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SOLICITUD DE CAMBIO DE LA RAZÓN SOCIAL DE EMPRESAS FABRICANTES
NACIONALES, IMPORTADORAS Y/O DISTRIBUIDORAS, ASÍ COMO PRESTADORAS DE
SERVICIO TÉCNICO PARA EQUIPOS DE USO EN LOS NIVELES DE SALUD
FECHA DE SOLICITUD
(USO INTERNO)
05. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO DE EMPRESA
E
M
P
01. DIA
-
02. MES
04. N° DE SOLICITUD
03. AÑO
A.- DATOS DEL PATROCINANTE AUTORIZADO POR LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA
SALUD
06. APELLIDOS
08. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD
07. NOMBRES
09. MATRICULA DEL M. P. P. S.
V E -
10. PROFESIÓN
12. N° DE TELÉFONO MÓVIL
11. N° DE TELÉFONO
13. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
B.- DATOS DE LA EMPRESA SOLICITANTE
15. Nº DE RIF
14. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA ANTERIOR
16. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA ACTUAL
17. TIPO DE EMPRESA
PRIVADA

 PÚBLICA  COOPERATIVA
C.- REGISTRO MERCANTIL
18. TOMO
19. NÚMERO
PROTOCOLIZACIÓN
20. DÍA
21. MES
22. AÑO
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
23. REGISTRO
24. CIRCUNSCRIPCIÓN
PROTOCOLIZACIÓN
25. DIA
26. MES
27. AÑO
28. TOMO
29. NÚMERO
30. MODIFICACIÓN
D- OFICINA ADMINISTRATIVA
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
31. ESTADO
32. MUNICIPIO
33. CIUDAD
34. PARROQUIA
DIRECCIÓN
35. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
36. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA
38. PISO/PLANTA/LOCAL
39. CÓDIGO POSTAL
40. PUNTO DE REFERENCIA
41. N° DE TELÉFONO
42. N° DE FAX
37. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
43. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
44. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
E.- PLANTA DE PRODUCCIÓN (SI APLICA)
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
45. ESTADO
46. MUNICIPIO
47. CIUDAD
48. PARROQUIA
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos y Profesiones de Salud.
División de Regulación y Control de Materiales y Equipos
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 330, El Silencio. Caracas-Venezuela. Telf.: 408 00 80/05 16
DIRECCIÓN
48. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
49. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA
51. PISO/PLANTA/LOCAL
52. CÓDIGO POSTAL
53. PUNTO DE REFERENCIA
54. N° DE TELÉFONO
55. N° DE FAX
56. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
50. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
57. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
F.- ALMACEN
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
58. ESTADO
59. MUNICIPIO
60. CIUDAD
61. PARROQUIA
DIRECCIÓN
62. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
63. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA
65. PISO/PLANTA/LOCAL
66. CÓDIGO POSTAL
67. PUNTO DE REFERENCIA
68. N° DE TELÉFONO
69. N° DE FAX
70. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
64. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
71. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
G.- SERVICIO TÉCNICO (SI APLICA)
72. TENENCIA DEL SERVICIO
PROPIO
CONTRATADO


UBICACIÓN GEOGRÁFICA
73. ESTADO
74. MUNICIPIO
75. CIUDAD
76. PARROQUIA
DIRECCIÓN
77. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
80. PISO/PLANTA/LOCAL
81. CÓDIGO POSTAL
83. N° DE TELÉFONO
84. N° DE FAX
78. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA
79. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
82. PUNTO DE REFERENCIA
85. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
86. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
.- OBSERVACIONES DEL PATROCINANTE ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
DECLARACIÓN JURADA
Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________,
actuando en mi carácter de Patrocinante ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento
que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz.
2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría
Sanitaria para poder realizar los controles posteriores.
____________________________________________________
FIRMA DEL PATROCINANTE
J.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
87. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO
88. ESPECIALISTA RESPONSABLE
89. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA REPONSABLE
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos y Profesiones de Salud.
División de Regulación y Control de Materiales y Equipos
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 330, El Silencio. Caracas-Venezuela. Telf.: 408 00 80/05 16
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos y Profesiones de Salud.
División de Regulación y Control de Materiales y Equipos
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 330, El Silencio. Caracas-Venezuela. Telf.: 408 00 80/05 16