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MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
LIMPIAR FORMULARIO
TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
(Hoja 1/2)
AUTORIZACIÓN ORGANISMO
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ORGANISMO
ALTA/BAJA DE USUARIOS Y VARIACIÓN DE DATOS
ALTA/BAJA DE USUARIOS
VARIACIÓN DE DATOS
1. DATOS DEL ORGANISMO/ENTIDAD
N.I.F.
ORGANISMO/ENTIDAD
(25-04-2016)
DOMICILIO
ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.
ORGANIZACIÓN JERÁRQUICA SUPERIOR
TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
BLOQUE
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
NÚM.
BIS ESCAL. PISO
PUERTA
CÓD. POSTAL
PROVINCIA
2. DATOS DEL INTERLOCUTOR AUTORIZADO
TIPO DOCUMENTO
Nº DOCUMENTO
APELLIDOS Y NOMBRE
CARGO / PUESTO EN EL ORGANISMO
TELÉFONO
FAX
TELÉFONO MÓVIL
CORREO ELECTRÓNICO
3. DATOS DEL RESPONSABLE DE SEGURIDAD INFORMÁTICA
TIPO DOCUMENTO
TELÉFONO
Nº DOCUMENTO
FAX
APELLIDOS Y NOMBRE
TELÉFONO MÓVIL
CORREO ELECTRÓNICO
4. RESPONSABLE DEL ORGANISMO
FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ORGANISMO/ENTIDAD Y SELLO (Necesita sello del organismo/entidad).
Lugar:
Fecha:
FIRMA:
Sello
NOMBRE Y APELLIDOS:
CARGO / PUESTO EN EL ORGANISMO:
La firma de este documento comporta el compromiso de la entidad de contar con el consentimiento expreso de los interesados
sobre los que solicita la información o, en su defecto, la existencia de norma con rango de Ley que examina de ello.
Asimismo, comporta el conocimiento y aceptación de las condiciones que rigen la cesión de datos conforme a la normativa
vigente.
NOTA: Será obligatoria la presentación de un compromiso de obligada aceptación si se solicita la “Autorización de Organismo”
de acceso a los “Servicios de Cesión de Datos”. El contenido que ha de tener este documento como la descripción de los servicios disponibles puede
encontrarse en la Sede Electrónica de la Seguridad Social https://sede.seg-social.gob.es
PROTECCIÓN DE DATOS.- A los efectos previstos en el articulo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre (B.O.E del 14-12-1999) de protección de datos de
carácter personal, se le informa que los datos consignados en el presente modelo, serán incorporados al Fichero General de Afiliación, regulado por la Orden de 2707-1994, modificados por la Orden de 26-03-1999.
Respecto de los citados datos podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación, en los términos previstos en dicha Ley Orgánica 15/1999.
ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: SUBDIRECCIÓN GENERAL DE LA T.G.S.S.:
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
(Hoja 2/2)
IDENTIFICADOR EN LOS SERVICIOS CESIÓN DATOS SS
5. DATOS RELATIVOS AL ALTA/BAJA DE USUARIOS DEL SERVICIO
ID SERVICIO (1) ALTA BAJA
DNI/NIE
APELLIDOS Y NOMBRE
TIPO DE CERTIFICADO
CORREO ELECTRÓNICO
(1) Debe transcribirse el código de 4 caracteres (1 alfabético y 3 numéricos) de cada uno de Servicios de Cesión de Datos en que se
quiere dar de alta a los usuarios. A continuación se relacionan los servicios de la TGSS actualmente disponibles en la Sede Electrónica
de la Seguridad Social:
R001- Informe de estar al corriente en las obligaciones de S.S. A002 - Informe de vida laboral de empresas. A003 - Acreditación
actividad agraria cuenta propia. A004 - Informe situación actual del trabajador. A006 - Informe de vida laboral últimos 12 meses. A007 Informe alta laboral a fecha concreta. A008 - Informe número medio anual de trabajadores en situación de alta. A009 - Informe deudores
tributarios.
((25-04-2016)
6. OBJETO Y FINALIDAD DEL SUMINISTRO DE DATOS. JUSTIFICACIÓN DE COMPETENCIAS *
* En el caso de que el objeto y la finalidad del suministro de datos no sea común a todos los servicios solicitados, especifiquen el
objeto y la finalidad correspondientes a cada uno.