1. No category

Síndrome Anémico
Enfoque actual
Dr. Ivan Perdomo Amar
Especialista en Hematologia y Medicina Interna
Clínica Los Nogales – Medicarte
III CONGRESO REGIONAL DE MEDICINA INTERNA
ALTO MAGDALENA
Definición
• Descenso de la masa eritrocitaria, siendo insuficiente para
aportar el oxigeno necesario a las células sin que actúen
mecanismos compensatorios.
• OMS:
• Varones Hb < 13g/dl
• Mujeres Hb < 12g/dl
• Embrazadas Hb < 11g/dl
• La anemia es uno de los principales signos de enfermedad.
• Nunca es normal y su causa siempre se debe buscar.
Julie T. Emerg Med Clin (2014)
Definiciones
• Excepciones:
• 2.5% de la población tendrá un valor inferior
• Atletas
•
•
•
•
•
Aumento del volumen plasmático
Citoquinas inflamatorias capaces de inducir aumento de los niveles de hepcidina, [73].
Hemorragia gastrointestinal y la deficiencia de hierro
La hemólisis intravascular de la hemoglobinuria
Agentes dopantes (andrógenos y la eritropoyetina) [68,70].
• Viven en grandes altura
• Los fumadores
• Los afroamericanos
• 0,5 a 1,0 g / dl más bajos
• Descartarse deficiencia de hierro / talasemia [15].
• Presencia de enfermedad crónicas
• Los valores normales hacia niveles anémicos.
• Los adultos mayores
Poggiali E. Europea Journal of internal Medicine 2014
Epidemiologia
• Afecta 24.8% de la población
• Preescolares, embarazadas, adultos mayores
• Mayores 65 años: Prevalencia 11%
• Mayores de 85 años: Prevalencia 30%
• Embarazadas
• En países desarrollados 20%
• En países en desarrollo 50%
Julie T. Emerg Med Clin N am 32 (2014) 613 -628
Epidemiologia
• La anemia por deficiencia de hierro: 1 a 2%
• La deficiencia de hierro sin anemia: 4 a 11%
• En los adultos mayores la anemia ferropenica: 12 y el 17%.
• En los adultos mayores la prevalencia varían entre 2,9 y 51%
• Tasas más altas en hospitalizados.
Julie T. Emerg Med Clin (2014)
Clasificación de la Severidad
Barry p. Surgery. 2016
Enfoque inicial ¿Preguntar?
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
¿Lugar de origen, y
descendencia familiar? .
¿Tipo de dieta?
¿Ha presentado melenas,
rectorragia, hematoquezia?
¿Tiene síntomas
gastrointestinales?
¿Características del
sangrado menstrual?
¿Pérdida de apetito,
pérdida de peso, fiebre,
diaforesis nocturna?
¿Tiempo de presentación;
Ej: reciente (adquirida),
subaguda o de toda la vida
(Hereditaria)?
8. ¿Dispone paraclínicos
antiguos?
9. ¿Antecedentes patológicos,
Ej: gastritis, artritis
reumatoide, insuficiencia
renal?
10. ¿Uso de medicamentos,
alcohol, la aspirina y
AINES?
11. ¿Antecedente de
transfusiones de sangre
Gabriele Wien Med 2012
Enfoque inicial – Examen Físico
1.
2.
Presencia taquicardia,
disnea, hipotensión
postural, fiebre
Palidez en las palma,
uñas, cara, conjuntiva
como predictor anemia
4.
• Adenopatías
• Hepatoesplenomegalia
• Sensibilidad ósea:
enfermedad infiltrativa
5.
• Sensibilidad 19 a 70%
• Especificidad 70 a 100%
3.
Ictericia
• Se detectó en un 58%
bilirrubina total en suero de
2,5 mg / dl
• 68% bilirrubina de 3,1 mg / dl
Otros hallazgos físicos
Defectos de la
coagulación
• Petequias
• Equimosis
6.
Infecciones recurrentes
secundarias
7.
Sangre oculta.
Gabriele H. Springer
2012
Enfoque Inicial - Hemograma
Leucocitos
4820
4.500 – 10.000
Neutrofilos
2500
1.800 – 5.500
Linfocitos
2000
1.500 – 3.600
Monocitos
200
0.0 – 1.100
Eosinófilos
100
0.0 – 450
Basófilos
20
0.0 – 200
Recuento eritrocitos
4.6
4.500 – 6.500
Hemoglobina
13.5
12 – 15.5
Hematocrito
40.1
36 – 46.5
VCM
85
80 - 100
HCM
28
27 - 34
AD
14
13.5 - 15
250.000
150.000 – 450.00
Plaquetas
Enfoque Inicial - Hemograma
• VCM: Índice eritrocitario de mayor valor clínico
• Microcitica
• Normocitica
• Macrocitica
• VCM se correlaciona directamente con HCM
• VCM disminuye al hacerlo el HCM: anemias
Microcitica e hipocromicas
• VCM aumenta al hacerlo VCM: anemias
Macrocitica e hipercromicas
M. Kasi. Medicine 2014
Enfoque Inicial - Hemograma
• Equipo automatizado, no lee los glóbulos rojos fragmentados
• Esquistocitos
• Esferocitos
• Dacriocitos
• Glóbulos rojos nucleados:
• Enfermedad de células falciformes, talasemia mayor, anemias
hemolíticas post esplenectomía
• Patrón leucoeritroblástica: fibrosis de médula ósea, neoplasia
• Sepsis o insuficiencia cardíaca.
• Recuento de plaquetas:
• Trombocitopenia
• Trombocitosis
• Pancitopenia
Poggiali E. Europea Journal of internal Medicine 2014
Enfoque Inicial - Hemograma
Hemograma
Reticulocitos
ESP
Microcitica
Hierro,
ferritina, ST,
Transferrina
Normocitica
Macrocitica
Hierro,
ferritina, ST,
Transferrina
VitB12
Acido fólico
Bilirrubinas,
DHL
Electroforesis
de Hb
Medula ósea
Coombs
directo
Haptoglobina
Medula ósea
TSH, Perfil
hepático
Medula ósea
Gabriele Wien Med 2012
Extendido de sangre periférica
Julie T Emerg Med Clin 2014
Clasificacion de Anemias
Según el VCM:
• Microciticas
• Normociticas
• Macrociticas
Perker Williams, Medicine 2013
Clasificación de Anemia
Julie T Emerg Med Clin 2014
Clasificación de Anemias
Gabriele Wien Med 2012
Anemias Microciticas - Hemograma
Leucocitos
3820
4.500 – 10.000
Neutrofilos
2000
1.800 – 5.500
Linfocitos
1500
1.500 – 3.600
Monocitos
200
0.0 – 1.100
Eosinófilos
100
0.0 – 450
Basófilos
20
0.0 – 200
Recuento eritrocitos
4.0
4.500 – 6.500
Hemoglobina
9.0
12 – 15.5
Hematocrito
27
36 – 46.5
VCM
64
80 - 100
HCM
22
27 - 34
AD
18
13.5 - 15
480.000
150.000 – 450.00
Plaquetas
Anemias Microciticas
• Procesos patológicos :
1. Reducción de la disponibilidad de hierro
• Deficiencia de hierro, la anemia de la inflamación, la deficiencia
de cobre
2. Trastornos adquiridos de la síntesis del grupo hemo
• Intoxicación por plomo, anemia sideroblástica adquirida
3. Producción de globina reducido
• Talasémicos, otras hemoglobinopatías
4. Trastornos congénitos raros
• Anemia sideroblástica, porfiria, y defectos en la absorción de
hierro, el transporte, la utilización y el reciclaje
Jacquelyn M. Hematol Oncol Clin n Am 2014
Anemias Microciticas - Laboratorios
Estudio
Definición
Hierro sérico
Parámetro de menor valor
Descenso o aumento puede variar en un 30% en dos muestras
Valor condicionado al consumo de sustancias que lo aumentan
(ACO, alcohol, metildopa) o disminuyen (ACTH, colchicina,
testosterona)
Transferrina
Sensibilidad baja
Modificaciones con el embarazo e ingesta fármacos
Capacidad de
fijación del
hierro (CTFH)
Significado similar
En déficit hierro, al igual que la Tf se aumentan
Enf crónica: Fe disminuido con TF y CTFH
Ferritina
Indicador excelente de la reserva de hierro
Prueba estándar para el diagnóstico
Ferritina inferior a 30 a 40ng/ml, es indicativa de déficit de
hierro, Sensibilidad 92 a 98% y especificidad 98%
Reactante de fase aguda, ferropenia con 60 y 100ng/ml,
Aumento de niveles con hepatitis y linfohistocitosis
Jacquelyn M. Hematol Oncol Clin n Am 2014
Anemias Microciticas
Gabriele Wien Med 2012
Anemias Microciticas
Anemias Microciticas
Raja G. International JGO. 2011
Anemia Ferropenica - Causas
Causas
Aumento de las
necesidades
Crecimiento (infancia y adolescencia), menstruación, embarazo, lactancia
Malabsorción de
hierro
Aclorhidria (gastritis crónica autoinmune), gastrectomía, celiaquía
Hemorragia
- Aparato Digestivo
Hernia del hiato, lesiones agudas de la mucosa gástrica, ulcera péptica,
varices esofágicas, pólipos, divertículos, divertículo de Meckel, enfermedad
inflamatoria intestinal, enfermedad de Rendu-Osler, angiodisplasias,
hemangiomas, hemorroides, parásitos, tumores malignos
- Aparato respiratorio
y ORL
Neoplasias, síndrome de Goodpasture, infecciones, enfermedad de RenduOsler
- Aparato
genitourinario
Mioma uterino, neoplasias, hipermenorrea /metrorragias, hematuria
Enf Hematológicas
Por hemoglobinuria: HPN, anemia hemolítica a frigore, anemias hemolíticas
con hemolisis crónica
Flebotomías
repetidas
Donantes de sangre, Terapéuticas (EOC, policitemia vera)
Anemias Microciticas
Leucocitos
4820
4.500 – 10.000
Neutrofilos
2500
1.800 – 5.500
Linfocitos
2000
1.500 – 3.600
Monocitos
200
0.0 – 1.100
Eosinófilos
100
0.0 – 450
Basófilos
20
0.0 – 200
Recuento eritrocitos
6.5
4.500 – 6.500
Hemoglobina
10.0
12 – 15.5
Hematocrito
30
36 – 46.5
VCM
64
80 - 100
HCM
25
27 - 34
AD
13
13.5 - 15
350.000
150.000 – 450.00
Plaquetas
Anemias Microciticas
• Generalmente el diagnostico es la infancia
• Electroforesis de hemoglobina a Ph alcalino / Acido
• Estudio molecular
• Beta talasemias
• Talasemia menor aumento HbA2
• Talasemia mayor: aumento HbF y HbA2
• Anemia sideroblastica
• Aspirado y biopsia de medula ósea
• Sideroblastos en anillo
Poggiali E. Europea Journal of internal Medicine 2014
Anemias Normociticas
Leucocitos
4820
4.500 – 10.000
Neutrofilos
2500
1.800 – 5.500
Linfocitos
2000
1.500 – 3.600
Monocitos
200
0.0 – 1.100
Eosinófilos
100
0.0 – 450
Basófilos
20
0.0 – 200
Recuento eritrocitos
4.0
4.500 – 6.500
Hemoglobina
10.0
12 – 15.5
Hematocrito
30
36 – 46.5
VCM
86
80 - 100
HCM
30
27 - 34
AD
15
13.5 - 15
350.000
150.000 – 450.00
Plaquetas
Anemias Normociticas
• Procesos patológicos:
1. Eritropoyesis disminuida
• Producción insuficiente de EPO (ERC) o de otros factores (hormonas
tiroideas, andrógenos, etc.),
• Defectos en la respuesta
1. Bloqueo del hierro en el sistema retículo endotelial
• Impide su utilización por los precursores eritropoyeticos de la
medula ósea (principal mecanismo).
2. Acortamiento de los hematíes por aumento en la actividad
eritrofagocitaria
Poggiali E. Europea Journal of internal Medicine 2014
Anemias Normociticas
• Procesos patológicos:
4. Hemolisis
• Disminución en la supervivencia de los hematíes
• Cuadro clínico viene determinado por la intensidad
• Hemolisis compensada: ausencia de anemia
• Hemolisis leve, moderada o severa: presencia de anemia
• Extra corpusculares: Causa por fuera del hematíe
• Intra corpusculares Alteración del hematíe
Poggiali E. Europea Journal of internal Medicine 2014
Anemias Normociticas - Laboratorios
Reticulocitos normal o disminuido
Perfil del hierro
Hierro, ferritina, Transferrina, Saturación, Transferrina
Perfil Hepático
ALT, AST, GGT; FA, Bilirrubinas, Albumina, PT
Lab endocrinos
TSH, PTH, Cortisol
Lab Infecciones
VIH, VDRL
Reticulocitos elevado
Perfil Hemolisis
ESP, Reticulocitos, Bilirrubinas, DHL; Coombs directo
Orina: Hemoglobina (hemolisis intravascular)
Haptoglobina
Aumento LDH y disminución haptoglobina: 90% diagnóstico
LDH normal y haptoglobina >r a 25 mg / dl: 92% descarta
Osmótica
Descartar Esferocitosis
Enzimáticas
Glucosa 6 PDH, Glutation sintetasa.
CMF HPN
Descartar hemoglobinuria paroxística nocturna
Ecografía
Descartar Hiper esplenismo
Poggiali E. Europea Journal of internal Medicine 2014
Anemias Normociticas
Perker Williams, Medicine 2013
Anemias Normociticas
M. P Ricard. Medicine 2012
Anemias Normociticas
Anemias de los trastornos crónicos
Infecciones
Enfermedades
inflamatorias
Neoplasias
Lesiones tisulares
Anemia de la insuficiencia renal crónica
Anemia de las endocrinopatías
Hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo
Hipopituitarismo
Hipogonadismo
Cortico suprarrenal
Anemia de la Hepatopatía
Diabetes
Anemias Normociticas
M. P Ricard. Medicine 2012
Anemias Normociticas
S Gonzales. Medicine 2012
Anemias Normociticas
S Gonzales. Medicine 2012
Anemias Normociticas
S Gonzales. Medicine 2012
Anemias Normociticas
Anemias Hemoliticas congenitas
Hemoglobinopatías
Hemoglobinopatías
Membranopatias
Esferocitosis
Eliptocitosis
Estomatocitosis
Enzimopatias
Alt Metabolismo Energético
•
PK
•
GPI
•
P5N
•
PFK
•
PGK
Talasemias
Alfa talasemia
Beta talasemia
Alt Metabolismo antioxidante
•
G6PD
•
GR
•
6PGD
•
GGCS
Hemoglobinopatías talasemicas
Alt Metabolismo nucleótido
•
ADA
Anemias Hemolíticas adquiridas
Extra corpusculares
Intrínsecos
Hiperesplenismo
Anticuerpos
Mecánicas
Tóxicos
Anomalías de membrana
Ancantocitosis
Intracorpusculares
HPN
Anemias Macrociticas
Leucocitos
4820
4.500 – 10.000
Neutrofilos
2500
1.800 – 5.500
Linfocitos
2000
1.500 – 3.600
Monocitos
200
0.0 – 1.100
Eosinófilos
100
0.0 – 450
Basófilos
20
0.0 – 200
Recuento eritrocitos
4.0
4.500 – 6.500
Hemoglobina
7
12 – 15.5
Hematocrito
30
36 – 46.5
VCM
125
80 - 100
HCM
34
27 - 34
AD
15
13.5 - 15
420.000
150.000 – 450.00
Plaquetas
Anemias Macrociticas
• Procesos patológicos
1. Síntesis defectuosa del ADN nuclear
• Disminución de la velocidad de replicación
• ARN preservado
• Retraso en la división celular y hematopoyesis megaloblastica
2. Características
•
•
•
•
Aumento del tamaño de los precursores de las tres series
Asincronia madurativa núcleo citoplasma (> citoplasma)
Eritropoyesis ineficaz
Eritrocito s de gran tamaño, pancitopenia, hipersegmentacion y
reticulocitopenia
Poggiali E. Europea Journal of internal Medicine 2014
Anemias Normociticas - Laboratorios
Cianocobalamina
Ac Cel Parietales
90%, son inespecíficos
Ac Factor Intrínseco
50% - 70%, específicos
DHL, Bilirrubinas, haptoglobina
Aumentados
Ac metilmalonico y homocisteina
Aumentados
EVDA
Cada 3 a 4 años
Acido fólico
Folato sérico inferiores 3ng/ml
Niveles de últimos días
Folato intraeritrocitarios <100ng/ml
Reserva 2 a 3mess, mas sensible
Otros
Perfil hepático
Hepatopatía crónica
TSH
Hipotiroidismo
Biopsia de medula ósea
Aplasia de medula ósea, SMD
Anemias Macrociticas
Perker Williams, Medicine 2013
Anemias Macrociticas
Megaloblastica
Vitamina B12
• Anemia
perniciosa
• Cx gástrica
• Inhibidores de
bomba
• Insuficiencia
pancreatina
• Enf Cronh
• Sx
malabsorción
• Hemodiálisis
• Congénita
No Megaloblastica
Acido fólico
• Déficit
nutricional
• Alcoholismo
• Hábitos de
fumar
• Fármacos
• Malabsorción
• Exceso de
requerimiento
Alcoholismo
Síndrome Mieloidisplasico
Hiperreticulocitosis
Hepatopatía crónica
Hipotiroidismo
Aplasia de medula ósea (ocasional)
EPOC
Tabaquismo
Embarazo
Recién nacido
Ancianos
Benigna familiar
Sin causa (8%)