califica el sistema de referencia y
contrarreferencia y el trato que ha recibido al momento de su llegada al HGOIA y
según este cruce de variables se puede deducir que el impacto que ha
producido entre los usuarios este sistema ha sido negativo según el trato que ha
recibido en el mismo
Los resultados obtenidos en este estudio no refieren de los realizados por otros
autores y refuerza la necesidad de la implementación eficaz del Programa de
Referencia y Contrarreferencia porque deviene en un instrumento eficaz en la
organización del sistema de salud, en la calidad de la atención y un uso racional de
los recursos26-31. Con un empleo eficaz del programa puede reducirse la
hiperfrecuentación en el Servicio de Emergencia31-35
También coincidimos con Casado36 y Starfield37 en el papel esencial que
desempeña en esto el nivel primario de atención. Todo lo cual forma parte de la
renovación de la Atención Primaria de la Salud en las Américas38.
La calidad de la atención en salud es una preocupación de muchos gobiernos y
científicos en el mundo39-44, mejorando los procesos mejoraremos la calidad de
forma exponencial, un aspecto importante de la calidad en el Servicio de
Emergencia del Hospital Isidro Ayora es la hiperfrecuentación y una de las formas
de reducirlo es con una adecuada organización de los diferentes niveles de
atención y un uso racional de los recursos lo cual esta influido por una aplicación
correcta del sistema de referencia y contrarreferencia que permitirá optimizar el
Talento Humano y los medios diagnósticos disponibles en función de la demanda
real, objetivamente demostrado45-46.
Nuestros resultados no difieren de los obtenidos durante la evaluación del modelo
de calidad en los servicios de urgencias en Medellín47 y en Cartagena
48
48
. Por tal
motivo se hace imprescindible un adiestramiento del personal de salud médico y
para médico, así como de los usuarios externos en los aspectos más importantes
del Sistema de Referencia y Contrarreferencia con vistas a corregir las falencias
que aún persisten en la aplicación de este sistema, lograr descongestionar el
servicio de Emergencia, encauzar su producción acorde a sus funciones y lograr
una mejoría de la calidad de la atención técnica y percibida.
3.6
ANÁLISIS DE CHI CUADRADO
Con el objeto de comprobar las hipótesis, hemos utilizado la prueba estadística del
Chi- cuadrado, este es uno de los métodos más prácticos para comprobar las
hipótesis.
El objetivo de esta prueba es comprobar la hipótesis mediante el nivel de
significancia, por lo que sí el valor de significancia es mayor o igual que el alfa
(0.05), se acepta la Hipótesis Nula, pero si es menor se acepta la alternativa.
En esta investigación se planteó el problema de tal manera de que existe una
relación y por lo tanto influencia entre las dos variables, el impacto del sistema
de referencia y contrarreferencia y la producción y calidad de la atención en el
Servicio de Emergencias del Hospital Isidro Ayora
Hipótesis Nula: las dos variables el impacto del sistema de referencia y
contrarreferencia y producción y calidad de atención que reciben los usuarios del
Servicio de Emergencias del Hospital Isidro Ayora son independientes no existe
relación.
Hipótesis Alternativa: las dos variables el impacto del sistema de referencia y
contrarreferencia y producción y la calidad de atención que reciben los usuarios del
Servicio de Emergencias del Hospital Isidro Ayora son dependientes existe
relación.
A continuación se realiza la prueba del Chi-cuadrado tomando en cuenta dos
variables.
49
Obteniendo como resultado final que la Hipótesis Alternativa es la correcta ya
que si existe relación entre las variables, es decir el impacto del sistema de
referencia y contrarreferencia que se ha producido ha sido positivo para los
usuarios y si repercute ocasionando efecto sobre la producción en el Servicio de
Emergencias y en la calidad de la atención al usuario .
Tabla N° 20 Pruebas de chi-cuadrado
Valor
Gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Chi-cuadrado de
10,277
a
3
,016
Pearson Razón de
11,974
3
,007
3,132
1
,077
verosimilitudes
Asociación lineal por
169
lineal
Al analizar el resultado de la prueba del prueba del Chi-cuadrado se puede
N de casos válidos
observar que el valor de significancia (-------) es 0.016 es decir que es menor que
0.05 por lo que se acepta la Hipótesis Alternativa y se rechaza la Hipótesis Nula.
Como conclusión se puede señalar que existe relación y por ende influencia, entre
el impacto que ha producido el sistema de la referencia y contrarreferencia y la
calidad de atención incluida la producción por tal motivo se puede aplicar la
propuesta planteada en esta investigación, con el fin de dar solución a este
problema identificado.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES

El impacto de la ejecución del sistema de referencia y contrarreferencia no es
óptimo y las deficiencias en su ejecución repercuten negativamente ocasionando
sobreproducción y detrimento de la calidad de atención del usuario del Servicio de
Emergencias del Hospital isidro Ayora.
50

La ejecución del sistema de Referencia y Contrarreferencia del Hospital Isidro
Ayora no satisface las expectativas de los usuarios.

No existe una adecuada capacitación del personal en el Sistema de Referencia y
Contrarreferencia en ninguno de los niveles de atención.

La ejecución del sistema de Referencia y Contrarreferencia no ha erradicado la
aglomeración de los usuarios externos.
RECOMENDACIONES

Se
recomienda
la
capacitación
en
Sistema
de
Referencia
y
Contrarreferencia al personal de salud en todos los niveles de atención que
tributan al Servicio de Emergencias del Hospital Isidro Ayora.

Desarrollar charlas educativas a la población para continuar elevando los
conocimientos de los pacientes y contribuir a aclarar sus dudas e
inquietudes sobre el Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

Sugerimos capacitar y supervisar la coordinación entre los diferentes
niveles de atención de salud, a fin de que el formulario de referencia y
contrarreferencia sea utilizado en forma adecuada y justificada con vistas
a mejorar la calidad de atención del usuario externo.
51
CAPITULO IV
PROPUESTA (PLAN DE INTERVENCIÓN)
4.1 TITULO:
Programa
de
contrarreferencia
capacitación
continúa
sobre
el
sistema
de
referencia y
implementado en el servicio de Emergencias del Hospital
Isidro Ayora.
4.2 Introducción
Ecuador, cumpliendo el Sumak Kausay o el Buen Vivir, define como prioritario el
sector social y particularmente la salud, lo que se traduce en el establecimiento
de la política de universalidad y gratuidad progresiva de la atención de salud, con
la implementación de un modelo basado en la Atención Primaria de Salud
(APS)
El fortalecimiento del Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque familiar,
comunitario e intercultural (MAIS-FCI) incorpora la estrategia de Atención
Primaria de Salud Renovada (APS-R); es uno de los ejes prioritarios del proceso
de transformación del sector salud. Su organización e implementación deben
responder a las nuevas demandas y necesidades de salud del país que
provienen de los cambios en el perfil demográfico y epidemiológico, a la
necesidad de superar las brechas en el acceso a servicios integrales de salud;
consolidar la articulación
del SNS, así como el fortalecimiento de la capacidad
resolutiva en todos los niveles de atención.
La atención integral de la salud a la población debe estar asistida por sistemas de
referencias de usuarios, integrados, funcionales y que se apoyen mutuamente, a
fin de llegar al mejoramiento progresivo de la asistencia sanitaria completa para
todos. La literatura médica señala que los sistemas de salud con un mecanismo
de referencia funcional entre niveles muestran una ventaja, sobre aquellos que
tienen un primer nivel poco desarrollado o que no ejerce la función de filtro o
triage de usuarios. Los países cuyos sistemas de salud han logrado un buen
52
desarrollo de la atención en el primer nivel, consiguen obtener indicadores de
satisfacción de los usuarios y menores costes generales de los servicios de
salud.
El SNS contempla las redes zonales y micro redes distritales de salud que se
encuentran distribuidas
en
las
circunscripciones
geográfico-poblacionales
definidas al interior de cada territorio. Tienen como objetivo organizarse para
lograr la satisfacción de las necesidades de salud y la solución o el control de los
problemas más imperativos y trascendentales a su cargo.
En concordancia a la transformación administrativa y técnica del país y del SNS,
es necesario actualizar el manual para la referencia y contrarreferencia de
pacientes y usuarios emitida en abril de 2004 por el MSP y elaborar la norma
técnica del subsistema de referencia, derivación, contrarreferencia, referencia
inversa y transferencia como parte del fortalecimiento de los servicios de salud,
que tiene como fin regular al SNS de acuerdo a la organización propuesta por la
Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo Sectorial (SENPLADES) para
garantizar el acceso a los servicios de salud.
Esta normativa se aplicará en los diferentes establecimientos del SNS en todos
los niveles de atención y permitirá prestar adecuadamente al usuario el servicio
de salud que lo requiere, según el nivel de atención y grado de complejidad con
el propósito de contribuir a garantizar la continuidad, complementariedad en la
atención de salud, con criterios de calidad, calidez, eficacia y eficiencia.
La organización del SNS con el enfoque de APS puede funcionar en forma
eficiente y eficaz si están integrados los niveles de atención
mediante la
referencia, derivación, contrarreferencia, referencia inversa y transferencia
cuando los usuarios requieren atención de mayor complejidad que aquella que
se oferta en los establecimientos de salud del Primer Nivel de Atención. Para
ello, el personal debe estar capacitado para ofrecer los servicios acorde al
nivel de atención y al perfil epidemiológico prevalente
en un territorio
específico. La implementación en el primer nivel de atención, por ser la puerta
53
de entrada al sistema, permite no sobrecargar la capacidad hospitalaria y
brindar apoyo adecuado a los usuarios referidos de los otros niveles.
Como los servicios con médicos de los centros de especialidades utilizan más
exámenes
de apoyo diagnóstico e intervenciones complementarias que
requieren mayor experticia y costes elevados, el tamizaje de usuarios en el
primer nivel permite reducir tanto las intervenciones innecesarias como los
sucesos indeseados y los altos costes de las atenciones en hospitales. Por lo
tanto, es importante que los establecimientos de salud del primer nivel de
atención conozcan las carteras de servicios de los establecimientos de segundo
y tercer nivel de atención para realizar las referencias en forma adecuada y
garantizar la continuidad de la atención.
Un ejemplo son los resultados exitosos de las experiencias en el MSP de la
provincia del Cañar, que han permitido desarrollar la presente norma técnica,
incorporando elementos claves, para garantizar la continuidad de la atención,
sumando
aspectos importantes como la información básica para la historia
clínica en base al Sistema Nacional de Información (SNI) y la definición de
indicadores estandarizados para el monitoreo y evaluación.
Para la construcción y consolidación de la Red Nacional Integrada de
Servicios de Salud, el MSP1 establece el Modelo de Atención Integral de
Salud (MAIS) como la base del funcionamiento en red, porque incorpora
políticas, objetivos y normas para la organización, prestación, gestión y
financiamiento. Para la prestación de servicios, el funcionamiento en red que
asegura la articulación e intercambio entre instituciones
y/o
personas
prestadoras y financiadoras, que deciden asociar concertadamente sus
esfuerzos, experiencias y conocimientos para el logro de fines comunes.
El Modelo de Gestión en Red incorpora a todos los actores (establecimientos que
interactúan en una red territorial) como responsables de los resultados sanitarios
de su población.
54
Una red es un conjunto de personas u organizaciones, formales o informales, con
su propia identidad, que independiente de su tamaño, régimen de propiedad y
nivel de complejidad, comparten objetivos comunes, una misión explícita y
generan
actividades
suficientemente
definidas,
diferenciadas
y
complementarias entre sí, que se entrelazan e interconectan con una
multiplicidad de otras redes formales e informales en pro de objetivos también
compartidos.
Una red puede poseer un territorio o población determinada, una estructura
funcional y/o administrativa semejante a un sistema abierto y los componentes
relacionarse entre sí de diversos modos: horizontal, voluntario, complementario y
flexible. Desarrolla o adopta capacidad de coordinación, comunicación y gestión
de la información y procedimientos para acreditar, calificar y reconocer a sus
unidades, definiendo las características generales de ellas y sus propias normas
de funcionamiento.
El lenguaje, la comunicación y los sistemas de información, son claves para la
calidad de los vínculos, la efectividad de la red y su capacidad de adaptación.
Las redes exitosas requerirán de claridad en los mecanismos de toma de
decisiones, en la resolución de conflictos y en mecanismos de soporte financiero
y de control de gestión coherentes con sus objetivos.
Por otra parte, la efectividad sanitaria exige a cada punto de una red, adaptar
sus procesos productivos a las nuevas exigencias epidemiológicas y a las
crecientes expectativas de los usuarios. Esto implica revisar críticamente la
opinión de los usuarios, la relación costo-efectividad de las acciones y la calidad
de sus procesos productivos, la adaptabilidad de sus recursos humanos, y las
modalidades que adopta para organizar y gestionar su estructura y recursos.
Lo anterior, debe armónicamente en el modelo de gestión de red, en la forma
de organizar y combinar los recursos para su operativización, es decir, consiste
en la operación del conjunto de establecimientos, de diferentes niveles de
capacidad resolutiva, interrelacionados por una serie de protocolos y estilos
55
de trabajo acordados y validados entre los integrantes, que permiten el tránsito
de los usuarios entre ellos, de acuerdo al flujo determinado para cada uno de los
problemas de salud asegurando la continuidad de la atención.
El Modelo de Gestión debe conducir a una mayor capacidad resolutiva, a un
aumento de la eficiencia y la eficacia, mediante el intercambio y la colaboración e
implica capacitación (nivelación y actualización) continua de sus equipos técnicos
y administrativos.
La Red permite que los establecimientos públicos y privados en todos los niveles
de atención según su capacidad resolutiva (Centro de salud de servicios
itinerantes, centros A, B y C, centros de especialidades, hospitales, etc.)
coordinen, potencien y complementen con actividades destinadas a la
promoción,
prevención,
recuperación,
rehabilitación,
cuidados
paliativos,
atención prehospitalaria y reinserción social de las familias y los usuarios.
El alcance de la Red es interna y externa; interna en el territorio de la misma y
externa
a
otros
territorios
que
requieren
atención
de
salud
en
los
establecimientos de salud de la Macrored sea por falta de capacidad resolutiva o
por difícil accesibilidad geográfica, situación que es, también, objeto de la gestión.
Los establecimientos con los recursos humanos y físicos que dispongan,
prestarán atención de salud programada y de urgencia, además de las acciones
de apoyo y docencia cuando corresponda, basado en lo que el MAIS determina,
a fin de facilitar y garantizar el acceso efectivo a la población usuaria.
Los Establecimientos de Salud de segundo y tercer nivel en los que los servicios
de emergencia funcionan 24 horas/ 7 días a la semana, deberán organizar el
servicio de la siguiente manera:
Jefe de guardia
a partir de 5 pm de la tarde y feriados, será la
autoridad máxima del hospital, en la modalidad de turnos que se
organizarán de acuerdo a las características propias de cada hospital.
Los
hospitales
con
servicios
56
de
emergencia
y
Unidad
de
Cuidados Intensivos deberán estructurar el Servicio de Áreas Criticas.
servicios de emergencias no podrán rechazar ningún paciente,
se clasificará según el Sistema de Triaje Manchester, se estabilizará y
se trasladará sea a la hospitalización del mismo hospital si hay
disponibilidad de camas según su capacidad resolutiva, o se derivara
a otro hospital a través del equipo de gestión de red zonal.
Los Servicios de emergencia de los establecimientos debe tener un
teléfono directo exclusivo para este servicio.
Todo Servicio de Emergencia deberá contar con un área (box) de
triaje que permita la atención según prioridad( según sistema de Triaje
Manchester)
El Servicio de Emergencia debe contar con área de urgencias, de
emergencias, de críticos y observación según su capacidad resolutiva.
La estancia en los boxes de Urgencias/Emergencias, máximo 4 horas,
Salas de observación, máximo 12 horas con un máximo de menos de
23 horas.
El servicio de emergencia debe contar con apoyo de Laboratorio y
de Diagnóstico por Imágenes, durante
las 24 HORAS según su
capacidad resolutiva.
Cada servicios de emergencia tendrá una plantilla estándar de
recursos humanos, materiales, equipos y lencería de acuerdo a su
capacidad resolutiva normada.
El Servicio de Emergencia debe tener permanentemente, el apoyo
y la presencia de un representante de Seguridad (que puede ser una
agente de la Policía Nacional del Ecuador y/o de vigilancia )
Cuando un paciente ingresa al Servicio de Emergencias a través de
Atención Prehospitalaria (SIS- ECU 911- Transporte primario), se
debe firmar la recepción del paciente en el formulario HCU- F002.
El plan de intervención de nuestro proyecto de investigación está dirigido a mejorar
la implementación del sistema de referencia y contrarreferencia para evitar la
sobre producción y mejorar la calidad de atención a los usuarios que acuden al
57
Servicio de Emergencias del Hospital Isidro Ayora, contribuyendo así a mejorar los
conocimientos mediante la educación y capacitación, acerca de los niveles de
atención. Darles a conocer la coordinación entre las diferentes unidades de
atención médica del sistema de salud, involucradas todas en la atención integral y
oportuna de las embarazadas, en el marco del sistema de referencia y
contrarreferencia.
4.3 OBJETIVOS
4.3.1 OBJETIVO GENERAL
• Elaborar un plan de intervención
para
contribuir
a capacitar a los usuarios
internos y externos sobre el sistema de referencia y contrarreferencia en el Servicio
de Emergencias del Hospital Isidro Ayora.
4.3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Concientizar
a los usuarios internos y externos
sobre el proceso de
referencia y contrarreferencia.

Brindar información a los usuarios internos y externos para mejorar los
conocimientos
sobre
los
niveles
de atención como a la vez el
aprovechamiento de los servicios de la institución.

Diseñar un tríptico del sistema de referencia y contrarreferencia para los
usuarios externos.
58
4.4 Cronograma del plan de intervención
Tabla N° 21
Plan de intervención
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
FECHA
RECURSOS
RESPONSABLES
ESPECIFICOS
Planificar
las
Elaboración de la Agosto
actividades necesarias
para la capacitación
planificación de la
2015
de los
usuarios capacitación sobre los
internos y externos que niveles de atención, y
no conocen
el sistema de referencia
sistema
de
y contrarreferencia.
Referencia
y
Contrarreferencia
en el HGOIA.
Capacitación
a
Ejecución
de Agosto
los usuarios.
capacitación para los
usuarios internos y
2015
externos del Servicio
de Emergencias
sobre temas de
importancia:
-Relación MédicoPaciente
-Niveles de atención
en el Sistema de
Salud y
el
Sistema de Salud
-Particularidades del
sistema de
referencia y
contrarreferencia.
Diseñar un tríptico
Escoger
los Agosto
educativo, sobre el
resultados más
sistema de referencia y importantes de la
2015
contrarreferencia, como investigación con la
un medio de
finalidad de editarlo
comunicación con la
y reproducirlo para
finalidad de mejorar los todos quienes asistan
conocimientos de los
a las charlas.
usuarios internos y
-Diseñar
modelos
externos
educativos
interesantes,
comprensibles y con
lenguaje sencillo a
fin de llegar a la
Comunidad
en
General
59
Computadora
María Teresa
Peñaherrera
Internet Hojas
Impresoras
Charlas
María Teresa
Peñaherrera
Educativas
Computadora María Teresa
Peñaherrera
Internet
Hojas
Impresora
Socializar
al
personal de salud del
Servicio
de
Emergencias
del Hospital
Isidro Ayora
sobre el Tema de
investigación.
Informar
Agosto
2015
los resultados de la
investigación.
Computadora María Teresa
Peñaherrera
Internet
Diapositivas
60
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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are.net/samazu2012/definicion-de-usuarios
68
APÉNDICES Y ANEXOS
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Variable dependiente: El impacto del sistema de referencia y contrarreferencia
VARIABLE
DEFINICIÓN
Impacto
Impacto:
Impresión
DIMENSIÓN
INDICADOR
o
producido por el sistema efecto que muy intenso que causa algo o
de referencia y
alguien sobre otra cosa o persona.
CONOCIMIENTO
contrarreferencia
Sistema de Referencia y Contrareferencia:
Es el mecanismo a través del
ESCALA
Sistema de referencia y
SI
contrarreferencia
NO
PARCIALMENTE
Modelo
actual
de
atención en Salud
SI
NO
PARCIALMENTE
Formularios
cual
el
Ministerio
de
DISPONIBILIDAD
referencia
de
y
contrarreferencia
Salud, en el marco de sus procesos de
descentralización de competencias y
recursos, define estrategias que permitan
garantizar a la población en general el
acceso a los servicios de salud
SI
NO
Valoración y
Tratamiento de
ASISTENCIA A LA UNIDAD Motivo de Referencia
DE SALUD
Especialidad
Medio de diagnóstico de menor
complejidad
69
CONOCIMIENTO
Formularios
referencia
de
y
SI
contrarreferencia
NO
PARCIALMENTE
Datos completos en los
formularios
contrarreferencia
REGISTRO
de
referencia
SI
y
NO
PARCIALMENTE
CUMPLIMIENTO
Normas del Ministerio de
SIEMPRE
Salud Publica en el sistema de
referencia y contrarreferencia
A VECES
NUNCA
70
Variables independientes: La calidad de atención recibida por los usuarios en el Centro de Salud N°1
Tabla N° 30
Variable Independiente
VARIABLE
DEFINICIÓN
DIMENSIÓN
INDICADOR
ESCALA
CALIDAD DE
Tipo de calidad que se
ORIENTACIÓN
Indicaciones de parte
SI
ATENCION A LOS
USUARIOS
brinda a los usuarios con eficiencia y
eficacia
del personal de Salud
NO
PARCIALMENTE
Muy Buena
Buena
TRATO
AL USUARIO Calidad
usuario
de
atención que recibe el
Ni Buena, Ni mala
Mala
Muy Mala
SI
SOLUCIÓN
Problemas
usuario
que presenta el
NO
PARCIALMENTE
70
Privado
TRANSPORTE
Medio de movilización para el
traslado del paciente
Público
Institucional
10 min.
CALIDAD TECNICA
El paciente debe ser atendido en
un lapso de tiempo determinado
10 – 30 min.
1 hora o >
Triptico Para entregar a usuarios del Servicio de Emergencias
71
7.3 INSTRUMENTOS APLICADOS
7.3.1 Encuesta para usuarios
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA
Fecha:
N°: ( )
El objetivo es conocer su opinión acerca de los efectos del sistema de
referencia y contrarreferencia. La encuesta es anónima.
Marque con una X según crea correspondiente: GENERO:
Femenino
Masculino
ESTADO CIVIL
Soltero ----------Casado----------Divorciado ----------Unión libre----------Viudo----------NIVEL DE INSTRUCCIÓN
Primaria
Superior
---------------------
Bachiller
otros-----------
-----------
CIUDAD O PROCEDENCIA:
NACIONALIDAD:
OCUPACIÓN:
ENCUESTA
1. ¿Ha usado el sistema de referencia y contrarreferencia?
Si ( )
NO ( )
2. ¿Conoce usted sobre es el sistema de referencia y contrarreferencia que se
maneja en el centro de salud N° 1?
73
Si ( )
NO ( )
3. ¿Entendió desde el inicio el funcionamiento del sistema del sistema de
referencia y contrarreferencia?
Si ( )
NO ( )
4. ¿Cuál es la edad de la persona que uso el sistema de referencia y
contrarreferencia?
0-12 meses
31-40 años
1-10 años
41-50 años
11-20 años
51-60 años
21-30 años
61 años en adelante
te
5. ¿Cuál fue el motivo de su referencia ?
a. Valoración y Tratamiento de Especialidad. (
)
b. Por medio de diagnóstico de menor complejidad. ( )
6. ¿Recibió orientación por el personal de salud sobre el sistema de referencia
y contrarreferencia?
Si ( )
NO ( )
Parcialmente ( )
7. ¿Conoce los formularios del sistema de referencia y contrarreferencia?
Si ( )
NO ( )
74
8. Considera que la calidad de atención con el sistema de referencia y
contrarreferencia es:
Muy buena
Buena
Ni Buena
Ni Mala
Mala
Muy mala
9. ¿Cree Ud. que la implementación del sistema de referencia y
contrarreferencia permite evitar largas filas en la Maternidad Isidro Ayora?
Si ( )
NO ( )
10. ¿Qué trato recibió al momento de su ingreso en el centro de salud N° 1?
Muy buena
Buena
Ni Buena
Ni Mala
Mala
Muy mala
11. ¿Qué trato recibió al momento de su estadía en la Maternidad Isidro
Ayora??
Muy buena
Buena
Ni Buena
Ni Mala
Mala
Muy mala
12. ¿Qué trato recibió al momento de su egreso en la Maternidad Isidro
Ayora??
Muy buena
Buena
Ni Buena
Ni Mala
75
Mala
Muy mala
13. ¿Piensa usted que la Referencia y Contrarreferencia solucionó
su problema?
Si ( )
NO ( )
Parcialmente ( )
14. ¿Qué medio de transporte utilizó el paciente para su movilización?
a.- Privado ( )
b.- Público ( )
c.- Institucional ( )
13 ¿Según su criterio como califica este sistema de referencia?
Positivo (
)
Negativo (
)
15. ¿Qué sugeriría Ud. al sistema de referencia y contrarreferencia para mejorar
?
………………………………………………………………………………
GRACIAS POR SU COLABORACIÒN
76
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Dirección General del Sistema Integrado de Atención en Salud
Departamento de Desarrollo de Servicios
Sistema de Referencia y Contra-Referencia
Propuesta de implementación y funcionamiento
Con apoyo de: Calidad en
Salud / USAID
Guatemala, noviembre de 2005
77
Propuesta del Sistema de Referencia y Contra-referencia
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA:
PROPUESTA DE IMPLEMENTACIÓN Y FUNCIONAMIENTO
Dirección General del Sistema Integrado de Atención en Salud
Departamento de Desarrollo de Servicios
Unidad de Prestación de Servicios de 2º. Nivel
Guatemala, noviembre de 2005
Con apoyo técnico de USAID
/ URC Calidad en Salud
78
Propuesta del Sistema de Referencia y Contra-referencia
Presentación
El presente documento contiene una propuesta para la implementación y el funcionamiento
del sistema de referencia y contra-referencia en salud. En su carácter de propuesta, está
abierta a comentarios y aportes que contribuyan a mejorar su contenido. Con el desarrollo
del sistema de referencia y contra-referencia se busca contribuir a la integración de los
niveles de atención, a mejorar la capacidad del sistema de servicios para salvar vidas y para
adecuar progresivamente sus capacidades a las necesidades y expectativas de los usuarios.
La reforma del sector salud ha permitido extender la cobertura de los servicios hacia las
poblaciones más alejadas, y también está fortaleciendo las capacidades y prácticas de la
gestión hospitalaria. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) considera
de la mayor prioridad el fortalecimiento de los establecimientos en el segundo nivel de
atención. Estos avances conducen hacia un modelo de atención renovado y sustentado en
mejores procesos de gestión de los servicios de salud.
El sistema de referencia y contra-referencia es parte esencial de un proceso de reforma en
salud. Contribuye a la utilización racional de los recursos, al evitar que los recursos
especializados se consuman en atenciones básicas. Extiende la cobertura de atención, al
poner a disposición de los usuarios, no solamente el conjunto de servicios básicos, sino las
diferentes carteras de servicios disponibles en la red, cuando la complejidad del caso lo
requiere.
Por otra parte, como fuera mencionado, el sistema de referencia y contra-referencia
contribuye a la articulación e integración de la red de servicios, favorece la comunicación y
la acción coordinada desde el nivel comunitario hacia los establecimientos de atención
ambulatorios y hospitalarios. Con ello se garantiza al usuario la continuidad de los cuidados
de salud, disminuye la mortalidad evitable y se reducen los casos de demanda tardía de
atención, que reducen la posibilidad de mejorar el pronóstico del paciente.
La propuesta de establecer un sistema de atención escalonado, articulado y continuo es
ambiciosa en su contenido, pero adecuada a las potencialidades de desarrollo del MSPAS.
79
Propuesta del Sistema de Referencia y Contra-referencia
Varios de los componentes de la propuesta del sistema de referencia y contra-referencia
están considerados dentro de los planes de fortalecimiento del sistema de servicios. En tal
sentido, esta propuesta constituye una base para determinar los requerimientos de personal,
instalaciones, equipos y financiamiento para su implementación, así como para coordinar la
búsqueda y obtención de tales recursos.
Siglas y abreviaturas
MSPAS
DG-SIAS
DG-RVS
PMSS II
BID
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Dirección General del SIAS
Dirección General de Regulación y Vigilancia de la Salud
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud II
Banco Interamericano de Desarrollo
Introducción
Propósito
Esta propuesta fue planteada para promover el consenso en torno a los lineamientos de
acción para establecer, operar y supervisar el funcionamiento del sistema de referencia y
contra-referencia en Guatemala. En la medida que la propuesta define las partes
involucradas en su implementación, también pretende promover la coordinación y
colaboración entre instituciones y dependencias para lograr que el sistema de servicios
mejore su capacidad de respuesta ante las necesidades de salud de la población
guatemalteca.
Con la implementación del sistema de referencia y contra-referencia se busca reducir los
retrasos en la atención, la duplicidad de esfuerzos y recursos, la elevación de costos, la
interrupción de los tratamientos y el desplazamiento innecesario de los usuarios. Al mismo
tiempo, se busca aumentar la supervivencia de los pacientes en estado crítico, reducir la
mortalidad materna, neonatal e infantil, mejorar la integración y la calidad de atención de
80
Propuesta del Sistema de Referencia y Contra-referencia
los servicios de salud, la satisfacción de los usuarios y la participación de la comunidad
organizada.
Contenido
En esta introducción a la propuesta se define el sistema de referencia y contrarreferencia,
además de sus componentes. Luego se traza un somero esbozo de la situación actual de la
referencia y respuesta, para profundizar en la situación por cada componente del sistema.
En el apartado a continuación, se plantea una visión del sistema de referencia y respuesta,
además de ejemplos ilustrativos de su funcionamiento bajo circunstancias determinadas. En
el siguiente apartado se plantean las estrategias para implementar, operar y monitorear el
sistema, nuevamente desde la perspectiva de los componentes de la referencia y contrareferencia. El plan de acción contiene los pasos necesarios dentro de cada componente para
poner en aplicación la propuesta. El documento cierra con algunas conclusiones y
recomendaciones sobre el seguimiento, la validación y la puesta en marcha del sistema de
referencia y contra-referencia.
Definición del sistema
El reglamento orgánico interno del MSPAS define la referencia y contra-referencia como:
“el traslado de personas de un establecimiento de menor complejidad a otro de mayor
complejidad y viceversa”1
Además, indica que el sistema se establece para asegurar el acceso y atención de la
población a los establecimientos de la red de servicios de salud; plantea que las normas
1
Guatemala, 1999. Reglamento Orgánico Interno del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.
Acuerdo Gubernativo No. 115-99, Artículo 81.
81
Propuesta del Sistema de Referencia y Contra-referencia
aseguran los recursos para el traslado eficaz y oportuno de las personas según el caso y los
instrumentos requeridos.
El sistema de referencia y contra-referencia comprende todos aquellos elementos necesarios
para coordinar el envío de pacientes entre establecimientos de atención dentro de la red de
servicios, de acuerdo con la complejidad del caso y la capacidad resolutiva del
establecimiento, la cual se expresa en una determinada cartera de servicios.
En tal sentido, la atención de salud tomará en cuenta la complejidad de la patología del
paciente y los recursos del establecimiento de atención. El proceso de referencia se hace
necesario cuando la atención requerida por el paciente no está comprendida dentro de la
cartera de servicios del establecimiento, y se hace necesario coordinar su traslado hacia otro
establecimiento.
La responsabilidad del establecimiento no concluye con la identificación de la necesidad de
referir al paciente. Es parte importante de la referencia la evaluación y clasificación del
paciente, la documentación necesaria y suficiente de la condición y los antecedentes del
paciente, y la identificación del establecimiento que, dentro de la micro-región a la que
corresponde la red de servicios, cuenta con los recursos necesarios para atenderlo.
También incluye la prestación de cuidados básicos que preparen al paciente para el
traslado, la coordinación del transporte y la asistencia requerida durante el trayecto, la
comunicación con el establecimiento receptor antes, durante y al ingreso del paciente.
A fin de garantizar la calidad del proceso de referencia y contra-referencia, es necesario
codificar los diferentes procesos dentro de una normativa técnica y administrativa, de
observancia para todos los establecimientos, y establecer mecanismos e instrumentos para
la supervisión, el monitoreo y la evaluación de la referencia y contra-referencia.
La interacción efectiva de los componentes enunciados en párrafos anteriores permitirá que
las prácticas relacionadas con la derivación y el seguimiento de pacientes a lo largo de la
red de servicios funcionen sistemáticamente, es decir, como un sistema de referencia y
82
Propuesta del Sistema de Referencia y Contra-referencia
respuesta.
Componentes del Sistema
Esta definición amplia del sistema de referencia y contra-referencia muestra que su
implementación descansa en diversos componentes, algunos que le son exclusivos y otros
que incluyen características, funciones y procesos de apoyo en la red de servicios.
Los componentes del sistema de referencia y contrarreferencia, así como sus definiciones
operacionales para implementación en el MSPAS se presentan en la tabla a continuación.
Tabla 1. Definiciones operacionales de los componentes del Sistema de Referencia y Contra-referencia
Componente
1. Regionalización
2. Cartera de Servicios
3. Coordinación
4. Gestión de la
Documentación
Definición
Es el agrupamiento de una red de establecimientos dentro de un
territorio con características afines desde la perspectiva
epidemiológica, demográfica y cultural, basada en los aspectos
geográficos, de desplazamiento, organización y participación de
las comunidades y acorde con la capacidad instalada de
servicios.
Es un conjunto de servicios de (promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación de) salud que se ofertan de
acuerdo con el nivel de atención, la capacidad resolutiva del
establecimiento proveedor de servicios, las normas nacionales
de atención y el perfil epidemiológico de la micro-región.
Es la concertación, planificada o coyuntural, de medios y
esfuerzos entre diversos actores sociales para el funcionamiento
del sistema de referencia y contra-referencia
Es el conjunto de acciones para registrar, archivar, recuperar y
consultar la información escrita sobre el paciente accesible a los
diferentes niveles de atención, a través de la aplicación de
instrumentos oficiales.
5. Manejo del paciente
Es el conjunto de procedimientos que permite establecer la
situación clínica y definir conducta a seguir antes, durante el
traslado, al momento de la recepción del paciente y después del
tratamiento por medio de la contra-referencia.
6. Traslado de pacientes Es el transporte de pacientes entre unidades de atención
utilizando medios disponibles y adecuados para garantizar el
mantenimiento o la mejoría de la condición y el pronóstico del
paciente.
7. Comunicación
Consiste en el proceso y los medios para el intercambio de
información entre la comunidad y los establecimientos de
servicio entre sí, antes y durante el manejo y traslado de los
pacientes para la referencia y contra-referencia.
83
del Sistema
Referencia de
y Contra-referencia
Consiste en Propuesta
la adecuación
y de
utilización
los sistemas
informáticos de salud para el traslado de información sobre
antecedentes, evaluación y pronóstico del paciente entre niveles
de atención de la red de servicios durante la referencia y contrareferencia.
9. Supervisión,
Es el conjunto de acciones que se realizan para verificar el
monitoreo y evaluación cumplimiento de los lineamientos establecidos y la magnitud de
los resultados en el manejo de la referencia y la
contrarreferencia.
10. Normativa técnica y Comprende los lineamientos de aplicación obligatoria para el
administrativa
manejo adecuado de las referencias y contrarreferencias, tanto
en sus aspectos técnicos como administrativos.
8. Tecnología de
Información
Cómo se desarrolló la propuesta
La Dirección General del SIAS –DGSIAS- otorga una alta prioridad al desarrollo de los
modelos de gestión y atención del MSPAS. Los avances incluyen la definición del modelo
de gestión de direcciones de área y orientaciones iniciales para el modelo de atención en los
distritos de salud. En estas discusiones se ha contado además con el valioso aporte de
funcionarios de la Dirección General de Regulación y Vigilancia de la Salud –DGRVS- y
del Programa de Mejoramiento de Servicios de Salud II –PMSS II- del BID.
Para hacer operativos los modelos de atención y gestión, era necesario sistematizar algunos
procesos claves de nivel de área y distrito. Por ello, se identificó la necesidad de fortalecer
un equipo dentro del MSPAS en el análisis y rediseño de procesos. El de referencia y
contra-referencia fue considerado entre los procesos claves para lograr la integración
vertical de servicios, evitar muertes y complicaciones, reordenar los servicios y racionalizar
los costos de la atención.
Esta necesidad fue atendida por medio del curso taller sobre procesos, realizado del 24 al
26 de agosto de 2005. En este marco, los participantes definieron, como parte de los
acuerdos y compromisos, establecer un equipo de trabajo sobre el modelo de referencia y
contra-referencia. El grupo inició sus actividades con la documentación de experiencias
internacionales (Perú, México, España, Colombia, Costa Rica) sobre referencia y contrareferencia, así como los resultados de la investigación realizada sobre el particular en
Guatemala. Además, algunos miembros prepararon presentaciones para compartir los
hallazgos con el resto del grupo.
84
Propuesta del Sistema de Referencia y Contra-referencia
El taller de procesos se realizó en Panajachel, los días 28 y 29 de septiembre de 2005.
Durante el taller, fueron discutidas las experiencias internacionales y la situación del país, y
fueron definidos los objetivos y lineamientos de acción para los componentes del sistema
de referencia y contra-referencia. A partir del trabajo de los grupos se redactó la presente
propuesta, y esta versión se comparte con distribución limitada para discusión y validación.
Agradecimientos
-
Viceministro Gómez (respaldo continuo al desarrollo de servicios, modelos de
gestión y atención, y sistematización de los procesos clave de áreas y distritos de
salud).
-
Director de RVS Méndez (favorecido el involucramiento del personal de programas
de atención a las personas en estas actividades)
-
Participantes del grupo (lista anexa)
-
Calidad en Salud (apoyo técnico y logístico a las actividades)
Situación Actual
Necesidades de atención
En el año 2004, el MSPAS brindó un total de 10 millones de consultas, de las que 2.5 millones
se registraron como pacientes nuevos. Además, 6 millones fueron primeras consultas, 1.4
millones fueron reconsultas, y se atendieron 752 mil emergencias.
De acuerdo con el reporte de la Memoria
Epidemiológica de ese año, 78 mil
pacientes fueron referidos a otro nivel.
En
otros
términos,
solamente
se
documentaron referencias equivalentes al
0.78% de las consultas y al 10% de las
emergencias atendidas. De los pacientes
referidos, el 69% (59 mil) pertenecías al sexo femenino También en 2004, el MSPAS reporta
que fallecieron 51 mil personas en Guatemala, y de éstas 16 mil (31%) recibieron asistencia
85
Propuesta del Sistema de Referencia y Contra-referencia
médica. Solamente 8 mil (16%) ocurrieron en un centro de atención y 39 mil (77%) en el
domicilio. Las defunciones en la vía pública, que hacen un total de 3,732 (7%) incluyen una
cantidad no determinada de personas que fallecieron mientras se trasladaban hacia un centro
de atención.
De los 297 mil nacimientos registrados en
2004, fueron 84 mil (28%) los que tuvieron
acceso a atención médica. Una tercera parte
de los partos ocurrió en mujeres con menos
de 20 o más de 34 años de edad, y por tanto,
expuestas a riesgos y complicaciones. De
hecho, el número de causas de morbilidad
materna asciende a 220,990 y se reportan
340 muertes maternas, por causas evitables
con atención calificada del parto. También
fueron reportados 2861 mortinatos y 5180 abortos.
En 2004, el número de menores de 1 año se estimó en 314 mil. Los casos de morbilidad
infantil fueron 637 mil, un tercio de estas por enfermedades respiratorias agudas y 42 mil
2
GUATEMALA, 2005. Memoria Anual 2004: Vigilancia Epidemiológica, Ministerio de Salud.
por neumonías y bronconeumonías. La tasa de mortalidad infantil fue de 22 por mil nacidos
vivos, que corresponde a 6,888 defunciones. Del total de las defunciones en menores de un
año, 1756 ocurrieron en menores de 7 días y 1033 en el grupo de 8 a 28 días de nacidos.
Examinando las diez primeras causas, es evidente que muchas muertes en menores de 1 año
pudieron evitarse mediante el reconocimiento de signos de alarma, la búsqueda temprana
de atención, y la referencia a un centro de atención con los recursos apropiados al nivel de
complejidad de la patología.
86
Propuesta del Sistema de Referencia y Contra-referencia
Las emergencias atendidas en los
hospitales del MSPAS totalizaron
486
mil
casos,
requirieron
de los cuales
internación
(y
causaron egreso) 277 mil. De
éstos 6 mil fallecieron dentro del
hospital.
La
distribución
por
especialidad de las emergencias
atendidas en la red de hospitales
pone en primer
medicina interna (188 mil casos, 29% de enfermedades
transmisibles
lugar
la
y 69%
no
transmisibles). En pediatría, las causas de mortalidad transmisibles y no transmisibles
tuvieron un peso similar. En gineco-obstetricia, los hospitales del MSPAS atendieron a 99
de las 337 madres que consultaron los servicios por sepsis puerperal; 21 puérperas fallecieron
por esta causa. De los 100 mil traumatismos reportados por la red de servicios, recibieron
atención en el nivel hospitalario solamente 30 mil de éstos.
La mayoría de los partos y defunciones no son asistidos por personal de salud, y del total
de consultas y emergencias atendidas por el MSPAS, menos del 1% son referidos a otro
nivel. Es más probable que las propias personas acudan directamente a los hospitales, si
evalúan que la severidad del problema rebasa la capacidad de respuesta de los
establecimientos de salud más cercanos a su lugar de residencia.
Capacidad del Sistema de Referencia y Contra-referencia
De acuerdo con el estudio del sistema de referencia y respuesta de la emergencia obstétrica,
efectuado en 35 municipios de siete departamentos del país, entre noviembre de 2004 y
febrero de 2005, varios factores inciden sobre la eficacia y eficiencia del sistema.3
3
Méndez, Lucrecia. Evaluación del sistema de referencia y respuesta de la emergencia obstétrica. Guatemala,
junio de 2005.
87
Propuesta del Sistema de Referencia y Contra-referencia
De un total de 150 muertes maternas identificadas en los departamentos bajo estudio, el
68% ocurrió en la misma comunidad; apenas un 32% buscó atención en un establecimiento
de salud.
Casi la mitad de las mujeres fallecidas fueron directamente a un establecimiento
hospitalario. En esta decisión pueden pesar factores como la estrechez de los horarios y días
de atención de los centros de salud, así como la baja capacidad resolutiva que tienen.
Aunque en relación al total de muertes maternas, el 10% fue referido de un establecimiento
a otro de mayor complejidad, el porcentaje estimado sobre el total de las que buscaron
atención en un establecimiento de salud equivale al 30%.
El acceso a medios de traslado es importante para decidir la búsqueda de atención: el 71%
de las que fueron a un establecimiento se trasladaron en vehículos de alquiler y el resto en
ambulancias de bomberos. El MSPAS no participó en el traslado de ninguna de las mujeres
con complicaciones obstétricas, y generalmente carece de los medios para facilitar el
acceso a servicios con capacidad resolutiva.
Ilustr. 1 Muertes maternas según decisiones de búsqueda de atención y referencia
88
Propuesta del Sistema de Referencia y Contra-referencia
Regionalización
Los distritos de salud constituyen la unidad de organización de las redes de servicios. Los
distritos de salud corresponden a municipios. Generalmente tienen un centro de salud y uno
o dos puestos. Generalmente, no forman una red de servicios integrada y completa con
capacidad de respuesta y continuidad de la atención. La continuidad del cuidado se rompe
por los horarios de los servicios y la distancia de los establecimientos de referencia con
hospitalización y capacidad de atender las emergencias.
Cartera de Servicios
La definición de tipos de servicios que se prestan por nivel de acuerdo con las normas de
atención está siendo revisada y discutida, en un esfuerzo por desarrollar carteras de
servicios acordes con las nuevas categorías de centros de atención. Generalmente, la
atención de emergencias de cierta complejidad no está al alcance de la capacidad de los
centros de salud de tipos “A” o “B” , ni de los puestos de salud. El personal de tales
servicios y las listas de medicamentos disponibles no corresponden con los requerimientos
de insumos y competencias para la estabilización y el acompañamiento de pacientes
durante el traslado de emergencias.
Coordinación interna y externa
Los Consejos Comunitarios de Desarrollo (COCODES) pueden constituirse en Comités de
emergencia que contribuyan, también a nivel municipal, con actores como los Bomberos, a
favorecer la evaluación y el traslado de pacientes. Se encuentra en proceso de
implementación la normativa de UPS 1 relacionada con la formación de comités de
emergencia. Sin embargo, hay mucho trabajo que realizar en cuanto a la conformación de
redes de coordinación de la referencia y contra-referencia.
De otro tipo es la coordinación necesaria entre los mismos establecimientos de servicio:
tomando como base la definición de carteras, es necesario proceder con la definición de
padecimientos que deben ser atendidos en cada nivel y hacia qué nivel deben ser contrareferidos.
89
Propuesta del Sistema de Referencia y Contra-referencia
Normativa técnica y administrativa
La referencia y la contra-referencia aparecen generalmente mencionadas dentro de la
normativa específica de cada problema de salud, en lineamientos que definen cuándo debe
referirse y a qué nivel. Aunque se reconoce que existe necesidad de lineamientos comunes
para la referencia y la respuesta que pudieran afectar la disponiblidad de equipos e insumos
y la preparación de personal para las emergencias, tal normativa todavía no existe, y
tampoco ha sido desarrollada una normativa administrativa sobre la referencia y respuesta.
Existe apertura para desarrollar una normativa general de la referencia, en el reglamento
orgánico interno del MSPAS.
Documentación
Aunque el mayor énfasis de las discusiones sobre el sistema de referencia recae sobre los
documentos que deben acompañar a la paciente y los datos que éstos deben registrar, la
documentación es deficiente en todos los tipos de referencia, aunque está mejor
documentada en el caso de las emergencias obstétricas.
Parte del problema consiste en que la población busca directamente los servicios
hospitalarios sin pasar por los niveles inferiores, debido a que se retrasa la búsqueda de
atención, complicando los cuadros, y los usuarios no consideran que el primer y segundo
nivel de atención cuenten con los medios y el personal para resolver los casos.
Parte del problema es la práctica equivocada que hace de la referencia un medio para
rechazar al paciente, enviando “el problema” a otra parte, sin preocupación acerca de las
posibilidades reales de la familia de costear un viaje y de encontrar un medio de transporte
que no deteriore el pronóstico del paciente. Generalmente, esta referencia-rechazo no da
lugar a registro de la situación del paciente, ni es recibida como referencia en el nivel
hospitalario. El traslado del paciente no es una respuesta del sistema de servicios, no es
supervisada ni recibe atenciones en el trayecto, por lo cual no debe considerarse parte del
ciclo “admisión-referencia-tratamiento-contrarreferencia”.
90
Propuesta del Sistema de Referencia y Contra-referencia
Manejo del paciente
Es necesario desarrollar e institucionalizar lineamientos sobre el manejo del paciente antes
y durante el traslado. Estos lineamientos deberían estar adaptados a diferentes situaciones,
como las emergencias obstétricas, neonatales, pediátricas, los traumatismos, etc. Además
de capacitar al personal, sería necesaria la dotación de insumos y equipos para el manejo
adecuado de los pacientes.
Traslado
Como se ha documentado en las investigaciones sobre la referencia, el MSPAS posee muy
pocos vehículos para el traslado primario (de donde se encuentra el paciente a un servicio
de salud) o secundario (de uno a otro nivel de atención). En algunas cabeceras
departamentales o municipales, existen cuerpos de bomberos que realizan el traslado si se
les reembolsa el gasto de combustible. Sin embargo, los servicios de salud no cuentan con
personal suficiente para que acompañe al paciente y supervise su evolución durante el
traslado. Además, las ambulancias del MSPAS y de los bomberos generalmente no son
medicalizadas, carecen de equipo de monitoreo del paciente, equipo de comunicaciones y
medios de resucitación. Esto significa que, en muchos casos, el envío del paciente a otro
nivel, sin los medios adecuados para mantenerlo estable y asegurar una evolución positiva y
supervisada, significa condenarlo a complicaciones e inclusive la muerte.
Comunicación
El enlace entre servicios de salud es muy precario. Pocos establecimientos de primer o
segundo nivel cuentan con teléfonos o Internet. Casi ninguno cuenta con enlace de radio.
Tampoco los vehículos para el traslado de pacientes tienen medios de comunicación. Esto
es muy problemático, por que obstaculiza varios momentos claves de la referencia y la
respuesta:
a) El pedido de auxilio y traslado primario;
91
Propuesta del Sistema de Referencia y Contra-referencia
b) La comunicación con el establecimiento a donde se piensa enviar el paciente, para
que confirme la disponibilidad, indique los cuidados previos al traslado, atenciones
que deben proporcionársele en el trayecto y documentación que debe acompañarlo;
c) La comunicación entre el vehículo que transporta y el equipo de personal en el
establecimiento que espera el paciente, y que realiza la supervisión a distancia del
paciente referido;
d) La comunicación entre el establecimiento de referencia y el que refirió al paciente,
con el propósito de enterarse de la evolución del paciente y prepararse para la
contrarreferencia
Tecnología de información
En los centros y puestos de salud los registros de producción de servicios son manuales, y
se consolidan en tablas para su envío al nivel de dirección de área. Generalmente no se
comparte esta información con el nivel hospitalario. Un paciente puede abrir expediente de
nuevo usuario en varios puntos de la red al mismo tiempo, o presentarse como nuevo caso
en cada nivel donde consulta. En varios de estos casos, no existirá un registro de sus
antecedentes médicos. Cuando termine su atención en cada establecimiento, no quedará
información sobre su dirección exacta de residencia, el núcleo familiar al que pertenece y
otra información relevante para cumplir las funciones esenciales de salud pública.
Pacientes en estado de shock, pueden exponerse a tratamientos riesgosos por desconocerse
que tienen una patología de base en la cual se encuentran contraindicados medicamentos o
acciones que probablemente se realizarían con alguien sin ese antecedente.
La documentación médica que acompaña las referencias es muy limitada y parca, y el
personal médico suele descartarla sin prestarle atención, tomando interrogatorios, pruebas y
procedimientos que ya se dieron en el otro nivel.
La calidad de la referencia y la contra-referencia pueden mejorar mucho si la red de
servicios está interconectada con tecnología de información que permita compartir datos,
imágenes y archivos de voz-video, conexión en línea y teleconferencia. Cuando se corte el
92
Propuesta del Sistema de Referencia y Contra-referencia
camino o no se cuente con vehículos, puede darse atención especializada a distancia por
estos medios tecnológicos.
Supervisión, monitoreo y evaluación
Excepto por estudios de corte vertical, no existen prácticas establecidas de evaluación del
sistema de referencia y respuesta. No se monitorean indicadores claves como la letalidad en
el traslado, la disminución de by-pases, las referencias con buen diagnóstico, el porcentaje
de contra-referencias sobre el total de referencias, etcétera. No se supervisan los distintos
pasos del sistema de referencia, lo cual ha redundado en que se intuya que hay una baja
calidad pero falta información hasta para documentar las deficiencias actuales.
El MSPAS ha buscado y probado diversas soluciones para la supervisión, siempre dentro de
un esquema de equipos supervisores nacionales con tareas de inspección. Es necesario
establecer un sistema de supervisión de las áreas y distritos de salud que facilite la mejora
continua de las prestaciones y la capacitación en servicio del personal. Esto beneficiaría la
puesta en aplicación de los lineamientos y normas para la referencia y contra-referencia.
93
Propuesta del Sistema de Referencia y Contra-referencia
GLOSARIO DE TÉRMINOS
EIS.-Evaluación del impacto en la salud
IESS.- Instituto ecuatoriano de seguridad social.
ICS.- instituto de ciencias de la salud.
MAIS-FCI.- El Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e
Intercultural.
Accesibilidad.- La accesibilidad ha sido definida como la forma en que los
servicios de salud se acercarían a la población.
Atención primaria.- Es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los
individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos,
con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país.
Atención pre hospitalaria.- Es aquella que se otorga a una comunidad desde que se
comunica el evento que amenaza la salud hasta que él o los individuos afectados
reciben atención en el nivel asistencial apropiado , ejemplo ECU 911.
Auto referencia.- Cuando un paciente consulta a un nivel superior, sin
referencia desde el nivel inferior.
Calidad de atención.-Es el grado en que los medios más deseables se utilizan para
alcanzar las mayores mejoras posibles en la salud.
94
[Escriba texto]
Contrarreferencia.- Es el proceso inverso, es decir la devolución del paciente del
nivel superior al inferior que lo envió, con la debida información en el
formulario correspondiente.
Distrito.-Es la unidad básica de planificación y prestación de servicios públicos.
Impacto.- La OMS define la evaluación del impacto en la salud (EIS) como una
combinación de procedimientos, métodos y herramientas a través de las cuales
se puede juzgar una política, programa o proyecto en relación con sus efectos
potenciales sobre la salud de la población y la distribución de tales efectos.
Niveles de atención en salud.- Es la organización de la atención en diferentes
niveles de complejidad y tiene por objetivo conjugar en forma eficiente la
necesidad de cumplir con un máximo de cobertura los servicios que se presten,
con la mayor calidad posible y con una misma cantidad de recursos.
Referencia.-
Es el proceso estructurado de envío de un paciente (con
información por escrito) de un nivel de sistema de salud a otro superior en
tecnicidad y competencia.
Referencia inversa.- Cuando el nivel superior envía a un paciente a un nivel
inferior, con la debida información, sin que este paciente haya pasado primero por
el nivel inferior.
95