1. No category

AUTORIZACIÓN CAMPAMENTO
GUISANDO (ÁVILA), 2016
1. Datos personales del participante:
NIF
Nombre
Apellidos
Fecha de
nacimiento
Dirección
Población
C.P.
Teléfono
Teléfono Móvil
Provincia
Correo Electrónico
2. Datos personales de la madre, padre o responsable legal:
NIF
Nombre
Dirección
C.P.
Apellidos
Población
Teléfono
Teléfono Móvil
Provincia
Correo Electrónico
3. Información sobre procesamiento de imágenes y datos personales.
De acuerdo con la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, necesitamos su autorización como
madre, padre o tutor/a para sacar fotografías o grabaciones audiovisuales de las actividades en que participe su hijo/a. Estas
fotografías se toman con objeto de elaborar una memoria gráfica de la actividad que será entregada a los propios
participantes y utilizada para la muestra de las actividades de la asociación.
Los datos recogidos en este formulario pasarán a formar parte de un fichero informatizado responsabilidad de la Asociación
Juvenil Junior Yedra, quien garantiza la seguridad de éstos y su tratamiento conforme a la LOPD 15/1999 y demás normas de
desarrollo. La finalidad para la cual nos presta su consentimiento inequívoco, es para enviarle información sobre las
actividades educativas organizadas por la Asociación Junior Yedra. Estos datos estarán sujetos a lo establecido en la Ley
8/2001 de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid, no podrán ser utilizados para un fin distinto para el que son
recogidos y en relación a los mismos Ud. dispondrá de los derechos de acceso, rectificación y cesación.
MARCAR EN CASO DE NO AUTORIZAR LA TOMA DE IMÁGENES Y GRABACIONES EN DICHOS SOPORTES
MARCAR EN CASO DE NO ESTAR INTERESADO/A EN RECIBIR INFORMACIÓN A TRAVÉS DE MAIL
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4. Consentimiento
Como padre, madre, o tutor legal de este menor, autorizo a que asista al
campamento de verano organizado por la asociación juvenil Grupo Junior Yedra,
del 1 al 14 de julio de 2016 en la localidad de Guisando (Ávila). Toda la actividad se
realizará dentro del recinto/ albergue del campamento a excepción de una marcha
itinerante con pernocta por los alrededores, así como dos excursiones a la piscina y
dos actividades de educación medioambiental y multi-aventura.
Autorizo, así mismo, a la asociación juvenil Junior Yedra para la toma de decisiones
durante el transcurso de la actividad, asumiendo la normativa y criterios
planteados en su proyecto educativo y declaro que he aportado la información
necesaria acerca del menor para que la entidad pueda hacerse cargo de él durante
la actividad.
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En Madrid, a ___ de ___________ de 2016
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Fdo: _______________________
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DATOS MÉDICOS DEL/LA PARTICIPANTE
Enfermedades
Indicar cualquier enfermedad sufrida con anterioridad o actual.
Grupo sanguíneo
¿Sabe nadar?(Rodee la opción)
No sabe
nadar
Sabe nadar
sólo
Necesita
supervisión de un
adulto
Otro (indicar):
¿Es alérgico a algún medicamento o sustancia?
¿Es alérgico a algún alimento?
¿Está recibiendo algún tratamiento especial?
Otras observaciones
Manifiesto haber comunicado por escrito en este documento cuantas dolencias,
enfermedades y otras incidencia físicas y psicológicas que padeciera mi hijo/a y certifico
que el mismo no posee ninguna enfermedad infecciosa o contagiosa que pueda suponer un
peligro para el resto del colectivo.
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(En caso de que hubiera cambiado en algo con respecto a la ficha se deberá comunicar
por escrito, sobre todo en caso de medicación, antes de la salida hacia el
campamento).
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En Madrid, a ___ de ___________ de 2016
Fdo:______________________
AYÚDANOS A CONOCER AL PARTICIPANTE DEL CAMPAMENTO
Queremos conocer a tu hijo/a o tutelado/a un poco mejor, por lo que te pedimos que nos
hables de él/ella.
CAMPAMENTO
1. ¿Es la primera vez que va de Campamento?
SI / NO
En caso de haber ido ya de campamento, ¿Qué experiencia previa tiene?
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2. ¿Asiste por motivación propia al Campamento? SI / NO
En caso negativo, ¿Está de acuerdo en participar? SI / NO
3. ¿Crees que puede sufrir inseguridad al separarse de ti durante el
Campamento? SI / NO
En caso afirmativo, ¿Qué crees que se puede hacer para hacerle sentir mejor?
AMIGOS/AS
4. ¿Hace amigos/as con facilidad? SI / NO
5. ¿Tiene amigos/as en el centro escolar al que acude? SI/NO
6. ¿Asiste con amigos/as al Campamento? SI / NO
En caso afirmativo, nombre de los amigos/as
!
7. ¿Consideras que es más extrovertido o más bien introvertido?
FAMILIA
8. ¿Tiene hermanos/as? SI / NO
¿Cuántos y de qué edad?
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9. ¿Qué tal es la relación con sus hermanos/as?
AFICIONES
10. ¿Qué es lo que más le gusta hacer en su tiempo libre?
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LÍMITES Y NORMAS
11. ¿Acepta bien las normas de convivencia?
12. ¿Pide ayuda cuando lo necesita?
CUALQUIER OTRA INFORMACIÓN QUE QUIERAS FACILITARNOS, PARA QUE CONOZCAMOS
MEJOR A TU HIJO/A, NO DUDES EN COMENTÁRNOSLA.
MUCHAS GRACIAS.