1. Ingeniería

Noviembre-Diciembre
Volumen 16, Año 2015 Número 6
Revista Mexicana de
Neurociencia
Revista Mexicana de Neurociencia 2015; 16(6): 1-78
Publicación oficial de la Academia Mexicana de Neurología A.C.
Órgano Oficial de Difusión de la AMN
www.revmexneuroci.com / ISSN 1665-5044
Academia
Mexicana de
Neurología, A.C.
Contribución Original.
Neurocisticercosis Inactiva en una Muestra de Tomografías de Cráneo
3
Contribución Original
Guillermo A. Navarro-Arenas1,
Emmanuel Palomera-Tejeda1,
Marco A. Batres-Padilla1,
Gustavo J. Parra-Romero1,
Gerardo M. Figueroa-Sánchez2,
Jorge E. Alvarado-Aguilar2, José
L. Ruiz-Sandoval1,3
Departamento de Neurología,
Hospital Civil de Guadalajara
“Fray Antonio Alcalde”.
Guadalajara, México.
2
Departamento de Radiología
e Imagen. Hospital Civil de
Guadalajara “Fray Antonio
Alcalde”. Guadalajara, México.
3
Departamento de
Neurociencias, Centro
Universitario de Ciencias de
la Salud (CUCS), Universidad
de Guadalajara, Guadalajara,
México.
1
Neurocisticercosis inactiva en una muestra de
tomografías de cráneo: Nueva evidencia sobre
un problema de salud pública decreciente?
Inactive neurocysticercosis in a CT scan sample: New evidence on a
decreasing public health issue?
Resumen
Introducción: La Neurocisticercosis (NCC) es la principal infección
parasitaria del Sistema Nervioso Central (SNC). En los últimos años
en México, y por estimaciones cuasi-anecdóticas, se ha propuesto
una reducción en la prevalencia de esta neuroinfestación.
Objetivo: Conocer la frecuencia de la NCC calcificada en pacientes
que acuden a un hospital de referencia de la región centro-occidente
del país.
Métodos:
Pacientes de cualquier edad y género, a quienes por
cualquier motivo de consulta se les haya realizado una tomografía de
cráneo simple (TAC) en la cual existiera evidencia altamente sugestiva
de NCC calcificada.
Resultados: Un total de 1218 pacientes consecutivos con TAC de
Palabras clave.
Calcificaciones cerebrales,
México, Neurocisticercosis,
Prevalencia, Tomografía craneal.
Revista Mexicana de Neurociencia
cráneo fueron incluídos en un período de seis meses. La prevalencia
de calcificaciones compatibles con NCC fue de 6.8% (83 pacientes).
La media de la edad de los casos fue de 57 años (DE 18.3); 54 casos
(65%) tuvieron una edad mayor a los 50 años. La edad de los sujetos
se asoció fuertemente a la presencia de calcificaciones por NCC (p
<0.001, χ2 de tendencia lineal). Hubo un incremento significativo en
la prevalencia de casos en la sexta década de la vida comparada con
la muestra general (OR=2.29: 95% IC 1.32-4.00, p 0.003), la misma
tendencia fue observada en la séptima (OR=2.08: 95% IC 1.113.90, p 0.02), octava (OR=2.14: 95% IC 1.11-4.10, p 0.019) y novena
(OR=3.93: 95% IC 1.81-8.51, p <0.001) décadas respectivamente.
Conclusiones: La frecuencia de NCC inactiva se encuentra dentro de
los rangos esperados para nuestra población, sin embargo, el patrón
de distribución etario hace suponer una menor incidencia de NCC en
México.
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 1-8
4
Contribución Original.
Neurocisticercosis Inactiva en una Muestra de Tomografías de Cráneo
Abstract
Objective: To determine the frequency of calcified
(Neurocysticercosis) NCC in patients treated in a
referral hospital in the west of Mexico.
Methods:
We analyzed a series of computed
tomography (CT) scans of the brain from patients,
regardless of any diagnosis, age or gender, searching
for suggestive evidence of calcified NCC.
Results:
A sample of 1218 consecutive brain
CT scans was obtained in a six-month period. The
prevalence of suggestive NCC calcifications was
6.8% (83 patients). The mean age of cases was 57
years (SD 18.3), 54 cases (65%) were found on
patients over 50 years. Subject age was strongly
associated with NCC calcifications (p <0.001, χ2
for linear trend). There was a significant increase
in the prevalence of cases from the sixth decade of
life compared with the general sample (OR=2.29:
95% CI 1.32-4.00, p 0.003). The same tendency was
observed in the seventh (OR=2.08: 95% CI 1.113.90, p 0.02), eighth (OR=2.14: 95% CI 1.11-4.10,
p 0.019) and ninth (OR=3.93: 95% CI 1.81-8.51, p
<0.001) decades respectively.
Conclusion: The frequency of inactive NCC falls
within expected ranges for our population, however,
the age distribution pattern suggests a lower
incidence of NCC in Mexico.
Keywords
Embolization, endovascular treatment, intracranial
aneurysms, ruptured aneurysm, subarachnoid
hemorrhage.
Correspondencia:
José L. Ruiz-Sandoval,
Servicio de Neurología. Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.
Hospital 278. Guadalajara, Jalisco; México. Código postal: 44280.
Teléfono: 52 (33) 39424400 ext. 44437, Fax: 52 (33) 3641-8666
E-mail: [email protected]
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 1-8
Contribución Original.
Neurocisticercosis Inactiva en una Muestra de Tomografías de Cráneo
Introducción
La Neurocisticercosis (NCC), principal infección
parasitaria del Sistema Nervioso Central (SNC), es
causada por el estado larvario de Taenia solium.1, 2
En áreas endémicas la prevalencia oscila entre 0.8
y 9% dependiendo del tipo de estudio y los criterios
de inclusión.3-6
En las últimas décadas, en México, el mejoramiento
de las medidas de salud preventivas e infraestructura
sanitaria ha ocasionado un decremento en las
enfermedades infecciosas.7 Esta tendencia
podría impactar en la prevalencia de infecciones
parasitarias como la NCC.
En el presente estudio, analizamos una serie
consecutiva de tomografías de cráneo (TAC)
pertenecientes a sujetos de todas las edades sin
importar el diagnóstico de sospecha. Nosotros
hipotetizamos una frecuencia actual menor de
NCC en nuestra práctica clínica por medio de esta
aproximación epidemiológica indirecta.
Materiales y métodos
Este estudio fue realizado en el Hospital Civil de
Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, un hospital
público de referencia de tercer nivel al cual
asisten pacientes de la región centro-occidente
del país. Una serie consecutiva de tomografías
de cráneo realizadas a pacientes hospitalizados y
ambulatorios fueron analizadas en archivo DICOM
utilizando Osirix MD®. Las TAC de cráneo fueron
obtenidas con un tomógrafo Siemens Somatom®
Definition AS de 64 cortes, durante los primeros
seis meses del año 2013.
Las calcificaciones cerebrales consideradas
fueron aquellas compatibles con NCC inactiva1,
excluyendo otros patrones tales como las
relacionadas con la edad, fisiológicas, genéticas,
congénitas, metabólicas, endócrinas, neoplásicas,
Revista Mexicana de Neurociencia
5
vasculares y otras causas infecciosas. Fueron
excluidos los casos cuyas tomografías estuvieran
muy artefactuadas o existieran otros contextos
técnicos que impidieran su correcta interpretación.
Cuando un paciente contaba con múltiples
tomografías, para propósitos del presente análisis
se consideró únicamente la primera de ellas. Otras
características clínicas o demográficas, diferentes
a la edad y el género, no fueron obtenidas.
El análisis estadístico fue realizado con IBM
SPSS Statistics® 22. La significancia fue evaluada
utilizando la prueba de χ2 e IC. Las diferencias
fueron consideradas significativas cuando p <0.05.
El Comité de Ética Local Institucional aprobó el
estudio.
Resultados
Analizamos 1218 tomografías, 56% de hombres
(678). La edad promedio fue de 39 años (DE 22.6)
con un rango desde los 0 hasta los 108 años.
Las tomografías de pacientes con edad igual o
mayor a 50 años fueron 391, mientras que 218
correspondieron a menores de 18 años (pacientes
pediátricos).
La prevalencia de calcificaciones por NCC fue de
6.8% (83 pacientes), 55% hombres. La media de
la edad de los casos fue de 57 años (DE 18.3), 54
(65%) fueron pacientes con edad igual o mayor a 50
años y dos fueron pediátricos (2.4%).
La edad de los sujetos estuvo fuertemente
asociada a la presencia de calcificaciones por NCC
(p <0.001, prueba de χ2 de tendencia lineal). Hubo
un incremento significativo en la prevalencia de
los casos a partir de la sexta década comparado
con la muestra completa (OR=2.29: 95% IC 1.324.00, p 0.003). La misma tendencia fue observada
en la séptima (OR=2.08: 95% IC 1.11-3.90, p 0.02),
octava (OR=2.14: 95% IC 1.11-4.10, p 0.019) y
novena (OR=3.93: 95% IC 1.81-8.51, p <0.001)
décadas de la vida (Figura).
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Contribución Original.
Neurocisticercosis Inactiva en una Muestra de Tomografías de Cráneo
250
Calcificación por NCC
Sin Calcificación por NCC
Discusión
Frecuencia, n
200
150
* Las cifras al lado de las barras
indican el porcentaje de casos con NCC
calcificada respecto del grupo etario
100
50
0
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 100-109
Grupo etario
Figura. Calcificaciones por NCC de acuerdo al grupo
etario.
La edad del sujeto y la presencia de calcificaciones por
NCC se encuentran fuertemente asociadas (p <0.001,
χ2 de tendencia lineal).
El hallazgo de calcificación cerebral única, ocurrió
en 56 casos (68%); estas calcificaciones fueron
localizadas principalmente en los lóbulos frontal
(38%) y temporal (29%). Los lóbulos occipital,
parietal e insular mostraron proporciones más
bajas (16%, 9% y 6% respectivamente). No hubo
diferencias entre los hemisferios izquierdo y
derecho. Sólo se encontró un caso de calcificación
infratentorial.
En 27 pacientes (32%), se observaron calcificaciones
múltiples, predominando la localización multilobar.
Tanto las calcificaciones únicas como las múltiples
no mostraron diferencia respecto a la edad y el
género.
Se
observaron
válvulas
de
derivación
ventrículo-peritoneal funcionales en 3 casos
(4%), posiblemente relacionadas a hidrocefalia
previa ocasionada por NCC intraventricular o
subaracnoidea. Remarcablemente, en la muestra
completa de tomografías, sólo un caso mostró una
lesión sugestiva de NCC activa (0.08%).
Revista Mexicana de Neurociencia
De diez años a la fecha se ha propuesto de
manera consistente -basado muchas veces en
observaciones o estimaciones anecdóticas- un
descenso en la prevalencia de NCC en áreas
endémicas de América Latina, tanto en centros
urbanos como a nivel rural.9
La frecuencia de calificaciones por NCC encontrada
en nuestra serie (6.8%), concuerda con reportes
previos de escenarios latinoamericanos.3-6
Este dato pudiera parecer inconsecuente, sin
embargo, existen otros hallazgos que sugieren
indirectamente un descenso en la incidencia de
la NCC en México, siendo el más importante el
patrón de distribución etario de las calcificaciones
por NCC.
El promedio de edad encontrado es una o dos
décadas mayor al de los reportes previos, el
cual oscila entre los 36 y los 43 años.3, 4 Más aún,
encontramos una fuerte asociación entre la edad
igual o mayor a 50 años y las calcificaciones por
NCC. Debido a que los reportes previos difieren
en el diseño muestra y objetivos con el presente
estudio, es probable que el hallazgo relativo a las
diferencias en la distribución de la prevalencia
de NCC entre grupos etarios no haya sido
suficientemente analizado.4, 5
Otra observación que secundariamente puede
apoyar nuestra hipótesis es el haber encontrado
únicamente un caso con NCC activa y en pacientes
pediátricos sólo dos casos con NCC inactiva.
Finalmente, el afortunado descenso propuesto en
la prevalencia de NCC en nuestro medio y en otros
países en vías de desarrollo sea principalmente
explicado por los cambios mayores en políticas
de salud que han ocurrido en años recientes,
particularmente en áreas marginadas.8, 9
Estamos conscientes de las limitaciones en el
diseño del presente estudio, no podemos negar que
los pacientes jóvenes han estado menos expuestos
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Contribución Original.
Neurocisticercosis Inactiva en una Muestra de Tomografías de Cráneo
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al parásito y ello puede representar un sesgo.
Asimismo, es posible que la mayor prevalencia de
calcificaciones por NCC en pacientes mayores sea
debida al proceso de involución del parásito, el cual
eventualmente se calcifica con el paso del tiempo.
Nuestra observación hace necesario un estudio con
diseño epidemiológico más robusto que confirme
el decremento de la NCC en nuestro medio.
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
Fuentes de financiamiento
No existieron fuentes de financiamiento para la
realización de este estudio científico
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8
Contribución Original.
Neurocisticercosis Inactiva en una Muestra de Tomografías de Cráneo
Referencias
1.
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Del Brutto OH. Neurocysticercosis: new thoughts on controversial issues. Curr Opin Neurol 2013;
26: 289–94.
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 1-8
Contribución Original.
Funcionamiento cognitivo en el adulto mayor
9
Contribución Original
1
Paredes-Arturo Yenny,
Yarce-Pinzón Eunice,1
Rosero-Otero Mildred,1
Rosas-Estrada Giovana1
Universidad Mariana; Pasto,
Colombia.
Factores sociodemográficos relacionados con el
funcionamiento cognitivo en el adulto mayor
Sociodemographic factors associated with cognitive functioning in
the elderly
1
Resumen
Introducción:
La literatura refiere que los aspectos
sociodemográficos son factores de gran relevancia cuando se estudia
el componente cognitivo en el adulto mayor.
Objetivo:
Determinar la asociación de los factores
sociodemográficos en el desempeño cognitivo de un grupo de adultos
mayores.
Métodos:
El estudio es de carácter cuantitativo, con un nivel
descriptivo y correlacional. La población estuvo conformad por
426 adultos mayores; el tipo de muestreo fue no probabilístico, a
conveniencia y por cuotas (en cada comuna) estratificado por edad y
sexo. Para la evaluación se aplicó una encuesta sociodemográfica y la
escala de rastreo Minimental para valorar el nivel cognitivo.
Resultados:
La población presenta un perfil sociodemográfico
cuyas características confluyen hacia una mayor prevalencia respecto
al género femenino; pertenecen a un estrato socioeconómico de
categoría uno y dos; su nivel de escolaridad es bajo y se desempeñan
en oficios no cualificados. En relación con la clasificación clínica
de la escala de rastreo Minimental un promedio mayor de sujetos
se ubica en la categoría de normalidad. Finalmente los factores
sociodemográficos que presentaron una relación significativa en
función del componente cognitivo fueron edad y escolaridad.
Palabras clave.
Adulto mayor, cognición,
factores sociodemográficos,
minimental
Revista Mexicana de Neurociencia
Conclusiones:
Las variables sociodemográficas de mayor
influencia, respecto al desempeño cognitivo en el envejecimiento
normal son edad y escolaridad; esta última fue determinante para la
clasificación clínica en la escala de rastreo Minimental.
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10
Contribución Original.
Funcionamiento cognitivo en el adulto mayor
Abstract
Introduction:
The literature reports that the
sociodemographic factors are of great importance
when studying the cognitive component in the
elderly.
Objective: To determine the association
of sociodemographic factors on cognitive
performance in a group of older adults.
Methods:
This is an observational, quantitative
study. The sample was composed of 426 elders.
The type of sampling was non probabilistic, as
per convenience and quotas (in each commune)
stratified by age and sex. It was applied a
demographic survey and the mini-mental state
examination (MMSE) to assess the cognitive level.
Results: The population presented a demographic
profile whose characteristics converge towards
greater prevalence for the female gender and
socioeconomic status belonging to a category one
and two. By using the MMSE, a significant proportion
of patients can be located in the category of normal
performance. Sociodemographic factors that
showed a significant relationship with cognitive
performance were age and education.
Conclusions:
The
most
influential
sociodemographic variables with respect to
cognitive performance in normal aging are age
and education; the latter was decisive for clinical
classification with respect to MMSE performance.
Keywords
Cognition, elderly, mini-mental state examination,
sociodemographic factors.
Correspondencia:
Yenny Vicky Paredes Arturo.
Correo electrónico: [email protected]
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 9-18
Contribución Original.
Funcionamiento cognitivo en el adulto mayor
11
Introducción
Métodos
La población actual de adulto mayor en Colombia
se ha incrementado significativamente cada año
y se estima que para el 2050 habrá 15 millones de
personas atravesando por esta etapa de la vida;
este envejecimiento poblacional es en sí mismo un
fenómeno multidimensional con consecuencias
económicas, sociales, políticas y del sector salud,
representando uno de los mayores desafíos para el
mundo actual.1 En este sentido, abordar el estudio
del envejecimiento conlleva necesariamente el
intentar conocer una gran cantidad de variables,
entre las cuales se encuentran las condiciones
sociodemográficas, estas parecen ser clave en la
comprensión de muchos de los cambios específicos
presentes en este periodo de vida;2-3 al respecto
aspectos como la edad, educación y género,
son predictores en el estudio del componente
cognitivo, el cual se puede asumir en función de dos
directrices la primera como un factor protector en el
envejecimiento y la segunda como desencadenante
de posibles patológicas entre ellas el deterioro
cognitivo y demencia.4-5
Estudio de carácter cuantitativo, no experimental,
de nivel descriptivo. El riesgo de este estudió fue
clasificado como mínimo, pues implicó la aplicación
de una prueba psicológica sin manipular la conducta
del sujeto, de acuerdo con el Artículo 11, de la
Resolución 008430 de 1993.13 Para el desarrollo de
la presente investigación se consideraron aspectos
relacionados con el manejo ético del instrumento
y de los resultados de la investigación; además se
consideró el consentimiento informado por parte
de la institución y padres de familia o acudientes
del menor.
Al estudio del envejecimiento cognitivo normal
se han focalizado numerosas investigaciones,
generando una cantidad ingente de resultados
heterogéneos, e incluso contradictorios en algunos
casos;6 no obstante una de las características más
notables de estos referentes se relaciona con
la variabilidad en el funcionamiento cognitivo,
explicada posiblemente por la influencia de las
condiciones sociodemográficas,7-8 sin embargó a
pesar de su importancia todavía no se ha podido
establecer relaciones causales, entre ellas.9
De este modo, aunque muchos planteamientos
brindan información acerca de los factores
sociodemográficos, pocos indagan los efectos de esta
sobre la cognición en el envejecimiento normal.10-11
Dichas variables parecen explicar la presencia de
implicaciones cognitivas en el adulto mayor; por
tanto más que una entidad estática e inmodificable
el rendimiento cognitivo se constituye en un proceso
dinámico sobre el que es posible influir.12
Revista Mexicana de Neurociencia
La población se constituyó por un grupo de
ancianos de 60 años de la zona urbana de la ciudad
San Juan de Pasto, para el tamaño de la muestra,
se consideraron los datos del Censo DANE14 y su
estimación para el año 2013, sobre la población
adulto mayor de la ciudad de San Juan de Pasto,
con un nivel de confiabilidad del 95% y un error
máximo de muestreo el 5%, lo cual correspondió
a 382 personas, este valor se ajustó con un factor
de no respuesta del 11% obteniéndose 426
unidades; el tipo de muestreo fue no probabilístico,
a conveniencia y por cuotas (en cada comuna)
estratificado por edad y sexo.
La investigación se inició en marzo de 2013 y
finalizó en abril de 2014; se realizó por fases, en
un primer momento se programaron diferentes
reuniones con los líderes para sensibilizarlos de
la importancia de la investigación para los adultos
mayores y motivarlos a su vez para la participación
activa en este proceso, el trabajo de campo se
desarrolló en once jornadas en cada una de las
comunas de la ciudad contando con la colaboración
de los líderes comunitarios quienes citaban a los
adultos mayores el día y hora establecidos. Los
lugares para el desarrollo de esta actividad fueron
colegios, salones comunales, canchas deportivas,
parroquias y auditorios. De esta manera, una
vez llegaban los adultos mayores a los sitios de
valoración, en primer lugar se les hacía firmar el
consentimiento informado, luego se aplicaba la
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 9-18
12
Contribución Original.
Funcionamiento cognitivo en el adulto mayor
encuesta y la escala de rastreo a la población de
estudio.
La técnica utilizada fue la encuesta y una escala
de rastreo para medir el nivel cognitivo. En
relación con los criterios de inclusión se tuvo
en cuenta la edad, mayor de 60 años y la firma
de consentimiento informado; los criterios de
exclusión se determinaron a partir de la no firma del
consentimiento informado y cualquier condición
que interfiera en la aplicación de la encuesta
sociodemográfica y escala de rastreo cognitiva. La
escala de rastreo Minimental se aplicó a un total
de 426 adultos mayores. De acuerdo a la edad se
determinó la muestra en cinco grupos etáreos. Con
el fin de establecer los puntos de corte de la escala,
se estableció la categoría grado de escolaridad a
saber: (0-5); (6-12) y más de 12 años de estudios.
Finalmente para el análisis de las correlaciones
se tuvo en cuenta la variable nivel de escolaridad
determinada así: ninguno, primaria, secundaria y
universidad.
Mini Examen del Estado Mental- Minimental
(MMSE): Instrumento práctico para valorar el
estado cognitivo es ampliamente utilizado por
su rapidez y facilidad en la puntuación para la
detección de deterioro cognitivo global. Tiene
subítems dirigidos a la memoria (pruebas de
orientación temporal, espacial, fijación y recuerdo),
la atención (deletreo de la palabra mundo al
revés y sustracción serial de 7 a partir de 100), el
lenguaje (denominación, comprensión, repetición y
lectoescritura) y visoconstrucción; el puntaje total
es de 30 puntos.15
Resultados
El estudio se realizó con 426 adultos mayores de 60
años, residentes en la ciudad de San Juan de Pasto,
cuyas características sociodemográficas mostradas
en la tabla 1 se encuentra una mayor prevalencia
del género femenino; respecto a la variable edad,
el grupo que tiene mayor proporción se ubica entre
el rango de 65 a 74 años. A nivel del aspecto estado
civil la mayoría de los sujetos se encuentran, en
la categoría casado y viudo respectivamente; en
función del factor socioeconómico prevalece el
nivel uno y dos. De igual manera, se determina
la variable estudios realizados con un mayor
porcentaje en primaria; en relación con la categoría
ocupación prevalece en gran medida oficios varios
y vida en el hogar.
Respecto a la clasificación clínica resultado de la
aplicación del Minimental expresado en la Tabla 2,
se puede evidenciar un promedio mayor de sujetos
en la categoría de normalidad y un 14,8% de la
población se ubicó en la clasificación deterioro
Cognitivo.
Como resultado de la correlación de variables
sociodemográficas y puntaje Minimental, según la
tabla 3, se determinan relaciones estadísticamente
significativas entre los puntajes del Minimental
respecto variables demográficas de edad (p <0,001)
y nivel educativo (p <0,000).
Análisis Estadístico
Se diseñó una base de datos en el programa
Microsoft Office Excel, en el cual se definieron los
puntajes de correspondiente a la escala de rastreo
y demás variables; el análisis estadístico se realizó
en el programa SPSS versión 19. Para establecer las
significancias de las variables de estudio, se aplicó
una p < 0.05 utilizándose proporciones de un
intervalo de confianza del 95%.
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 9-18
Contribución Original.
Funcionamiento cognitivo en el adulto mayor
VARIABLE
Sexo
Mujer
Hombre
Edad
60 – 64
65 – 69
70 – 74
75 – 79
80 o más
Estado civil
Soltero
Casado
Viudo
Separado
Unión libre
Estrato Socioeconómico
Cero
Uno
Dos
Tres
Cuatro
Cinco
Estudios Realizados
No sabe leer/ escribir
Solo sabe leer y escribir
Primaria
Secundaria
Técnico
Pregrado
Postgrado
Ocupación
Agricultura
Comercio
Educación
Hogar
Oficios varios
TOTAL
NÚM.
%
263
163
61.7
38.3
68
99
97
63
78
16.8
24.4
24.0
15.6
19.3
78
196
104
30
18
18.3
46.0
24.4
7.0
4.2
2
184
144
67
9
7
0.5
44.6
34.9
16.2
2.2
1.7
69
46
238
49
6
10
4
16.4
10.9
56.4
11.6
1.4
2.4
0.9
58
44
14
124
180
426
13.6
10.3
3.2
29.1
42.2
100
13
MEDIA
DESVIACIÓN TÍPICA
MÍNIMO
MÁXIMO
72.11
7.360
60
94
Tabla 1. Características Sociodemográficas.
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14
Minimental
Contribución Original.
Funcionamiento cognitivo en el adulto mayor
Clasificación
Normal
Deterioro Cognitivo
N.
289
63
No.%
67,8%
14,8%
Media
D. Típica
Mínimo
Máximo
Tabla 2. Estadísticos descriptivos Clasificación clínica Minimental.
Con Deterioro
Variables
Sexo
Estado civil
Situación laboral actual
Estrato Socioeconómico
grupos de edad
Nivel educativo
Mujer
Hombre
Soltero
Casado
Viudo
Separado/divorciado
Unión libre
Empleado
Independiente
Pensionado
Jubilado
Hogar
Bajo
Medio
Alto
60-64
65-69
70-74
75-79
80 o +
Ninguno
Primaria
Secundaria
Universitaria
Normal
n
%
n
%
38
13
16
22
19
4
2
4
11
2
2
44
49
7
2
9
5
18
10
21
33
23
5
2
16.3%
21.3%
23.5%
13.4%
22.9%
16.0%
16.7%
33.3%
15.5%
5.9%
14.3%
20.0%
18.0%
11.1%
33.3%
15.5%
5.7%
20.7%
18.2%
32.8%
37.1%
11.4%
11.9%
10.5%
195
48
52
142
64
21
10
8
60
32
12
176
223
56
4
49
83
69
45
43
56
179
37
17
83.7%
78.7%
76.5%
86.6%
77.1%
84.0%
83.3%
66.7%
84.5%
94.1%
85.7%
80.0%
82.0%
88.9%
66.7%
84.5%
94.3%
79.3%
81.8%
67.2%
62.9%
88.6%
88.1%
89.5%
p valor
.358
0.268
0.175
0.237
0.001*
<0.001**
Tabla 3. Correlación variables sociodemográficas y Puntaje Minimental.
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 9-18
Contribución Original.
Funcionamiento cognitivo en el adulto mayor
Discusión
Los adultos mayores de la ciudad de San Juan de
Pasto, presentan un perfil sociodemográfico similar
a los descritos por algunos referentes teóricos,16
cuyas características más importantes confluyen
hacia una mayor prevalencia respecto al género
femenino, lo anterior hace alusión al fenómeno de
feminización del envejecimiento. Por otro lado en
relación con el estrato socioeconómico la mayoría
de la población pertenece al nivel uno y dos; en
función de la variable escolaridad predomina el
nivel de primaria y se desempeñan en oficios no
cualificados, obteniendo así ingresos ocasionales.17
En este sentido, es controversial el papel de las
variables sociodemográficas en correlación con
el desempeño cognitivo, numerosos estudios han
demostrado una relación inversa, debido a la gran
cantidad de sesgos por la dependencia de estos
factores respecto a los test de cribado.18-19 En
consecuencia nuestro estudio también presenta
la limitación, derivada del empleo de puntos de
corte diferentes en el Minimental según el nivel
educativo. Por ello, el efecto de estas variables
como factores asociados al nivel cognitivo puede
estar atenuado; no obstante el trabajo presenta
que la edad y nivel educativo son las variables
sociodemográficas más significativas relacionadas
con el factor cognitivo, determinando así que el
puntaje del Minimental es sensible respecto a la
variable edad y escolaridad.20-21 De esta manera,
la variable sociodemográfica edad, tal y como
lo señalan la mayoría de estudios, interviene de
manera significativa, en el componente cognitivo a
medida que se incrementan sus rangos. En general,
los resultados de los análisis realizados acerca de
las diferencias entre los grupos de edad señalan
que, en individuos mayores con un envejecimiento
normal, la edad ejerce una influencia mayor sobre
el desempeño cognitivo; 22 al respecto se destaca,
como esta variable ha sido descrita como un
factor de riesgo para la aparición de patologías
de orden mental. En este estudio, los resultados
con la escala Minimental revelan una incidencia
menor de compromiso cognitivo en la población
adulta mayor, lo anterior se explica a partir de la
Revista Mexicana de Neurociencia
15
modificación de los puntos de corte de la escala
teniendo en cuenta la variable escolaridad; sin
embargo, es necesario señalar que los casos con
deterioro cognitivo se incrementan con el aumento
en los rangos de edad.23 En este sentido, los efectos
significativos de la edad presentes en el estudio
podrían estar reflejando, diferencias asociadas a
las características generacionales de los grupos
estudiados, respecto a este componente.24
Los factores moduladores que más atención
han recibido en el estudio del envejecimiento
cognitivo son el estado de salud general y algunas
variables sociodemográficas, entre las que
destaca la escolaridad, diversas investigaciones
epidemiológicas muestran que un bajo nivel
educativo se relaciona con un mayor riesgo de
presentar déficits cognitivo.25-26 Existe un elevado
consenso sobre el papel que el nivel educativo
asume como factor protector del componente
cognitivo asociado a la edad.27-28 La educación es
uno de los mejores predictores tanto del deterioro
cognitivo en la vejez como del curso de dicho
deterioro durante los años de seguimiento.29 Los
indicadores poblaciones mundiales muestran un
incremento de enfermedades neurodegenerativas
en aquellas poblaciones en donde los niveles
educativos son muy bajos o existe un alto
índice de analfabetismo.30 Nuestros resultados
muestran similitud con los referentes planteados,
presentando así una relación significativa entre
estos dos componentes; por tanto, la escolaridad
ha sido una variable ampliamente documentada
en relación con la escala de rastreo Minimental, su
importancia radicaría al parecer, por su influencia
respecto a la puntuación global en dicha escala.31
De este modo, la edad avanzada y el bajo nivel de
escolaridad se han asociado con pobre ejecución
en el Minimental;31-32 no obstante, el problema
de estos dos componentes radica en que las
personas con puntos de corte tradicionales son
mal clasificadas al considerarlas con deterioro
cognitivo, lo cual influye en la especificidad de
la prueba, como mencionan algunos referentes
investigativos.34-35 Por consiguiente, aunque el
panorama de resultados actuales señalan que los
aspectos sociodemográficos tiene un importante
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 9-18
16
Contribución Original.
Funcionamiento cognitivo en el adulto mayor
papel modulador en el funcionamiento cognitivo
del adulto mayor, éste tiende a ser variable y en
algunos casos más puntuales, respecto a factores
como la edad y escolaridad.36
Conclusión
Las variables sociodemográficas de mayor influencia, respecto
al desempeño cognitivo en el envejecimiento normal son la edad
y escolaridad. Por tanto, la edad se constituye como uno de los
principales factores de modificación cognitiva en el envejecimiento
normal. Asimismo, la educación representa otro elemento de
significativa influencia cuando se estudia el componente mental en el
adulto mayor; además fue determinante en la clasificación clínica de
la escala de rastreo utilizada.
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
Fuentes de financiamiento
Este estudio fue financiado por la Universidad
Mariana de la ciudad de Pasto, Colombia.
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 9-18
Contribución Original.
Funcionamiento cognitivo en el adulto mayor
17
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Contribución Original.
Tamizaje visual en neonatos con potenciales evocados visuales
19
Contribución Original
Dra. Rodríguez Blancas y
Herrero María Cristina
Hospital de Zona/UMF8 “Gilberto
Flores Izquierdo”, Ciudad de
México
Tamizaje visual en neonatos mexicanos
en consulta neuropediatrica por medio de
potenciales evocados visuales
Visual screening in Mexicans newborn in pediatric neurology clinic by
means of visual evoked potentials
Resumen
Introducción: El tamizaje visual es una estrategia para la detección
temprana de disfunción visual severa infantil
Objetivo:
Obtener el tamizaje visual en neonatos mexicanos en
consulta neuropediátrica por medio de potenciales evocados visuales.
Métodos: Se llevó a cabo un estudio longitudinal de apgar, semanas
de gestación, peso al nacer, factores de riesgo pre y perinatales para
disfunción visual severa en una población de 400 recién nacidos en
un hospital de segundo nivel. Se realizó potencial evocado visual y
TAC de cráneo.
Resultados:
De los niños con disfunción visual severa 20 (11%)
fueron femenino vs 9 (3.6%) masculino. La retinopatía del prematuro
(RR: 13.143, IC 95%: 1.784-96.849), el peso al nacer <1700 g (n=3,
50%) (RR: 13.593, IC 95%: 2.617-70.583), la encefalomalacia quística
(RR: 14.077, IC 95%: 3.329-59.525) y la 28 semana de gestación (RR:
7.978, IC 95%: 2.193-29.020), tuvieron un mayor riesgo de presentar
disfunción visual severa.
Conclusión:
La discapacidad visual severa debe detectarse
tempranamente por medio de potencial evocado visual y prevenirse
con un buen control prenatal, óptima atención obstétrica y neonatal,
asesoramiento genético para el adecuado y oportuno desarrollo de
estos niños discapacitados y su familia.
Palabras clave.
disfunción visual, potencial evocado visual, tamizaje visual, neonato
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 19-27
20
Contribución Original.
Tamizaje visual en neonatos con potenciales evocados visuales
Abstract
Introduction:
Visual screening is an strategy
for the early detection of infancy severe visual
dysfunction.
Objetive:
To obtain the visual screening in
Mexicans newborn in pediatric neurology clinic by
means of visual evoked potential
Methods:
A longitudinal study was conducted
in which Apgar, weeks of gestation, birth weight,
and risk factors for pre and perinatal severe visual
dysfunction were registered in a population of 400
infants in a second level hospital. Visual evoked
potential and head CT were performed in all
patients.
Results: Patients with retinopathy of prematurity
(RR: 13.143, 95% CI: 1784-96.849), birth weight
<1700 (n = 3, 50%) (RR: 13.593, 95% CI: 2,61770.583), cystic encephalomalacia (RR: 14.077, 95%
CI: 3.329-59.525) and the 28th week of gestation
(RR: 7.978, 95% CI: 29.020-2.193), had a greater
risk of developing severe visual dysfunction.
Conclusion: Severe visual impairment should be
detected early by means of visual evoked potential
and prevented with good prenatal control, optimal
obstetric and neonatal care, genetic counseling
for the proper and timely development of these
disabled children and their families.
Keywords
newborn, visual evoked potential, visual dysfunction,
visual screening
Correspondencia:
Dra. Rodríguez Blancas y Herrero María Cristina
Neuropediatra
Hospital de Zona/UMF8 “Gilberto Flores Izquierdo”
Rio Magdalena 289, Tizapan San ángel, Delegación Álvaro Obregón
Correo electrónico [email protected]
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 19-27
Contribución Original.
Tamizaje visual en neonatos con potenciales evocados visuales
Introducción
De acuerdo al INEGI la segunda discapacidad en
México es la visual, la primera es la motriz. En el 2010
había 112, 336,568 habitantes en la República Mexicana
de los cuales 4, 527,748 son discapacitados y 1, 292,201 son
de tipo visual. El 80% del total mundial de casos de
discapacidad visual se puede evitar o curar. 1
Se estima que la prevalencia de ceguera
infantil en el mundo es de 1.4 millones de niños
correspondiendo a las ¾ partes a países pobres
y en vías de desarrollo. Las causas varían en los
diferentes países, en América latina la causa
principal es la retinopatía del prematuro, que ha
llegado a constituir una verdadera epidemia de
ceguera. 2 En México esta reportado que más del
40% de los niños menores de cinco años tienen
ceguera secundaria a retinopatía del prematuro. 3
La deficiencia visual o ceguera de acuerdo
a la OMS se define funcionalmente como la
pérdida total o parcial del sentido de la vista La
OMS estima 19 millones de niños con alguna
discapacidad visual en el mundo, de los cuales
muchos son latinoamericanos. Actualmente para
esta organización la prevención de la ceguera en
los niños es una de las 5 prioridades en el área de
control de enfermedades.
Para combatir la ceguera evitable la iniciativa
mundial puso en marcha en 1999 el programa
VISION 2020. 4,5
La prevención de la limitación ocular comienza por
la detección temprana y oportuna de problemas
visuales en el recién nacido. El tamizaje ocular
debe ser realizado desde que el niño nace.
Los periodos prenatal y perinatal son uno de los
momentos más críticos de la vida, pues de lo que
suceda en esa época dependerá en gran parte el
desarrollo y evolución posteriores. En estas etapas
es cuando aparecen las primeras deficiencias o
limitaciones que posteriormente producirán una
discapacidad.
Revista Mexicana de Neurociencia
21
El desarrollo de la visión es un proceso de
maduración de extraordinaria complejidad.
Durante el desarrollo se producen cambios
estructurales en ambos ojos coordinados con
cambios en el SNC. El reflejo pupilar a la luz está
presente a las 31 semanas de gestación, pero es
difícilmente detectable en los primeros años de
vida, debida a la miosis del recién nacido. 6
Las causas y riesgo de ceguera o baja visión
neonatal son:
En el embarazo: infecciones maternas, exposición a
fármacos, farmacodependencia materna radiación,
o traumatismos. 6
Hereditarias: enfermedades
autosómicas y
alteraciones cromosómicas: cataratas congénitas,
glaucoma congénito, 6,7,8,9 amaurosis congénita
de Leber, 6,Síndrome de Morsier, 6 nistagmus
congénita. 10
Infecciones intrauterinas: rubéola, toxoplasma,
citomegalovirus. 5,6,7,8
Perinatales: retinopatía del prematuro,11,12.13,14,15,16
asfixia perinatal,8,11 neuroinfección,7,8. retraso
en el crecimiento intrauterino, distrés fetal,
bradicardia, tinción de meconio, exposición al
oxígeno6 ,16 ventilación mecánica prolongada, 8
gran prematurez,8 11 peso al nacer < 1500gr,8,11
hidrocefalia 8,17 leucomalacia periventricular y
quística. 6,8,18
Los potenciales evocados visuales son un estudio
neurofisiológico para estimar la continuidad
de nervio óptico, el grado de mielinización, la
integridad de la corteza visual, evaluando el grado
de daño y el pronóstico en niños con lesiones
estáticas o progresivas del sistema nervioso
central. 11
Son un método sencillo no invasor de evaluación
de la función visual que se utiliza ampliamente en
niños para la detección temprana de la disfunción
leve, moderada, severa.10,11,19,20
En los estudios de potenciales evocados visuales
se identifican tres oscilaciones que nos interesan
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 19-27
22
Contribución Original.
Tamizaje visual en neonatos con potenciales evocados visuales
en la clínica. Un componente negativo inicial con
latencia entre 60 a 80 ms denominada N75, un
componente positivo principal con latencia entre
95 a 100 ms denominada P 100 y otra onda negativa
lenta entre los 130 y 150ms denominada N145. La
p 100, o primera positividad que ocurre en latencia
alrededor de los 100 ms, es la más constante y útil
en el estudio clínico. 11,20
Para la interpretación exacta de los potenciales
evocados visuales es necesario considerar varios
factores que pueden alterar temporalmente las
características de las ondas de estos como la edad,
el sexo, prematuridad, peso al nacer, hipoxia al
nacer maduración viusal. 11,20
El objetivo de este estudio es obtener el tamizaje
visual en neonatos mexicanos en consulta
neuropediatrica por medio de potenciales
evocados visuales.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, se
incluyeron 400 recién nacidos de alto riesgo que
acudieron a la consulta externa de neuropediatria
en el periodo comprendido de enero 2007 a enero
2011 al Hospital General/UMF8 Dr. Gilberto
Flores Izquierdo.
Se efectuó TAC de cráneo a los 3 meses de
vida en el servicio de imagenología del hospital
general/UMF8 Dr. Gilberto flores Izquierdo y
la interpretación fue realizada por los médicos
radiólogos de base. Se efectuaron potenciales
evocados visuales a los 6 meses en la Unidad de
Medicina Física del Sur siglo XXI del IMSS y fueron
interpretados por las neurofisiologas de base de
esa Unidad en sueño fisiológico sin sedación. Si
estos presentaban anormalidad se repitieron al
año de edad para corroborar el diagnóstico de
disfunción visual severa. La estimulación temprana
se inició al mes de vida de los niños en la Unidad de
medicina física del sur del IMSS. Todos los padres
firmaron carta de consentimiento informado.
El análisis estadístico se realizó mediante el SPSS
vs115. Se utilizó la prueba de Chi cuadrada de
Pearson para comparar las variables cuantitativas
y cualitativas respectivamente. El análisis de
regresión logística fue utilizado para calcular el
riesgo relativo y el intervalo de confianza para
riesgo de disfunción visual severa diagnosticada
por potencial evocado visual en relación con peso
al nacer, semanas de gestación, factores de riesgo
para disfunción visual severa pre y perinatales y
patología cerebral por TAC de cráneo.
Las diferencias se consideraron estadísticamente
significativas cuando la p fue menor de 0.05
Se recabaron mediante un cuestionario los
siguientes datos: sexo, calificación de apgar, peso
al nacer, semanas de gestación, factores prenatales
de disfunción visual severa: sufrimiento fetal agudo
y crónico, infección materna, trauma materno,
drogadicción materna, síndrome de aspiración
meconial, radiación materna; causas perinatales
de disfunción visual severa: hidrocefalia post
hemorrágica, retinopatía del prematuro, sepsis,
encefalopatía hipóxico isquémica, TORCH,
malformaciones
oculares,
infecciones
del
sistema nervioso central, estrabismo; Patología
diagnosticada por TAC de cráneo asociada a
disfunción visual severa como: leucomalacia
periventricular, poliquística , hidrocefalia, infarto
cerebral, atrofia cortical.
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 19-27
Contribución Original.
Tamizaje visual en neonatos con potenciales evocados visuales
23
Resultados
El total de pacientes 29 (7.25%) presentaron
disfunción visual severa, de ellos 20 (11%) de
sexo femenino vs 9(3.6%) sexo masculino. En la
calificación de apgar <4 tuvimos 12 (10.4%), P=
1.728, RR: 1.170, IC:( 804,3.714) El peso al nacer
varió entre 1.000 gr y 3.000 gr. teniendo un total 22
(5.5%) menor 2.500gr.El peso al nacer de 1700gr 3
(50%) p<0.001, RR: 13.593, IC:( 2.617,70.583). Las
semanas de gestación fluctuaron entre 28 y 38.
Presentando 4(36.4%) p=<0.001, RR:7.978, IC:(
2.193,29.020) la 28 semana de gestación. De siete
causas prenatales para disfunción visual severa
DATOS
GÉNERO
femenino
masculino
CALIFICACIÓN DE APGAR
8/9
5/7
<4
PESO AL NACER
1.000 gr
1.100 gr
1.200 gr
1.500 gr
1.700 gr
1.800 gr
2.000 gr
2.200 gr
2.300 gr
2.400 gr
2.500 gr
2.600 gr
2.800 gr
3.000 gr
la infección materna genitourinaria mostraron 4
(28.6%) p=<0.002, RR: 5.538, IC: (1.625-18.872).
De ocho riesgos perinatales para disfunción visual
severa tuvieron la retinopatía del prematuro
2(50%) p<0.001, RR: 13.143, IC:( 1.784-96.849). En
lo referente a patología por imagen de la tomografía
de cráneo simple en asociación a disfunción visual
severa tuvimos la leucomalacia quística 4(50%,
p=0.001 RR: 14.077, IC:( 3.329-59.525). (Tabla 1)
CASOS
%
P
RR
IC 95%
20
9
11
3.6
.015
.013
2.568
.379
(1.170,5.638)
(.167,.755)
6
11
12
5.3
6.5
10.4
.284
.520
1.728
.606
.777
1.170
(.241,1.525)
(.359,1.679)
(.804,3.714)
2
2
1
4
3
1
2
2
2
3
1
2
2
2
18.2
33.3
11.1
44.4
50
12.5
28.6
11.8
16.7
20
5.6
10.5
7.7
12.5
.173
.015
.677
.001
.001
.588
.033
.495
.221
.061
.749
.608
.969
.438
2.865
6.535
1.560
11.231
13.593
1.788
5.214
1.690
2.571
3.315
.716
1.483
1.030
1.816
(.590,13.905)
(1.147,37.249)
(.189,12.909)
(2.843,44.359)
(2.617,70.583)
(.231,15.035)
(.968,28.097)
(368,7.766)
(.537,12,312)
(.882,12.461)
(.092,5.573)
(.326,6.747)
(.231,4.583)
(.393,8.394)
Tabla 1. Disfuncion visual severa en relacion género, apgar, peso al nacer, semanas de gestación, antecedentes
pre-perinatales y tac de cráneo p,rr, ic de neonatos mexicanos
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 19-27
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Contribución Original.
Tamizaje visual en neonatos con potenciales evocados visuales
DATOS
SEMANAS DE GESTACIÓN
28
30
33
34
35
36
38
TOMOGRAFÍA DE CRÁNEO
Leucomalacia quística
Leucomalacia periventricular
Hidrocefalia congénita
Infarto cerebral
Atrofia cortical
ANTECEDENTES PRENATALES
Sufrimiento Fetal agudo
Sufrimiento Fetal crónico
Infección materna
Trauma materno
Drogadicción materna
Síndrome de Aspiración meconial
Radiación materna
ANTECEDENTES PERINATALES
malformaciones oculares
Retinopatía del prematuro
Sepsis
Encefalopatía Hipoxico isquémica
TORCH
hidrocefalia congénita
Infección del SNC
Estrabismo
CASOS
%
P
RR
IC 95%
4
8
2
4
2
1
8
36.4
29.6
11.1
22.2
10.5
1.7
8.6
.001
.001
.552
.015
.608
.241
.645
7.978
6.718
1.580
3.912
1.483
.857
1.219
(2.193,29.020)
(2.646,17.059)
(.346,7.222)
(1.202-,2.736)
(.326,6.747)
(.192,3.829)
(.524,2.837)
4
8
4
1
10
50
26.7
21.2
4.5
6.8
.001
.001
.022
.385
.708
14.077
.5.752
3.641
.625
.806
(3.329,59.525)
(2.300,14.387)
(1.127,11.762)
(.169,2.811)
(.391,1.892)
4
10
4
4
2
4
1
3.4
7.1
28.6
10
.5
12.1
2.2
.049
.842
.002
.663
.01
.293
.154
.354
.923
5.538
1.397
.933
1.809
.255
(.121,1.039)
(.420,2.036)
(1.625,18.87)
(.308,6.328)
(.848,1.027)
(.591,5.538)
(034,1.922)
6
2
2
2
2
2
8
5
23.1
50
16.7
8.7
28.6
22.2
16.3
9.1
.002
.001
.221
.823
.033
.090
.012
.103
4.375
13.143
2.571
1.187
5.214
3.704
2.914
2.364
(1.607,11.912)
(1.784,96.849)
(.537,12.312)
(.265,5.323)
(.968,28.097)
(.735,18.676)
(1.220,6.978)
(.816,6.848)
Tabla 1.
Fuente: cuestionario de datos y reporte de potenciales evocados visual en consulta de neuropediatria del hospital
general de zona/umf 8 dr.Gilberto flores izquierdo
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 19-27
Contribución Original.
Tamizaje visual en neonatos con potenciales evocados visuales
Discusión
La retinopatía del prematuro en nuestro estudio
fue la entidad de mayor riesgo para presentar
disfunción visual severa este resultado concuerda
con lo reportado en México como causa del más del
40% de los niños menores de 5 años de ceguera 21,
22
porcentaje semejante a lo descrito en un estudio
chileno. 12
Los prematuros extremos con una edad
gestacional de 28 semanas y peso al nacer 1.700
gr predominaron en nuestra investigación debido
a que los neonatos proceden de un tercer nivel
del IMSS donde se atienden embarazadas de alto
riesgo que en en la mayoría de los casos tienen
resolución obstétrica antes de los 37 semanas de
gestación.
En el año 2012 de 3.135.757 recién nacidos vivos
en el IMSS en toda la República Mexicana el 7.7%
fueron prematuros.21 ,23
En México existen tres estudios, uno de Monterrey
y dos en la Ciudad de México efectuados en
hospitales de tercer nivel en donde lo reportado al
peso al nacer de 2.000gr y disfunción visual severa
concuerda con nuestro estudio. 24, 25, 26, 27
25
Otro factor asociado a los prematuros son las
infecciones maternas genitourinarias que en
nuestro estudio ocupo riesgo para la disfunción
visual severa lo que hace imperante la prevención
detección y el tratamiento oportuno de ellas en
todos los niveles de atención como lo recomiendan
los hospitales de Gineco-obstetricia.7 Igual a lo
encontrado por De Vries la leucomalacial quística
es de alto riego para disfunción visual severa.18
Conclusión
La discapacidad visual severa debe detectarse
tempranamente por medio de potencial
evocado visual y prevenirse con un buen control
prenatal, óptima atención obstétrica y neonatal,
asesoramiento genético para el adecuado y
oportuno desarrollo de estos niños y sus familias.
Para evitar la disfunción visual severa es necesario
estandarizar las estrategias y líneas de acción en
las unidades médicas de los tres niveles para la
prevención del parto prematuro y del neonato del
alto riesgo causante de esta discapacidad evitable.
En cambio diferimos de los autores mencionados
anteriormente en lo referente a la edad gestacional
igual o menor de 32 semanas y la disfunción visual
severa en donde nuestros resultados están de
acuerdo a lo encontrado en países industrializados
como Gran Bretaña 28, Holanda 29, Dinamarca 30,
Suecia 31, Canadá 32 y Japón 33.
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
Fuentes de financiamiento
No existieron fuentes de financiamiento para la
realización de este estudio científico
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 19-27
26
Contribución Original.
Tamizaje visual en neonatos con potenciales evocados visuales
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28
Contribución Original.
Ácido valproico, malformaciones congénitas y células de Purkinje
Contribución Original
M.C. Ángel Alberto PuigLagunes1
M.V.Z. Eliseo Velazco-Cercas1
Q.F.B. Issac Zamora-Bello Issac1
Dr. Luis Beltrán-Parrazal 2
Dra. Consuelo Morgado-Valle 2
Dr. Jorge Manzo 2
Dra. María Leonor LópezMeraz 2
Doctorado en Investigaciones
Cerebrales, Universidad
Veracruzana, Xalapa, México.
Médico y Odontólogos, Col.
Unidad del Bosque C.P. 91010,
Xalapa, Veracruz, México.
2
Centro de Investigaciones
Cerebrales, Universidad
Veracruzana, Xalapa, México.
Médicos y Odontólogos s/n, Col.
Unidad del Bosque, Cp. 91010,
Xalapa, Veracruz, México.
1
Malformaciones congénitas en ratas expuestas
prenatalmente al ácido valproico y su relación
con el número de células de Purkinje
Congenital malformations in rats prenatally exposed to valproic acid
and their relationship with Purkinje cells counts
Resumen
Introducción: El ácido valproico (AVP) es un fármaco comúnmente
empleado para el tratamiento de la epilepsia, las manías agudas y el
trastorno bipolar. A partir de su uso como antiepiléptico se identificó
que su empleo durante el embarazo puede producir malformaciones
congénitas, el síndrome fetal del valproato y aumenta el riesgo
de padecer autismo. Existe un modelo experimental en ratas para
reproducir estos trastornos aplicando el AVP durante la etapa
embrionaria, en el que también se producen cambios en la anatomía
cerebelar observados en pacientes con autismo.
Objetivo:
Describir algunas malformaciones detectadas en
ratas después de la exposición prenatal al AVP y su correlación
con alteraciones en el número de células de Purkinje en el vermis
cerebelar.
Métodos: El AVP (600mg/kg) se aplicó a las ratas gestantes durante
el día embrionario 12; ratas control se administraron con solución
salina. Las ratas con malformaciones y sus respectivos controles se
eutanizaron al día 40 posnatal, y el número de células Purkinje se
determinó en secciones sagitales del vermis teñidas con la tinción de
Nissl.
Resultados: Las ratas tratadas prenatalmente con AVP presentaron
diferente grado de malformación en la cola e incluso polidactilia en
las patas traseras. A nivel histológico se identificó una disminución de
las células de Purkinje en los lóbulos VI, VII, VIII y X del vermis. Existió
una correlación lineal positiva entre el número de células de Purkinje
en el lóbulo VIII-B y la severidad de la malformación observada; no se
identificó correlación entre los dos parámetros en ningún otro lóbulo
cerebelar analizado.
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 28-40
Contribución Original.
Ácido valproico, malformaciones congénitas y células de Purkinje
Conclusión: no existe correlación entre el grado
de severidad causado por el AVP en ratas y la
disminución en el número de células de Purkinje.
Estos hallazgos son de relevancia para el mejor
entendimiento del modelo experimental del AVP
en la rata.
29
Palabras clave.
Ácido valproico, malformaciones congénitas,
cerebelo, células de Purkinje.
Abstract
Introduction: Valproic acid (VPA) is a commonly
used drug for the treatment of epilepsy, acute
manias and bipolar disorder. It is known that
the use of AVP during pregnancy an produce
congenital malformations, the fetal valproate
syndrome and augment the risk for autism. This
disorders haven been modeled in the laboratory
by injecting VPA during the embryonic period
rats, inducing additionally modifications in the
cerebellar anatomy similar to those detected in
people with autism.
Objective: The goal of this study was to describe
some congenital malformations observed in rats
exposed prenatally to VPA and its correlation with
the number of Purkinje cells from the cerebellar
vermis.
Results:
The prenatal exposure to AVP
produced different severity of tail malformations
and toe polydactyly, as well as a decrease in the
number of Purkinje cells in the lobules VI, VII,
VIII y X. A lineal positive correlation between the
malformation severity and the number of Purkinje
cells was observed in the lobule VIII-B; however,
no correlation was detected between those
parameters in any additional lobe.
Conclusion:
There is not correlation between
the severity of the malformations produced by
VPA and the decrease in the number of Purkinje
cells. These findings are relevant for a better
understanding of the VPA experimental model in
the rat.
Methods:
VPA (600mg/kg) was applied to
pregnant rats during the 12th embrionic day;
control rats were injected with saline during the
same day. Rats with malformations and control
rats were euthanized during the postnatal day 40
and the number of Purkinje cells was determined
in sagittal sections from the medial vermis stained
with Nissl technique.
Keywords
Valproic acid, congenital malformations, cerebellum,
Purkinje cells
Correspondencia:
Dra. María Leonor López-Meraz
Centro de Investigaciones Cerebrales, Universidad Veracruzana.
Unidad de Ciencias de la Salud, Médicos y Odontólogos s/n, Col. Unidad del
Bosque, Cp. 91010, Xalapa, Veracruz, México.
Tel: + 52 (228) 8418900 Ext. 16305
Correo-e: [email protected]
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 28-40
30
Contribución Original.
Ácido valproico, malformaciones congénitas y células de Purkinje
Introducción
El ácido 2-propil-pentanoico mejor conocido como
ácido valproico (AVP), es un acido graso simple que ha
demostrado su eficacia en el tratamiento de manías
agudas, trastorno bipolar, migraña y epilepsia1-3.
El AVP es uno de los fármacos más empleados para
el tratamiento de la epilepsia, y debido a su amplio
uso en mujeres embarazadas3-5, se identificó que
produce malformaciones en el producto en mayor
proporción que otros fármacos antiepilépticos como
la fenitoína y la carbamacepina6. Actualmente,
la agencia de drogas y alimentos de los E.U.A.
contempla al AVP como un fármaco categoría D, lo
que implica que existe evidencia de riesgo en el feto
humano, pero los beneficios potenciales pueden
justificar su uso durante el embarazo1.
El AVP también se asocia con defectos del
nacimiento, déficits cognitivos y con un mayor
riesgo de padecer autismo7-9. Los estudios clínicos
realizados en los últimos 40 años han demostrado
que la exposición al AVP durante el embarazo,
se asocia con un aumento de aproximadamente
tres veces en la tasa de anomalías que incluyen
defectos del cierre del tubo neural (espina bífida,
anencefalia), defectos cardíacos, craneofaciales,
esqueléticos, musculoesqueleticos, labio leporino
y de las extremidades, entre otros6-8,10. En el 2005,
Rasalam y colaboradores9 con datos obtenidos entre
1981 y 2001 en Grampian, Escocia, reportaron una
prevalencia de 4.6% de los trastornos del espectro
autista (TEA) asociada con la exposición prenatal al
AVP. En este mismo trabajo se y, señala que dentro
de esta cohorte algunos de los niños presentaban
algún tipo de malformación9.
En sujetos con TEA, una de las áreas cerebrales
que frecuentemente presenta anomalías es el
cerebelo. En estudios postmortem se identificó que
el 95% de los pacientes examinados presentaban
anomalías en esta área cerebral11. Estudios de
resonancia magnética realizados en pacientes con
TEA, permitieron identificar una reducción de la
materia gris cerebelar en comparación con sujetos
control; este efecto se observó en la región anterior
a nivel de los lóbulos VI y VIIa12. Estudios similares,
Revista Mexicana de Neurociencia
han identificado una reducción en el tamaño del
vermis cerebelar13-14. Algunos autores sugieren que
esta reducción en el volumen cerebelar se debe a
una disminución del área sagital medial del vermis,
debido a una hipoplasia estructural de los lóbulos
posteriores VI-VII del vermis y de los hemisferios
cerebelosos; estos cambios se relacionarían con
una pérdida severa de neuronas Purkinje11-12,15.
Las células de Purkinje están involucradas en la
coordinación motora, la memoria de trabajo y la
exploración mental16-17 y se ha propuesto que la
pérdida de estas células puede ser responsable del
comportamiento observado en pacientes con TEA18.
De hecho, el análisis postmortem del cerebelo
de individuos con TEA permitió corroborar una
reducción en el número de células de Purkinje19-20,
específicamente en lóbulos II-V y IX-X del vermis20.
Sin embargo, el uso de técnicas estereológicas
modernas ha comprobado que la reducción en el
número de células de Purkinje no se encuentra en
todos los casos con TEA21. Este hallazgo fue replicado
por Fatemi y colaboradores22, quienes reportaron
una densidad normal de células de Purkinje en tejido
de pacientes con TEA, pero resaltan una reducción
en su tamaño.
El uso de modelos animales ha permitido esclarecer
el papel teratógeno del AVP. La administración
de diferentes dosis de AVP (200-800mg/kg) en
diferentes periodos embrionarios (E7-E17) de
ratas y ratones, produce una disminución de su
peso y crecimiento intrauterino, un descenso en
la tasa de natalidad, malformaciones congénitas,
alteraciones en el desarrollo neurológico y efectos
en el comportamiento similares a lo observado
en humanos con TEA23-28. Ratas expuestas al
AVP durante el día embrionario 12 muestran
malformaciones en la cola que incluyen: colas
cortas y deformes, colas con una o más torceduras
a distintos niveles (punta, zona medial y/o base)27,29.
Así mismo, se ha observado que ratas expuestas al
AVP durante el día embrionario 11-12.5 presentan
una disminución del diámetro lateral y longitudinal
del cerebelo30, una disminución en el tamaño de
los lóbulos cerebelares, así como en el número de
células de Purkinje en los lóbulos VI-VIII y IX del
vermis (pero no en los lóbulos anteriores IV y V
del vermis)31 y en los hemisferios cerebelares23. El
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 28-40
Contribución Original.
Ácido valproico, malformaciones congénitas y células de Purkinje
objetivo del presente estudio preliminar es describir
algunas de las malformaciones que se detectan
en ratas debido a la exposición al AVP in utero y
relacionarlas con cambios en la anatomía cerebelar
y con el número de células de Purkinje en los lóbulos
VI, III y IX y sus respectivos sublóbulos del vermis
cerebelar. Los hallazgos resultan de interés debido al
amplio uso que este modelo experimental tiene hoy
en día para el estudio de trastornos del desarrollo y
particularmente del autismo.
31
(E1). Cada hembra preñada se alojó en una caja
individual con libre acceso a agua y alimento. El
valproato de sodio (Sigma) se disolvió en solución
salina fisiológica y se aplicó una dosis de 600 mg/
kg, i.p. a las hembras gestantes durante día de
embrionario 12 (E12), siguiendo el protocolo
descrito por Ingram y colaboradores23. Las ratas
control recibieron una inyección de solución salina
durante el día E12.
Procesamiento del tejido.
Materiales y métodos
Animales.
Para realizar las cruzas se emplearon ratas
hembras y machos adultas de la cepa Wistar que
se obtuvieron de la compañía Rismart México. Las
ratas se alojaron en cajas colectivas de acrílico
(43 X 53 X 20 cm) en el bioterio del Centro de
Investigaciones Cerebrales de la Universidad
Veracruzana, en condiciones ambientales de
temperatura y humedad con libre acceso a agua
y alimento (Rismart®) y con ciclos normales luzoscuridad de 12 h (08:00-20:00 h). Posterior a las
cruzas, las madres gestantes y las madres con sus
crías, se mantuvieron en las mismas condiciones de
bioterio pero en cajas de alojamiento individuales
(27 X 37 X 15 cm). Las crías se destetaron el día
posnatal 21 y se alojaron en cajas colectivas con
individuos del mismo sexo hasta el día posnatal 40
cuando se eutanizaron. Todos los procedimientos
se llevaron a cabo de acuerdo a las regulaciones
vigentes para el uso y cuidado de animales de
investigación de México (NOM-062-ZOO-1999).
Administración de ácido valproico.
Para las cruzas, se emplearon ratas hembras que se
encontraban en la fase de estro y proestro, mismas
que se colocaron con un macho sexualmente
experto durante toda una noche en cajas de acrílico
transparente (43 X 53 X 20 cm). Al día siguiente,
se realizaron frotis vaginales para identificar
la presencia de espermatozoides y entonces
considerar que las hembras estaban preñadas.
Este día se consideró como el día embrionario 1
Revista Mexicana de Neurociencia
El día posnatal 40 se seleccionaron las ratas
control (n=3) y las ratas expuestas al AVP que
presentaron malformaciones en diferente grado
de severidad (n=4) y se anestesiaron con una
sobredosis de pentobarbital sódico (50 mg/Kg; i.p.).
Posteriormente, se decapitaron y se extrajeron
los cerebelos, para después fijarlos por inmersión
durante 7 días en paraformaldehído (Sigma) al 4%
preparado en solución amortiguadora de fosfatos
0.1 M. Al cabo de la fijación, el tejido cerebral se
crioprotegió en una solución de sacarosa al 30%
y se cortó en un criostato (Leica) para obtener
rebanadas sagitales de 40 µm de grosor a nivel
del vermis medial. Los cortes se colocaron en
portaobjetos previamente gelatinizados y se
almacenaron a -70ºC hasta su procesamiento.
Tinción de Nissl y conteo celular.
Las secciones cerebelares se tiñeron con la tinción
de Nissl. Para este fin, las secciones se hidrataron
en aguda destilada y posteriormente se colocaron
en una solución de violeta de cresilo (Sigma, 5%, pH
2.8) durante 5 min. Transcurrido este tiempo, los
cortes se lavaron con agua, se deshidrataron con
concentraciones crecientes de etanol, se aclararon
con xileno y se montaron con un medio no acuoso
(Permount; Fisher Scientific) para su posterior
análisis. Para el conteo celular, se emplearon 3
secciones sagitales por cada animal que incluyeran
los 10 lóbulos cerebelares. Con un microscopio
óptico (Leica) se tomaron fotografías con un
aumento del 40X en la porción apical de los lóbulos
VI (sublóbulos VI-A, VI-B, y VI-C), VII (sublóbulo
VII-A), VIII (sublóbulos VIII-A y VIII-B) y IX
(sublóbulos IX-A, y IX-B). Se contabilizó el número
de células de Purkinje presentes en 78505 μm2
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 28-40
32
Contribución Original.
Ácido valproico, malformaciones congénitas y células de Purkinje
en cada sublóbulo para posteriormente expresar
los conteos por mm2 (Figura 1). Se seleccionaron
estos lóbulos ya que son los que a priori mostraban
una mayor variación en su morfología gruesa y que
previamente han mostrado cambios en el conteo
celular.
Análisis estadístico.
Para identificar las diferencias entre el número de
células de Purkinje en el grupo control y el grupo
de ratas expuestas prenatalmente con AVP se
realizo una prueba t de Student para cada lóbulo.
La correlación entre los diferentes grados de
deformidad por la exposición al AVP y el número
de células de Purkinje se calculó por el método
de correlación de rango de Spearman. En ambos
casos se utilizó el programa Graphpad Prism
versión 6 para el análisis estadístico y para evaluar
la existencia de diferencias estadísticamente
significativas se consideró un nivel alfa de p < 0.05.
Figura 1. Fotomicrografías del cerebelo de ratas de 40 días de edad a nivel de los lóbulos VI, VII (panel A), VIII
(panel B) y IX (panel C) y sus correspondientes sublóbulos. Los recuadros señalan las áreas contempladas para el
conteo de las células de Purkinje. La barra de calibración corresponde a 1 mm (A) y 500 μm (B y C).
Resultados
Malformaciones congénitas identificadas
En este estudio se identificó que no todas
las ratas expuestas prenatalmente al AVP
presentan malformaciones congénitas externas.
Aproximadamente el 70% de las ratas presentaron
algún grado malformación al nacer, principalmente
en la cola. Para este estudio se seleccionaron 4 ratas
que mostraron diferente grado de malformación
de la cola y una que adicionalmente presentó
polidactilia; este grupo estuvo conformado por dos
hembras y dos machos Las ratas cuya madre recibió
solución salina no presentaron malformaciones
externas de ningún tipo y se seleccionaron 3
machos para el estudio.
Las ratas expuestas prenatalmente al AVP
mostraron malformaciones congénitas externas
Revista Mexicana de Neurociencia
en distintos grado, mismas que se clasificaron
como se describe a continuación: Categoría 1,
correspondió al menor grado de malformación, en
este caso la rata mostró dos torceduras leves en la
cola, una cerca de la base y la otra en cerca de la
punta, sin afectarse el tamaño ni la dirección de la
misma; categoría 2, la rata presentó dos torceduras
prolongadas en la cola, lo cual modificó su dirección
y tamaño; categoría 3, la rata mostró un mayor grado
de malformación en la cola, presentando múltiples
torceduras, ensanchamiento y disminución del
tamaño de la cola (65% comparado con el tamaño
promedio en las ratas control); categoría 4, la rata
presentó un grado de deformidad en la cola similar
a la rata de la categoría 1 y además polidactilia (siete
dedos) en ambos miembros posteriores (Figura 2).
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 28-40
Contribución Original.
Ácido valproico, malformaciones congénitas y células de Purkinje
33
número de células de Purkinje en los sublóbulos
VI-A (180±6 células/mm2; p=0.02), VI-B (172±
7 células/mm2; p=0.02), y VI-C (175±20 células/
mm2; p=0.03) en comparación con el grupo control
(236±22 células/mm2, 246±13 células/mm2 y
253±14 células/mm2; respectivamente). En el
lóbulo VII-A los animales con AVP mostraron un
menor número de células de Purkinje (167 ± 15
células/mm2) con respecto al grupo control (219 ±
11.3 células/mm2 ; p=0.044). De manera similar, el
número de células de Purkinje fue menor después
de la exposición al AVP en los sublóbulos VIII-A
(151±16 células/mm2; p=0.009) y VIII-B (157±8
células/mm2; p=0.01) en comparación al grupo
control (229±4 células/mm2 y 225±18 células/
mm2; respectivamente). En el lóbulo IX también
se identificó un menor el número de células de
Purkinje en las ratas expuestas al AVP en los
sublóbulos IX-A (156±6 células/mm2; p=0.05) y
IX-B (143± 5células/mm2; p=0.001) al compararlas
con el grupo control (194±12 células/mm2 y 218±9
células/mm2, respectivamente) (Figura 3).
Figura 2. Fotografías de las malformaciones
observadas en las ratas expuestas prenatalmente al
ácido valproico. En el panel superior se muestra en
orden descendente la cola de las ratas clasificadas
como malformaciones severidad 1, 2 y 3. Nótese que
la rata con la malformación severidad 2 presenta una
torcedura mas evidente que la rata de la categoría 1,
mientras que la rata de la categoría 3 presenta además
un engrosamiento de la cola. En el panel inferior se
muestra la cola y extremidades posteriores de la rata
con malformación categoría 4. En estas fotografías
puede notarse que la cola presenta una ligera torcedura,
pero las extremidades presentan polidactilia. Las
flechas negras señalan los dedos “normales” y las
flechas amarillas los dedos adicionales.
Conteo de las células de Purkinje
La exposición prenatal al AVP modificó el número
de células de Purkinje, observándose un menor
número de células en la mayoría de los lóbulos
evaluados con respecto a los animales control.
En el lóbulo VI las ratas AVP mostraron un menor
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 28-40
34
Contribución Original.
Ácido valproico, malformaciones congénitas y células de Purkinje
Correlación entre grado de malformación
y el número de células de Purkinje
Para determinar si existía alguna relación entre
los diferentes grados de malformación que
presentaron las ratas expuestas prenatalmente
AVP y el número de células de Purkinje se realizó
una correlación. Se identificó que el sublóbulo
VIII-B presenta una correlación lineal positiva
(r=0.98, p=0.01), la cual indica que a mayor grado
de malformación mayor es el número de células de
Purkinje. En el resto de los lóbulos evaluados no
existió correlación entre el grado de malformación
y el conteo de las células de Purkinje (Figura 4).
Lóbulo VI
Lóbulo VII
250
Células de Purkinje /mm2
Células de Purkinje /mm2
250
200
150
200
150
1
2
3
4
1
Grado de malformación
2
3
4
Grado de malformación
VII-A (r=-0.80, p=0.33)
VI-A (r=-0.20, p=0.91)
VI-B (r=-0.31, p=0.50)
VI-C (r=-0.63, p=0.33)
Lóbulo VIII
Lóbulo IX
250
Células de Purkinje /mm2
Células de Purkinje /mm2
250
200
150
200
150
1
2
3
Grado de malformación
VIII-A (r=0.56, p=0.65)
VIII-B (r=0.98, p=0.01)
4
1
2
3
4
Grado de malformación
IX-A (r=0.50, p=0.99)
IX-B (r=1.0, p=0.331)
Figura 4. Correlación entre el grado de malformación de las ratas y el número de células de Purkinje identificadas
en los lóbulos VI, VII, VIII y IX del vermis cerebelar. Existió una correlación lineal positiva entre los dos parámetros
en el lóbulo VIII-B (*p<0.05), en el resto de los lóbulos analizados no se identificaron diferencias. La correlación se
analizó con la prueba de Spearman.
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 28-40
Contribución Original.
Ácido valproico, malformaciones congénitas y células de Purkinje
35
Anormalidades en la morfología gruesa
de los lóbulos cerebelares.
Al realizar el conteo de las células de Purkinje en
las ratas AVP con diferente grado de malformación,
se identificó que la morfología de los lóbulos
posteriores VI y IX mostraron claras anormalidades
en comparación con las ratas control. Todas las ratas
AVP presentaron anormalidad en la dirección y en
forma la del lóbulo VI. La rata AVP categoría 4, la
cual presento polidactilia, se caracterizó por que el
sublóbulo IX-A presentó un alargamiento (Figura 5).
Figura 5. Fotomicrografías del cerebelo de ratas de 40 días de edad a nivel del vermis medial de una rata tratada
con solución salina (SS) y de ratas pretratadas con ácido valproico (AVP) con diferentes grados de malformación.
Note que la morfología macroscópica expone la existencia de un alargamiento principalmente de los lóbulos VI y
IX cerebelares en las ratas expuestas al AVP. La barra de calibración corresponde a 1 mm.
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 28-40
36
Contribución Original.
Ácido valproico, malformaciones congénitas y células de Purkinje
Discusión
Los resultados del presente estudio corroboran
que la exposición prenatal de ratas al AVP produce
diferentes tipos de malformaciones externas en
la cola y polidactilia, así como una reducción en el
número de células de Purkinje en los lóbulos de
VI, VII XIII y XIV del vermis cerebelar, efecto que
se conserva en los sublóbulos presentes en cada
uno de ellos. Los datos también denotan que existe
una limitada correlación entre la severidad de la
malformación observada y la disminución en el
número de células de Purkinje. Este es el primer
estudio que reporta estos hallazgos.
Se sabe que el AVP en periodos embrionarios es un
potente teratógeno que tiene numerosos efectos
bioquímicos, especialmente como inhibidor de
la histona deacetilasa (HDAC, por sus siglas en
inglés), un regulador clave de la estructura de la
cromatina y la transcripción. No obstante, análisis
genéticos muestran que el AVP induce alteraciones
en los genes HOX (genes encargados de la
planificación del embrión a lo largo del eje anteriorposterior), principalmente Hoxd10 y Hoxd112. El
AVP interfiere también con el factor de actividad
de transcripción AP1, la fosforilación de GSK3β,
y la translocación de β-catenina en el núcleo32-33.
También se ha demostrado el AVP promueve la
pérdida de expresión de N-cadherina, la cual es
necesaria para que las células de la cresta neural
migren de la línea media de forma individual, y
su ausencia hace que estas células migren como
láminas epiteliales34. Lo anterior sugiere que el
AVP interfiere con la correcta migración neuronal
en momentos clave del desarrollo embrionario,
lo cual puede contribuir a los defectos del tubo
neural34. Estudios previos han mostrado que los
animales tratados con AVP muestran diferentes
grados de malformaciones en la cola27,29,35. En el
presente estudio se identificó además polidactilia
en los miembros posteriores en una rata. En
ratones expuestos prenatalmente al AVP (400mg
AVP/kg) se han observado defectos esqueléticos
(fusión de costillas y en cuerpos vertebrales, espina
bífida oculta), anomalías craneales y defectos en las
Revista Mexicana de Neurociencia
extremidades (sindactilia, oligodactilia, displacia de
la cuarta falange)2. Lo anterior resulta importante
considerando que este modelo experimental
produce anomalías que también se han observado
en humanos. Por ejemplo en cuanto a defectos en
las extremidades, se ha reportado que el riesgo de
presentar displasia de la cuarta falange, sindactilia,
oligodactilia, mano dividida, polidactilia postaxial y
polidactilia preaxial es 0.42% más alta en humanos
expuestos in utero al AVP que en la población
normal4,28,36.
Estudios postmortem y de resonancia magnética
nuclear en pacientes con TEA, han identificado
casos con hipoplasia cerebelar con afectación
del volumen del cerebelo, debido a un número de
células inadecuado o por debajo de lo normal11-14,37.
De hecho se sabe que uno de los tipos celulares
más vulnerable a insultos químicos en periodos
tempranos del desarrollo son las células de Purkinje,
mismas que se encuentran disminuidas en cantidad
y tamaño en los pacientes con TEA a nivel del
vermis22,38-39. Utilizando el modelo de AVP en ratas,
Ingram y colaboradores23 detectaron una reducción
en el volumen total del cerebelo, del vermis y los
hemisferios; estos autores también reportaron un
menor número de células de Purkinje en el vermis y
los hemisferios cerebelares. En el presente estudio
se identificó una reducción en el número de células
de Purkinje en el vermis medial, identificada en los
sublóbulos VI-A, VI-B, VI-C, VII, VIII-A, VIII-B, IX-A,
y IX-B. En conjunto, estos hallazgos son similares a
lo reportado previamente por el grupo de Rodier
y colaboradores31, quienes identificaron un menor
número de células de Purkinje en los lóbulos VI-VIII
y IX en ratas expuestas al AVP, sin existir cambio en
el número de células granulares. Sin embargo, este
grupo de investigadores analizaron en conjunto los
lóbulos VI y VIII y no analizaron a detalle cambios
en los sublóbulos31. Por lo tanto, los datos del
presente trabajo corroboran que la disminución
en el número de células de Purkinje en los lóbulos
VI, VIII y IX se detecta en sublóbulos cerebelares
específicos. Aunado a esto, los hallazgos muestran
que existen diferentes anormalidades en el
tamaño y forma de los lóbulos VI, VII, VIII y IX de
los animales expuesto al AVP en comparación del
grupo control.
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 28-40
Contribución Original.
Ácido valproico, malformaciones congénitas y células de Purkinje
La hipoplasia cerebelar es una patología
frecuentemente observada en los pacientes con
TEA, aunque no todos la presentan21,38. Se sugiere
que las anomalías cerebelosas en los pacientes
autistas pueden ser peri o prenatales, ya que
han sido encontradas desde la infancia y son
persistentes durante el desarrollo posterior37,40.
Distintos estudios realizados en ratas muestran
que la exposición al AVP durante el periodo
embrionario, modifica la estructura del cerebelo
y este a su vez puede estar implicado en algunas
de las deficiencias conductuales observadas
en este modelo 23,31. De hecho, algunos de los
comportamientos claramente observados en
estos abordajes experimentales incluyen ansiedad,
déficit de interacción social y comunicación,
aumento de los comportamientos estereotipados
y repetitivos, así como actividad exploratoria
escasa6,23-28. Aunque el autismo es un trastorno
del neurodesarrollo de etiología diversa41, es
posible que la hipoplasia cerebelar, aunada con
otras anomalías estructurales y funcionales en
otras regiones del cerebro como el lóbulo parietal,
pueden afectar la capacidad del paciente con TAE
para interaccionar socialmente e incluso para
aprender, realizar y resolver situaciones básicas
de la vida cotidiana de carácter no social15,42. Así
mismo, anomalías en la estructura del cerebelo
pueden ocasionar alteraciones de otros circuitos
dentro y fuera del mismo, afectando conexiones
con otras regiones cerebrales15-17,37,40,42.
37
no necesariamente presentan una afectación
cerebelar mayor y expone la heterogeneidad que
se presenta en este modelo. Estudios previos
mostraron que no todas las crías expuestas
prenatalmente al AVP presentan este tipo de
deformidades27,29,35. Lo anterior, hace preguntarse
si las malformaciones externas observadas
en estos animales podrían ser un indicador
de anormalidades en la anotomía cerebelar y
por ende en su comportamiento. Sin embargo,
nuestros datos no apoyan esta propuesta pero si
la heterogeneidad del modelo experimental. Hasta
el momento no se ha evaluado si la cantidad de
AVP que cada feto absorbe in utero está implicada
directamente con las deformidades externas como
internos que presentará al nacer.
Un hallazgo adicional que se presenta en este
trabajo es que las ratas con una mayor severidad de
la malformación externa observada no presentan
un menor número de células de Purkinje como
podría esperarse. De hecho, únicamente en el
sublóbulo VIII-B se observó una correlación lineal
positiva entre el grado de malformación y el conteo
celular. Esta relación indica que a mayor grado de
malformación se presenta un mayor número de
células de Purkinje, lo cual resultó inesperado.
Este hecho, resulta importante ya que pone de
manifiesto que la exposición prenatal al AVP afecta
la viabilidad de la células de Purkinje de la rata, ya
sea en ausencia o presencia de malformaciones
congénitas severas. Además, evidencia el hecho de
que aquellos animales con mayor defectos externos
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 28-40
38
Contribución Original.
Ácido valproico, malformaciones congénitas y células de Purkinje
Conclusión
Los resultado indican que la exposición prenatal al
AVP disminuye el número de células de Purkinje
en los lóbulos VI, VIII y IX del vermis cerebelar,
efecto que no se relaciona con la severidad de
la anormalidad externa que se presenta. Lo
anterior resalta la importancia de continuar la
caracterización de este modelo experimental
de autismo, que permita entender mejor las
diferencias que pueden existir entre las ratas que
presentan malformaciones congénitas de aquellas
que no las presentan, y si estas pueden ser un
indicador fiable de anormalidades en la anatomía
y fisiología del cerebelo, así como alteraciones en
el comportamiento similares a las observadas en el
autismo.
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
Fuentes de financiamiento
Agradecemos al Consejo Nacional de Ciencia
y Tecnología de México por la beca de estudios
de doctorado otorgada a AAPL (212825) y por
el donativo de Investigación Básica otorgado a
MLLM (CB-2008-106402).
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 28-40
Contribución Original.
Ácido valproico, malformaciones congénitas y células de Purkinje
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Referencias
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Revisión.
Cefalea: Más que un simple dolor
41
Revisión
Cefalea: Más que un simple dolor
Headache: More than a simple pain
Gómez-Otálvaro María
Alejandra1, Serna-Vélez Laura1
Grupo de Investigación de
Ginecología; Facultad de Medicina;
Universidad Pontificia Bolivariana;
Sede Robledo Medellín, Calle 78B
No. 72A-109, Medellín, Colombia.
1
Resumen
La cefalea constituye uno de los motivos de consulta más comunes
por el cual las personas acuden a los servicios de urgencia, se estima
que al menos la tercera parte de la población entre 18 y 65 años ha
sufrido de dolor de cabeza en alguna ocasión. Por tanto, el médico a
la hora de enfrentarse a un paciente con esta patología debe tener
la capacidad de diferenciar entre cefalea primaria o secundaria
puesto que está última puede comprometer seriamente la vida de su
paciente. Igualmente, es importante identificar los factores de riesgo,
los signos de alarma y herramientas diagnósticas relacionadas con
la cefalea debido a que podrían ayudar a orientar su diagnóstico. Es
importante tener presente que aunque la cefalea tenga una etiología
multifactorial, el papel que la genética y biología molecular cumplen
en su desarrollo también es relevante. La cefalea se convierte en un
desafío diario para el clínico ya que de un correcto abordaje de dicha
condición depende el desenlace y calidad de vida de los pacientes.
Palabras clave.
Cefalea, dolor, cefaleas primarias, cefaleas secundarias, genética.
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Cefalea: Más que un simple dolor
Abstract
Headaches are one of the most common causes of emergency medical
consultation. It is estimated that at least a third of the population
between the ages of 18 and 65 have suffered from headaches on some
occasion. Therefore, the physician when faced with a patient with this
pathology must have the ability to differentiate between primary or
secondary headache, since the latter can seriously compromise the
life of the patient. It is equally important to guide the diagnosis by
identifying risk factors, warning signs and diagnostic tools related to
headaches. It is fundamental to note that although headaches have
multifactorial etiology, the role that genetics and molecular biology
play in their development is also relevant. This condition can become
a daily challenge for physicians, with the outcome and quality of life of
patients depending on the correct management of the disease.
Keywords
Headache, pain, primary headache disorders, secondary headache
disorders, genetic
Correspondencia:
María Alejandra Gómez Otálvaro.
Universidad Pontificia Bolivariana, Sede Central Medellín, Circular 1 No. 7001, Medellín, Colombia. Escuela de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina,
Teléfono: +57(4) 4936300 fax: +57(4) 2572428.
Correo electrónico: [email protected]
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Revisión.
Cefalea: Más que un simple dolor
Introducción
La cefalea constituye uno de los motivos de consulta
más comunes por el cual las personas acuden a los
servicios médicos. Dicha condición se convierte en
un desafío a diario para los médicos, por esto es de
vital importancia el conocimiento de su presentación
clínica, signos de alarma y métodos diagnósticos,
para así lograr un enfoque clínico con miras a un
diagnóstico y manejo oportuno, ya que incluso las
lesiones cerebrales silenciosas han demostrado ser
un factor de riesgo para sufrir no solo de episodios
de cefalea sino también de discapacidad, deterioro
cognitivo y demencia. En esto radica la importancia
del presente artículo pues brindará al personal de
salud una mirada más integral de esta condición, lo
que permitirá impactar en la calidad de vida de los
pacientes que la padecen a través de un diagnóstico
precoz y una adecuada priorización que permita un
correcto tratamiento.
Generalidades
Se entiende por cefalea, la presencia de dolor
ubicado por encima de la línea existente entre
ambos cantos oculares externos, hasta el centro
del canal auditivo externo, el dolor que se origina
por debajo de esta línea se debe denominar dolor
facial.1La cefalea simultáneamente es un síntoma
y un síndrome. Al ser definida como dolor en la
extremidad cefálica, se hace referencia al síntoma.
Por el contrario, al considerarse como síndrome
implicaría su multicausalidad y los distintos tipos
involucrados.2
Su fisiopatología esta mediada por dos vías. La
primera, que es la respuesta fisiológica normal, se
genera por la activación de los nocireceptores en
respuesta a una lesión tisular, distención visceral
y otros factores. La segunda, por el contrario, se
produce cuando existe un daño o un funcionamiento
erróneo en las vías de dolor relacionadas con el
sistema nervioso central o periférico.3
Dentro de las estructuras de la bóveda craneal
involucradas en el proceso de la cefalea se
encuentran: los senos venosos, las arterias
Revista Mexicana de Neurociencia
43
meníngeas anterior y media, la duramadre, los
nervios trigémino, glosofaríngeo y vago, porciones
proximales de la carótida interna y sus ramas cerca
del polígono de Willis, el tronco encefálico, la materia
gris periacueductal y los núcleos sensoriales del
tálamo. Las estructuras extracraneales relacionadas
también con la cefalea son: el periostio craneal, la
piel, el tejido celular subcutáneo, las arterias, los
músculos del cuello, el segundo y tercero nervios
cervicales, (C2 y C3), los ojos, las orejas, los dientes,
los senos paranasales, entre otros.4
Epidemiología
La cefalea al constituirse en uno de los motivos
de consulta más comunes por el cual las personas
acuden a los servicios de urgencia, cuenta con una
prevalencia en adultos del 47%. Al menos la tercera
parte de la población entre 18 y 65 años ha sufrido
de dolor de cabeza en alguna ocasión. En niños
la prevalencia es de 37 a 51% a los 7 años y de 57
a 82% entre los 7 y 15 años, siendo esta mayor en
hombres que en mujeres entre los 3 y los 7 años, y
posterior a los 7 años se iguala. Luego de la pubertad
ésta relación varía sustancialmente y se estima que
es de 3 mujeres por cada hombre.5
Estudios realizados en México arrojan que las
personas que más sufrían de cefalea tenían como
nivel de escolaridad la secundaria, eran casados
y residían en la zona urbana6, lo que genera una
reflexión sobre los estilos de vida y su posible
asociación con el desarrollo de este síndrome.
Dentro de las cefaleas, la migraña es
predominantemente femenina, las mujeres
en comparación con los hombres tienen una
prevalencia de migraña al año casi tres veces mayor
que los hombres (17 vs. 6%) y la incidencia de por
vida es casi tres veces mayor (43 vs. 18%).7Algunos
estudios han sugerido que entre el 3 y 14% de las
personas que presentan patrones episódicos de
migraña evolucionan a migraña crónica. Este tipo
de cefalea hace parte, junto con la cefalea tensional
crónica del grupo conocido como cefaleas crónicas
diarias (CCD), condiciones que se han convertido
en importantes causas de incapacidad y ausencias
laborales con una pérdida promedio de 7,3 horas
de trabajo remunerado y 7,5 horas de trabajo no
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 41-53
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Revisión.
Cefalea: Más que un simple dolor
remunerado, lo que representaría una pérdida total
de un día laboral activo por mes.8
La cefalea además de ser una causa importante de
discapacidad, trae consigo consecuencias a nivel
personal, ya que los individuos que la padecen
poseen un continuo miedo por la aparición de
nuevos episodios, lo que frecuentemente afecta
sus relaciones sociales, familiares y sus actividades
laborales, generando así un deterioro en su calidad
de vida.
¿CEFALEA PRIMARIA O SECUNDARIA?
En el momento en el que el médico se enfrenta a un
paciente con cefalea, debe tener la capacidad de
diferenciar una cefalea primaria de la secundaria
puesto que está última puede comprometer
seriamente la vida de su paciente.9
1. Cefaleas primarias
Conforman la mayoría de las consultas médicas
por dolor de cabeza. Entre sus características se
presentan:
- Ausencia de enfermedades o condiciones
anómalas que expliquen la cefalea.
- El dolor de cabeza es frecuente y su duración
variable.
- Hasta cierto punto las características de cada
evento doloroso son uniformes.10
Dentro de las cefaleas primarias, las más frecuentes
son: migraña, cefalea tensional y cefalea en racimos
(Tabla 1).1,4,11
1.1 Migraña:
La migraña es una cefalea frecuente e incapacitante.
Afecta aproximadamente al 15 % de las mujeres y
al 6% de los hombres en un período de un año. Es
referida generalmente como un dolor de cabeza
asociado a ciertas características como sensibilidad
a la luz, al sonido o al movimiento; a menudo puede
acompañarse de náuseas y vómito.3
A su vez, la migraña se divide en dos subtipos
principales:
- Migraña episódica: Cefalea que se presenta
durante 1-14 días al mes. Puede ser:
• Migraña sin aura: Episodios periódicos con
duración de 4-72 horas. Se caracteriza por
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localización unilateral, intensidad moderada o
severa, pulsátil, empeora con la actividad física
y se encuentra asociada a náuseas o fotofobia y
fonofobia.
• Migraña con aura: Cefalea recurrente con
duración de varios minutos, asociada a
síntomas sensitivos o del sistema nervioso
central unilaterales, transitorios y visuales, los
cuales se desarrollan gradualmente y suelen
preceder la cefalea. El aura visual es el tipo más
común de aura, con una incidencia de un 90%,
en al menos algún episodio.
- Migraña crónica: Cefalea que se presenta durante
15 días o más al mes durante más de tres meses,
y que en un período de 8 días al mes, presenta
características de cefalea migrañosa.11
La migraña puede ser diagnosticada, según algunos
estudios con un screening de 3 ítems tomados de
los criterios que ofrece la International Headache
Society (IHS) consistentes en: nauseas, fotofobia y
característica incapacitante de la cefalea.12
Es importante también, tener en cuenta que algunas
personas pueden presentar síntomas que preceden
a los ataque de migraña cuya duración es de horas a
días, mejor conocidos como síntomas prodrómicos;
entre ellos se encuentran: Dolor, cansancio o
molestia en los ojos, sensación de pulsación en
la frente, irritabilidad, entre otros. Lo anterior,
posibilita la utilización de tratamientos agudos
previo a la fase de dolor y por ende prevenir los
ataques de migraña.13
Algunos estudios han encontrado una relación
bidireccional entre la migraña y el riesgo de sufrir
un evento cerebro vascular (ECV), donde se incluye
la migraña como factor de riesgo para sufrir un ECV
y la migraña causada por el ECV. Existe evidencia
que soporta que la migraña con aura se asocia con
un aumento del riesgo de ECV isquémico, mientras
otros datos no apoyan una fuerte asociación con
la migraña sin aura. Así mismo, la severidad del
episodio de cefalea no se ha asociado con riesgo
de ECV a diferencia del aumento en el número de
frecuencias de los episodios (más de 12 al año) que
si se ha asociado con mayor posibilidad de presentar
un ECV.14 Igualmente, es importante tener presente
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Revisión.
Cefalea: Más que un simple dolor
Tipo de cefalea
Características
45
Migraña
Cefalea tensional
Cefalea en racimos (Cluster)
Número de crisis
Episódica: en un período de
1-14 días al mes.
-Sin aura: al menos 5 crisis.
-Con aura: al menos 2 crisis.
Crónica: ≥ 15 días al mes.
Episódica: al menos 10
episodios de dolor de cabeza.
-Frecuentes: en un período de
1-14 días al mes o ≥ 12 y < 180
días al año.
-Infrecuentes: en un período de
< 1 día al mes o <12 días al año.
Crónica: > 15 días al mes o >
180 días al año.
Al menos 5 ataques de dolor.
Episódica: en un período de 7
días a 1 año, separados por
épocas libres de dolor que
duran como mínimo 1 mes.
Crónica: en un período de > de
1 año sin períodos de remisión
o con espacios de remisión que
duran < 1 mes.
Duración
Episódica: 4-72 horas.
Crónica: > 3 meses.
Episódica: 30 minutos a 7 días.
Crónica: > 3 meses.
15-180 minutos.
Localización: Bilateral
Pulsátil.
Opresiva.
Intensidad: moderada - severa Intensidad:
Empeora con la actividad física. leve - moderada.
No empeora con la actividad
física.
Localización: Unilateral en
región orbitaria, supraorbitaria,
temporal, o en combinación.
Dolor severo.
Puede presentar fotofobia o
fonofobia leve.
No se encuentra asociada a
náuseas o vómito.
Al menos 1 de los siguientes
(ipsilateral al dolor de cabeza):
-Inyección conjuntival y / o
lagrimeo.
-Congestión nasal y / o
rinorrea.
-Edema palpebral
-Sudoración facial o frontal.
-Enrojecimiento facial o frontal.
-Sensación de taponamiento en
los oídos.
-Miosis y / o ptosis
Agitación o inquietud.
Aspectos de la cefalea Localización: unilateral.
Síntomas asociados
Puede acompañarse de:
Naúseas o vómito
Fotofobia o fonofobia.
Aura: visual, sensitivo, del habla
o del lenguaje, motor,
troncoencefálico o retinano.
Tabla 1. Características de las cefaleas primarias.
Tomado y modificado de The International Classification of Headache Disorders(3rd edition) y Cefalea en el
servicio de urgencias: nuevos conceptos en el diagnóstico, la epidemiología y el tratamiento.
que la migraña en una persona mayor puede
aparecer con fenómenos sensoriales o motores
y no siempre tratarse de un ataque isquémico
transitorio.15
1.2 Cefalea tensional:
La cefalea tensional es muy frecuente, con una
prevalencia a lo largo de la vida en la población
general que varía entre el 30 y el 78%. Se clasifica
en:
-Cefalea tensional episódica: Cefalea de
localización bilateral, con dolor opresivo, de
intensidad leve a moderada y con una duración
Revista Mexicana de Neurociencia
de 30 minutos a 7 días. No empeora con la
actividad física ni se encuentra asociada a
náuseas o vómito, aunque puede presentar
fotofobia o fonofobia leve. Puede ser:
• Frecuente: Al menos 10 episodios de dolor de
cabeza que ocurren en 1-14 días al mes, en
promedio durante más de 3 meses ( ≥ 12 y <
180 días al año).
• Infrecuente: Al menos 10 episodios de dolor de
cabeza que ocurren en menos de 1 día al mes,
en promedio <12 días al año.11
-Cefalea tensional crónica: Evoluciona desde
una cefalea tensional episódica frecuente, con
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Revisión.
Cefalea: Más que un simple dolor
episodios diarios y que pueden durar desde
minutos a días o incluso no tener remisión, con
una duración de más de 3 meses. Este dolor
no empeora con la actividad física, pero podría
asociarse a náuseas leves, fotofobia o fonofobia.
La cefalea tensional es una de las entidades
más difíciles de diagnosticar, algunos autores
refieren que sus límites son difusos y que en varias
ocasiones la imprecisión en su diagnostico podría
enmascarar a pacientes con antecedentes claros de
migraña, aunque tengan cefalea de características
tensionales a diario.16
1.3 Cefaleas en racimos:
La cefalea en racimos (Cluster headache) es la
más común de las llamadas cefaleas trigeminales
con síntomas autonómicos.17 Su diagnostico se
establece con la presencia de períodos de dolor
unilateral intenso, asociado a manifestaciones
ipsilaterales.18
Generalmente, se manifiesta con ataques (al
menos 5) de dolor severo estrictamente unilateral
en región orbitaria, supraorbitaria, temporal, o
en cualquier combinación de estos lugares, con
una duración de 15-180 minutos y una frecuencia
variable, desde un ataque cada dos días hasta ocho
ataques al día. El dolor puede asociarse a inyección
conjuntival homolateral, lagrimeo, congestión
nasal, rinorrea, sudoración frontal o facial, miosis,
ptosis o edema palpebral, y/o a inquietud o
agitación.
Dicha cefalea posee 2 clasificaciones:
-Cefalea en racimos episódica: Se manifiestan
en períodos que duran de siete días a un año,
separados por épocas libres de dolor que duran
como mínimo un mes.
-Cefalea en racimos crónica: Se presentan durante
más de un año sin períodos de remisión o con
espacios de remisión que duran menos de un
mes.11
2. Cefaleas secundarias
Se caracterizan por la presencia de un desorden
exógeno que ocasiona la cefalea. Entre sus causas
más frecuentes se encuentran:
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-Infección sistémica.
-Hemorragia subaracnoidea.
-Tumor cerebral.
-Desordenes vasculares.
-Traumatismos.
-Cefalea por abuso de medicación.
2.1 Meningitis:
Es un proceso inflamatorio agudo del sistema
nervioso central causado por microorganismos
(bacterias, virus, hongos o parásitos) que afectan las
leptomeninges. El 80% de los casos ocurre durante
la infancia, especialmente en menores de 10 años.
Los agentes infecciosos más frecuente asociados
a esta patología son: Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningidis y Haemophilus influenzae.19
Cuando la cefalea se acompañada de rigidez de nuca
y fiebre, es posible que se trate de meningitis. Los
síntomas pueden ser menos notorios en ancianos,
alcohólicos y pacientes inmunosuprimidos.20 En
todo paciente con sospecha de meningitis, es de
vital importancia la realización de exámenes como
la punción lumbar para confirmar el diagnóstico.
Este tipo de cefalea asociada a infección, puede
confundirse con frecuencia con la migraña, ya que
ambas pueden presentar dolor de cabeza, náuseas,
vómito, fotofobia, entre otros.3
La importancia de un diagnóstico precoz de
meningitis radica en la posibilidad de un tratamiento
oportuno (antibioticoterapia) y por ende limitar las
complicaciones y secuelas en el paciente.
2.2 Hemorragia subaracnoidea:
Representa el 2–5% de los ictus, aunque causa
aproximadamente el 25% de los fallecimientos
relacionados con este. Cerca del 50–70% de los
pacientes con esta patología fallece en los primeros
30 días. El 20–25% muere antes de llegar al hospital.
Frecuentemente se presenta en mujeres de edad
media, sin embargo, cuando aparece antes de la
cuarta o después de la sexta década de la vida es más
común en los hombres.21
El dolor de cabeza asociado a rigidez en el cuello, pero
sin presencia de fiebre puede sugerir hemorragia
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Revisión.
Cefalea: Más que un simple dolor
subaracnoidea. Entre las causas más frecuentes
de este tipo de dolor se encuentran: ruptura de
un aneurisma (la más frecuente), malformaciones
arteriovenosas o hemorragia intraparenquimatosa.3
Se trata generalmente de una cefalea intensa de
comienzo súbito, que alcanza su mayor intensidad
en segundos o minutos. En un tercio de los casos es la
única manifestación, y por ello, el diagnóstico puede
pasarse por alto. Esta patología puede asociarse a
náuseas o vómitos, pérdida de conciencia, focalidad
neurológica o coma.22
2.3 Tumores cerebrales:
Aproximadamente el 30% de los pacientes con
tumor cerebral refieren que su principal síntomas
es dolor de cabeza. Dicha cefalea, se caracteriza
por ser indescriptible, intermitente y de intensidad
moderada. Puede acompañarse de náuseas y vómito.
Alrededor del 10% de estos pacientes pueden referir
trastornos del sueño. Además es importante tener
presente que si el paciente manifiesta amenorrea
o galactorrea es necesario descartar un adenoma
pituitario secretor de prolactina.3
2.4 Arteritis temporal:
Constituye una variante de arteritis de células
gigantes.23 Es un trastorno inflamatorio que con
frecuencia implica la circulación extracraneal de
la arteria carótida. Se presenta después de los
50 años y sus síntomas típicos incluyen: dolor de
cabeza unilateral o bilateral y se encuentra ubicado
temporalmente en el 50% de los pacientes pero
puede ubicarse en cualquier región del cráneo,
sensibilidad a la palpación de la arteria temporal,
polimialgia reumática, claudicación mandibular,
amaurosis fugaz, fiebre y pérdida de peso.
Generalmente se acompaña de un aumento en la
eritrosedimentación.3
2.5 Trauma craneoencefálico
La cefalea es importante en este tipo de trauma
cuando es moderado o severo, puesto que se puede
manifestar con signos y síntomas de hipertensión
endocraneana y evidencia radiológica de
hematomas o contusiones intracraneales.24 Los tipos
más comunes de cefaleas luego de un traumatismo
son: cefalea musculoesquelética (incluyendo el
Revista Mexicana de Neurociencia
47
traumatismo craneal directo, cefalea cervicogénica
y trastornos de la articulación temporomandibular),
cefalea neurálgica, cefalea tensional y migraña.25
2.6 Cefalea por abuso de medicación:
Se presenta en el 1-2% de la población general,
principalmente en mujeres. Consiste en una
cefalea que se presenta 15 días o más al mes
en los últimos tres meses y que aparece o
empeora con la ingesta excesiva y crónica de
determinados fármacos habitualmente utilizados
para el tratamiento de las cefaleas primarias,
entre ellos los más utilizados: analgésicos,
ergotamina, triptanes, opioides, entre otros.26
Se ha demostrado que la calidad de la vida de los
pacientes con este tipo de cefalea es peor que la de
los pacientes con dolores de cabeza episódicos.27
Además, algunos estudios han encontrado que
el uso excesivo de este tipo de medicamentos,
en especial los AINEs no solo se encuentran
relacionados con el desarrollo de cefaleas sino
también con nefrotoxicidad manifiesta en el
exceso de la excreción de proteínas urinarias
como prostaglandina D2 sintasa (PTGDS),
uromodulina (UROM), alfa-1-microglobulina
(AMBP) y cistatina-C (CYSC) relacionadas con
disfunción renal y probablemente, el PTGDS con
el desarrollo de alodinia cutánea.28,29
El tratamiento de dicha entidad consiste en la
suspensión del medicamento, sin embargo, puede
presentarse “cefalea de rebote” que generalmente
se presenta acompañada de nauseas, vómito,
hipotensión, taquicardia, trastornos del sueño,
inquietud y ansiedad, con una duración entre
2-10 días.30
Existen factores asociados para desarrollar
episodios de cefalea que pueden estar
directamente relacionados con estructuras
craneales y otros pueden no estar directamente
relacionados con estas. Entre los más comunes
se encuentran: cirugía ocular o dental reciente,
trauma craneoencefálico, algunas vasculitis,
disfunción de la articulación temporomandibular,
infección crónica de los senos paranasales
o infecciones sistémicas, embarazo, estrés,
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Revisión.
Cefalea: Más que un simple dolor
problemas laborales y económicos, hambre,
ingesta de alimentos ricos en azucares e ingesta
exagerada de cafeína y alcohol.31
Así mismo, existen unos factores de riesgo
específicos asociados a la transformación de cefalea
episódica a moderada, entre ellos se encuentran:
-Factores de riesgo no modificables: Sexo femenino,
edad, predisposición genética, historia de lesiones
en la cabeza, entre otros.
-Factores de riesgo modificables: Acontecimientos
estresantes, trastornos del sueño, obesidad,
polimedicación, abuso del consumo de café,
estados proinflammatorios y protrombóticos.32
Igualmente, la actividad laboral dedicada
exclusivamente al hogar, la baja escolaridad,
hipertensión arterial, dislipidemia, alcoholismo
y el consumo de AINEs son factores de riesgo
modificables encontrados en el estudio de Ochoa
et al.(2011).6
Es importante tener en cuenta, que durante muchos
años se asumió erróneamente que la presión arterial
alta era uno de los factores de riesgo más comunes
para presentar un episodio de cefalea. Sin embargo,
varias publicaciones han demostrado lo contrario.
Una posible teoría que explica lo anterior, se basa en
que el aumento de la presión arterial sistólica y de
la presión de pulso se relaciona con rigidez arterial
y esto puede disminuir la prevalencia de cefalea a
través de una modulación barorrefleja que a su vez
genera hipoalgesia, un fenómeno conocido como
hipertensión asociada a la hipoalgesia.33
También a la hora de enfrentarse a un paciente
con cefalea se debe tener presente los signos de
alarma que podrían ayudar a orientar el diagnóstico,
puesto que según los estudios de Rueda Sánchez et
al.(2013, 2005) la mayoría de las señales de alarma
se presentan en pacientes con cefalea secundaria
(Tab la 2).34,35
Así mismo, dichas manifestaciones de alerta pueden
suponer un problema mayor a una simple cefalea, por
ejemplo, una posible hemorragia subaracnoidea en
pacientes con cefalea en trueno35 o una meningitis
criptocócica en pacientes con antecedente de sida.36
Revista Mexicana de Neurociencia
Signos de alarma
La primera o peor cefalea en la vida del paciente.
Cefalea en trueno (Cefalea de inicio explosivo con gravedad
máxima desde el inicio).
Cefalea de inicio subagudo y que empeora
progresivamente en días o semanas.
Cefalea diaria crónica.
Cefalea nocturna o en la madrugada.
Cefalea durante el ejercicio.
Cefalea que se precipita por maniobras de Valsalva.
Cefalea siempre en la misma localización.
Cefalea que no responde al tratamiento médico.
Cefalea con enfermedad sistémica (Fiebre, rigidez de
nuca, rash).
Cefalea asociada a signos neurológicos focales,
papiledema, cambios mentales o de conciencia.
Cefalea y crisis epilépticas.
Cefalea en pacientes con SIDA o cáncer.
Cefalea de inicio después de los 50 años.
Tabla 2. Signos de alarma durante la evaluación de
cefalea.
Tomado y modificado de Cefalea en urgencias: ¿Qué
predice un trastorno neurológico primario?.
Por lo tanto, es importante en la evaluación de los
pacientes que consultan por cefalea diferenciar si
la cefalea es primaria o secundaria. Durante dicho
proceso, es factible que se invierta gran cantidad
de recursos, por lo cual, se han documentado estos
signos de alarma para tratar de racionalizar los
recursos y facilitar un diagnóstico temprano de
cefalea secundaria.
¿CUÁLES SON LAS HERRAMIENTAS
PARA EL DIAGNÓSTICO DE CEFALEA?
Es fundamental para realizar un correcto abordaje
de la cefalea, una historia clínica completa que le
ayude al personal médico a clasificar la cefalea
en primaria o secundaria y si esta es secundaria,
a evaluar cada uno de los signos de alarma que
podrían llevar a la detección de una patología grave
como origen del dolor.
Dentro del interrogatorio es importante indagar
sobre la hora de inicio, el tiempo de evolución, otros
síntomas que acompañan el dolor, las actividades
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 41-53
Revisión.
Cefalea: Más que un simple dolor
que deja de realizar el paciente cuando presenta
el dolor y de qué manera mejora esta condición.
Lo anterior, ayudará al clínico a orientarse hacia
determinados tipos de cefaleas para así brindar una
atención y tratamiento adecuado a los pacientes.37
Dentro de la exploración física, tanto en adultos
como en niños se deben evaluar el estado general
del paciente, los signos vitales (frecuencia cardíaca,
temperatura, presión arterial), evaluar el perímetro
cefálico (ya que puede indicar hidrocefalia),
inspección de la piel, oídos, región orofaríngea,
articulación temporomandibular. La evaluación
neurológica debe incluir la valoración del estado de
conciencia, la orientación, el habla, examen de pares
craneales, fuerza muscular y reflejos.38
Dentro del grupo de ayudas diagnósticas
disponibles para ayudar a confirmar la etiología de
la cefalea se encuentran las hematológicas como el
hemoleucograma con sedimentación, la proteína C
reactiva y las pruebas tiroideas. Entre los estudio
de neuroimagen no invasivos se encuentran la
tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia
magnética (RM); y entre los métodos invasivos
menores la punción lumbar.39
Con frecuencias los médicos ordenan tomografía
axial computarizada (TAC) en los pacientes que
presentan cefalea ya que se ha convertido en la
neuroimagen de elección de este tipo de pacientes,
con el fin de descartar patologías clínicamente
importantes tales como hemorragias intracraneales,
masas y otras condiciones. Este método diagnóstico,
además, ayuda a proporcionar información
sobre patologías cónicas y realizar diagnósticos
diferenciales, por ejemplo, sinusitis crónica, en la que
en mucha ocasiones se realiza un diagnóstico errado
de sinusitis sobre una hemorragia subaracnoidea
como el verdadero diagnóstico.40
Dentro de las indicaciones claras para la realización
de la tomografía axial computarizada se encuentran
los signos de alarma.
La resonancia magnética, es otra de las ayudas
diagnósticas que se utilizan en pacientes con
cefalea, tiene como indicación la sospecha del clínico
Revista Mexicana de Neurociencia
49
de una patología secundaria, como una infección
del sistema nervioso central, tumor o patología
vascular. Esto no quiere decir que esta sea el primer
método diagnostico al que debe ser sometido el
paciente, pero en algún momento será necesaria
para el manejo de estos, ya que ayudan a descartar
el origen secundario, localizar o establecer la
extensión y afectación de una posible lesión, por lo
que lo que no debe descartarse su uso si la sospecha
clínica es alta.41
En algunas ocasiones no ha de ser necesario el uso
de ayudas imagenológicas para hacer el diagnóstico
de algunos tipos de cefalea, por ejemplo, las cefaleas
primarias, donde los datos de la historia clínica y
el examen físico podrán ayudar a identificar estas
condiciones y además a priorizar los pacientes que
tengan un riesgo aumentado de sufrir patologías
intracraneales y que por tanto, deberían ser
sometidos a la neuroimagen.42
GENÉTICA Y PATRONES MOLECULARES
ASOCIADOS A CEFALEA
Diversos estudios, han considerado la posibilidad
de que la cefalea no solo se encuentra relacionada
a factores externos o enfermedad subyacentes,
sino que también existe un componente genético
importante para el desarrollo de la misma. Entre los
diferentes tipos de cefalea, la migraña es la que se
encuentra más asociada a patrones genéticos.
Por ejemplo, el locus MGR1 ubicado en el brazo
largo del cromosoma 4 (4q24), fue descubierto en
el estudio de Wessman et al.(2002) realizado en
familias Finlandesas que tenían formas comunes
de migraña con aura compleja. En dicho estudio, se
encontró que el marcador D4S1647 ubicado en esta
área es un locus de susceptibilidad para la migraña
con aura.43,44
Estudios posteriores, en población Islandesa
descubrieron otro locus de riesgo (4q21, D4S1534)
relacionados esta vez con migraña sin aura. Por
lo cual, el MGR1 parece indicar que no solo se
caracteriza por predisponer a migraña con aura sino
también a migraña sin aura.45
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 41-53
50
Revisión.
Cefalea: Más que un simple dolor
Así mismo, algunos subtipos específicos de migraña
con aura, se han relacionado con particularidades
genéticas. Muestra de ello es la migraña hemipléjica
familiar (MHF), una enfermedad poco común
caracterizada por tener una herencia autosómica
dominante. En esta patología, debe existir un
familiar en primer grado con crisis idénticas, excepto
si la presentación es esporádica. Su presentación
clínica se acompaña de debilidad motora unilateral
(es de larga duración y sobrepasa la duración de la
cefalea) junto con síntomas sensoriales, visuales y
del lenguaje.46
En la MHF se han encontrado mutaciones en 3
genes de transporte de iones responsables de esta
enfermedad denominados CACNA1A (codifica para
un canal de calcio de expresión neuronal activado
por voltaje), ATP1A2 (codifica una subunidad alfa
de la bomba de sodio y potasio) y SCN1A (codifica
para la subunidad alfa de un canal de sodio también
de expresión neuronal).47 Inclusive, mutaciones en
ATP1A2 o SCN1A también pueden conducir a otras
enfermedades, entre ellas, la epilepsia.48
Conclusión
La cefalea constituye uno de los motivos de
consulta más comunes por el cual las personas
acuden a los servicios médicos y en definitivamente
es un síntoma y no un diagnóstico. Este trastorno
complejo tiene múltiples etiologías y desenlaces,
que pueden llevar a situaciones algunas
simplemente tratables y otras, por el contrario
pueden incluso llegar a ser fatales. Por ende, una
adecuada y completa valoración por parte del
clínico permitirá un correcto manejo desde el
primer acercamiento al paciente a través de un
enfoque práctico y ágil.
Otro tipo de migraña relacionada con genética es
la arteriopatía cerebral autosómica dominante
caracterizada
por
infartos
subcorticales,
leucoencefalopatía y demencia. En esta enfermedad
mejor conocida como síndrome de CASADIL se han
identificado aproximadamente 15 mutaciones en el
gen NOTCH3 ubicadas en el exón 4 (la mayoría), 3, 5
y 6.49,50
Por tanto, es importante tener presente que aunque
la cefalea tenga una etiología multifactorial, el papel
que la genética y biología molecular cumplen en su
desarrollo también es relevante.
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
Fuentes de financiamiento
Los autores no han declarado fuente alguna de
financiamiento para este informe científico.
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 41-53
Revisión.
Cefalea: Más que un simple dolor
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Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 41-53
54
Reporte de caso.
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Reporte de caso
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Duarte-Martínez María
Carolina, Peñaherrera-Oviedo
Carlos Andrés
Universidad Católica de Santiago
de Guayaquil, Facultad de
Ciencias Médicas,
Guayaquil, Ecuador
Charcot-Marie-Tooth disease
Resumen
Las neuropatías hereditarias son un grupo heterogéneo de
enfermedades que debutan durante las primeras dos décadas de
la vida y tienen un impacto importante en la calidad de vida de la
persona. La enfermedad de Charcot Marie Tooth es la neuropatía
periférica congénita más frecuente, y existen varios genes cuyas
mutaciones producen la enfermedad. Los distintos patrones
de herencia que presenta complican el abordaje diagnóstico.
El adecuado manejo de la historia clínica familiar, junto con las
pruebas de conducción nerviosa e histopatología, son vitales para
una detección oportuna y tratamiento adecuado. En los últimos
años, el análisis genético ha surgido para el diagnóstico definitivo.
Se presenta el caso de una paciente con polineuropatía hereditaria
sensitivo-motora, previamente diagnosticada de manera errónea, y
se realiza posteriormente una discusión acerca de la enfermedad con
el propósito de brindar una actualización sobre el tema.
Palabras clave.
polineuropatías hereditarias, Charcot Marie Tooth, heterogeneidad de
locus, electromiografía, diagnóstico genético
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 54-62
Reporte de caso.
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
55
Abstract
Hereditary neuropathies are a heterogeneous group of diseases that
present during the first two decades of life and have an important
impact on the quality of life. Charcot-Marie-Tooth disease is the most
common congenital peripheral neuropathy, and there are several
gene mutations associated with the disease. The different patterns
of inheritance it presents complicate a diagnostic approach. Proper
management of family history, along with evidence from nerve
conduction studies and pathology are vital for early detection and
appropriate treatment. In recent years, genetic analysis has arisen as
a tool for definitive diagnosis. We report the case of a patient with a
previously misdiagnosed sensory-motor hereditary polyneuropathy,
and make a discussion about the disease in order to provide an update
on the subject.
Keywords
hereditary polyneuropathies, Charcot Marie Tooth, locus heterogeneity,
electromyography, genetic diagnosis
Correspondencia:
Carlos Peñaherrera Oviedo
Correo electrónico: [email protected]
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 54-62
56
Reporte de caso.
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Introducción
Caso clínico
La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT)
es una causa común de desórdenes neurológicos
hereditarios, con múltiples genes involucrados en
su etiopatogenia.1 Presenta afección de nervios
periféricos motores y sensitivos, que resulta en
atrofia muscular y pérdida de la propiocepción.
Debuta con alteración a nivel de pies y piernas,
asciende progresivamente a manos y antebrazos, y
el 20% de los pacientes padece dolor neuropático.2
Estudios recientes de biología molecular han
demostrado su heterogeneidad genética, con al
menos 50 genes conocidos que al mutar podrían
originarla. Este material genético se ocupa del
mantenimiento de la estructura y función de los
dos principales componentes celulares del sistema
nervioso periférico (SNP): las células de Schwann
y los axones neuronales.3 La enfermedad tiene
variabilidad en varios aspectos, como la edad
de inicio, velocidad de progresión y hallazgos
electromiográficos.
Paciente de sexo femenino de 41 años de edad que
acude a consulta por presentar dolor hemifacial
derecho de intensidad 10/10, que se irradia a
mandíbula y no cede con medicación. Comenta
como antecedente debilidad muscular progresiva
desde los 6 años de edad en región distal de ambos
miembros inferiores, a los trece años evolucionó a
compromiso gradual de la deambulación, y recibió
un diagnóstico presuntivo de distrofia muscular. A
los 18 años progresó a paraplejía razón por la cual
utiliza silla de ruedas para su desplazamiento; y
posteriormente la paresia se extendió a miembros
superiores. Cuatro años antes de su ingreso actual
fue diagnosticada de neuralgia trigeminal. Su
padre tiene antecedente de epilepsia y la madre es
hipertensa controlada; no existe consanguinidad
entre ellos, y tiene dos hermanos sanos (Figura 1).
Su madre cursó un embarazo normal, sin exposición
a teratógenos o infecciones relevantes, el control
prenatal no reveló anomalías. El nacimiento fue por
parto natural, con valoración neonatal satisfactoria.
Refiere tabaquismo a razón de 2 paquetes/año
desde los 24 años y es bebedora frecuente de café.
Se encuentra en tratamiento con pregabalina 200
mg dos veces al día.
La característica fenotípica más prominente es la
dificultadmotora.LapresentaciónclásicadeCharcotMarie-Tooth incluye los síntomas característicos
de neuropatía periférica, y los resultados del
examen físico suelen ser simétricos. Los estudios de
conducción nerviosa e histopatológicos permiten
la clasificación de patrón desmielinizante, axonal o
mixto.3,4 La disfunción crónica conduce a la eventual
degeneración axonal, incluso cuando la mielina es
el principal sitio de lesión.5 Se presenta un caso
clínico de CMT que debutó con debilidad muscular
progresiva de miembros inferiores en la infancia y
con diagnóstico errado de distrofia muscular por
más de 25 años.
Revista Mexicana de Neurociencia
Al examen físico presenta signos vitales normales.
En la examinación general la piel presenta
descamación, petequias generalizadas y zonas
eritematosas, sectores de alopecia evidente e
hipotrofia marcada de predominio distal. Pupilas
isocóricas y reactivas. Llama la atención en
tórax disminución de la amplexación pulmonar,
prominencia de rebordes óseos costales y a la
auscultación el murmullo vesicular notablemente
disminuido. El abdomen presenta hipotrofia de
muscular y es doloroso a la palpación en mesogastrio
y fosa iliaca izquierda en una intensidad de 5/10.
Pulsos periféricos normales. Al examen neurológico
presenta hiperalgesia en hemicara izquierda, sin
otro hallazgo relevante en nervios craneales. Se
observa marcada pérdida de tono muscular en
miembros inferiores, con importante atrofia de
la parte distal dando una imagen en aspecto de
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 54-62
57
Reporte de caso.
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Leucemia
75 a
? 80 a
Ca. Próstata
72 a
? 60 a
Papá
63 a
41 a 39 a
Cáncer
Parkinson
HTA
Epilepsia
75 a
Mamá
60 a
34 a
Enfermedad celiaca
Glaucoma
Retraso mental leve
Figura 1: Historia genética de la familia de la paciente
“botella de champán invertida”, arco de pie alto,
dedos en martillo, y fuerza muscular de 0/5 (Figuras
2 y 3), miembros superiores presentan deformidad
en garra de ambas manos, con fuerza muscular
de 4/5 y temblor postural (Figura 4). Se observa
arreflexia de miembros inferiores e hiporreflexia
de miembros superiores. Reflejo plantar flexor, y
pie péndulo bilateral. La sensibilidad térmica, táctil,
vibratoria y dolorosa se encuentra disminuida en
región distal de extremidades inferiores. Función
cerebelosa normal dentro de lo explorable. La
marcha no fue valorable.
Se realizó biometría hemática y perfil bioquímico,
sin alteración alguna en los valores estudiados.
La espirometría evidenció FVC y VEF1 bajos y
una relación VEF1/FVC normal compatible con
alteración ventilatoria de tipo restrictivo. Se
procedió a realizar punción lumbar que no reportó
anomalía alguna. La electromiografía (EMG) reveló
latencias motoras retardas de bajo voltaje en los
nervios mediano y cubital con retardo severo
de velocidades de conducción en los segmentos
codo y muñeca, ondas F ausentes, ausencia de
potenciales motores en tibiales anteriores, gemelos
y primer interóseo dorsal. Potenciales polifásicos
de duración aumentada sin completar el patrón
de interferencia en músculos braquiorradial,
Revista Mexicana de Neurociencia
Figura 2: Pie péndulo y dedos en martillo
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 54-62
58
Reporte de caso.
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Figura 3: Signo de la “botella de champán invertida” en
extremidades inferiores por hipotrofia de musculatura
distal
extensor radial del carpo y deltoides. El estudio
electrofisiológico es compatible con una
severa polineuropatía mixta de predominio
desmielinizante
con
degeneracion
axonal
secundaria. Adicionalmente se solicitó biopsia
de nervio axilar y deltoides derecho, en la que se
identificó formaciones tipo “bulbo de cebolla”,
con axones recubiertos por capas de células de
Schwann desmielinizantes y remielinizantes de
forma segmentaria; además de disminución del
tamaño axonal en relación con la poca mielina
circundante, signo de degeneración leve.
El resultado EMG, la histopatología y la clínica
de la paciente descartaron el diagnóstico inicial
de distrofia muscular ya que las lesiones eran
predominantemente nerviosas y no cumple con
criterio diagnósticos que soporten esta entidad.
El diagnóstico más acorde a este caso es el de
Enfermedad de Charcot Marie Tooth de patrón
mixto. Se aumentó de la dosis de pregabalina a 300
mg para el control de la neuralgia del trigémino e
interconsulta con fisioterapia para mejorar las
actividades cotidianas. Cuatro días después la
paciente fue dada de alta, con el control de su
motivo de ingreso y un diagnóstico más certero.
Se informa a la paciente la existencia de pruebas
genéticas confirmatorias de su padecimiento,
las cuales no se han realizado debido a la poca
disponibilidad.
Figura 4: Mano en garra, hipotrofia de la musculatura
tenar
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 54-62
Reporte de caso.
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Discusión
Las neuropatías hereditarias son diversas por su
clínica y causa. El principal factor a considerar
para su correcto diagnóstico es la historia clínica
detallada incluyendo antecedentes familiares de
relevancia como consanguinidad o casos similares
a lo largo del árbol genealógico. Resulta imperativo
el estudio de la forma de debut y progresión,
es característico de este tipo de afecciones la
alteración simétrica y crónica a nivel sensorial y
motor con inicio en miembros inferiores; tal como
se observa en nuestro caso, de debut en la infancia.6
La clasificación según su efecto a nivel de fibras
nerviosas, bien sea axonal o desmielinizante es útil
para el pronóstico de la enfermedad y es apropiado
para sugerir el examen genético a realizar. Según la
herencia mendeliana, las neuropatías hereditarias
pueden dividirse en: neuropatía aislada con
afectación del SNP exclusivamente, neuropatía
multisistémica que involucra SNP y SNC y la
multiorgánica que afecta órganos no neurológicos
tales como piel, riñones corazón e hígado.7,8
El primer elemento para el correcto diagnóstico
consiste en descartar etiología adquirida o
hereditaria, que tanto en adulto como en jóvenes
resulta difícil de distinguir. El caso presentado
hace sospechar en una etiología hereditaria por su
debut en la infancia, característico de este grupo;
en el que los niños son catalogados como ‘torpes’
o ‘desanimados’ por presentar caídas recurrentes
o ser algo más lentos que la población promedio
para su edad, en relación a caminatas o carreras en
la escuela. Este tipo de entidades brinda también
una clínica florida en signos, que al examen físico
son detectables (Tabla 1), de los cuales la paciente
posee seis. La forma de presentación descarta la
posibilidad de una polineuropatía desmielinizante
inflamatoria crónica (CIDP).6,7
59
La enfermedad de Charcot Marie Tooth fue descrita
en el año de 1886 por Jean Charcot y Pierre Marie
9 y simultáneamente por Howard Henry Tooth.10
Se trata de la neuropatía hereditaria más frecuente,
con una prevalencia estimada es de 1 en cada
2500 pacientes, y es usualmente el diagnóstico
final de una neuropatía periférica idiopática no
diagnosticada.3 La enfermedad sigue diversos
patrones de herencia, según el gen involucrado, y
se divide en tres grandes grupos de acuerdo a su
patrón histopatológico: CMT1 (desmielinizante),
CMT2 (axonal), y CMT intermedia (o mixta).11 El
patrón de herencia más común es el autosómico
dominante, por mutaciones en el cromosoma 17.12
Los genes involucrados en cada subtipo de esta
enfermedad se muestran en la Figura 5.
Los síntomas empiezan a aparecer durante
las primeras dos décadas de la vida, con curso
insidioso, y su característica inicial es la atrofia
progresiva distal, del compartimiento peroneo
en los miembros inferiores.10,12 Además, se
presenta debilidad muscular y pérdida sensorial
ascendente. Suele observarse aumento del
arco del pie, pendulación del mismo y dedos en
martillo, y posteriormente la afectación asciende
al tercio inferior de los muslos, dando la imagen
clásica de botella de champán invertida.13 La
marcha “en steppage” es característica en casos
en los que la incapacidad motora aún permite la
deambulación.12 Cuando alcanza las extremidades
superiores, se presenta hipotrofia tenar y mano
en garra, y la debilidad muscular de los brazos es
un factor asociado a la aparición de debilidad de
los músculos respiratorios.12,13 Se ven alteradas
la sensibilidad vibratoria, táctil y dolorosa en
las cuatro extremidades, y disminución de la
capacidad propioceptiva, que puede causar ataxia.
Los reflejos osteotendinosos estarán disminuidos
o ausentes, principalmente el aquiliano.3,13 Otros
síntomas asociados pueden incluir deformidades
Tabla 1. Signos para sospecha de polineuropatía hereditaria 7
Pie en péndulo
Piernas con apariencia de botella de champán invertida
Arcos plantares altos
Dedos en martillo
Tobillo en valgo o varo
Revista Mexicana de Neurociencia
Debilidad de predominio distal
Úlceras en pies sin dolor y recurrentes
Nervios palpables (hipertrofiados)
Respuesta refractaria al tratamiento
Importante pérdida sensorial
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 54-62
60
Reporte de caso.
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Charcot Marie Tooth
CMT1
CMT2
AD
AR
Ligado a X
AD
PMP22
MPZ
LITAF
EGR2
NEFL
GDAP1
MTMR2
MTMR13
SH3TC2
NDGR1
EGR2
PRX
HK1
FGD4
FIG4
CTDP1
PMP22
MPZ
GJB1
KIF1Bß
MFN2
RAB7
TRPV4
GARS
NEFL
HSPB1
HSPB8
MPZ
AARS
GDAP1
AR
LMNA
MED25
GDAP1
NEFL
MFN2
HSPB1
CMT Intermedio
Ligado a X
AD
Otros
PRPS1
DNM2
YARS
GJB1
NEFL
MPZ
GDAP1
Figura 5: Genes implicados en los distintos tipos de enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (11)
óseas, escoliosis, y afectación de nervios craneales.
La asociación con neuralgia trigeminal, observada
en el presente caso, es poco frecuente y, de
encontrarse, no debe excluirse a la compresión
neurovascular como posible causa.14
El diagnóstico suele realizarse cuando las
manifestaciones clínicas son evidentes, dentro
del abordaje de posible neuropatía hereditaria.
El antecedente familiar es importante, ya que en
un paciente pediátrico que tiene un progenitor
diagnosticado con CMT, se hace evidente un
patrón autosómico dominante.11 Sin embargo, ante
la ausencia de este dato puede sospecharse de un
patrón recesivo debido a la importante prevalencia
Revista Mexicana de Neurociencia
de portadores.15 Los resultados de las pruebas
neurofisiológicas dependen del subtipo de CMT
que presente el paciente. Así, en las pruebas de
velocidad de conducción nerviosa en extremidades
superiores, el CMT1 presenta una velocidad menor
a 38 m/s, y el CMT2 una por encima de este valor.11,13
La afectación autonómica es poco frecuente en
CMT, a diferencia de otras neuropatías hereditarias,
y las pruebas vagales y de sudoración suelen
ser normales.7 El diagnóstico histopatológico ha
caído en desuso ante la aparición de las pruebas
genéticas, sin embargo, como en nuestro caso, la
falta de disponibilidad global de estas le brinda
importancia a la necesidad de una biopsia. Entre los
hallazgos que pueden presentarse están: axones
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 54-62
Reporte de caso.
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
engrosados, bulbos de cebolla en las células de
Schwann, pliegues o edema de la mielina (tomácula),
y desmielinización segmentaria de los axones.13 El
abordaje genético dependerá de la localización, ya
que las formas autosómicas dominantes y ligadas
al X son más frecuentes en el norte de Europa y en
Norteamérica, mientras que las formas recesivas
se muestran con mayor frecuencia en grupos
étnicos donde la consanguinidad es común, por lo
que la elaboración de la historia clínica familiar es
indispensable.11 Mediante reacción en cadena de
la polimerasa (PCR) puede amplificarse el material
genético en búsqueda de mutaciones en uno o más
de los varios genes asociados a esta enfermedad, lo
que determina el diagnóstico definitivo.16 Nuestra
paciente, al no contar con otro diagnóstico similar
en la familia, sugiere una herencia autosómica
recesiva.
61
Conclusión
El presente caso es una muestra de la importancia
del correcto diagnóstico ante un paciente
con debilidad muscular distal, teniendo en
mente tanto las distrofias musculares como
las neuropatías periféricas. La paciente refleja
los síntomas característicos de las afecciones
nerviosas periféricas de origen congénito, por su
inicio temprano e insidioso. Ante estos casos, la
administración oportuna de medidas de soporte
permite mejorar la calidad de vida, mientras que un
diagnóstico inicial incorrecto tiene repercusiones
importantes en la misma. El adecuado conocimiento
de patologías como esta permite a los médicos
tener herramientas adecuadas para la detección
temprana y manejo adecuado.
No se dispone en la actualidad de un tratamiento
curativo, por lo que se sugiere someter al paciente
a terapia física oportuna para prevenir o disminuir
la aparición de deformidades. La utilización de
equipo ortopédico puede fortalecer la musculatura
y mejorar la deambulación. Los ejercicios de bajo
impacto, como la natación, están recomendados,
la utilización de férulas previene los esguinces o
luxaciones accidentales propias de la debilidad
muscular, y puede realizarse cirugía para corregir
deformidades óseas ya establecidas.17 Ningún
medicamento ha demostrado ser efectivo en el
manejo de los síntomas, actualmente se están
realizando estudios con ácido ascórbico en Europa,
y se ha descrito una leve mejoría transitoria luego de
la administración de esteroides.13,16 El pronóstico es
relativamente más favorable en los casos de CMT1
que en otras variantes, pero depende del estado
clínico global.13 El grado de degeneración axonal
se asocia a peor pronóstico, y se debe priorizar la
detección de parámetros respiratorios alterados,
pues esto puede empeorar la historia natural.5
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
Fuentes de financiamiento
Los autores no han declarado fuente alguna de
financiamiento para este informe científico.
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 54-62
62
Reporte de caso.
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Referencias
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Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 54-62
Reporte de caso.
Secuelas neuropsiquiátricas por intoxicación por monóxido de carbono
63
Reporte de caso
Guillermo Enríquez-Coronel
Elsa Sofía Cabrera-Espinosa
Servicio de Neurología, Hospital
de Especialidades Centro Médico
Nacional Div. “Manuel Ávila
Camacho”, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Puebla, México.
Secuelas neuropsiquiátricas por intoxicación
por monóxido de carbono: Reporte de un caso
clínico y revisión de la literatura
Neuropsychiatric sequelae for carbon monoxide poisoning: Report of
a case and literature review
Resumen
Introducción:
La intoxicación por monóxido de carbono es una
intoxicación frecuente ocasionada por la exposición a sistemas
de calentamiento como estufas, calentadores, braseros y algunos
solventes industriales. La sintomatología es variable acorde al grado
de exposición y entre las secuelas neurológicas tardías se mencionan
el deterioro cognitivo, el parkinsonismo, el mutismo acinético y los
trastornos del sueño. El tratamiento consiste en la administración de
oxígeno inmediata.
Caso clínico:
Masculino de 61 años de edad quien posterior a la
exposición a un sistema de calentamiento casero presenta deterioro
del estado neurológico y cianosis. Recibe atención médica y una
semana después inicia con cefalea, mutismo y parkinsonismo. Se
hospitaliza para tratamiento con dopaminérgico, antibióticos y
corrección de la falla renal. Actualmente el paciente cursa con
síndrome orgánico cerebral, ya sin parkinsonismo pero incapaz de
valerse por sí mismo.
Conclusión: El diagnóstico oportuno de esta patología es vital para
limitar la severidad y el desarrollo de complicaciones potenciales.
Palabras clave.
Monóxido de Carbono, carboxihemoglobina, parkinsonismo.
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 63-70
64
Reporte de caso.
Secuelas neuropsiquiátricas por intoxicación por monóxido de carbono
Abstract
Background: Carbon monoxide poisoning is a common poisoning
usually caused by exposure to heating systems such as stoves, heaters
and some industrial solvents. Symptoms vary according to the degree
of exposure and among chronic neurological sequelae mentioned in
scientific literature are late cognitive decline, parkinsonism, akinetic
mutism and sleep disorders. The treatment consists in the oxygen
immediately administration.
Case report:
A 61-year-old male who after exposure to a home
heating system presented deterioration of neurological status
and cyanosis. He got medical attention and a week later he began
with headache, mutism and parkinsonism. He was hospitalized
for treatment with levodopa, antibiotics and correction of renal
failure. Currently the patient has organic brain syndrome, without
parkinsonism but unable to fend for himself.
Conclusion:
Early diagnosis of this pathology is vital to limit the
severity and development of potential complications.
Keywords
Carbon monoxide, carboxyhemoglobin, parkinsonism
Correspondencia:
Elsa Sofía Cabrera Espinosa
Correo electrónico: [email protected]
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 63-70
Reporte de caso.
Secuelas neuropsiquiátricas por intoxicación por monóxido de carbono
65
Introducción
La intoxicación por monóxido de carbono es una
entidad frecuente en muchos países, ocasionada
por la exposición laboral o incidental a sistemas de
calentamiento como estufas, calentadores, braseros
y algunos solventes industriales.
El monóxido de carbono es un gas inodoro, tóxico
e incoloro, resultante de la combustión incompleta
de materia orgánica y causante de hipoxia tisular.
Clínicamente produce diversos signos y síntomas en
relación al grado de exposición, los cuales además
de ser agudos o crónicos, pueden ser confundidos
con otras patologías. El diagnóstico es clínico. La
tomografía de cráneo suele ser normal o mostrar
discreto edema cerebral mientras que la resonancia
magnética cerebral muestra leucoencefalopatía y
anormalidades en el globo pálido. El tratamiento de
elección consiste en la administración de oxígeno
hiperbárico inmediatamente se haya producido la
intoxicación.
Caso clínico
Masculino de 61 años de edad, hipertenso, quien
fue encontrado en su hogar con alteración del
estado de consciencia y cianosis al estar expuesto
por tiempo indefinido a un aparato de calefacción
conocido como
calentón. Es trasladado a
Urgencias donde diagnostican intoxicación
por monóxido de carbono y recibe tratamiento
médico (no especificado). Una semana después,
el paciente inicia con cefalea occipital intensa,
falla de memoria reciente y desorientación. Es
diagnosticado en otra unidad médica con estado
confusional y es ingresado a UCI por presentar
hiperkalemia e hipernatremia, falla hepática y falla
prerrenal aguda. Le realizaron punción lumbar
la cual se reportó normal y tomografía de cráneo
simple, la cual mostró una zona hipodensa en lóbulo
parietal derecho, motivo de traslado al Hospital de
Especialidades.
Revista Mexicana de Neurociencia
Figura 1. Enríquez, G (Fotógrafo) 2012. Resonancia
magnética de cráneo simple en corte sagital realizada
al paciente ocho meses después de la intoxicación por
CO, la cual muestra atrofia cerebral. Recuperado de:
Expediente clínico del paciente.
A su ingreso el paciente se hallaba somnoliento,
desorientado en tiempo y persona, sin obedecer
órdenes, Glasgow puntaje 11. Realizaba
gesticulaciones sin emitir palabra alguna, con
pupilas isocóricas hiporreflécticas, sin apoyo
ventilatorio. Parkinsonismo en hemicuerpo
derecho. Reflejos osteotendinosos aumentados
(+++) y respuesta plantar flexora. Resto de la
exploración: úlcera por presión en glúteo derecho
grado III. Signos vitales: TA 138/63 FC 98 FR 18
T 36.2
Los resultados anormales de los exámenes de
laboratorio a su ingreso fueron los siguientes:
leucocitos 10.7, neutrófilos 82. TP 13.5 TTP
26.4 Glucosa 153, urea 26, creatinina 0.5, ALT
189 (10-49), AST 199 (0-34), DHL 286 (120246). Gasometría: pH 7.51 PC02 29 mmHg,
PO2 135 mmHg, HCO3 23.1 mmol/L. Se hizo
reajuste de tratamiento antihipertensivo, se
añadieron antidepresivo y antibióticos, además
de ansiolítico y anticolinérgico (biperideno). Se
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 63-70
66
Reporte de caso.
Secuelas neuropsiquiátricas por intoxicación por monóxido de carbono
inició dosis de levodopa-carbidopa de manera
progresiva hasta ingerir una tableta cada 8 hrs,
además de oxígeno a 3 lts por minuto y se colocó
sonda Foley. Al sexto día de hospitalización, el
paciente fue sometido a gastrostomía debido a
que presentó compromiso en la deglución. Se le
realizó resonancia magnética craneal simple, la
cual mostró leucoencefalopatía generalizada. Al
undécimo día de estancia hospitalaria, el paciente
persistía con hipersomnia pero ya con menor
rigidez en extremidades. En los laboratorios
posteriores se documentó hipertrigliceridemia
iniciando tratamiento con bezafibrato. El paciente
fue egresado a los 17 días de su hospitalización con
esquema de levodopa-carbidopa 250/25 mgs cada
8 hrs y clonazepam ¼ de tableta diario. Al mes de su
egreso, se le retiró la sonda de gastrostomía y fue
mandado al servicio de rehabilitación. A los ocho
meses posteriores al egreso (Noviembre 2012), el
paciente presentó cierta mejora en el habla, siendo
capaz de realizar su aseo personal y deambular
con ayuda, además le fue retirada la sonda Foley
y se agregaron antidepresivo (fluoxetina 20 mgs
diarios) y complejo B. Fue valorado nuevamente en
Mayo 2013, con mejoría parcial de la motricidad
fina. Se le indicó un electroencefalograma el cual
reportó un ritmo rápido de tipo beta. En septiembre
2013, se realiza reajuste de levodopa-carbidopa,
indicando el 250/25 mgs cada 12 hrs. Se le realizó
el minimental de Forrest, el cual arrojó un puntaje
de 10 (Normal 30-35) compatible con deterioro
cognitivo grave. Actualmente el paciente presenta
síndrome orgánico cerebral con cierta mejoría en
la atención, pero incapaz de valerse por sí mismo.
Continúa con tratamiento antidepresivo.
Revista Mexicana de Neurociencia
Discusión
El monóxido de carbono (CO) es un gas no irritante,
incoloro, inodoro y altamente tóxico resultado
de la combustión de hidrocarburos, también
denominado el “asesino silencioso” (1). La incidencia
de la intoxicación por CO (ICO) en países de primer
nivel es elevada, en Estados Unidos se reportan
hasta 50,000 casos por año tan sólo en el servicio
de Urgencias (2), 500 muertes accidentales por año
y 1700 casos de suicidio anuales (3).
El pico de incidencia de la ICO aumenta en
invierno y va relacionado con el uso de sistemas
de calentamiento como chimeneas, estufas,
calentadores de queroseno y calderas. En
el ámbito profesional, las industrias mineras,
metalúrgicas y químicas tienen un riesgo elevado
de ICO por la inhalación de sustancias como el
cloruro de metileno, un tipo de solvente industrial
y removedor de pintura. Los intentos suicidas
mediante la conexión del escape del automóvil
al interior del mismo y la inhalación del humo
producido en los incendios constituyen otra fuente
de intoxicación.
Fisiopatológicamente el CO se difunde
rápidamente a través de la membrana capilar
pulmonar y se fija al hierro presente en el Hemo, con
una afinidad 200 veces mayor que la del oxígeno,
produciendo carboxihemoglobina, la cual origina
un desplazamiento hacia la izquierda de la curva
de disociación del oxígeno que resulta en hipoxia
tisular, la cual conlleva a acidosis que da inicio a las
primeras manifestaciones neurológicas, seguidas
por la toxicidad cardiaca y la hipotensión (4).
Asimismo hay un descenso en la actividad oxidativa
de la cadena respiratoria mitocondrial (5,6) debida a
la unión del CO a la citocromo-c-oxidasa, lo cual
resulta en metabolismo anaerobio, acidosis láctica
y muerte celular. Hay generación de radicales libres
que ocasionan peroxidación lipídica, adhesión
leucocitaria en la microvasculatura sanguínea
y liberación de óxido nítrico por el endotelio
(7)
. Además, la hipoxia cerebral ocasiona estrés
oxidativo, necrosis celular, apoptosis y mayor
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 63-70
Reporte de caso.
Secuelas neuropsiquiátricas por intoxicación por monóxido de carbono
Figura 2. Enríquez, G (Fotógrafo) 2012. Resonancia
magnética craneal en secuencia T2 realizada ocho
meses posterior a la intoxicación con CO. La imagen
muestra lesiones hiperintensas a nivel de ganglios
basales. Recuperado de: expediente clínico del
paciente.
67
El antecedente de exposición al CO es clave
para el diagnóstico. La confirmación diagnóstica
se realiza mediante la determinación de
carboxihemoblogina sanguínea, la cual determina
la gravedad de la intoxicación. En pacientes no
fumadores y fumadores, títulos mayores a 3% y
10% respectivamente, confirman la exposición
al CO, pero no se correlacionan con la presencia
o ausencia de síntomas. Además, el nivel de
carboxihemoglobina depende también de otros
factores tales como el tiempo de exposición a CO,
la capacidad de ventilación alveolar, el volumen
sanguíneo y la actividad metabólica del individuo.
Otras alteraciones incluyen la acidosis metabólica
reportada en la gasometría, niveles elevados de
ácido láctico y elevación de las enzimas hepáticas.
La citometría hemática puede mostrar leucocitosis
y la química sanguínea indicar hipercalemia o
hipocalemia. El examen general de orina y la
determinación de urea y creatinina son útiles en
inflamación. Histopatológicamente los cerebros
de pacientes con ICO muestran desmielinización
progresiva de la sustancia blanca y necrosis del
globo pálido (8).
Acorde al grado de intoxicación se producen las
diversas manifestaciones clínicas. En un estudio de
1,323 pacientes en Estados Unidos atendidos por
ICO, los pacientes manifestaron cefalea, náuseas,
vómito, mareo, confusión, fatiga y disnea (9). Niveles
de carboxihemoglobina entre el 10-20% originan
alteraciones visuales, dolor abdominal, vértigo y
náuseas; valores entre el 20 y 40% dan origen a
síntomas cardiacos y disnea y concentraciones
mayores al 60% originan alteraciones neurológicas
tales como convulsiones, estatus epiléptico y coma.
Entre las lesiones neurológicas reversibles se han
descrito las neuropatías del tipo parálisis facial
y en casos aislados, lesiones de plexo braquial
(10)
. Entre los síntomas crónicos se mencionan el
deterioro cognitivo, el parkinsonismo, el mutismo
acinético, los trastornos del sueño y el humor y las
neuropatías (11).
Revista Mexicana de Neurociencia
Figura 3. Enríquez, G (Fotógrafo) 2012. Resonancia
magnética craneal ocho meses posteriores a la
intoxicación con CO que muestra datos de atrofia
cerebral. Recuperado de: expediente clínico del
paciente.
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 63-70
68
Reporte de caso.
Secuelas neuropsiquiátricas por intoxicación por monóxido de carbono
Tabla I. Síntomas por la intoxicación por monóxido de carbono
Sistema nervioso central
Sistema ocular
Sistema auditivo
Sistema cardiovascular
Sistema digestivo
Sistema musculoesquelético
Síntomas sistémicos
Cefalea, mareo, debilidad, ataxia, irritabilidad, somnolencia, convulsiones, coma
Síndrome neurológico tardío: trastornos cognitivos, agnosia, apraxia, cambios de la
personalidad, neuropatía periférica, incontinencia, ceguera cortical, parkinsonismo,
demencia, psicosis.
Irritación conjuntival, disminución de la agudeza visual
Hipoacusia de percepción
Disnea, palpitaciones, fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares, bloqueo AV de
primer grado.
Náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal
Cuadriparesia, mialgias, rabdomiólisis
Fiebre, hiperglucemia, hipoglucemia, diaforesis.
Tomado y modificado de: Locatelli C. Intossicazione acuta da monossido di carbonio: il punto di vista del tossicologo.
SIMSI Rivista 2009;2:19-23.
casos de rabdomiólisis. El electrocardiograma
puede mostrar arritmias y datos de isquemia en
intoxicaciones graves.
La tomografía de cráneo simple es normal o puede
presentar mínimo edema cerebral mientras
que la resonancia magnética exhibe imágenes
hiperintensas en secuencia T2. Por orden de
frecuencia se afectan el globo pálido (debido a su
concentración de hierro y la afinidad del CO por las
proteínas hem), la sustancia blanca periventricular,
los centros semiovales y en algunos casos los lóbulos
temporal, occipital, parietal y el cuerpo calloso
(12,13)
. Lesiones en el núcleo caudado, el putamen
y el tálamo han sido también reportadas (14), así
como lesiones cerebelosas (15). Por tomografía
con emisión de positrones se ha documentado
hipofunción dopaminérgica estriatal (16).
En pacientes con secuelas neurológicas por CO,
la resonancia magnética muestra lesiones en
ganglios basales e hipotrofia del hipocampo años
después de la intoxicación (11). Los diagnósticos
diferenciales son varios debido a la variabilidad de
la sintomatología. Las intoxicaciones alimentarias,
los procesos infecciosos gastrointestinales, las
patologías psiquiátricas, la angina de pecho, la
intoxicación alcohólica y la cefalea migrañosa
se incluyen entre los diagnósticos diferenciales
(17)
. El tratamiento inicial ante toda sospecha de
intoxicación por monóxido de carbono es retirar
Revista Mexicana de Neurociencia
al paciente de la fuente de inhalación, previa
protección del personal de rescate y administrar
oxígeno inmediatamente en lo que se determinan
los niveles de carboxihemoglobina con el fin de
evitar el desarrollo de secuelas neurológicas
(4)
.La administración de oxígeno hiperbárico
se considera en casos de intoxicación por CO
severos, pero dado su costo no siempre está
disponible en los servicios de Urgencias. En
dicho contexto es razonable la administración de
oxígeno normobárico al 100% hasta que el nivel de
carboxihemoglobina en sangre sea menor al 3% o
el paciente esté asintomático, usualmente en seis
a ocho horas (18). El ingreso a la Unidad de Cuidados
Intensivos debe considerarse cuando el paciente
presenta una disminución del estado de conciencia
con un Glasgow <9, niveles de carboxihemoglobina
en sangre >40%, o datos de arritmia o isquemia
cardiaca. Entre los factores de riesgo identificados
para el desarrollo de deterioro cognitivo a largo
plazo se mencionan a aquellos pacientes no
tratados con oxígeno hiperbárico mayores de 36
años, mujeres gestantes, niños, exposición a CO
al menos durante 24 horas, pérdida del estado de
alerta y niveles de carboxihemoglobina mayores
al 25% (19). La apolipoproteína E, proteína presente
en los astrocitos y la microglía, está involucrada
en la distribución de colesterol en el cerebro y
el crecimiento neural. Dicha proteína posee tres
isoformas ApoE2, ApoE3 y ApoE4; asociándose ésta
última a una peor evolución después de una lesión
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 63-70
Reporte de caso.
Secuelas neuropsiquiátricas por intoxicación por monóxido de carbono
cerebral. En un estudio clínico realizado en el 2007,
se documentó que aquellos pacientes que poseían
el alelo ApoE4 y que recibieron oxígeno hiperbárico
posterior a la exposición de CO, no se beneficiaron
del tratamiento en la misma magnitud que aquellos
pacientes sin el alelo presente (20). El pronóstico
depende del grado de intoxicación. 70% de los casos
son transitorios y sólo presentarán los síntomas en
la fase aguda, 20% de los pacientes evolucionarán
presentaran síntomas persistentes y el 10% restante
progresará a secuelas neurológicas (4).
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
69
Conclusión
La intoxicación por monóxido de carbono
constituye una causa de mortalidad elevada a nivel
mundial a pesar de ser una patología prevenible.
La fisiopatología y las diversas manifestaciones
clínicas se relacionan al grado de exposición por
lo cual el diagnóstico y el tratamiento deben ser
oportunos para evitar el desarrollo de secuelas
neurológicas a largo plazo. Es necesario hacer
énfasis en la prevención y educación en el empleo
de sistemas de calentamiento en poblaciones con
factores de riesgo para esta entidad clínica.
Fuentes de financiamiento
Los autores no han declarado fuente alguna de
financiamiento para este informe científico.
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 63-70
70
Reporte de caso.
Secuelas neuropsiquiátricas por intoxicación por monóxido de carbono
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Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 63-70
Reporte de caso.
Síndrome del seno cavernoso secundario a metástasis de cáncer de mama
71
Reporte de caso
Medina-Barrionuevo Rossio 1
Jorge-Barroso Henry Luis 2
Apodaca-Cruz Angel 1
Gijón-Mitre Vicente1
Instituto Nacional de
Cancerología. Ciudad de México
2
Instituto Nacional de Neurología
y Neurocirugía “Dr. Manuel
Velasco Suarez”. Ciudad de México
1
Síndrome del seno cavernoso secundario a
metástasis de cáncer de mama: Presentación de
un caso y revisión de la literatura
Cavernous sinus syndrome due breast cancer metastases: Case
report and literature review
Resumen
Introducción:
El síndrome del seno cavernoso se presenta
usualmente como una oftalmoplejia unilateral y dolor facial
ipsilateral por la afectación de los nervios craneales de la región
paraselar debido a causas infecciosas, inflamatorias, vasculares o por
neoplasias primarias. En forma infrecuente se han descrito metástasis
a distancia de tumores sólidos que involucran el seno cavernoso.
Caso Clínico:
Se presenta el caso de una paciente de 46 años
de edad con diagnóstico de cáncer de mama Estadio clínico IIIA
con cuadro de 3 semanas de evolución con cefalea frontal y dolor
orbitario izquierdo así como diplopía intermitente. A la exploración
neurológica presenta ptosis palpebral izquierda, pupila midriática
con ausencia de reflejos pupilares así como oftalmoplejia completa
de ojo izquierdo, hipoestesia en región frontal y maxilar ipsilateral.
La imagen de resonancia magnética reveló la presencia de lesión
tumoral en el seno cavernoso izquierdo.
Conclusión:
El síndrome del seno cavernoso puede ser una
presentación de metástasis a distancia de tumores sólidos. La clínica
particular de oftalmoparesia dolorosa y cefalea como en el caso
presentado debe hacernos sospechar de esta rara manifestación del
cáncer de mama.
Palabras clave.
seno cavernoso, metástasis, cáncer de mama
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 71-78
72
Reporte de caso.
Síndrome del seno cavernoso secundario a metástasis de cáncer de mama
Abstract
Introduction: Cavernous sinus syndrome usually occurs
as unilateral ophthalmoplegia and ipsilateral facial pain with
involvement of cranial nerves in the parasellar region due to
infectious, inflammatory, vascular or primary neoplasms causes.
Infrequently, it is also described as an etiology the metastasis of solid
tumors involving the cavernous sinus.
Case Report:
We describe the case of a 46-year-old female
diagnosed with breast cancer with clinical Stage IIIA, with 3 weeks
frontal headache, left orbital pain and intermittent diplopia.
Neurological examination revealed palpebral ptosis, dilated pupil
with absence of pupillary reflexes and complete ophthalmoplegia of
the left eye, hypoesthesia in frontal region and ipsilateral jaw. The
MRI revealed the presence of tumor lesion in the left cavernous sinus.
Conclusion:
Cavernous sinus syndrome can be a presentation
of distant metastases of solid tumors. The particular clinic with
ophthalmoparesis and painful headache as in the case presented
should prompt this rare manifestation of breast cancer.
Keywords
cavernous sinus, metastases, breast cancer.
Correspondencia:
Dra. Rossio Medina Barrionuevo.
Instituto Nacional de Cancerología. Ciudad de México. C.P. 14060.
Cel: 55 20574859
Teléfono. 55 70234231.
Correo electrónico: [email protected]
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 71-78
Reporte de caso.
Síndrome del seno cavernoso secundario a metástasis de cáncer de mama
73
Introducción
Caso clínico
El síndrome del seno cavernoso es un síndrome
paraselar y se presenta como un déficit neurooftalmológico caracterizado por oftalmoparesia
unilateral progresiva como resultado de daño
al tercero, cuarto y sexto nervios craneales
motores (con involucro variable de los nervios
oculosimpáticos) y puede además asociarse a
dolor facial, disestesias o parestesias ipsilaterales
causadas por la afectación a una o más divisiones del
nervio trigémino. 6
Paciente femenina de 48 años de edad sin
antecedentes
de
enfermedades
previas,
diagnosticada de cáncer de mama izquierda
canalicular infiltrante SBR 9, multifocal y
multicéntrico, T3N2M0 EC III-A , RH y Her 2 neu
Negativos, KI-67 en el 80% de las células. (Triple
negativo) Recibió quimioterapia neoadyuvante
con Paclitaxel + Cisplatino por 4 ciclos, seguido
de 4 ciclos con adriamicina mas cisplatino.
Posteriormente fue sometida a mastectomía
radical modificada tipo Madden con respuesta
clínica y radiológica parcial. Recibió Radioterapia
50G y en 25 fracciones a campo mamario completo,
quedando en vigilancia.
La patología del seno cavernoso es múltiple,
comprende la mayoría de las etiologías comunes a
otras regiones anatómicas como son infecciosas,
inflamatorias, vasculares y tumorales.1,2,6
Las lesiones tumorales que afectan el seno
cavernoso pueden ser debidas a extensión directa
de una neoplasia de cabeza y cuello (seno esfenoidal,
nasofaringe, fosa craneal media) o raramente debido
a metástasis de un sitio distante.7
El reconocimiento de las estructuras que pueden ser
afectadas en el seno cavernoso y su presentación
clínica nos darán el diagnóstico anatómico y mediante
estudios de imagen como la tomografía computada y
la resonancia magnética de cráneo se confirmará y
determinará la extensión de la afectación, finalmente
el estudio histopatológico ó microbiológico nos dará
el diagnostico etiológico final.3
Por otro lado, se sabe que cerca del 10-16% de los
pacientes con cáncer de mama tienen involucro
cerebral durante el curso de la enfermedad (en
reportes de autopsias es del 18-30% de los casos) y
son el espacio intradural y extradural extracerebral
intracraneales los comúnmente afectados, las fisuras
y conductos en la base del cráneo son claramente
menos frecuentes. El resto son localizaciones
infrecuentes.3
Reportamos el caso de una paciente con cáncer de
mama y síndrome del seno cavernoso secundario a
metástasis del tumor primario.
Revista Mexicana de Neurociencia
A 5 meses de vigilancia presentó cuadro de 20 días de
evolución de instalación progresiva caracterizado
por cefalea frontal intensa, congestión nasal del
lado izquierdo ,plenitud ótica, otalgia y parestesias
periorbitaria ispilateral, cinco días después se
agregó ptosis palpebral izquierda con dolor a nivel
ocular así como diplopía a la mirada horizontal
bilateral. En su exploración física la paciente se
encontró afebril, con ictericia de tegumentos,
sin adenopatías cardiopulmonar sin compromiso,
abdomen sin visceromegalias, extremidades sin
edema. A la exploración neurológica las funciones
cognoscitivas conservadas, la mirada primaria
con exoforia de OI, sin proptosis, el fondo de ojo
no mostró papiledema, pupila de OI con midriasis
sin respuesta al reflejo fotomotor, consensual
ni de acomodación, no había defecto pupilar
aferente ni alteraciones en la campimetría por
confrontación, tenía parálisis del III, IV, VI nervios
craneales izquierdos, así como hiperestesia facial
en distribución de V1 , V2 ipsilateral, (Figuras 1 y
2). Resto de nervios craneales sin alteraciones.
La fuerza muscular 5/5 generalizada, los reflejos
de estiramiento muscular ++/++++ en las 4
extremidades, no presentó alteraciones sensitivas
ni signos meníngeos, la marcha y exploración de
función cerebelosa fueron normales.
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 71-78
74
Reporte de caso.
Síndrome del seno cavernoso secundario a metástasis de cáncer de mama
Figuras 1. La examinación oftalmológica muestra completa ptosis del lado izquierdo, pupila dilatada y fija
Figura 2. Oftalmoplejia total del ojo izquierdo.
Se realizó imagen por tomografía computada y
resonancia magnética de cráneo donde se observó
lesión a nivel del seno cavernoso izquierdo con
realce intenso y homogéneo con el medio de
contraste. (Figura 3).
Los estudios de extensión evidenciaron actividad
tumoral a nivel óseo (cuerpo vertebral T5),
hepático y a nivel de páncreas, el marcador CA
15.3 presentó elevación a 233 U/mL, respecto al
previo (25.2 U/mL).
Radioterapia
a cráneo y columna torácica.
(30Gy/10 fracciones a cráneo) así como esteroide
vía oral y se envió al servicio de cuidados paliativos.
Veinte días después presentó deterioro en sus
condiciones generales, ictericia obstructiva y
colangitis y se envió a domicilio por voluntad
anticipada falleciendo a las 6 semanas de iniciado
el cuadro neurológico.
Por el alto riesgo de morbilidad operatoria, no se
realizó la biopsia de la lesión del seno cavernoso,
por lo que recibió tratamiento paliativo con
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 71-78
Reporte de caso.
Síndrome del seno cavernoso secundario a metástasis de cáncer de mama
75
Figura 3. IRM de cráneo ponderada en T2, corte axial (A) y coronal (B). En secuencia T1 después de la administración
de gadolinio (C) se muestra una lesión tumoral que realza con el contraste en el seno cavernoso izquierdo, de
aspecto lítico expansivo, que irrumpe la clinoides posterior y se extiende a la región selar y el ápex petroso,
envolviendo a la arteria carótida interna. También se observa realce paquimeníngeo frontoparietal derecho en
relación a infiltración (D). Las flechas ilustran la localización del tumor.
Revista Mexicana de Neurociencia
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 71-78
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Reporte de caso.
Síndrome del seno cavernoso secundario a metástasis de cáncer de mama
Discusión
El seno cavernoso es una estructura vascular
venosa a nivel extradural, situada entre las capas de
la duramadre de la línea media de la base del cráneo
que forman una cavidad limitada por el esfenoides,
situado lateralmente con respecto a la silla turca
y al hueso temporal del cráneo . Tiene un tamaño
aproximado de 7x8x15 mm en sus diámetros
transverso, craneocaudal y anteroposterior.1-4
Contiene varios nervios craneales incluyendo,
nervio oculo-motor, troclear y nervio abducens, la
rama oftálmica y maxilar del nervio trigémino así
como la arteria carótida interna, plexos venosos y
fibras nerviosas del sistema simpático periarterial.1
La presentación clínica del síndrome del seno
cavernoso varía según la distribución y extensión
de la lesión. El tercero, cuarto y quinto nervios
craneales pueden verse afectados por su
proximidad a la pared lateral del seno cavernoso. Si
la parte central del seno cavernoso está involucrado,
entonces el sexto nervio craneal y la arteria
carótida interna también puede verse afectados.
Por lo que la manifestación más frecuente es una
oftalmoplejia unilateral rápidamente progresiva,
dolorosa, asociada a cefalea, diplopía, ptosis
palpebral, con cambios pupilares y disfunción del
nervio trigémino (manifestada a menudo como
disestesia o hipoestesia de la frente, córnea o
mejillas).7
El dolor retro-orbitario puede ser la primera
manifestación del síndrome
y este debería
sospecharse cuando el dolor se acompaña de
cefalea y compromiso de al menos un nervio
craneal ya descrito.7
La Imagen por Resonancia Magnética, se ha
convertido en la herramienta de diagnóstico más
útil en la evaluación de una lesión sospechosa del
seno cavernoso. Sin embargo, en algunos casos,
la repetición de los estudios de imagen puede ser
necesaria porque los síntomas y signos pueden
preceder a cambios detectables por imagen del
seno cavernoso. 6
Revista Mexicana de Neurociencia
La mayor parte de los tumores que afectan el seno
cavernoso son de origen primario (meningioma,
neurofibroma, hemangioma cavernoso), debidas
a extensión directa de una neoplasia de cabeza y
cuello (p. ej; carcinoma de nasofaringe, cordoma,
adenoma de hipófisis) o más raramente secundarias
a actividad tumoral de un tumor distante ya
sea por diseminación hematógena o perineural
(se ha descrito en linfomas, cáncer de pulmón,
mama, estómago, próstata, riñón, testículo y
melanoma).1,3,16,17
La infiltración del seno cavernoso por metástasis
de mama no ha sido reportada con frecuencia, sin
embargo esta incidencia podría ser subestimada.1,2
Nosotros reportamos un caso de neuropatía
craneal múltiple secundaria a afectación del seno
cavernoso por metástasis de cáncer de mama.
En una revisión extensa de la literatura, solo se
han reportado cuatro casos previos de síndrome
del seno cavernoso secundario a metástasis de
cáncer de mama; la mayoría de los casos como
presentación inicial del tumor primario. La
presentación clínica inicial en uno de los casos fue
como rinosinusits, en otro el paciente presentó
cefalea y ptosis palpebral, el tercer caso con
entumecimiento, dolor hemifacial y diplopía
intermitente, los otros dos sólo presentaron
ptosis como manifestación inicial del síndrome
del seno cavernoso. Todos los casos tuvieron un
pronóstico sombrío.11-12,16
La necesidad de la biopsia no es clara,
especialmente en pacientes con cáncer sistémico
conocido con lesiones en el seno cavernosos
confirmadas por imagen.6
El manejo de la metástasis en el seno cavernoso es
paliativo. Generalmente la radioterapia a cráneo
total es considerada el estándar de tratamiento,
describiendo mejoría de los síntomas y atenuación
del dolor.6 La radiocirugía esterotáxica tendría
un posible beneficio ya que tiene la ventaja de
evitar los efectos generales tóxicos del SNC de la
radioterapia a holocráneo y puede recomendarse
en lesiones que no son de fácil acceso con la
cirugía estándar, como en estos casos que no
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 71-78
Reporte de caso.
Síndrome del seno cavernoso secundario a metástasis de cáncer de mama
77
suele realizarse resección quirúrgica debido a la
alta morbilidad asociada.2
En general el pronóstico de las metástasis
intracraneales es malo, (la mediana de
supervivencia reportada es de 4 a 4,5 meses desde
el comienzo de los síntomas), especialmente
si
existen múltiples lesiones o involucro
leptomeningeo, además de otros factores
desfavorables como edad joven, ausencia de
receptores hormonales, sobreexpresión de HER2,
triple negativo, compromiso de ganglios linfáticos
y la existencia de metástasis sistémicas. 1-4,6
Conclusión
Las causas para la presentación del síndrome de
seno cavernoso es multiple, pero en un paciente con
antecedentes oncologicos conocidos la búsqueda
debe ser dirigida hacia la enfermedad de base.
La clínica particular del seno cavernoso
oftalmoparesia dolor y cefalea como en el caso
presentado debe hacernos sospechar de esta rara
manifestación del cáncer de mama.
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
Fuentes de financiamiento
Los autores no han declarado fuente alguna de
financiamiento para este informe científico.
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 71-78
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Reporte de caso.
Síndrome del seno cavernoso secundario a metástasis de cáncer de mama
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