1. Ingeniería

Septiembre-Octubre
Volumen 16, Año 2015 Número 5
Revista Mexicana de
Neurociencia
Revista Mexicana de Neurociencia 2015; 16(5): 1-53
Publicación oficial de la Academia Mexicana de Neurología A.C.
Órgano Oficial de Difusión de la AMN
www.revmexneuroci.com / ISSN 1665-5044
Academia
Mexicana de
Neurología, A.C.
Contribución Original.
Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales
3
Contribución Original
Fernández-Martínez Ana
María,1 Samper-Wamba José
Daniel,1 Valdivia-Ruiz Jorge,2
Rosati Santiago,1 BalboaArregui Oscar 1
Servicio de Radiodiagnóstico del
Complejo Asistencial Universitario
de León; León, España.
2
Servicio de Medicina Intensiva
del Complejo Asistencial
Universitario de León; León,
España.
1
Tratamiento endovascular de aneurismas
intracraneales rotos y no rotos: Nuestra
experiencia en una década
Endovascular treatment of ruptured and unruptured intracranial
aneurysms: Our experience in a decade
Resumen
Introducción: Un aneurisma intracraneal es una dilatación vascular
cuya rotura supone una urgencia vital. Tanto el abordaje quirúrgico
como el endovascular son opciones terapéuticas válidas.
Objetivo: Evaluar los resultados del tratamiento endovascular en
aneurismas rotos y no rotos en diez años de experiencia.
Métodos: Se han analizado todos los pacientes diagnosticados de
aneurisma intracraneal y tratados mediante un abordaje endovascular
en nuestro centro durante diez años, de 2003 a 2012.
Resultados: Se embolizaron 45 aneurismas cerebrales no rotos
en 38 pacientes y 106 aneurismas rotos; un total de 151 aneurismas
cerebrales en 144 pacientes. La edad media de los pacientes fue
de 55.5±14.4 años con una distribución de 89 mujeres (61.5%)
y 55 hombres (38.5%). En los pacientes tratados de aneurisma
roto la estancia media en la UCI significativamente mayor que
en los pacientes tratados de aneurisma no roto (10.4 vs 1.6 días;
p<0.001). Las complicaciones ocurridas en las primeras 24 horas
del procedimiento fueron dominantes en el grupo de pacientes
tratados de aneurisma roto (2.2% vs 35.8%; p<0.001). El 97.8% de los
pacientes tratados de aneurisma no roto y el 72.6% de los tratados de
aneurisma roto eran independientes para las actividades básicas de
la vida diaria un año después del procedimiento.
Revista Mexicana de Neurociencia
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 1-15
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Contribución Original.
Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales
Conclusiones:
Los pacientes tratados de
aneurisma cerebral no roto mediante un abordaje
endovascular presentaron escasas complicaciones
y una recuperación temprana. Tanto en los
pacientes tratados de aneurisma cerebral roto
como no roto se logró un alto porcentaje de
pacientes independientes para las actividades
básicas de la vida diaria al cabo de un año.
Palabras clave.
Aneurisma intracraneal, aneurisma roto,
embolización, hemorragia subaracnoidea,
tratamiento endovascular.
Abstract
Introduction:
The rupture of an intracranial
aneurysm is a vital emergency. Both surgical and
endovascular approach are valid therapeutic
options in this situation.
Objective:
To evaluate the outcomes of
endovascular approach of ruptured and unruptured
intracranial aneurysms in ten years of experience.
Methods: We analyzed all patients diagnosed and
treated intracranial aneurysm using an endovascular
approach in our center for ten years, from 2003 to
2012.
Results:
A total of 45 unruptured cerebral
aneurysms in 38 patients and 106 ruptured
aneurysms were embolized; a total of 151 cerebral
aneurysms in 144 patients. In all, 89 were women
(61.5%) and 55 men (38.5%). The mean age of the
patients was 55.5±4.4 years. In patients treated
of ruptured aneurysms the time of stay in ICU
was significantly higher than in patients treated of
unruptured aneurysm (10.4 vs 1.6 days; p<0.001).
Complications occurred in the first 24 hours since
the procedure were dominant in the group of
patients treated of ruptured aneurysms (2.2% vs
35.8%; p <0.001). In all, 97.8% of patients treated of
unruptured aneurysm and 72.6% of those treated
of ruptured aneurysm were independent for basic
activities of daily living one year after the procedure.
Conclusions:
Patients with unruptured cerebral
aneurysms treated by endovascular approach
presented few complications and an early recovery.
Patients with ruptured as well as unruptured
cerebral aneurysms achieved a high proportion of
independence for daily living activities after one
year.
Keywords
Embolization, endovascular treatment, intracranial
aneurysms, ruptured aneurysm, subarachnoid
hemorrhage.
Correspondencia:
Ana María Fernández Martínez.
Servicio de Radiodiagnóstico del Complejo Asistencial Universitario de León.
Dirección postal: C/ Altos de Nava s/n. Código postal 24071. León. España.
Teléfono: +34 987 23 74 00 extensión 42140 FAX: +34987233322
Correo electrónico: [email protected]
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Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 1-15
Contribución Original.
Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales
Introducción
Los aneurismas intracraneales son dilataciones
focales en las paredes de las arterias cerebrales
y típicamente se localizan en las bifurcaciones
arteriales.1-2 Su prevalencia en la población general
es de un 2-3%.3 El riesgo de rotura de un aneurisma
se estima entre un 1-2% por año4 y la presentación
más grave es la hemorragia subaracnoidea (HSA).
Clínicamente se manifiesta como cefalea brusca
e intensa, rigidez de nuca y trastornos del nivel de
conciencia o déficits focales variables.5-7 La HSA
aneurismática tiene una frecuencia de resangrado
en las primeras 24 horas del 10-15%8 por ello, el
objetivo principal del tratamiento en estos pacientes
es prevenir la hemorragia recurrente y la isquemia
cerebral secundaria.9 La mortalidad sin tratamiento
oscila entre un 60-70%.10 La técnica diagnóstica
de elección es la tomografía computarizada (TC)
que permite visualizar la HSA11-13 y predecir el
vasoespasmo.14
5
Los aneurismas no rotos asintomáticos se
diagnostican de forma incidental en estudios de
imagen realizados por otros motivos, y los no rotos
sintomáticos por el efecto de masa que provocan.15
Existen dos procedimientos válidos para excluir los
aneurismas cerebrales de la circulación sanguínea:
cierre quirúrgico del cuello mediante clipaje
externo o bien rellenando el saco aneurismático
con materiales específicos mediante un abordaje
endovascular (Figura 1).
El ensayo “International subaracnoidea Aneurysm
Trial” (ISAT) que comparó ambos tratamientos
en aneurismas rotos demostró que el número
de pacientes muertos o dependientes al año con
tratamiento endovascular fue inferior que con
tratamiento quirúrgico con una reducción del riesgo
absoluto de 6.9% (riesgo relativo 22.6%), incluso a
pesar de una mayor tasa global de resangrado tras
la embolización (2.9%) que tras cirugía (0.9%).16,17
Figura 1. Neuroangiografía digital: Aneurisma sacular en la arteria comunicante anterior. Diseño y simulación
de la colocación de un stent antes del tratamiento (flechas negras) (A). Control postembolización del aneurisma
relleno de espirales de platino (flecha blanca) y marcadores de los extremos del stent (cabezas de flecha) (B).
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Contribución Original.
Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales
Aunque existen peculiaridades a tener en cuenta
para una u otra actuación y no existe un consenso
establecido de indicaciones absolutas para elegir una
de ellas,10,18 desde la publicación de los resultados
del estudio ISAT parece justificada la tendencia
actual del abordaje endovascular como primera
intención terapéutica en aneurismas rotos. En los
aneurismas no rotos el tratamiento endovascular
también se ha utilizado ampliamente. Sin embargo
la decisión terapéutica se basa en factores clínicos
del paciente y anatómicos del aneurisma (tamaño,
localización y morfología) según resultados del
“Study of Unruptured Intracranial Aneurysms” (ISUA).15
Tras tener una percepción subjetiva de resultados
óptimos en el tratamiento endovascular de los
aneurismas cerebrales, planteamos un estudio en
el que evaluamos nuestra actuación en aneurismas
rotos y no rotos comparando los resultados entre
ambos grupos con el fin apoyar el tratamiento
endovascular en esta patología.
Métodos
Estudio retrospectivo basado en una serie
de pacientes diagnosticados de aneurismas
intracraneales rotos (que se diagnosticaron con
HSA) y no rotos y tratados mediante un abordaje
endovascular durante un periodo de diez años,
de 2003 a 2012, en nuestro centro; un hospital
de tercer nivel que atiende a una población
aproximada de 500.000 habitantes. Se excluyeron
aquellos pacientes diagnosticados de aneurismas
intracraneales o HSA aneurismática no tratados y
los tratados quirúrgicamente.
Se ha utilizado como fuente de datos el archivo
de la sección de Radiología Intervencionista
(RI). Los pacientes recibieron información del
procedimiento y de sus posibles complicaciones y
se obtuvo el consentimiento informado por escrito
en todos los casos. La realización y publicación de
este estudio fueron aprobadas por el Comité de
Ética de Investigación Clínica de nuestro hospital.
Las imágenes de TC se obtuvieron en dos
aparatos: TC Somatom Sensation TM 16 y TC
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Somatom Definition TM 64 AS; Siemens (Erlangen,
Alemania). La sala de RI contaba con un sistema de
neuroangiografía digital con panel plano (Allura
xper FD20, Philips; Best, Holanda).
Todos los procedimientos fueron realizados por
dos neurorradiólogos intervencionistas con más
de diez años de experiencia en el tratamiento
endovascular de aneurismas cerebrales. Se realizó
un seguimiento protocolizado durante cinco
años mediante pruebas de imagen, salvo en los
pacientes en los que no ha pasado este periodo
entre el tratamiento y el inicio del estudio. Hubo
siete pacientes tratados de aneurisma cerebral
roto que fallecieron, en estos tampoco se alcanzó
un seguimiento de 5 años: seis de ellos fallecieron
durante el tiempo de ingreso después del
procedimiento por lo que el seguimiento mínimo
fue de 1 día y el máximo de 20 días; el paciente
restante falleció por rotura del aneurisma tratado
después de 10 meses.
La forma de determinar qué pacientes eran
candidatos al tratamiento endovascular y
quiénes al quirúrgico en la situación de una HSA
aneurismática estaba determinada por la existencia
de hematoma intraparenquimatoso cerebral y
compromiso de la línea media, en cuyo caso los
pacientes eran intervenidos quirúrgicamente para
drenaje del hematoma y clipaje del aneurisma.
En el resto de los casos, tras una arteriografía
detallada del aneurisma, se realizó embolización
cuando el acceso vascular y las características
morfológicas del saco aneurismático permitieron
su empaquetamiento. En el caso de los aneurismas
diagnosticados no rotos no ha existido un consenso
de qué tratamiento emplear y generalmente han
sido embolizados los situados en la bifurcación
de la carótida, en el segmento de la comunicante
posterior y en localización vertebrobasilar y
también, aquellos casos en los que el paciente
prefirió este tipo de tratamiento como primera
opción.
Las variables recogidas de cada paciente fueron
edad, sexo, HTA y tabaquismo. Además se incluyeron
los siguientes datos sobre el aneurisma: roto (HSA)
o no roto, único o múltiples, localización y técnica
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Contribución Original.
Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales
diagnóstica (angiografía por TC (ATC), angiografía
por resonancia magnética (ARM) y arteriografía).
La existencia de HSA fue clasificada mediante la
escala de Fisher.14 Con las escalas de Glasgow19 y
Hunt y Hess20 se evaluó la situación clínica antes
del procedimiento endovascular. Se constataron
las complicaciones ocurridas en las primeras 24
horas del procedimiento (sangrado, isquemia,
hidrocefalia, vasoespasmo y edema cerebral) y
otras complicaciones ocurridas posteriormente
durante el ingreso, así como el número de días
de estancia en UCI. Se recogieron también datos
sobre la evolución radiológica (recanalización,
recidiva, retratamiento) y grado de dependencia
mediante la Escala de Rankin modificada a los 6
meses y un año, considerando un grado ≤ II como
independencia para las actividades básicas de la
vida diaria (ABVD).21 Consideramos como cierre
correcto del aneurisma la oclusión completa y
la existencia de cuello residual para preservar el
origen de una rama, y como cierre incompleto la
existencia de relleno en el saco aneurismático. El
empeoramiento del grado de cierre del aneurisma
en los controles de imagen bien por compactación
de los coils o bien por crecimiento del aneurisma,
se consideró recanalización del mismo. Se
entendió como recidiva la rotura de un aneurisma
previamente roto y tratado mediante embolización.
Para facilitar la comprensión de los resultados se
dividieron en dos grupos: aneurismas embolizados
rotos y no rotos.
Los aneurismas se clasificaron según su localización
en circulación anterior (arterias carótida interna
(CI), oftálmica, coroidea, comunicante posterior
(ACoP), cerebral media (ACM), comunicante
anterior (ACoA), cerebral anterior y pericallosa) y
circulación posterior (arterias cerebral posterior,
basilar, vertebral y cerebelosa pósteroinferior
(PICA).
En cuanto al análisis estadístico las variables
fueron introducidas en una hoja de cálculo de
Microsoft Excel para Windows y posteriormente
analizadas mediante el programa estadístico SPSS
v. 20.0. Las variables cualitativas se describieron en
número absoluto y porcentaje y las cuantitativas
se describieron como media, mediana, desviación
Revista Mexicana de Neurociencia
7
estándar y rango intercuartílico. El análisis de las
posibles diferencias entre variables cualitativas
fue realizado mediante el test de Fisher y para
el análisis de las diferencias entre variables
cuantitativas se empleó el test de Mann-Withney
por tratarse de una muestra con distribución no
normal. El valor de significación considerado fue
de p< 0,05.
Resultados
Resultados en aneurismas no rotos: Se
embolizaron 45 aneurismas cerebrales en 38
pacientes, 20 hombres (52.6%) y 18 mujeres
(47.4%). La edad media de los pacientes fue de 53.4
años (edad mínima de 19 y máxima de 76 años). Se
encontraron 23 pacientes hipertensos (60.5%) y
15 con tensión arterial normal (39,5%). En cuanto
al tabaquismo la mayoría eran no fumadores 28
(73.3%). Únicamente en 2 pacientes (5.3%) existían
antecedentes familiares de aneurismas. El motivo
de consulta más frecuente en cuyos estudios de
imagen se detectaron aneurismas fue la cefalea
inespecífica. En todos los pacientes la puntuación
en la escala de Glasgow al inicio del procedimiento
fue de 15 y el grado en la escala Hunt-Hess de I. La
localización más frecuente en este grupo fueron
los aneurismas de la arteria carótida interna (12,
26.7%) seguida de los de la comunicante posterior
(11, 24.4%).
En 44 de los 45 aneurismas tratados (97.8%) no se
produjeron complicaciones; el caso restante (2.2%)
presentó un pequeño sangrado del aneurisma
después del procedimiento con una recuperación
completa sin necesidad de retratamiento y
bacteriemia durante el ingreso hospitalario. Este
paciente sufrió una nueva hemorragia por rotura del
aneurisma a los 10 meses de ser tratado y falleció.
El número de días de estancia en UCI fue de 1 día
en 44 (97.8%) casos y de 9 días en el caso (2.3%) de
la complicación descrita. La media del grupo fue de
1.6 (±1.4) días.
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Contribución Original.
Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales
En cinco casos (11.1%) se visualizó resto de flujo
en el cuello del aneurisma tras el procedimiento
y a pesar de clasificarse inicialmente como cierre
correcto del aneurisma, en controles de imagen
posteriores se observó mayor relleno del saco
aneurismático debido a la compactación de los
coils por lo que se consideró recanalización.
Estos casos se retrataron. En este grupo sólo el
paciente mencionado falleció y en la valoración
del grado de dependencia según la Escala de
Rankin modificada al año del procedimiento los 44
(97.8%) casos restantes los pacientes resultaron
ser independientes para las actividades básicas de
la vida diaria.
Los resultados de este grupo nos indican un
cierre completo del aneurisma de 88.9%, tasa de
recanalización de 11.1% e independencia al año
del procedimiento de 97.8%.
Resultados en aneurismas rotos:
Fueron embolizados 106 aneurismas cerebrales
rotos que se diagnosticaron en el contexto de HSA,
71 mujeres (67%) y 35 hombres (33%); con una edad
media de 56 años (edad mínima de 25 y máxima de 81
años). La proporción entre pacientes hipertensos y
no hipertensos fue similar 58 (54.7%) y 48 (45.3%)
pacientes, respectivamente. Eran fumadores 43
(40.6%) pacientes y 63 no fumadores (59.4%).
No se identificaron antecedentes familiares de
aneurismas en este grupo. Dos pacientes (1.8%)
estaban diagnosticados de poliquistosis renal. La
localización más frecuente de los aneurismas rotos
fue de la arteria comunicante anterior (42, 39.6%)
seguida de los de la comunicante posterior (32,
30.2%).
Se empleó la escala de Fisher para clasificar la HSA
(figura 2). El grado obtenido más frecuente fue el IV
(54 pacientes, 50.9%), seguido de los grados II (29
pacientes, 27.4%), III (18 pacientes, 17.0%) y grado
I (5 pacientes, 4.7%).
La mediana de puntuación de la escala de Glasgow
a la llegada al centro en estos pacientes fue de 14
puntos, una puntuación mínima de 4 y máxima de
15. En cuanto a la escala Hunt-Hess para valoración
neurológica antes del procedimiento, 38 pacientes
Revista Mexicana de Neurociencia
Figura 2. TC craneal sin contraste intravenoso en el que
se visualiza HSA aneurismática grado Fisher IV: HSA en
las cisuras de Silvio, tienda del cerebelo, hoz y cisternas
de la base (cabezas de flecha) y contenido hemorrágico
en el cuarto ventrículo (flecha negra). Discreta
dilatación del tercer ventrículo y del ventrículo lateral
izquierdo (flechas blancas). También se identifica una
formación redondeada (estrella) que corresponde a
un aneurisma de la carótida interna derecha que se
confirmó posteriormente en el estudio con contraste
intravenoso.
(35.8%) puntuaron grado II, 27 pacientes (25.5%)
grado I, 20 pacientes (18.9%) grado IV, 14 pacientes
(13.2%) grado III y 7 pacientes (6.6%) grado V.
Las complicaciones se clasificaron según
hubieran tenido lugar en las primeras 24 horas o
posteriormente al procedimiento endovascular.
Entre las primeras, se incluyeron isquemia,
hidrocefalia, vasoespasmo, hemorragia y edema; se
detectaron 55 complicaciones sobre 38 pacientes
(35.8%) ya que algunos de ellos presentaron más
de una complicación (Figura 3).
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Contribución Original.
Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales
En cuanto al grado de dependencia según la Escala
de Rankin modificada al año del procedimiento, 77
(72.6%) pacientes eran independientes para las
Revista Mexicana de Neurociencia
30
25
20
15
10
5
Cerebelosa pósteroinferior
Coroidea
Basilar
Oftálmica
Carótida interna
Cerebral media
0
Comunicante posterior
Fue necesario retratar a 13 pacientes (12.2%):
9 (69.2%) casos debido a recanalización del
aneurisma; 2 (15.4%) por cierre incompleto del
mismo y los otros dos casos (15.4%) por rotura del
aneurisma previamente embolizado 5 y 6 años antes,
respectivamente.
35
Comunicante anterior
En 95 casos (89.6%) se informó cierre completo del
aneurisma. Nueve casos (8.5%) fueron catalogados
de cierre correcto del aneurisma con resto de flujo
en el cuello tras el procedimiento; en los controles de
imagen sucesivos se observó mayor relleno del saco
aneurismático debido a la compactación de los coils
por lo que fueron considerados como recanalización.
En 2 casos (1.8%) se clasificó cierre incompleto del
aneurisma tras identificar relleno de flujo en el saco
del aneurisma.
Análisis conjunto y comparativo entre los grupos
de aneurismas rotos y no rotos:
En referencia al tipo de circulación el 92.1% de los
aneurismas estaban localizados en la circulación
anterior (figura 4). En 34 pacientes (22.5%) se
diagnosticó más de un aneurisma.
Cerebelosa ántroinferior
En 50 pacientes (47.2%) se constataron otras
complicaciones ocurridas posteriormente durante el
ingreso: 44 (41.5%) pacientes con infección sistémica,
39 (36.8%) insuficiencia respiratoria y 11 (10.4%)
ventriculitis; otras complicaciones menos frecuentes
ocupan el 11.3% restante. El número medio de días
de estancia en la UCI fue de 10.3±8.3 días.
En la tabla I se resumen los resultados obtenidos en
ambos grupos.
Cerebelosa superior
Figura 3. Porcentaje de complicaciones ocurridas
en las primeras 24 horas después del procedimiento
endovascular.
Los resultados de este grupo muestran cierre
completo del aneurisma de 89.6%, de tasa de
recanalización de 8.5%, recidiva de la rotura de
1.8% e independencia al año del procedimiento de
72.6%.
Pericallosa
EDEMA 2.80%
9.40%
HEMORRAGIA
10.40%
VASOESPASMO
HIDROCEFALIA
ISQUEMIA
12.3%
17%
actividades básicas de la vida diaria (grado ≤II).
Fallecieron 8 pacientes (7.5%), 6 por complicaciones
en el periodo de ingreso posterior al procedimiento
y 2 por recidiva de rotura aneurismática después de
5 y 6 años de ser tratados respectivamente. La tasa
de mortalidad después de un año del tratamiento
en aneurismas rotos fue de 5,6% (6 pacientes).
Figura 4. Localización de los aneurismas. De forma
global los más frecuentes estaban localizados en la
arteria comunicante anterior (32%).
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Contribución Original.
Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales
VARIABLES
ANEURISMAS NO ROTOS (N=45)
52.6% Hombres, 47.4% Mujeres
53.4 ± 14.5 años
60.5%
26.3%
Carótida interna 26.7%
15
ANEURISMAS ROTOS (N=106)
52.6% Hombres, 47.4% Mujeres
56 ± 14.3 años
54.7%
40.6%
Comunicante anterior 39.6%
Mínima 4 - Máxima 15
45 (100%)
40 (88.9%)
5 (11.1%)
0
2.2%
1.6 ± 1.4 días
11.1%
11.1%
97.8%
2.2%
104 (98.1%)
95 (89.6%)
9 (8.5%)
2 (1.8%)
35.8%
10.3 ± 8.3 días
8.5%
1.8%
12.2%
72.6%
7.5%
Sexo
Edad media
HTA
Tabaquismo
Localización Aneurisma
Puntuación escala Glasgow
Control Radiológico
Cierre correcto
- Oclusión completa
- Cuello residual
Cierre incompleto
Complicaciones
Días de estancia UCI
Recanalización Aneurisma
Recidiva de rotura aneurismática
Retratamiento Aneurisma
Escala Rankin modificada ≤|| Año
Pacientes Fallecidos
P<0.001
P<0.001
P=0.001
Tabla I. Resumen de los resultados obtenidos en los grupos de aneurismas no rotos y rotos. Los datos numéricos
se expresan en media y desviación estándar y porcentajes. N: tamaño de la muestra del grupo. HTA: hipertensión
arterial. UCI: unidad de cuidados intensivos. En color rojo se muestran los valores de p cuyas diferencias resultaron
ser estadísticamente significativas (P<0.005) entre ambos grupos
El número medio de días de estancia en la UCI en
todos los pacientes tratados fue de 7.8±8.1 días. En
los pacientes con aneurisma roto la estancia media
fue de 10.4±8.4 días mientras que en los tratados
de aneurisma no roto fue significativamente
inferior (1,6±1,4 días) (p<0,001). Los pacientes que
sufrieron algún tipo de complicación estuvieron
en la UCI mayor número de días que los pacientes
sin complicaciones: 5.4 (±6.7) días y 3.4 (±4.4) días
respectivamente (p<0,001). La estancia en UCI en
los pacientes que llegaron al centro con un Glasgow
de 14 o 15 puntos fue menor que la de aquellos
pacientes con una puntuación por debajo (estancia
mediana de 3 días en el primer caso y de 18 días en
el segundo; p<0,001).
En relación a las complicaciones ocurridas en las
primeras 24 horas del procedimiento, en el grupo
de aneurismas rotos fueron significativamente
mayor que en el grupo de no rotos (35.8% vs
2.2%; p<0,001). En la valoración del grado de
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Días de estancia UCI (mediana)
Pacientes con
complicaciones (%)
Rankin ≤II al año
Glasgow ≥14 Glasgow ≤13
18
3
85.8%
15.2%
97.1%
2.9%
(pacientes independientes ABVD, %)
Tabla 2. Relación de la puntuación de Glasgow de los
pacientes a la llegada del centro con el número de
días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) y porcentaje de pacientes con complicaciones
después del procedimiento endovascular y pacientes
independientes para actividades básicas de la vida
diaria (ABVD) después de un año. En todos los casos
se obtuvo un nivel de significación estadístico de
p<0,001.
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Contribución Original.
Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales
dependencia según la Escala de Rankin modificada
al año del procedimiento, 121 (83.4%) pacientes
eran independientes para las actividades básicas
de la vida diaria (grado ≤II), de los cuales, 77 casos
habían sido embolizados rotos y 44 no rotos (72.6%
vs 97,8%; p=0,001).
En cuanto al seguimiento radiológico se consideró
éxito del procedimiento con un cierre completo del
aneurisma en 40 (88.9%) aneurismas no rotos y en
95 (89.6%) rotos.
En el total de la muestra se visualizó recanalización
del aneurisma en 14 casos (9.8%) 5 aneurismas no
rotos (11.1%) y en 9 aneurismas rotos (8.5%). Fue
necesario retratar a 18 pacientes (12.6%) (Figura 5).
No se identificaron diferencias estadísticamente
significativas (p>0.05) entre los porcentajes de
recanalización y de retratamiento entre los grupos
de aneurismas rotos y no rotos (8.5% vs 11.1% y
12.2% vs 11.1%; respectivamente).
11%
11%
78%
Compactación de Coils
Cierre Incompleto
Rotura de Aneurisma embolizado
Figura 5. Causas del retratamiento expresado en
porcentajes. En 18 casos fue necesario el retratamiento:
14 por recanalización del aneurisma (5 del grupo “no
rotos” y 9 del grupo “rotos”), 2 por cierre incompleto
del saco aneurismático y 2 por rotura del aneurisma
embolizado.
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11
Tras la evaluación mediante la Escala de Rankin
modificada a los 6 meses del retratamiento no se
identificaron diferencias con respecto al grado
de dependencia previa. En la tabla II se muestra
la relación entre la puntuación de Glasgow de los
pacientes a la llegada del centro y otros parámetros.
En total fallecieron 9 (6.3%) pacientes. El
porcentaje fue mayor en el grupo de aneurismas
rotos que en el grupo de no rotos sin lograr un
resultado estadísticamente significativo (7.5% vs
2.3%; p>0.05).
En los primeros cinco años de experiencia en
el tratamiento de aneurismas cerebrales se
realizaron 61 procedimientos y se constataron
complicaciones en 18 (29.5%); en los siguientes
cinco años de experiencia se realizaron 90
procedimientos en los cuales hubo complicaciones
en 20 (22.2%); (p>0.05).
Discusión
El diagnóstico de aneurismas intracraneales va en
aumento a lo largo de los años, probablemente en
relación con el avance en las técnicas diagnósticas
de imagen. Es difícil conocer la incidencia real
de los aneurismas cerebrales, ya que salvo que
se rompan, den síntomas o se diagnostiquen
incidentalmente, permanecen silentes. En la
mayoría de las publicaciones el número de mujeres
supera al de hombres, dato que está presente en
nuestra serie. También los datos de tabaquismo,
hipertensión arterial, la edad media y el porcentaje
de aneurismas múltiples son similares a los de las
series publicadas.3,22
El estado clínico al ingreso es el factor pronóstico
más importante.23 Como cabría esperar los
pacientes con HSA han presentado menor
puntuación de Glasgow al ingreso que los pacientes
con aneurisma no roto, los resultados que
mostramos también son similares a lo publicado
en la literatura24. La aparición de complicaciones
conlleva la necesidad de prolongar la estancia en
la UCI lo que supone mayor gasto económico por
cada paciente. Una menor puntuación en la escala
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 1-15
12
Contribución Original.
Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales
de Glasgow a la llegada del paciente se relaciona
con mayor riesgo de complicaciones posteriores
al procedimiento terapéutico. En nuestro estudio
se obtuvo un porcentaje de complicaciones
significativamente mayor en los pacientes tratados
de aneurismas rotos frente a los tratados de
aneurismas no rotos.
La localización de los aneurismas es un aspecto
difícil de comparar. En nuestro caso utilizamos una
clasificación anatómica agrupando los aneurismas en
circulación anterior y posterior para homogeneizar
las clasificaciones y compararlos con las distintas
series publicadas22 en las que, el mayor volumen
de aneurismas se sitúan en la circulación anterior
y principalmente en la ACoA. En nuestra muestra,
la mayoría de los aneurismas tanto rotos como no
rotos, estaban situados en la circulación anterior.
El hecho de existir menor número de complicaciones
en el manejo endovascular de esta patología en
los últimos cinco años del periodo de estudio con
respecto a los cinco iniciales, podría revelar que la
curva de aprendizaje es uno de los factores en la
reducción de las complicaciones aunque sin poder
demostrar que se pueda deber al azar.
El porcentaje de recanalización, analizando
nuestros grupos por separado, fue ligeramente
mayor en los aneurismas no rotos que en los rotos,
aunque sin lograr diferencias estadísticamente
significativas. Esto puede deberse a que el tamaño
de la muestra en el grupo de no rotos es menor
que en el grupo de rotos, ya que generalmente
el tratamiento urgente de un aneurisma roto va
encaminado a cerrar el origen de la rotura del saco
y prevenir el resangrado, por lo que el resultado o
grado inicial de compactación de los coils puede
no ser tan satisfactorio como el buscado en los
aneurismas no rotos. El uso sistemático de técnicas
asistidas ha permitido aumentar las indicaciones
del tratamiento endovascular a aneurismas
complejos y con una relación cuello-cúpula más
desfavorable y cada vez son más los avances
técnicos que se desarrollan con el fin de disminuir
el porcentaje de repermeabilización.25-30 Nuestros
porcentajes de retratamiento se sitúan próximos al
descrito en otras publicaciones.31
Revista Mexicana de Neurociencia
El porcentaje de aneurismas rotos que
resangraron después de la embolización fue de
1.8%, discretamente inferior a lo publicado en la
literatura (ISAT: 2.9%)17.
La tasa de mortalidad de aneurismas rotos tratados
en nuestro estudio es de 5.6%, un porcentaje que
se encuentra por debajo del publicado en otros
estudios en los que oscila entre 7.5% y 16%.17,22
El número de pacientes fallecidos ha sido mayor
en el grupo de aneurismas rotos debido al mayor
número de complicaciones en estos pacientes.
Nuestros resultados son congruentes con los que
muestra la literatura en relación al porcentaje de
pacientes que resultaron ser independientes para
las ABVD.16,17
La mayor parte de los estudios publicados respecto
al tratamiento de elección en los aneurismas rotos
se basan principalmente en pacientes con buen
estado clínico y en pacientes con gran deterioro no
existen pruebas aleatorias fiables que comparen
riesgos y beneficios del abordaje endovascular
frente al quirúrgico,32-35 aunque desde la
publicación del estudio ISAT16,17,como previamente
se ha comentado, la preferencia terapéutica en los
aneurismas rotos es el tratamiento endovascular.
Son pocos los estudios que realizan un análisis
conjunto de aneurismas intracraneales rotos y no
rotos como es nuestro caso.36-38
La principal limitación de nuestro estudio radica
en que es una serie de casos y no se ha podido
comparar el tratamiento endovascular con el
quirúrgico. Otras limitaciones relevantes son
el reducido número de pacientes y la falta de
homogeneidad de la muestra al incluir aneurismas
rotos y no rotos. Por otro lado no se ha hecho
una clasificación detallada del material utilizado
en cada procedimiento. Será necesario, por
tanto, aumentar la muestra y comparar la técnica
quirúrgica y la endovascular detallando el material
utilizado, para confirmar estos resultados.
Si nos centramos únicamente en los aneurismas
no rotos que se diagnostican de forma incidental,
no existe aún una decisión consensuada de cómo
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 1-15
Contribución Original.
Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales
13
deben ser tratados.15,22,39-42 En nuestro estudio se
obtuvieron resultados óptimos en los pacientes
embolizados de aneurismas no rotos con escaso
porcentaje de complicaciones y fallecimiento, una
temprana recuperación y un alto porcentaje de
pacientes independientes; por todo ello nuestro
centro asume el tratamiento endovascular, si es
posible, como opción terapéutica principal y de
elección en este grupo de pacientes.
Tras una década de experiencia en el tratamiento
endovascular de los aneurismas intracraneales
podemos concluir que en los pacientes tratados de
aneurismas cerebrales tanto rotos como no rotos
se obtuvo un elevado porcentaje de pacientes que
resultó ser independiente para las actividades
básicas de la vida diaria al cabo de un año de ser
tratados.
Conclusiones
Esta investigación, entrega evidencia científica
actualizada en el área de la neurorehabilitación,
siendo el primer ensayo clínico en español, que
evalúa la efectividad de la terapia de restricción de
movimiento en modalidad grupal, durante 3 horas,
en sujetos con extremidad parética posterior a
una ECV, a través de la recuperación de la cantidad
de uso y calidad de movimiento.
En particular, se examinó y comparó la efectividad
de dos modalidades de aplicación de esta terapia:
individual versus grupal y se modificó el tiempo
de intervención de 6 a 3 horas. La efectividad de
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
estas modificaciones, fue operacionalizada como
cambios en la cantidad y calidad del movimiento
de la extremidad superior secuelada (evaluadas
mediante MAL-30).
Los principales hallazgos de este estudio fueron:
(1) la modalidad grupal fue significativamente
más efectiva que la modalidad individual para
incrementar la cantidad de uso de la extremidad
afectada y (2) ambas modalidades de intervención
fueron igualmente efectivas para aumentar la
calidad de movimiento.
Fuentes de financiamiento
No existieron fuentes de financiamiento para la
realización de este estudio científico
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 1-15
14
Contribución Original.
Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales
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Revista Mexicana de Neurociencia
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 1-15
16
Contribución Original.
Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales
Contribución Original
Dr. Rafael J. Salin-Pascual MD,
PhD y Dra. Andrea Guzman
Arroyo
Departamento de Psiquiatría
Facultad de Medicina UNAM,
México DF
Comorbilidad psiquiátrica y percepción de la
autoimagen corporal durante las ensoñaciones,
en una muestra de personas transexuales
Psychiatric comorbidity and perception of body self-image for
daydreams, in a sample of transgender people
Resumen
Introducción: En este estudio se exploró la validez de la actividad
onírica, en la situación de la primera persona de un grupo de
transexuales, con el fin de desarrollar algunas herramientas para el
diagnóstico de tal condición.
Métodos: Se estudiaron un total de 43 personas transexuales, 36
de hombre a mujer (Mujer transexual, MTF) y 7 mujeres que hombres
(Hombre transexual, FtM). El procedimiento completo se explicó
y el consentimiento informado se obtuvo antes de ingresar en el
estudio. Las personas transexuales fueron evaluados con los criterios
del DSM-IV-TR para el trastorno de disforia de género. Además, se
les diagnosticó la entrevista clínica estructurada (versión españolSCID) para la evaluación de los trastornos psiquiátricos dentro de la
clasificación diagnóstica y estadística, en la cuarta edición revisada.
(DSM-IV-TR). Por último, un registro del tipo diario de sueño y
ensoñaciones fueron llenados todos los días, por dos semanas. El
registro de las ensoñaciones se hizo hincapié para que fuera en un
tipo narrativo y descriptivo. Tratando de detectar en qué tipo de
género, aparecen más a menudo en sus sueños. Las personas TS de
este estudio no recibieron tratamiento hormonal previo ni durante
el estudio.
Resultados:
Treinta y tres personas TS tuvieron algún tipo de
diagnóstico psiquiátrico. En el rango de orden de prevalencia,
fueron: depresión mayor, trastornos de ansiedad, el alcoholismo, la
ansiedad social, la anorexia nerviosa y la personalidad limítrofe. Los
trastornos del sueño fueron insomnio crónico y la fragmentación
del sueño. Los sujetos TS se dividieron en dos grupos. Los que se
percataron de su condición a una edad temprana (<15 años); y los
que fueron conscientes de su incongruencia genérica, que más tarde
Revista Mexicana de Neurociencia
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28
Contribución Original.
Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales
en la vida (> 15 años). El primer grupo fue 23
personas transexuales femeninos (MtoF) y de 7
transexuales masculinos. El primer grupo informó
de más sueños en los que se perciben así mismas
de manera coherente como la de género que se
sienten pertenecer. También tuvieron una menor
eficiencia del sueño.
Conclusión:
El uso del análisis de los sueños
desde una perspectiva de primera persona con
narrativa puede ser útil para evaluar el diagnóstico
de transexualidad en las personas que aún no están
seguros de su condición de incongruencia sexogenérica.
Palabras clave.
Transexuales, sueño, comorbilidad psiquiátrica
Abstract
17
Spanish version) to assess comorbid psychiatric
disorders. Lastly a sleep and dreams log were
instructed to be filled out every day. The dreams
log emphasizes in their report in a narrative form,
addressing in what kind of gender they appear more
often in their dreams. TS person in this study did not
receive yet hormonal treatment for their transitions.
Results: Thirty-three TS people had some type of
psychiatric diagnosis. In rank of order of prevalence,
were: major depression, anxiety disorders,
alcoholism, social anxiety, anorexia nervosa and
borderline personality. Sleep disorders were
chronic insomnia and sleep fragmentation.
TS
subjects were divided in two groups. Those who
noticed their condition at early age (<15 years old);
and those who were aware of that later in life (> 15
years old). The first group had 23 people female
transsexuals (MtoF), reported more dreams in which
they perceived themselves coherent as the gender
that they feel to belong to. Also they have less sleep
efficiency.
Conclusions: The use of the analysis of dreams
from a perspective of first person narrative may be
useful to evaluate the diagnosis of transsexualism in
people who may not be sure of their condition.
Introduction: In the present study it was explored
the validity of dreams awareness in the situation of
first person in transsexuals, in order to develop some
diagnostic tools for to diagnosis of such conditions.
Methods: A total of 43 persons were studied: 36
Keywords
transsexuals, dream, psychiatric comorbidity
male to female (MtF) and 7 female to male (FtM)
transsexuals. The full procedure was explained and
the informed consent was obtained before enter
into the studio. Transsexual persons were assessed
with the DSM-IV-TR criteria for gender dysphoria
disorder. Also, they were diagnosed with the
structured clinical interview questionnaire (SCID-
Correspondencia:
Dr. Rafael J. Salín-Pascual
Departamento de Psiquiatría Facultad de Medicina UNAM
Hidalgo 187 casa 7 Barrio del Niño Jesús , Tlalpan México DF.
Correo electrónico: [email protected]
Revista Mexicana de Neurociencia
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28
18
Contribución Original.
Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales
Introducción
La transexualidad es una condición humana en
la que hay una incoherencia entre el fenotipo
(apariencia y sexo de asignación al nacimiento) y el
cómo estas personas se perciben a sí mismos. En la
última clasificación de los trastornos psiquiátrico,
el DSM-5,1 se le denominó disforia de género, sin
embargo, la transexualidad es una forma específica
adicional para la designación de esta condición, que
está aún en vigor en la literatura científica. Estas
personas tienen una marcada incongruencia entre
el sexo fenotípico, el que se les ha asignado al nacer
y su propia percepción de identidad de género. 2
La identidad de género es la percepción de uno
mismo, como niña/mujer o niño/hombre (forma
parte de la consciencia de primera persona, esto es
subjetiva) y es un estado de coherencia ontogénica.
Pero el género es también un constructo
sociobiológico, que es la forma como los demás
seres humanos se perciben entre si. Hay una serie
de estereotipos culturales que sobre interpretan la
condición masculina y la femenina, de tal forma con
los estado intermedios entre estas dos condiciones
no son identificados, o aceptados por la mayoría de
los seres humanos. 3 Esto se puede contrastar con el
sexo biológico (es decir, los cromosomas XY o XX, y
el fenotipo como hombre o mujer), el cual conlleva
a la asignación al momento de nacer de un género,
sobre la base de los caracteres sexuales primarios. 4
En este proceso no hay dudas, porque esto se puede
consensar y en la mayoría de los casos, es coherente
a la percepción que se tendrá del propio cuerpo en
etapas posteriores del desarrollo.
Las diferencias en la identidad de género puede ser
bastante complejas para las personas que forman
parte de la mayoría heterosexual, incluso para las
personas que tienen una orientación sexual diversa,
como es el caso de las lesbianas y los homosexuales.
Esto último, porque al igual que una persona notransexual, que puede tener diferencias en su
orientación sexual, lo mismo ocurre en las personas
transexuales. Sin embargo, estos conceptos han
recibido una poca atención empírica y son poco
Revista Mexicana de Neurociencia
conocidos en la comunidad médica y científica en
general. 4
La orientación sexual se define como de quien se
siente atraída una persona romántica o sexualmente.
Esto incluye sentimientos eróticos, pensamientos y
fantasías de actividad sexual. 5 La atracción puede
ser hacia el mismo género (es decir, lesbiana, gay,
homosexual), el género opuesto (heterosexual),
ambos géneros (bisexual), o ningún tipo de género
(asexuales). La orientación sexual es vivida, sobre
todo en la adolescencia como un período de
cuestionamiento y experimentación. 6
La condición de transexualidad es diferente entre
niños y adolescentes. Las niñas púberes con disforia
de género (DG), quieren ser niños; prefieren la
ropa y las actividades relacionadas con el género
masculino. Los niños varones con DG pre púberes,
puede manifestar su deseo de ser niñas y crecer
como mujeres, evitando participar en juegos
dirigidos al género masculino, les gustan los juegos
de chicas y otras actividades que se refieren al
estereotipo social de ser mujer. 7
Se ha propuesto que los niños y adolescentes con
DG están en alto riesgo de desarrollar problemas
de comorbilidad psiquiátrica y trastornos de la
personalidad, 8 por la dificultad para asignarles un
papel genérico en sus compañeros, profesores,
padres y hermanos. Además, la comorbilidad
psiquiátrica y la inestabilidad se presentan como
factores pronósticos adversos significativos para el
ajuste psicosocial a largo plazo en las personas con
DG. 9
Informes previos sobre la comorbilidad psiquiátrica
entre los transexuales han revelaron hallazgos
contradictorios. Algunos estudios informaron que
los transexuales muestran una alta prevalencia de
comorbilidad psiquiátrica. 10, 11 Mientras que otros
estudios muestran una baja comorbilidad en esta
área, cuando se comparan con sujetos controles.
12
La medición de los trastornos psicológicos entre
los transexuales con personas no-transexuales,
muestran diferencias significativas, con una
puntuación más alta en el primer grupo. 13 La
experiencia vital de la transexualidad, tiene un
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28
Contribución Original.
Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales
impacto en los niños durante toda su vida, y esto
tiene el potencial de afectar a su personalidad,
así como la interacción social con la familia y los
compañeros de clase. Las contradicciones en estos
hallazgos se pueden deber a la heterogeneidad de
las muestras estudiadas.
Los estudios psicológicos con metodología de
clasificación de rasgos de personalidad, han
mostrado resultados poco concluyentes.
En un estudio en el que se utilizó “El Inventario de
Temperamento y Carácter” (ITC) en los perfiles de
las personas transexuales, y en donde se estudiaron
166 personas de hombre a mujer (HaM) y 88 de
mujer a hombre (MaH), 14 se encontró lo siguiente.
En comparación con los hombres no-transexuales
y el grupo de mujeres transexuales (HaM), puntuó
significativamente más bajo que los hombres y las
mujeres, en el egocentrismo y mostraron ser más
independiente (RD4 y C3). Los transexuales HaM
puntuaron más alto que los hombres y mujeres no
transexuales, en HA4 (fatiga), ST y ST3 (aceptación
espiritual), y menor en C5 (oportunista). Por otro
lado, mostraron puntuaciones más altas que los
varones en RD1 (ser más sentimentales) y menos
de las mujeres en C (ser menos cooperativos).
Los transexuales HaM obtuvieron calificaciones
más bajas que las mujeres en HA2 (más atrevidas
y sentimiento de confianza), RD (menos
sentimentales) y C5 (calificaciones de ser más
oportunistas). Los transexuales HaM puntuaron más
alto en HA2 (temor), RD, RD1 (ser más sentimental)
ST, ST2 y ST3 (ser más espiritual).
Todas estas diferencias fueron menos de la mitad
de una desviación estándar excepto para C3 (ser
mas independientes). Los datos muestran que
los transexuales y los controles tienen un perfil
de personalidad similares, aunque hay alguna
diferencia en los rasgos sutiles de estas. Además, el
perfil de la personalidad de los transexuales estaba
más cerca de los sujetos con quienes aspiran a
tener la misma identidad de género. Lo anterior se
ha explicado por procesos de aprendizaje cruzado,
en donde los niños varones en vez de tener como
paradigma de imitación al padre, se orientan a la
madre y viceversa, para las niñas que se perciben
Revista Mexicana de Neurociencia
19
como varones. Lo anterior es de relevancia cognitiva,
pues nos indica una incoherencia en la teoría de la
mente y el llamado fenómeno de las neuronas en
espejo. 15
Los problemas de desarrollo y la relación que
experimentaron con sus padres, produjeron
resultados mixtos, con diferentes patrones para
los transexuales de HaM y MaH. Los sujeto con DG
mostraron un mayor nivel de angustia comparado
a los controles 3. Esto les hace tener calificaciones
elevadas en el desarrollo psicosocial, con niveles
elevados de sensación de aislamiento, de privación
emocional y de urgencia y necesidad de estar
con otras personas. Los transexuales HaM se
conceptualizan a sí mismos como más vulnerable y
débiles en algunas de estas áreas en comparación
con los controles.
Las experiencias de la crianza de las personas
transexuales en la infancia, se caracterizó por un
aumento de la dominación materna, diversos abusos
emocionales y de negligencia, en comparación con
los sujetos controles. Con los varones expuestos a un
mayor tipo de negligencia materna, y los padres de
ellos con una baja reactividad emocional y descuido.
No hay evidencia de niveles elevados de síntomas
psiquiátricos en las personas con DG en este
estudio, sin embargo, hay factores predisponentes y
de vulnerabilidad más, especialmente en el grupo de
transexuales HaM. Estos pueden provenir del más
intenso rechazo que estas personas experimentan
en una sociedad donde los hombres todavía tienen
un mayor nivel jerárquico.15
Además, la alucinación de la imagen corporal, con
respecto el género al que aspiran a pertenecer,
estudiada en la actividad onírica, fueron diferentes
según la etapa del sueño en que se exploraron. 16
En particular, la auto-representación en el sueño
MOR (Movimientos Oculares Rápidos) , fue similar
a la percepción que tiene la persona de si mismo,
cuando está en el estado de vigilia; mientras que
en el sueño No-MOR ( Sueño sin Movimientos
Oculares Rápidos), la actividad onírica tenía un
mayor polimorfismo sobre las representaciones del
cuerpo. Los paralelismos entre los fenómenos de
la autoscopía, y el ser visto como una alucinación
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28
20
Contribución Original.
Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales
durante el sueños, tiene una mayor relevancia
para la comprensión de los estados particulares
de la conciencia del yo, especialmente la compleja
integración de diferentes fuentes de la memoria de
representación del cuerpo.
Las investigaciones recientes, en el terreno de la autoconciencia corporal, han asumido que esta consta de
tres componentes distintos: la experiencia de poseer
un cuerpo (la propiedad del cuerpo); la experiencia
de ser un cuerpo con un lugar determinado, dentro
de un entorno (auto-ubicación); y la experiencia de
hablar en primera persona, centrada en el cuerpo,
en la perspectiva del medio ambiente (perspectiva
personal). 16
Se sugiere que al menos dos de estos componentes
de las propiedad de la auto-localización corporal,
están implementadas en sustratos neurales bastante
distintos. Uno de estos situado en la corteza
premotora y el otro en la unión temporo-parietaloccipital. Las personas transexuales pueden tener
diferencias en las en esta percepción de primera
persona, desde una perspectiva centrada en la
percepción del propio cuerpo. 17, 18
La necesidad de aumentar la confiabilidad
diagnóstica en las personas transexuales, surge
como una necesidad de justificar su condición
biológica.
en los niveles de andrógenos prenatales, que se
correlacionan con la diversidad de género, a partir de
estudios de relaciones de longitud de los dedos (2D:
4D) de los transexuales, y de individuos a los cuales
son más propensos a tener una identidad de génerovariante o síndromes intersexuales, y condiciones
del tipo de ovario poliquístico. Además, existe
evidencia de que los transexuales tienen algunas
partes de sus estructuras cerebrales, que son mas
similar a un género atípico, una mayor probabilidad
de ser no-diestros, una mayor tendencia a reportar
abuso infantil, y los transexuales de hombre a mujer,
a tener un mayor número de hermanos varones de
mayor edad. 19
La relación entre la longitud de la segunda y la cuarta
falanges de los dedos segundo y cuarto (2D: 4D) y
la incapacidad de girar objetos de tres dimensiones
mentalmente, se cree que son un indicador de
exposición elevada a niveles de hormonas sexuales
en etapas prenatales. 19 Las causas de la lateralidad
no-diestra (zurdos o ambidiestros) no se entienden
completamente. Existe alguna evidencia de que la
no-diestro se asocia con un aumento de los niveles
de andrógenos prenatales y el desarrollo de una
falta de dominancia hemisférica.
Hay algunas hipótesis neurobiológicas, sobre esta
condición humanas, sin embargo, no se sabe en
que momento ocurren a lo largo de la gestación
y cuales son los factores que la condicionan. Las
modificaciones en las estructuras cerebrales de
la diversidad sexo-genérica están bien apoyado
por la biología y genética.6 Hay variaciones en las
estructuras cerebrales que expresan las conductas
reproductivas en especial en el hipotálamo.
El elevado número de hermanos mayores que se
encuentran en los transexuales de hombre a mujer
(HaM), también se ha reportado en los hombres
homosexuales. Se ha propuesto que cada feto del
sexo masculino, crea inmunización progresiva por
los antígenos de los receptores a testosterona,
de tal manera que los próximos fetos masculinos,
tienen menos diferenciación de su cerebro hacia la
virilización. 20, 21 Este es un mecanismo de control
poblacional, en donde, si bien no se puede controlar
que tipo de producto, si es hembra o macho, si se
puede actuar epigenéticamente, modificando las
capacidades reproductivas de los futuros adultos.
Veale y cols., 19 revisaron los estudios previos de
esta condición. Reportaron que hay evidencia de un
componente genético de la diversidad sexo-genérica,
en base a los estudios con gemelos y otros hermanos
dentro de la concordancia de la familia y de los
estudios que han analizado específicamente cierto
grupo de genes. También informaron de evidencia
Las gónadas fetales se desarrollan bajo la influencia
de una cascada de genes, que en los niños varones
comienza con el gen determinante del sexo
en el cromosoma Y (SRY) 22. La producción de
testosterona y la conversión periférica de la
testosterona en dihidrotestosterona, entre las
semanas 6 y 12 del embarazo son esenciales para
Revista Mexicana de Neurociencia
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28
Contribución Original.
Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales
la formación del pene de un niño, de la próstata y el
escroto. Sin embargo, el desarrollo de los órganos
sexuales femeninos en el útero es principalmente
en base a la ausencia de estos andrógenos. Una vez
que la diferenciación de estos órganos sexuales se
cancela, la diferenciación sexual del cerebro ocurre,
por efectos de la organización permanente, de las
hormonas sexuales en el cerebro en desarrollo. 23
Durante la pubertad, los circuitos cerebrales que se
han organizado desde el periodo de estancia en la
matriz serán activado por las hormonas sexuales,
que hacen su irrupción en esta etapa de la aparición
de caracteres sexuales secundarios.
El principal mecanismo responsable de la identidad
de género y orientación sexual implica un efecto
directo de la testosterona en el cerebro humano
en desarrollo, como se muestra en los diferentes
trastornos del tipo intersexual. El síndrome de
insensibilidad completa a los andrógenos, es causado
por diferentes mutaciones en el gen para el receptor
de andrógenos (AR). Los afectados, son varones
XY que se desarrollan como mujeres y tienen
una apariencia fenotípicas de mujer y fantasías
“heterosexual”, sin los problemas de incoherencia de
género. Cuando un feto varón tiene una deficiencia
de 5 alfa-reductasa-2 o-17 b hidroxi-esteroides
deshidrogenasa-3, ocurre que la testosterona
periférica se transforme en dihidrotestosterona. Al
nacer se presenta como una “niña” con un clítoris
grande. Estos niños XY, son generalmente criados
como niñas. Sin embargo, cuando aumenta la
producción de testosterona durante la pubertad, el
‘clítoris’ crece al tamaño de un pene, los testículos
descienden, y los niños comienza a masculinizarse y
se hacen más musculosos.22
Los principales objetivos de este estudio fueron
la detección de comorbilidad psiquiátrica, la
orientación sexual, la edad de la primera detección
de componentes de incoherencia entre los géneros
y las ensoñaciones en donde se puedan detectar la
propia imagen y si está corresponde al género que
aspiran pertenecer socialmente, en una muestra
de personas transexuales, que acuden a una clínica
de Diversidad Sexual. La coherencia sobre la
autopercepción en el sueño, puede ser de interés,
siendo que la actividad onírica se ha propuesto como
Revista Mexicana de Neurociencia
21
un tipo de realidad virtual que permite afrontar
situaciones peligrosas o retos, movilizando una
serie de recursos, que no se tiene en la condición de
estar despierto.24, 25
Métodos
Las personas transexuales fueron evaluadas en la
clínica DIVERGEN-UNAM de la Universidad de la
Facultad de Medicina, en la Universidad Nacional
Autónoma de México.
Se reclutó a un total de 43 personas TS. De ellas
36 TS, fueron de hombre a mujer (HaM), y 7 de
mujer a hombre (MaH). La edad promedio del
grupo fue de 31.25 + 7.5, con un rango de 18 a
57 años de edad. Todos los sujetos que acudían a
la clínica, fueron invitados a participar en varios
protocolos, sin embargo, esto no fue obligatorio,
para que pudieran ser atendidos a nivel clínica.
Las personas TS que participaron en este estudio
no habían recibido ningún tipo de tratamiento de
reasignación hormonal.
En los criterios de inclusión fueron los siguientes:
1. Que tuvieran los criterios de Disforia de Género
según el DSM-IV-TR, en una entrevista clínica.
2. Que no hubieran recibido previamente
tratamientos hormonales con fines de
reasignación genérica.
3. Que no presentaran alteraciones médicas, que
impidieran el inicio de la reasignación hormonal
(motivo por el cual acuden a la clínica DivergenUNAM).
4. Que fueran mayores de edad.
A cambio de su participación en el estudio se
les facilitó el que pudieran acudir al laboratorio
central del Centro Médico Universitario, para la
realización de sus exámenes de laboratorio previos
a la administración de hormonas (Biometría
hemática, examen general de orina, química
sanguínea y perfil hormonal).
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28
22
Contribución Original.
Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales
El procedimiento les fue explicado en detalle,
después del cual, se obtuvo la carta de
consentimiento informado. Las personas TS
tuvieron una primera cita, que funcionó como
entrevista preclínica, si en ella completaban de
manera satisfactoria los criterios clínicos “Disforia
de Género” (DG) para el DSM-IV-TR (Disforia de
Género Identidad Disorder-GD), se les invitó a
participar en este estudio, el cual fue aprobado
por los comités ético y científico de la Universidad
Nacional Autónoma de México, y el Hospital
General de México. Secretaría de Salud.
Después de la elaboración de la historia clínica,
exploración física, y el examen psiquiátrico,
se aplicaron las entrevista estructuradas para
diagnóstico psiquiátrico en su versión al castellano:
la Entrevista Clínica Estructurada para el DSMIV. Se aplicó además el Índice de calidad de sueño
de Pittsburg (una sola vez al inicio del estudio). El
Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh (ISP) se
ha convertido en un instrumento estándar para la
medición de la calidad del sueño. Se ha estandarizado
en nuestro país. No es un cuestionario diagnóstico
de enfermedades del dormir, y sirve como tamizaje.
Además se les adiestró en el llenado de un diario de
registro de sueños y actividad onírica, que llenaron
durante dos semanas, todos los días, del periodo
de esta evaluación. En lo referente a la calificación
de la actividad onírica, se califico como congruente
un sueño que contenía una imagen del soñante,
que correspondía al género con el cual se sentía
pertenecer. Se hizo un índice entre el número total
de noches reportadas (N=14) con ensoñaciones
y en aquellas de estas, en donde se encontraba
una coherencia con el cuerpo que se aspira tener,
multiplicado por cien.
Este fue un estudio observacional y se realizaron
estadísticos descriptivos, según fueron necesarios.
Resultados
Se estudiaron a 43 personas transexuales. Treinta
y seis HaM y siete de MaH. En la Tabla 1 se muestra
la frecuencia de los diagnósticos de los trastornos
psiquiátricos detectados en esta población. Las
entradas totales son por diagnóstico en el eje
I, algunas personas pueden tener más de un
trastorno, y se anotó en diferentes columnas en la
tabla. Diez transexuales HaM no tuvieron ningún
diagnóstico psiquiátrico.
Anorexia, alcoholismo, y trastorno límite de la
personalidad se diagnosticaron en los transexuales
HaM. Diecisiete TS personas HaM, tuvieron
al menos un diagnóstico psiquiátrico (47.2%
de los transexuales), mientras que sólo dos
personas transexuales MaH tuvieron este tipo de
comorbilidad (28.57% de los transexuales MaH:
alcoholismo). En la escala de Hamilton para la
depresión (HAMD), las 14 personas con depresión
mayor, tuvieron un puntuación que estuvo entre
18 a 38 puntos, con un promedio 24.1 + 11.1, lo
cual lleva a estimar que su depresión mayor está en
Revista Mexicana de Neurociencia
niveles de significancia clínica. Las 14 personas con
depresión mayor recibieron tratamiento específico
antes de recibir su terapia de reasignación hormonal
Las siete personas con el diagnóstico de ansiedad,
cinco fueron diagnosticados como ansiedad
generalizada, y cuatro de estos siete, presentaron
el diagnóstico de estrés postraumático, asociados
a violencia familiar, escolar, o ambas. El diagnóstico
de fobia social, o ansiedad social, se separó del
resto del grupo de trastornos por ansiedad, debido
al grado de incapacidad que genera en estas
personas. La fobia social, fue del tipo generalizada,
con una calificación en la escala de Liebowitz
clínicamente significativas en las escalas de miedo
o ansiedad y de evitación.
Los trastornos del sueño fueron más frecuentes en
las personas TS con comorbilidad psiquiátrica. Estos
fueron evaluados con el ISP, y fueron de 20.4 + 5.7
para las personas transexuales con comorbilidad
psiquiátrica y de 15.5 + 2.3 (t de Students p <0.001)
en el resto de las personas transexuales. Las quejas
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28
Contribución Original.
Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales
23
COMOBILIDAD PSIQUIATRICA EN UNA MUESTRA DE PERSONAS TS.
Mujer TS
(HaM)
Hombres TS
(MaH)
Anorexia
3
Depresión
14
0
0
Ansiedad
7
Alcoholismo
2
Ansiedad Social
3
P. Límite
2
2
0
0
Tabla 1
principales en el diario de sueño fueron insomnio y
fragmentación del sueño.
Las personas TS con detección temprana de la
transexualidad en la condición HaM, (<15 años)
fueron 23 de las 36 personas. En la tabla 2 se
muestran las variables que se compararon entre
las mujeres transexuales (HaM), dependiendo de la
edad en la que se percataron de la incongruencia
genérica. Hay una diferencia significativa entre
la edad de los dos grupos, siendo más jóvenes en
el momento de asistir a la clínica Divergen, las
personas que se detectaron mas tempranamente
con incongruencia genérica. Estas últimas
presentaron, una mayor cantidad de reportes de
ensoñaciones por día, y una detección de su imagen
coherente en las ensoñaciones. Es interesante, que
sin embargo su calidad de sueño y vigilia, fueron
significativamente menores a las personas de
detección tardía de la incongruencia genérica.
< 15 años
> 15 años
Edad
29.91 + 7.8
23.69 + 4.5
p<0.01
ISP
14.69 + 3.7
14.30 + 2.5
ns
Ensoña/día
8.34 + 3.4
6.15 + 4.09
P =0.09
Autoscopia
7.02 + 2.9
3.9 + 2.9
P<0.05
índice/coher 4.82 + 2.5
3.23 + 2.3
p =0.06
Eficiencia % 87.82 + 4.3
92.23 + 3.72
p<0.004
6.82 + 1.8
8.69 + 0.63
p<0.001
Tabla 2 variables de sueño y ensoñaciones mujeres
transexuales ham
Revista Mexicana de Neurociencia
MaH < 15 años
HaM < 15 años
Hombre transexual Mujer transexual
Promedio + SD
Promedio + SD Students T Test
Edad
24.85 + 2.4
29.91 + 7.8
n.s.
ISP
19.42 + 1.1
14.69 + 3.7
p< 0.002
Ensoña/dia
5.14 + 1.6
8.34 + 3.4
p<0.02
Autoscopia
3.42 + 1.3
7.02 + 2.9
p<0.05
indice/cohe
3.14 + 1.3
4.86 + 2.5
n.s.
90 + 1.2
87.82 + 4.3
n.s
8.14 + 0.6
6.82 + 1.8
n.s
Eficiencia %
Promedio + SD Promedio + SD Students "t" Test
Cal-vigilia
En la tabla 3 se compararon las mujeres transexuales
(HaM), y los hombres transexuales (MaH), con
detección temprana de su incongruencia genérica.
Hay una mejor calidad de sueño en el ISP en
hombres transexuales (MaH), con mayor número
de ensoñaciones y autoscopía en los sueños para
las mujeres transexuales. Sin diferenciáis en el
índice de congruencia de sus autopercepción,
y en las calidad de sueño y la vigilia. Sólo dos
mujeres transexuales reportaron tener al menos
dos episodios de pesadillas en las dos semanas de
recolección en su diario de sueño y ensoñaciones.
Cal-vigilia
Tabla 3 sueño y ensoñaciones en ham vs. Mah de
detección temprana
En otras variables estudias se encontró que
las mujeres transexuales de inicio temprano, la
mayoría eran solteras (86.95%), mientras que el
grupo de mujeres transexuales de detección tardío
la mayoría estaba casada (61.5%). En cuanto a su
orientación sexual, tomando como referencia
su género de autopercepción, las mujeres
transexuales de detección temprana, la mayoría
sentía atracción hacia hombres (heterosexuales
73.91 %). Mientras que las de inicio después de los
quince años de edad, fueron heterosexuales 53.84
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28
24
Contribución Original.
Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales
%. En el caso de los hombres transexuales (MaH),
la edad de detección de su condición fue en todos
temprana y las siete personas se sentían atraídas
hacia mujeres (heterosexuales).
Discusión
Los principales hallazgos del presente estudio
observacional fueron que las mujeres transexuales
(HaM) tuvieron tienen una mayor comorbilidad
psiquiátrica que los hombres transexuales (MaH).
Los trastornos del sueño, como insomnio y el dormir
fragmentado, también fueron más frecuentes en las
personas con la comorbilidad psiquiátrica, y por lo
tanto mujeres transexuales. La autopercepción en
las ensoñaciones, coherente al género que sienten
pertenecer, se observó con más frecuencias en
las mujeres transexuales, que se percataron en la
infancia de la incongruencia de su género.
niños es mas controlado, que el de las niñas. Esto es,
hay una intolerancia para actitudes femeninas de
los varones, y una relativa laxitud para las actitudes
masculinas de las niñas. En otras palabras, es más
difícil aceptar a los niños que aspiran a ser niñas
que lo opuesto, por la sociedad.12
Por otro lado, los jóvenes transexuales se
confrontan constantemente, sobre las normas
esperadas para su género. El mostrar una conducta
atípica al género, hace que estas personas sean
mas susceptibles a ser victimizadas. Especialmente
por sus padres, hermanos, y compañeros de
clase. Ellos se enfrentan a un grado significante
de discriminación en los ámbitos en donde se
desenvuelven, en casa, escuela, y trabajo. Esto
llega a ser extremo hasta en las instituciones
de salud. 28 Al mismo tiempo hay una diferencia
de victimización entre HaM y MaH. Lo anterior,
puede explicar el porque hay diferencias entre
comorbilidad psiquiátrica entre un grupo y el otro.
29, 30
Como se mencionó anteriormente, las mujeres
transexuales,
tienen un mayor riesgo de
psicopatología. El funcionamiento defensivo,
reportado en estudios previos, entre ambos HaM
y MaH, mostró que los primero, presentan una
serie de mecanismos de defensa más primitivos,
en general que la de los grupos controles (notransexuales) mientras que los TS masculinos
(MaH) muestran un perfil no muy diferente de la
de los dos grupos no transexuales estudiados 26.
Los resultados de este estudio apoyan la hipótesis
de que los transexuales HaM se caracterizan por
una mayor propensión a la psicopatología que
las personas TS MaH. Esto ya ha sido reportado
previamente. 27 Esto se puede explicar en función
del relativo menor grado de presiones sociales que
se observa entre niños y niñas con incongruencia
de género en nuestra sociedad.
La presión para ajustarse de acuerdo con la
sociedad, comienza temprano en la vida. Los niños
son recompensados si complacen las expectativas
de sus padres. No parece haber una diferencia
consistente en la literatura entre las expectativas
sociales de comportamiento de niños y niñas, por
parte de sus padres. Pero el comportamiento de los
Revista Mexicana de Neurociencia
Las diferencias que se observan entre los grupos
de mujeres transexuales, de detección temprana
y tardía, de su incongruencia sexo genérica, ha
sido una de las incorporaciones recientes del
DSM-5 al estudio de las personas transexuales.
31 Es posible que tengan diferentes mecanismo
neurobiológicos, o grados de expresión de su
transexualidad. La maduración cerebral, en cuanto
a procesos de mielinización, sinaptogénesis e
incluso neurogénesis, ocurren hasta etapas muy
tardía en el cerebro humano. Algunas estructuras
como la estría terminal y el uncus del hipocampo,
terminan su maduración en la época de la pubertad.
32, 33
La utilización de la actividad onírica, puede resultar
de utilidad para clarificación diagnóstica. Situación
que no es fácil en la persona TS y en sus familiares,
ante la condición de diversidad de genero que
presenta un individuo. La imagen corporal que se
representa en las ensoñaciones, fuera del marco de
la crítica de los otros, es un fenómeno importante.
Porque es una evidencia entre la incongruencia real
entre la autopercepción de las personas TS, y lo que
ven los demás. Ramachandras y cols. 34 propusieron
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28
Contribución Original.
Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales
25
que en el caso de las cirugías de reasignación sexual,
la falta de desarrollo de un miembro fantasma ante
el pene amputado, es una evidencia, de que no hay
un claro registro corporal de este órgano en ellos.
percibe dentro de la actividad onírica, la cual se ha
propuesto como preservada evolutivamente para
poder lidiar con los problemas de la vigilia en un
contexto de escenarios múltiples.25
En pacientes amputados por cáncer de piel en pene,
en heridos de guerra en los que hay que retirar el
órgano sexual masculina, si se puede presentar
el fenómeno del miembro fantasma. Pero no en
el transexual HaM. Este tipo de herramienta se
puede optimizar en las personas TS, por ejemplo
con técnicas de entrenamiento para mejorar su
percepción onírica. 34 Un hallazgo interesante fue
que hay una relación recíproca entre la calidad
del dormir y la capacidad de evocación de las
ensoñaciones. Las mujeres transexuales que se
percataron en la infancia de su incongruencia,
tuvieron una baja eficiencia de sueño en el ISP, pero
mayor capacidad de evocación de ensoñaciones.
Lo contrario se ha reportado en personas sanas
que son privadas de sueño, y que en la noche de
recuperación, cuando presentan una eficiencia de
sueño elevada, tienen una muy baja percepción de
lo que soñaron. 35 Al tener mayor evocación de su
ensoñaciones, les da una mayor puntuación en el
índice de coherencia de la autopercepción en su
ensoñaciones.
Lo anterior puede tener utilidad diagnóstica, y
también para el manejo de problemas de ansiedad
y de estrés postraumático.
La principal limitación del presente estudio es
lo reducido de la muestra, en especial para los
hombres transexuales (MaH), que se comportan
en relación a la atención médica, con el estereotipo
de los hombres no transexuales, que en términos
generales, retrasan mucho su atención médica.
No se contó con un grupo control de personas
no transexuales, en donde se pudiera explorar lo
referente a su calidad de sueño y la autopercepción
corporal, en el lapso de dos semanas. El problema
del reclutamiento de este tipo de controles, es
de tipo metodológico y económico, ya que en la
mayoría de los estudios en donde se utilizan este
tipo de controles, para tener un compromiso con el
estudio se les remunera económicamente.
Es posible que con un entrenamiento en detección
de sus ensoñaciones, se pueda ahondar en el como
una persona con incongruencia en su género se
Revista Mexicana de Neurociencia
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28
26
Contribución Original.
Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales
Conclusiones
El uso del análisis de los sueños desde una perspectiva de primera
persona con narrativa puede ser útil para evaluar el diagnóstico
de transexualidad en las personas que aún no están seguros de su
condición de incongruencia sexo-genérica.
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
Fuentes de financiamiento
No existieron fuentes de financiamiento para la
realización de este estudio científico
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28
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Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales
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Revista Mexicana de Neurociencia
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28
Contribución Original.
Incidencia de Muerte Encefálica por TCE Grave
29
Contribución Original
Castellanos-Acuña Augusto
Jordán 1, Leal-Cantú Raúl 2,
Andrade-Chávez Víctor René 3,
González-García Conne Lizbeth 4
Facultad de Ciencias Medicas y
Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”,
UMSNH, Morelia, Mich.
2
Departamento de Neurología,
Hospital General “Dr. Miguel
Silva”, Morelia, Mich.
3
Facultad de Ciencias Medicas y
Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”,
UMSNH, Morelia, Mich.
4
Clínica Neurológica de Morelia,
Morelia, Mich.
1
Incidencia de muerte encefálica en pacientes con
traumatismo craneoencefálico grave: Estudio en
el Hospital General “Dr. Miguel Silva”
Incidence of brain death in patients with severe head injury: A study in
the General Hospital “Dr. Miguel Silva”
Resumen
Objetivo.
Analizar la frecuencia, distribución e impacto del
traumatismo craneoencefálico grave atendido en el Hospital General
“Dr. Miguel Silva”.
Hipótesis.
Aproximadamente el 5% de los pacientes que
ingresan en el Hospital General “Dr. Miguel Silva” con traumatismo
craneoencefálico grave evolucionan a muerte encefálica
independientemente de la conducta terapéutica.
Metodología.
Estudio prospectivo, observacional y descriptivo,
en un periodo comprendido de Abril a Julio de 2014. Se incluyeron
los pacientes que ingresaron a los servicios críticos del Hospital Gral.
“Dr. Miguel Silva” con diagnóstico de Traumatismo Craneoencefálico
Grave” con un APACHE menor de 25 puntos. Se excluyeron pacientes
sin consentimiento informado y aquellos con edad menor de 16 y
mayores de 90 años.
Resultados.
Palabras clave.
9 de 30 pacientes estudio evolucionaron a Muerte
Encefálica con una incidencia de 4 de cada 1000 pacientes en el
Hospital General. Se incluyeron 29 Hombres (97%) y 1 mujer (3%).
Los pacientes tuvieron un 15% mayor riesgo de muerte a su ingreso
que la población en general. El total de días estancia hospitalaria para
los pacientes estudio fue de 278.
Traumatismo Craneoencefálico,
Muerte Encefálica,
Electroencefalograma
Conclusión. El 30% de los pacientes que ingresaron al Hospital
Revista Mexicana de Neurociencia
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 29-38
General con diagnostico de TCE Grave evolucionaron a Muerte
Encefálica con mayor frecuencia en edad productiva y en el sexo
masculino.
30
Contribución Original.
Incidencia de Muerte Encefálica por TCE Grave
Abstract
Objective: To analyze the frequency, distribution
and impact of severe head injury treated at the
General Hospital “Dr. Miguel Silva “.
Hypothesis:
Approximately 5% of patients
admitted to the General Hospital “Dr. Miguel Silva”
with severe head injury evolve to brain death
regardless of therapeutic conduct.
Methods: Prospective, observational, descriptive
study in the period comprised from January to July
2014. Patients entering the critical services of the
General Hospital “Dr. Miguel Silva” diagnosed with
severe traumatic brain injury were included with
a lower APACHE 25. Patients without informed
consent and those aged younger than 16 and older
than 90 years were excluded.
Results:
In all, 9 of 30 patients progressed to
brain death with an incidence of 4 for every 1,000
patients. A total of 29 men (97%) and 1 woman (3%)
were included. The patients had a 15% higher risk
of death at admission with respect to the general
population. The total length of hospital stay patients
was 278 days.
Conclusion:
30% of patients admitted to the
General Hospital with a diagnosis of TBI evolved
to brain death more frequently than expected,
especially in young adult males.
Keywords
Traumatic Brain Injury, Brain Death,
Electroencephalogram.
Correspondencia:
Dr. Augusto Jordán Castellanos Acuña.
Hospital Hispano de Michoacán. Avenida Decima # 420, Col Guadalupe. Morelia,
Michoacán, México. Código Postal: 58140,
Tel.: (443) 3 16 81 68, Cel. (443) 1 80 88 53.
Correo electrónico: [email protected]
Revista Mexicana de Neurociencia
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 29-38
Contribución Original.
Incidencia de Muerte Encefálica por TCE Grave
31
Introducción
Pacientes y Métodos
Se define al Traumatismo Craneoencefálico (TCE)
como una alteración en la función cerebral u otra
evidencia de patología cerebral, causada por una
fuerza externa.1 La escala de Coma de Glasgow
permite evaluar los diversos estados de deterioro de
la conciencia en la práctica clínica, la cual evalúa tres
aspectos de comportamiento: respuesta motora,
respuesta verbal y apertura ocular.2-3
Estudio prospectivo, observacional y descriptivo,
que incluyó a todos los pacientes con diagnóstico
de Traumatismo Craneoencefálico Grave en el
Hospital General “Dr. Miguel Silva” de Morelia,
Michoacán, de la Secretaría de Salud, en el periodo
comprendido de Abril a Julio de 2014. Esta
población se estudió con la finalidad de conocer
la incidencia de pacientes con Traumatismo
Craneoencefálico Grave al ingreso.
Se clasifica según Gennarelli en leve, moderado o
grave:
- En el TCE leve (ECG 14-15).2
- En el TCE moderado (ECG 9-13).4
- En el TCE grave o severo (ECG 3-8).4-5
La Muerte Encefálica (ME) es definida como el cese
irreversible de las funciones de todas las estructuras
intracraneales, tanto de hemisferios cerebrales
como de tronco encefálico; la interrupción de dichas
funciones conlleva a una pérdida absoluta de la
capacidad respiratoria pero que puede mantenerse
artificialmente, preservándose el automatismo
cardíaco.6
El diagnóstico de muerte encefálica tiene una serie
de implicaciones desde el punto de vista bioético
y legal, que deben respetarse, al margen de que
en un momento dado se considere viable o no la
procuración de órganos.7 Se debe realizar una
exploración clínica en el paciente cumpliendo con
los prerrequisitos para determinar que presenta
muerte encefálica.8
No existe en el Hospital un estudio que describa
con detalle el Grado de Lesión del Traumatismo
de acuerdo a la escala de coma de Glasgow, sus
características epidemiológicas (edad, sexo, servicio
de ingreso, tipo de tratamiento) y el desenlace
de estos que evolucionan a la muerte encefálica
o al paro cardiorrespiratorio. Con el presente
trabajo se realizo el registro acucioso de las
características epidemiológicas antes mencionadas
específicamente para los pacientes con Traumatismo
Craneoencefálico Grave.
Revista Mexicana de Neurociencia
A cada paciente con Traumatismo Craneoencefálico
Grave que reunió los criterios de inclusión y que
contó con Carta de consentimiento informado,
firmado por familiar o responsable legal que aceptó
de manera voluntaria participar en el estudio, se
le dio seguimiento durante toda su estancia en el
Hospital.
Objetivo principal
Analizar la frecuencia, distribución e impacto del
traumatismo craneoencefálico grave atendido en
el Hospital General “Dr. Miguel Silva”.
Objetivos específicos
1.- Estimar la incidencia del Traumatismo
Craneoencefálico Grave por edad y sexo
durante el periodo de abril a julio de 2014 en el
Hospital General “Dr. Miguel Silva”.
2.- Determinar la frecuencia de Traumatismo
Craneoencefálico Grave que evoluciona a
Muerte Encefálica en los pacientes atendidos
en el Hospital General “Dr. Miguel Silva”.
3.- Estimar el riesgo de morir al ingreso del
paciente con Traumatismo Craneoencefálico
Grave.
4.- Identificar el servicio de ingreso, servicio de
egreso, tratamiento quirúrgico o médico, días
estancia hospitalaria y motivo de egreso de los
pacientes estudio.
Se respetaron las disposiciones contenidas en la
Ley General de Salud en materia de Investigación
para la salud. De acuerdo con esta Ley, este
tipo de Investigación está clasificada como
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 29-38
32
Contribución Original.
Incidencia de Muerte Encefálica por TCE Grave
Investigación con riesgo mínimo ya que es un
estudio observacional, y sólo se recabaron datos
del expediente.
El protocolo y el consentimiento informado fueron
aprobados por la Comisión de Ética en Investigación
del Hospital General “Dr. Miguel Silva” y por la
Comisión de Bioética de la Facultad de Ciencias
Medicas y Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”. Se
ajustó a los principios científicos y éticos prescritos
para realizar estudios de investigación en seres
humanos, tomando en cuenta lo contenido en
la Norma Oficial Mexicana. En ninguno de sus
procedimientos atenta contra la integridad
física y moral de las personas involucradas. La
confidencialidad de las pacientes se mantuvo en la
Unidad de Investigación del Hospital General “Dr.
Miguel Silva “de Morelia, Michoacán.
Población
Se invitó a participar en el estudio a todos los
familiares de los pacientes con Traumatismo
Craneoencefálico Grave que se atendieron en el
Hospital General “Dr. Miguel Silva” de Morelia,
Michoacán.
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que
llegaron a la sala de urgencias o terapia intensiva
del Hospital General “Dr. Miguel Silva” de Morelia,
Michoacán; con un diagnóstico de Traumatismo
Craneoencefálico Grave, con una edad mayor a
16 años y menor de 90 años y que contaran con
un puntaje de 5 a 24 de la puntuación APACHE II
a su ingreso, además de Carta de consentimiento
informado, firmado por padre o tutor o responsable
legal o jefe de servicio a cargo del paciente.
Se excluyeron a los pacientes con enfermedades
graves o terminales previas al trauma
craneoencefálico.
Procedimiento
Se realizó pase de visita a los servicios de Urgencias
y Terapia Intensiva en los cuales se capturó y
registró a los pacientes con TCE grave que los
familiares dieron el consentimiento para participar
en el estudio, se hizo el seguimiento durante su
Revista Mexicana de Neurociencia
estancia en el Hospital General “Dr. Miguel Silva”
de Morelia Michoacán, importante resaltar que no
se hizo ninguna modificación en el expediente, ni
intervención en el tratamiento.
Variables
Durante el pase de visita se realizaron las siguientes
evaluaciones: Escala de Coma de Glasgow, Edad
(se agruparon en décadas de la vida), Género,
Tratamiento
Quirúrgico
(ausente/presente),
Muerte Encefálica (Guía de Práctica Clínica),
Manejo en urgencias o terapia intensiva, Riesgo
de Muerte (Escala APACHE II) y los días estancia
hospitalaria.
Análisis Estadístico
La base de datos se cargó en el paquete estadístico
SPSS Versión 21 para Windows, Chicago, Illinois,
USA y los resultados se entregaron de manera
trimestral al Comité de Ética.
Resultados
En el Hospital General “Dr. Miguel Silva” se
da tratamiento a pacientes con Traumatismo
Craneoencefálico Leve, Moderado y Grave. En
el estudio realizado se obtuvieron los siguientes
resultados.
30 pacientes ingresaron con el Diagnóstico
de Traumatismo Craneoencefálico Grave que
cumplieron los criterios de inclusión en el periodo
de estudio establecido.
Incidencia de TCE grave por edad y sexo
El estudio incluyó a 30 pacientes con Diagnostico
de TCE Grave al ingreso, con una edad mínima de
16 años y una máxima de 57 años, una media de
edad de 29 años, con una desviación estándar de
11.5 años .
Se incluyeron 29 pacientes del sexo Masculino y 1
paciente del sexo femenino. (Tabla 1)
La década de la vida con mayor riesgo en este
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 29-38
Contribución Original.
Incidencia de Muerte Encefálica por TCE Grave
33
CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS EN HOSPITAL GENERAL "DR. MIGUEL SILVA"
PACIENTE EDAD GÉNERO APACHE II SERV. INGRESO MANEJO QX MOTIVO EGRESO CONFIRMACIÓN ME
NO
DEF
SI
UTI
6
M
20
No. 1
NO
DEF
NO
URG
11
M
19
No. 2
NO
DEF
NO
URG
11
M
22
No. 3
NO
DEF
NO
URG
21
M
57
No. 4
SI
DEF
NO
URG
17
M
40
No. 5
NO
MEJ
NO
URG
13
M
46
No. 6
SI
DEF
NO
URG
19
M
29
No. 7
NO
MEJ
SI
URG
11
M
19
No. 8
NO
MEJ
SI
URG
13
M
17
No. 9
SI
DEF
NO
URG
18
M
16
No. 10
SI
DEF
NO
URG
13
M
37
No. 11
SI
DEF
NO
URG
11
M
25
No. 12
NO
MEJ
SI
URG
12
M
20
No. 13
NO
MEJ
SI
URG
17
M
16
No. 14
NO
MEJ
SI
UTI
9
M
41
No. 15
NO
MEJ
SI
URG
16
M
21
No. 16
NO
AV
NO
URG
12
F
26
No. 17
NO
MEJ
NO
URG
14
M
34
No. 18
NO
AV
NO
URG
14
M
23
No. 19
SI
DEF
NO
URG
13
M
39
No. 20
NO
DEF
NO
UTI
19
M
54
No. 21
NO
DEF
NO
URG
15
M
27
No. 22
NO
DEF
NO
URG
10
M
20
No. 23
SI
DEF
NO
URG
16
M
22
No. 24
NO
MEJ
SI
URG
8
M
26
No. 25
SI
DEF
NO
URG
19
M
38
No. 26
SI
DEF
NO
URG
24
M
16
No. 27
NO
MEJ
NO
URG
14
M
36
No. 28
NO
MEJ
SI
UTI
13
M
43
No. 29
NO
MEJ
NO
URG
11
M
23
No. 30
Nota: Serv. Ingreso Servicio de ingreso, Manejo Qx Manejo Quirúrgico, Confirmación ME Confirmación de Muerte Encefálica, M Masculino,
F Femenino, URG Urgencias, UTI Unidad Terapia Intensiva, MEJ Mejoría, DEF Defunción, AV Alta voluntaria .
Tabla 1. Población estudiada en el Hospital General “Dr. Miguel Silva” en el periodo comprendido.
estudio fue de los 20 a los 30 años de edad con el
43% del total de casos. (Figura 1)
La tasa de incidencia del Traumatismo
Craneoncefalico Grave para el periodo
comprendido de abril a julio de 2014 en el Hospital
General “Dr. Miguel Silva” es de 4 por cada
1000 pacientes, de acuerdo al departamento de
estadística del Hospital.
Revista Mexicana de Neurociencia
Frecuencia de TCE que evoluciona a Muerte
Encefálica
En 9 pacientes de los 30 totales que ingresaron con
diagnóstico de TCE Grave en el estudio se confirmó
la Muerte Encefálica. (Figura 2)
Riesgo de muerte al ingreso
Se hizo uso de la Escala de Apache II para calcular el
riesgo de muerte al ingreso en los pacientes estudio.
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 29-38
34
Contribución Original.
Incidencia de Muerte Encefálica por TCE Grave
DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE TCE GRAVE POR DÉCADA DE LA VIDA
PORCENTAJE DE CONFIRMACIÓN DE MUERTE ENCEFÁLICA
50
43%
MUERTE
ENCEFÁLICA
30%
40
30
20%
SIN MUERTE
ENCEFÁLICA
70%
17%
20
13%
10
3%
0
11 a 19
20 a 29
30 a 39
40 a 49
50 a 59
Figura 1. Distribución de casos de Traumtismo
Craneoencefálico Grave por decada de la vida
Nota: Se muestra en el gráfico el porcentaje de Traumatismos
Craneoencefálicos Graves distribuidos por cada década de la
vida.
Fuente: Hospital General “Dr. Miguel Silva” – Departamento
de estadística.
El 53% de los pacientes que ingresaron con TCE
grave tuvo un 15% mayor de riesgo de morir que
la población en general. El promedio general de
mayor Riesgo de Muerte que la población en
general para los pacientes que ingresan con TCE
Grave al Hospital General fue de 22%. (Tabla 2)
Servicio de ingreso, servicio de egreso, tratamiento
quirurgico o médico, días estancia hospitalaria y
motivo de egreso de los pacientes estudio.
RIESGO DE MUERTE AL INGRESO
RIESGO DE
MUERTE
8%
15%
25%
40%
TOTAL
NÚMERO DE
PACIENTES
3
16
9
2
30
Nota: Se hizo diagnostico clínico de ME cumpliendo los
prerrequisitos y confirmada con un Electroencefalograma de
8 derivaciones durante 30 min.
Fuente: Hospital General “Dr. Miguel Silva” – Departamento
de estadística.
26 Pacientes ingresarón al Hospital por el Serivico
de Urgencias Generales y 4 pacientes ingresaron
directamente al Servicio de Unidad de Terapia
Intensiva con el diagnóstico de TCE Grave. El
servicio de Cirugía General tuvo 13 egresos, por
el servicio de Urgencias Generales egresaron 11
pacientes y 6 pacientes egresaron por la Unidad de
Terapia Intensiva. (Figura 3)
PORCENTAJE DE PACIENTES DE ACUERDO A SERVICIO DE EGRESO
20%
43%
PORCENTAJE
Cirugía General
Urgencias
10%
53%
30%
7%
100%
Tabla 2. Riesgo de Muerte al ingreso de acuerdo con la
puntuación de APACHE II
Revista Mexicana de Neurociencia
Figura 2. Porcentaje de pacientes que evoluciona a
Muerte Encefálica.
Terapia Intensiva
37%
Figura 3. Distribución de pacientes de acuerdo a
Servicio de Egreso Hospitalario.
Fuente: Hospital General “Dr. Miguel Silva” – Departamento de
estadística.
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 29-38
Contribución Original.
Incidencia de Muerte Encefálica por TCE Grave
35
En cuanto al tipo de tratamiento el 70% de los
pacientes recibió manejo médico conservador y el
30% se manejó con algún procedimiento quirúrgico.
Discusión
El motivo de egreso de los pacientes en este
estudio, 2 pacientes egresaron del hospital por Alta
voluntaria (en ambos casos para ser trasladados
a otro hospital), 16 pacientes egresaron por
Defunción, ya sea Parada cardiorrespiratoria o
Muerte Encefálica, y 12 pacientes egresaron del
hospital por Mejoría. (Figura 4)
En el Hospital General “Dr. Miguel Silva”, el 63% de
los Traumatismos se presentó en las décadas que
van de 11 a 19 años y de 20 a 29 años, lo anterior
orienta sobre la población a la que deben de estar
dirigidos los programas de salud y prevención de
riesgos, al mismo tiempo llama la atención que sólo
se presentó un solo caso de TCE Grave en el sexo
femenino en todo el estudio. Como bien es sabido
el Traumatismo Craneoencefálico es una de las
mayores causas de discapacidad, y elevado costo
económico, colocándose en las principales causas
de muerte en jóvenes en países subdesarrollados.6
DISTRIBUCIÓN POR MOTIVO DE EGRESO
20%
7%
Cirugía General
Urgencias
Terapia Intensiva
37%
Figura 4. Motivo de Egreso de los pacientes estudio.
Nota: Los pacientes que egresaron por alta a conveniencia por los
familiares fue para recibir tratamiento en otro hospital.
Fuente: Hospital General “Dr. Miguel Silva” – Departamento de
estadística.
El total de días de estancia hospitalaria de los
pacientes estudio fue de 278, con una mediana de 7
días (1 semana), el valor máximo de días de estancia
fue 27, en contra parte 2 fue el valor mínimo de días
estancia hospitalaria. Los días estancia hospitalaria
de los pacientes estudio que fallecieron fue de 118
días en total, con un promedio de 7 dias estancia;
de los pacientes estudio que tuvieron su egreso
por mejoria o alta a conveniencia fue de 178 dias
en total, con un promedio de 13 dias de estancia. El
total de días estancia hospitalaria de los pacientes
estudio en los cuales se confirmo la Muerte
Encéfalica fue de 42 dias, con un promedio de 5
días estancia.
Revista Mexicana de Neurociencia
La tasa de incidencia de Traumatismo
Craneoencefalico para el Hospital General “Dr.
Miguel Silva” es de 4 pacientes por cada 1000
hospitalizados en el periodo comprendido del
estudio.
Existen otros factores que están influyendo de
forma más determinante en la presentación del TCE
en este hospital, que será necesario investigarlos
para disminuir su frecuencia con fines de otorgar
atención médica de calidad.
En 30% de los pacientes que ingresaron con
TCE Grave se confirmó la Muerte Encefálica,
que corresponde a 9 pacientes de los 30 totales,
de esta información no tenemos estudios con
caracteristicas similares a comparar en la literatura.
De acuerdo con la escala APACHE II, un sistema
de gravedad de enfermedades, aplicado dentro
de las primeras 24 horas de admisión, a una
mayor puntuación, corresponde una enfermedad
más grave y un mayor riesgo de muerte; para los
pacientes de este estudio existe un 22% mayor
riesgo de muerte a su ingreso que la población en
general. En los pacientes que se confirmó la Muerte
Encefálica tuvieron un puntaje promedio en la
escala de APACHE II a su ingreso de 17 puntos, lo
que les confirió un 25% mayor riesgo de muerte
que la población en general, en comparación a los
pacientes que su motivo de egreso fue por mejoría
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 29-38
36
Contribución Original.
Incidencia de Muerte Encefálica por TCE Grave
que obtuvieron una puntacion promedio de 12 en
la escala, lo que representó tan sólo un 15% mayor
riesgo de muerte a su ingreso.
El 87% de los pacientes en el estudio ingresó al
servicio de Urgencias Generales, por tal razón es
de interes para la comunidad médica del Hospital
poner énfasis en el protocolo de actuación al
paciente con TCE en este servicio.
En cuanto al tipo de tratamiento que recibieron
los pacientes con TCE Grave en el Hospital, 30%
de ellos fueron sometidos a una intervención
quirúrgica, sin especificar esta, importante recalcar
que de los pacientes sometidos a esta intervención
solo 11% de ellos falleció en comparación a los
pacientes que recibieron tratamiento conservador,
en los cuales el 79% de los pacientes falleció.
El total de días de estancia hospitalaria de los
pacientes estudio fue de 278, con una semana
como mediana de hospitalización. El total de días
estancia hospitalaria de los pacientes estudio que
fallecieron fue de 118 dias en total, con un promedio
de 7 dias estancia, comparando con los pacientes
que egresaron por mejoria que su promedio de dias
estancia hospitalaria fue de 13.
El cuidado de los pacientes con lesión cerebral
ha avanzado en la última década. Numerosos
cambios se han instituido en el hospital sede, que
se han asociado con descenso en la mortalidad y la
recuperación neurológica.9-12
En conclusion la tasa de incidencia del Traumatismo
Craneoencefálico Grave en el Hospital General
“Dr. Miguel Silva” fue de 3.6 pacientes por cada
1000 hospitalizados en el periodo comprendido
del estudio. El 30% de los pacientes que ingresarón
con Traumatismo Craneoencefálico Grave
evolucionarón a Muerte Encefálica. El 87% de
los pacientes estudio ingreso por el servicio de
Urgencias Generales del Hospital; el 30% de los
pacientes con Traumatismo Craneoecefálico Grave
recibió tratamiento quirúrgico en su estancia;
solo el 40% de los pacientes egreso por mejoría
del Hospital y la mediana de estancia hospitalaria
de los pacientes estudio fue de 7 días. Se
recomienda llevar a cabo un estudio sobre factores
determinantes que llevan a la Muerte Encefalica en
el paciente con TCE Grave en la sala de Urgencias
Generales del Hospital General “Dr. Miguel Silva” y
realizar campañas de prevención de accidentes a la
población mayormente afectada en el estudio (2da
y 3er decada de la vida).
El total de días estancia hospitalaria de los
pacientes estudio en los cuales se confirmo la
Muerte Encéfalica fue de 42 dias, con un promedio
de 5 días estancia.
Revista Mexicana de Neurociencia
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 29-38
Contribución Original.
Incidencia de Muerte Encefálica por TCE Grave
37
Conclusiones
El 30% de los pacientes que ingresaron al
Hospital General con diagnostico de TCE Grave
evolucionaron a Muerte Encefálica con mayor
frecuencia en edad productiva y en el sexo
masculino.
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
Fuentes de financiamiento
No existieron fuentes de financiamiento para la
realización de este estudio científico
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 29-38
38
Contribución Original.
Incidencia de Muerte Encefálica por TCE Grave
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Revista Mexicana de Neurociencia
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 29-38
Revisión.
Genética y Epilepsia de Lóbulo Temporal Mesial
39
Revisión
Guzmán-Jiménez Diana Elana,1,2
Velasco-Monroy Ana Luisa 2
Programa de Doctorado en
Ciencias Biomédicas, UNAM,
Ciudad de México, México.
2
Clinica de Epilepsia, Unidad
de Neurocirugía Funcional
y Estereotaxia, Unidad de
Neurología y Neurocirugía,
Hospital General de México,
Ciudad de México, México.
Alteraciones Genéticas y Pruebas Citogenéticas
relacionadas con Epilepsia de Lóbulo Temporal
Mesial
1
Genetic alterations and cytogenetic tests related to mesial temporal
lobe epilepsy
Resumen
La epilepsia es una enfermedad caracterizada por una predisposición
duradera a generar crisis epilépticas, con consecuencias
neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales propias de esta
condición. Alrededor del mundo aproximadamente 1-2% de la
población tiene epilepsia. En México se ha encontrado un riesgo de
11.4 a 20.3 por cada 1000 personas de padecer epilepsia. Traducidas
estas cifras a la población nacional, se puede calcular que existen
cerca de 10 a 20 millones de mexicanos con epilepsia. La epilepsia del
lóbulo temporal mesial corresponde aproximadamente al 65% de los
subtipos de epilepsia del lóbulo temporal. Sin embargo, aún no se ha
determinado de manera concreta si existe alguna alteración genética
relacionada directamente con la enfermedad; por esta razón,
distintos grupos de investigación han utilizado técnicas citogenéticas
basadas en microarreglos, lo que ha permitido proponer algunos
locus y genes candidatos relacionados con la enfermedad. En un
futuro próximo, dichas técnicas podrían ser utilizadas como parte
del protocolo diagnóstico de esta condición. Este documento se basa
en una revisión de la literatura sobre la relación entre alteraciones
genéticas y epilepsia del lóbulo temporal, así como las nuevas técnicas
citogenéticas que podrían ser útiles como parte del diagnóstico.
Palabras clave.
Citogenética, epilepsia, genética, mesial, temporal
Revista Mexicana de Neurociencia
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 39-47
40
Revisión.
Genética y Epilepsia de Lóbulo Temporal Mesial
Abstract
Epilepsy is a disease characterized by an enduring
predisposition to generate epileptic seizures and
by the neurobiological, cognitive, psychological and
social consequences of this condition. Worldwide,
about 1-2% of the population suffers epilepsy. In
Mexico, epilepsy risk have been found to be 1.14%
to 2.03%. Considering the national population, it
is estimated between 10 and 20 million Mexicans
with epilepsy. The mesial temporal lobe epilepsy
corresponds to approximately to 65% of the
subtypes of temporal lobe epilepsy. However, it has
not been concretely determined if there exists any
genetic disorder directly related to the disease; for
this reason, different research groups have used
microarray-based cytogenetic techniques, allowing
them to propose some locus and candidate genes
associated with the disease. In the near future,
these techniques could be used as part of diagnostic
protocol of this condition. This document is based
on a review of the literature on the relationship
between genetic alterations and temporal lobe
epilepsy, as well as new cytogenetic techniques that
might be useful as part of the diagnostic protocol.
Keywords
Cytogenetics, epilepsy, genetics, mesial, temporal
Correspondencia:
Diana Elena Guzmán Jiménez.
Dr. Balmis No.148, Colonia Doctores, C.P. 06726, Ciudad de México, D.F.
Teléfono: 2789 2000 ext. 1332.
Correo electrónico: [email protected]
Revista Mexicana de Neurociencia
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 39-47
Revisión.
Genética y Epilepsia de Lóbulo Temporal Mesial
Introducción
La palabra epilepsia proviene del griego ἐπιληψία
“ser poseído o ser atacado”. Este término se deriva
de la idea de que las enfermedades representaban
ataques de los dioses o espíritus malignos
generalmente como una forma de castigo. La Liga
Internacional contra la Epilepsia (ILAE), define una
crisis epiléptica como una ocurrencia de signos y/o
síntomas debidos a una actividad neuronal excesiva
sincrónica o asincrónica anormal,1,2 y epilepsia
como una enfermedad caracterizada por una
predisposición duradera a generar crisis epilépticas
y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas,
psicológicas y sociales propias de esta condición.
Se estima que en el mundo hay 50 millones de
personas que padecen epilepsia,3 con una incidencia
anual de 16 a 134 casos nuevos por cada 100,000
habitantes,4 de las cuales cerca de 5 millones
viven en Latinoamérica y el Caribe.5 En México se
ha encontrado un riesgo de 11.4 a 20.3 por cada
1000 personas; por lo tanto se puede calcular que
existen cerca de 10 a 20 millones de mexicanos con
epilepsia.6
La Epilepsia del Lóbulo Temporal Mesial (ELTM) es
el síndrome epiléptico más frecuente y representa
el 65% de los pacientes con Epilepsia del Lóbulo
Temporal (ELT).7 Se caracteriza por crisis que se
originan en el lóbulo temporal donde se involucran
estructuras cerebrales del sistema límbico,
hipocampo y subiculum,8,9 dando como resultado
manifestaciones clínicamente especificas.
Los pacientes refieren comenzar su cuadro clínico con
auras, manifestadas como ansiedad, miedo, déjà vu
o jamais vu, asociadas con síntomas viscerales, como
náuseas y una sensación indescriptible que asciende
desde el epigastrio.10,11 Posterior al aura, el paciente
presenta fijación de la mirada, arresto conductual,
seguido de automatismos oroalimentarios o
manuales (usualmente ipsilaterales), sumados a
manifestaciones autonómicas, como midriasis,
hiperventilación, piloerección y taquicardia.
Ocasionalmente se puede detectar una postura
Revista Mexicana de Neurociencia
41
distónica en el miembro superior contralateral a la
zona de inicio ictal 10 y ocasionalmente presentan
generalización secundaria.
De acuerdo con la ILAE (1981), las epilepsias
pueden clasificarse por su etiología en: idiopáticas
o sin causa subyacente, criptogénicas o de etiología
desconocida y sintomáticas o secundarias a
malformaciones, tumores, infecciones, etc.12 Otra
clasificación en esporádica o familiar.10 La epilepsia
familiar es aquella en la que se encuentran al menos
2 miembros afectados.13 Existen dos síndromes
familiares de epilepsia de lóbulo temporal
ampliamente reconocidos que se diferencian de
acuerdo a la semiología de las crisis.14
Epilepsia del lóbulo temporal mesial familiar
(ELTMF):
• Benigna: se caracteriza por crisis con auras de
tipo déjà vu con características autonómicas, con
buena respuesta a tratamiento farmacológico,
sin antecedentes de crisis febriles (CF), ausencia
de anormalidades por imagen de resonancia
magnética (IRM) y relativamente con buen
pronóstico.15
• Farmacorresistente: es clínicamente
heterogénea, con poca respuesta a la terapia
farmacológica, presenta asociación variable
de CF, con frecuencia presentan esclerosis del
hipocampo (EH) en IRM.15,16
Epilepsia del lóbulo temporal lateral familiar
(ELTLF): Es un síndrome clínicamente homogéneo,
también llamado como ADLTE (autosomal dominant
lateral temporal epilepsy)15 o ADPEAF (autosomal
dominant partial epilepsy with auditory features).
Se caracteriza por crisis con auras auditivas,
convulsiones afásicas y una alta propensión a
generalizar.17 Se considera que tiene un pronóstico
relativamente benigno, no se relaciona con EH ni
con antecedentes de CF.
En cuanto a la fisiopatología de la ELTM se ha visto
una fuerte ralación con EH, que histológicamente
implica pérdida neuronal selectiva, con proliferación
astroglial secundaria10 Los procesos que condicionan
dicho cambio histológico aun no están del todo
aclarados, sin embargo se tiene evidencia de que la
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 39-47
42
Revisión.
Genética y Epilepsia de Lóbulo Temporal Mesial
predisposición genética o un antecedente de hipoxia
perinatal producen una lesión hipocampal que
favorece la aparición de crisis febriles en la infancia
como marcador temprano de esclerosis mesial en el
adulto.10,18
Genética y Epilepsia
La historia natural de la ELTM es progresiva,
degenerativa y con frecuencia entre el 20% y el
30% de los pacientes son refractarios al tratamiento
farmacológico.19 Es necesario destacar las
características antes mencionadas ya que a menudo
se ha asumido que la propia actividad convulsiva
es la causa principal de las comorbilidades
cognitivas, emocionales y conductuales que ocurren
comúnmente en los pacientes con ELTM.
A pesar de reconocer que los factores genéticos
están involucrados en la epilepsia, la identificación
de los genes implicados en la enfermedad ha
sido complicado, puesto que las epilepsias,
particularmente las idiopáticas, son enfermedades
complejas.
Helmstaedter y cols.,20 realizaron un estudio donde
compararon los procesos de aprendizaje y memoria
relacionados con la edad en 1156 pacientes con
ELT crónica; ellos observaron que los pacientes no
logran construir un aprendizaje ni un rendimiento
adecuado de la memoria durante la infancia y
en particular durante la adolescencia; asimismo
determinaron que el declive en el aprendizaje se
encuentra a una edad menor en los pacientes (16 a
17 años) que en los controles (23 a 24 años). También
mencionan que la epilepsia desde su inicio interfiere
con la maduración del cerebro y el desarrollo
cognitivo.
Kenneth y cols.,21 en 2014 publicaron una revisión
sobre las principales consecuencias en pacientes
con ELT refractaria a tratamiento. Mencionan que la
epilepsia refractaria puede ser progresiva, llevando
riesgos de daños estructurales en el cerebro y el
sistema nervioso, enfermedades concomitantes
(osteoporosis y fracturas) y aumento de la mortalidad
(suicidio, accidentes, muerte súbita inesperada en
epilepsia, neumonía y enfermedad vascular), así
como problemas psicológicos (depresión, ansiedad),
educativos, sociales (estigmas, discriminación) y
las consecuencias de formación profesional como
un bajo rendimiento en el trabajo, el fracaso en el
cumplimiento de las funciones sociales normales y
reducción en su calidad de vida.21,22
Revista Mexicana de Neurociencia
En las décadas de los 50s y 60s, algunos estudios
epidemiológicos mostraron las primeras evidencias
científicas de predisposición genética en diferentes
síndromes epilépticos.23,24
Una enfermedad compleja está definida como
aquella en la que las condiciones de correspondencia
entre genotipo y fenotipo no es completa.24,25 Las
principales dificultades asociadas con el estudio
de enfermedades complejas son: penetrancia
incompleta (presencia del alelo que predispone
a la enfermedad, pero sin manifestación clínica),
heterogeneidad genética (mutaciones en diferentes
genes que resultan en un mismo fenotipo), herencia
poligénica (la manifestación de la enfermedad
necesita de la presencia de mutaciones en múltiples
genes) o multifactorial (factores genéticos y
ambientales influenciando la manifestación
clínica de la enfermedad) y alta prevalencia en la
población.24,26
Patrón de Herencia
Un patrón de herencia autosómica dominante con
penetrancia incompleta se puede observar en la
epilepsia del lóbulo temporal mesial.13,15,16
Una hipótesis alternativa es una herencia poligénica
basada en las observaciones de alta heredabilidad
(como se muestra en los gemelos), pero ausencia
de segregación dominante, lo que implica que el
análisis de ligamiento es una herramienta que
puede revelar sólo una pequeña proporción de la
variación genética que causa la ELTM. En cambio,
los estudios de asociación de genoma para buscar
variantes genéticas comunes y metodologías de
resecuenciación profundas son útiles para identificar
variantes raras, en combinación con variaciones en
el número de copias (CNVs)27,28 podrían desbloquear
la mayoría de la base genética de la ELTM.
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 39-47
Revisión.
Genética y Epilepsia de Lóbulo Temporal Mesial
Protocolo diagnóstico
El cuadro clínico y la historia clínica son los pilares en
el protocolo diagnóstico. Estudios complementarios
son:
• Electroencefalograma (EEG): Permite la
evaluación de los potenciales eléctricos
generados por la actividad cerebral, en el que
se aprecia descargas de puntas agudas, espigas
u ondas lentas del lóbulo temporal, tanto
interictales como ictales, que predicen en un gran
porcentaje la enfermedad.29,30
• Video-EEG: Técnica en la que se graban las crisis
epilépticas y se correlacionan con los hallazgos
electroencefalográficos.29
Los estudios de neuroimagen proporcionan
información de las posibles anomalías estructurales
y funcionales relacionadas con el foco epileptogénico
y también de la posible etiología subyacente de las
crisis epilépticas. La Resonancia Magnética (RM) es
un estudio útil para definir etologías estructurales.
La Resonancia Magnética Funcional (RMf) es de gran
utilidad y está indicada en los casos en los que es
necesario realizar cirugía de la epilepsia ya que ayuda
a reconocer si existen áreas primarias involucradas
y si hay riesgo de secuelas postquirúrgicas.31
Actualmente los estudios genéticos proponen
diversas técnicas como parte del protocolo
dignóstico, siendo un tema abierto a investigación.
Pruebas citogenéticas basadas en microarreglos
Recientemente se han desarrollado metodologías
que integran los beneficios de la citogenética clásica
y molecular. Estas técnicas son conocidas como
microarreglos cromosómicos o cariotipo molecular.
A pesar del corto periodo de tiempo que han estado
disponibles en la práctica clínica, su uso ha permitido
revelar nuevos síndromes con alteraciones tipo
microdeleción o microduplicación y diagnosticar
numerosas anomalías cromosómicas que antes
eran indetectables. Asimismo, la capacidad de alta
resolución de estas técnicas ha permitido identificar
numerosas variaciones en número de copias (CNVs)
de ∼100 kb, e incluso dependiendo del diseño de las
sondas y su densidad en la plataforma, se pueden
detectar alteraciones < 50 kb, lo que ha sido de gran
utilidad para caracterizar nuevas enfermedades
Revista Mexicana de Neurociencia
43
monogénicas y mejorar el conocimiento de
síndromes genéticos ya descritos.
Sin duda el análisis mediante microarreglos ha
contribuido también a mejorar la comprensión
de los mecanismos patogénicos de muchas
aberraciones cromosómicas. La hibridación
genómica comparativa sobre microarreglos (aCGH)
y los microarreglos basados en polimorfismos de un
solo nucleótido (SNPs) se basan en la hibridación
de DNA desnaturalizado de cadena sencilla de un
paciente en un microarreglo, con cientos de miles
de sondas que contienen SNP por cada laminilla; por
lo que han proporcionado la llave para explorar el
genoma completo con una excelente resolución.32,33
En el campo de la investigación sobre ELT varios
grupos han utilizado técnicas con microarreglos
permitiéndoles proponer algunos loci con
microdeleciones o microduplicaciones y genes
candidatos relacionados con epilepsia de lóbulo
temporal, como se muestra en la Tabla 1.
Estudios en familias han propuesto algunos loci
candidatos relacionados principalmente con ELTM,
sin embargo por la complejidad y variabilidad no
han podido establecer una relación directa o única;
algunos ejemplos se resumen en la Tabla 2.
En el caso de la epilepsia del lóbulo temporal lateral
se conoce una mutación en el gen LGI1 (10q2224) que se expresa principalmente en el tejido
cerebral tanto de humanos como de ratones41,42 y
se identificó por vez primera en gliomas.43 Este gen
codifica una proteína llamada LGI1 o epitempina, y
se observan dos posibles formas celulares: anclada
a la membrana plasmática44 o secretada.42 Aunque
no se conoce bien su función, se cree que la proteína
LGI1 está asociada al canal de potasio de inactivación
rápida (Kv1). Se sugiere que esta proteína actúa
como una nueva subunidad de los canales de
potasio Kv1 que se encuentran a nivel presináptico,
alterando su correcto funcionamiento,41 y de este
modo podría provocar actividad epiléptica.45
Fanciulli et al., en 2014 encontraron microdeleciones
en el gen LGI1 a través del análisis de CNVs en
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 39-47
44
Revisión.
Genética y Epilepsia de Lóbulo Temporal Mesial
NÚMERO DE
PACIENTES
959
315
433
LOCUS
TÉCNICA
FUENTE
2q24.3 (SCN1A)
Deleción 7q21,
duplicación 16p11.2
17q12 duplicación
SNPs
CNVs
Kasperaviciute et al.40
Mefford et al.41
CNVs
Hardies et al.42
Tabla 1. Genética y Eilepsia de Lóbulo Temporal
SNP (Single Nucleotide Polymorphism): Polimorfismo de un sólo nucleótido
CNVs (Copy number variations): Variación en el número de copias
MUESTRA
1 familia/11 afectados
1 familia/21 afectados
1 familia/6 afectados
1 familia/10 afectados
15 familias/más de 2 afectados
UBICACIÓN
Oeste y sur de EUA
EUA
Italia
Sureste de Bulgaria
Italia
LOCUS
3q25-q26
4q13.4-q21.3
3q26
7p21.3
4q,18q,1q,12q
FUENTE
Chahine et al.43
Hedera et al.44
Fanciulli et al.45
Azmanov et al.46
Striano et al.19
Tabla 2. Estudios en Familias con ELTM
familias ELTLF, localizando alteraciones en los CNVs,
la mayoría fueron <50 kb, mientras que una pequeña
proporción (1.2%) superó las 500 kb.46
La evidencia de que la epilepsia está relacionada con
alteraciones genéticas ha motivado a algunos grupos
de investigación a proponer técnicas citogenéticas
basadas en microarreglos cromosómicos como
estudios diagnósticos complementarios. Olson
y cols. publicaron en 2014 un estudio en el que
evaluaron el papel de los CNVs detectados a través
de microarreglos cromosómicos en pacientes
con pediátricos en el Boston Children’s Hospital
y encontraron alteraciones en CNVs (deleciones
y duplicaciones). En su discusión refieren que al
menos el 5% de los pacientes pediátricos albergan
CNVs patógenos y el resto albergan CNVs
posiblemente patógenos; asimismo, reportan que
los microarreglos cromosómicos son una excelente
herramienta diagnóstica para epilepsia idiopática, ya
que puede identificar reordenamientos genómicos
estructurales que contribuyen a la epileptogénesis.
Revista Mexicana de Neurociencia
Conclusiones
Existe evidencia de la existencia de un riesgo
mayor de sufrir epilepsia en los familiares de
pacientes epilépticos,47 incrementando de dos
a cuatro veces en los familiares de primer grado
de las personas con diagnóstico de epilepsia
idiopática o criptogénica en comparación con la
población general.48
Aunque ya se había reportado una causa genética
para las epilepsias generalizadas, sobre todo
teniendo en cuenta los conglomerados familiares
y gemelos,49 también en la ELTM se ha reportado
esta asociación como se comentó en el presente
escrito; sin embargo también es claro que esta
relación es compleja y variada.
Es importante destacar que los descubrimientos
de mutaciones en genes específicos (por lo general
son codificadores para canales iónicos expresados
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 39-47
Revisión.
Genética y Epilepsia de Lóbulo Temporal Mesial
45
primordialmente en neuronas cerebrales, de
ciertos receptores de los neurotransmisores,
o moléculas con funciones asumidas en la
comunicación intercelular) ha permitido en cierto
modo corroborar las sospechas de que las bases
fisiopatológicas de esta enfermedad parecen estar
relacionadas con alteraciones en los procesos
subcelulares de tipo eléctrico, en especial aquellos
que provocan alteraciones en la estabilidad
eléctrica de las membranas.14,15,50
Desafortunadamente en México no existen
estudios sistematizados sobre alteraciones
genéticas relacionadas con ELTM, por lo que
siendo un campo nuevo, representa una línea
de investigación abierta a nivel nacional, ya
que los resultados de los trabajos mencionados
anteriormente pueden diferir con los de la
población mexicana.
La investigación en esta área permitirá entender
mejor la enfermedad y realizar un diagnóstico
temprano, que por la evolución crónica, progresiva
y las secuelas a diversos niveles (cognitivas,
sociales, psicológicas y en la calidad de vida), es
fundamental en esta enfermedad. Por esta razón,
las investigaciones futuras deberían centrarse
no sólo en el control de las crisis, sino también
en la prevención de estas consecuencias,21 y para
lograrlo son necesarios grupos de investigación
multidisciplinarios que integren la clínica, la
biología molecular, las ciencias básicas y las nuevas
herramientas tecnólogicas (como las pruebas
citogenéticas).
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
Fuentes de financiamiento
No existieron fuentes de financiamiento para la
realización de este estudio científico
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Genética y Epilepsia de Lóbulo Temporal Mesial
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Revista Mexicana de Neurociencia
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 39-47
48
Reporte de caso.
CADASILl
Reporte de caso
Corrales-Arroyo María Jesús,1
Del Real-Francia María Ángeles,1
Valencia-Guadalajara Cristina,1
López-García Ana,1
Giraldo-Restrepo Natalia,1
López-Gallardo Gema 2
Servicio de Neurología. Hospital
General Universitario de Ciudad
Real, Ciudad Real, España.
2
Servicio de Endocrinología y
nutrición. Hospital La Mancha
centro, Ciudad Real, España.
1
CADASIL: Descripción de una nueva mutación
CADASIL: Description of a new mutation
Resumen
Introducción:
El CADASIL es una arteriopatía sistémica de
herencia autosómica dominante, cuya alteración genética está
situada en el gen NOTCH3, en el cromosoma 19. Se caracteriza por la
aparición de sintomatología de repetición con aparición de migraña,
generalmente con aura, ictus de repetición, así como deterioro
cognitivo de perfil subcortical.
Reporte de caso: Presentamos el caso de una paciente que padecía
cefalea de perfil migrañoso desde años atrás. Posteriormente asoció
clínica de perfil ictal consistente en hemiparesia y hemihipoestesia.
En el estudio genético se identificó una nueva mutación para esta
enfermedad, situada en el codón 592, del exón 11, del gen Nocht-3.
Conclusión: Se comunica un caso de CADASIL portador de una
nueva mutación, no descrita previamente en la literatura.
Palabras clave.
CADASIL, demencia vascular, ictus isquémico, NOTCH3
Revista Mexicana de Neurociencia
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Reporte de caso.
CADASIL
49
Abstract
Introduction:
The CADASIL is the acronym for
a systemic arteriopathy of autosomal dominant
inheritance, whose genetic alteration is located
in the NOTCH3 gene, on chromosome 19. It is
characterized by the appearance of symptoms of
repeat migraine attacks, usually with aura, stroke
recurrence, as well as cognitive impairment of
subcortical type.
Conclusion:
The present paper communicates
a case of CADASIL patients who is carrier of a new
mutation, not previously described in the literature.
Case report: We present the case of a patient
who suffered from migraine type headache from
several years. Later the syndrome was associated
with a profile consisting of hemiparesis and
hemihipoestesia. A new mutation for this disease,
located at codon 592, exon 11 of the Nocht-3 gene
was identified in the genetic study.
Keywords
vascular dementia, ischemic stroke, NOTCH3,
CADASIL.
Correspondencia:
Dra. María Jesús Corrales Arroyo.
C/ Torralba de Calatrava Nº34. 13005, Ciudad Real, España.
Teléfono: 34 696964524. Fax: 34 926278000.
Correo electrónico: [email protected]
Revista Mexicana de Neurociencia
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50
Reporte de caso.
CADASILl
Introducción
En la exploración neurológica destaca leve pérdida
de fuerza en el hemicuerpo izquierdo, así como
hiperreflexia braquio-crural izquierda.
El término CADASIL (Cerebral Autosomal
Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts
and Leukoencephalopaty),1-2 hace referencia a una
microangiopatía sistémica hereditaria con patrón
autosómico dominante. Se inicia generalmente en
adultos jóvenes y se manifiesta clínicamente por
migraña con aura, ictus subcorticales isquémicos
recurrentes, trastornos psiquiátricos y deterioro
cognitivo de curso escalonado y perfil subcortical
a edad temprana.3 La enfermedad se manifiesta
generalmente con síntomas neurológicos, pero
dado que la afectación vascular en el CADASIL
es sistémica, se han descrito otros hallazgos:
infartos de miocardio, afectación neuromuscular
con polineuropatía y miopatías,4 alopecia, lesiones
cutáneas,5 gingivitis y enfermedad periodontal.6
En los análisis de laboratorio se determinó
hemograma y tiempo de coagulación sin alteraciones.
El perfil hepático, perfil lipídico, homocisteína,
estudio de autoinmunidad, proteinograma,
complemento, complejo vitamínico del grupo B y las
serologías microbianas fueron normales o negativos.
El estudio del líquido cefalorraquídeo también fue
normal.
En los estudios de neuroimagen es característica la
hiperseñal en las secuencias T2 y FLAIR en los polos
anteriores de los lóbulos temporales, la capsula
externa y a nivel subcortical, que corresponden a
lesiones isquémicas.7-9
Es una causa importante de ictus en pacientes
jóvenes y aunque no existe un tratamiento específico
que evite el deterioro físico y cognitivo temprano,
su diagnóstico es crucial con vistas a un adecuado
consejo genético.10
Reporte de Caso
Mujer de 52 años, tabaquismo de 10 cigarrillos al
día, como único factor de riesgo cardiovascular. No
presenta otros antecedentes médicos de interés.
Refiere cefalea de carácter migrañoso, pulsátil,
de localización frontal, muy intensa, de años de
evolución y que ceden con analgésicos. Consulta
por presentar parestesias y pérdida de fuerza en
el miembro superior izquierdo acompañado de
hipoestesia en hemicara izquierda. Estos síntomas
son transitorios, con duración aproximada de 60
minutos y ceden progresivamente.
Revista Mexicana de Neurociencia
En la TAC cerebral se aprecian hipodensidades
parcheadas en ambas coronas radiadas y centros
semiovales. La resonancia magnética cerebral
mostró extensas lesiones confluentes en la sustancia
blanca periventricular, ambos centros semiovales
y a nivel subcortical frontal y parietal bilateral, así
como en polo anterior de ambos lóbulos temporales.
Además se apreció afectación en sustancia blanca
pontina.
Todos estos hallazgos, aunado a la edad de la
paciente, eran compatibles con el diagnóstico de
CADASIL, por lo que se solicitó estudio genético. Se
realizó un análisis para la búsqueda de mutaciones
en el gen Nocht-3, mediante secuenciación tras la
amplificación de los exones 3 a 6, 11-12 y 18-19,
que codifican motivos EGF-like de la proteína. Se
encontró una mutación en el codón 592, del exón
11, del gen Nocht-3 que produce un cambio del
aminoácido de arginina a cisteína. Esta mutación
no se encuentra descrita en la literatura, pero
prácticamente todas las mutaciones responsables
de la patología llevan a la ganancia o pérdida del
residuo cisteína en el dominio GFR-like, lo que
probablemente afecte a la estructura terciaria de
la proteína. La mutación arg592cys presenta dichas
características.
Con el diagnóstico de CADASIL, se inició tratamiento
antiagregante plaquetario con clopidogrel. Durante
el seguimiento, la paciente continua presentando
crisis de migraña y dos episodios de parestesias de
similares características a las previas. Además ha
comenzado con síntomas de deterioro cognitivo,
con clínica de perfil subcortical.
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 48-53
Reporte de caso.
CADASIL
CADASIL probable
CADASIL definido
CADASIL posible
Criterios de exclusión
51
1. Edad de comienzo <50 años
2. Al menos dos de los siguientes hallazgos clínicos:
• Episodios stroke-like con signos neurológicos permanentes
• Migraña
• Demencia subcortical
3. Ausencia de factores de riesgo cardiovasculares etiológicamente
relacionados con el déficit
4. Evidencia de transmisión hereditaria autosómica dominante
5. IRM con alteración de la sustancia blanca sin infartos corticales
Criterios de probable CADASIL+Demostración de mutación del gen
NOTCH3 y/o hallazgos patológicos demostrativos de arteriopatía de
pequeño vaso con depósitos de GOM
1. Comienzo tardío (>50años)
2. Episodios stroke-like sin signos permanentes
• Trastorno afectivo menor
• Demencia global
3. FRV menores: HTA ligera, hiperlipidemia leve, tabaquismo,
anticonceptivos orales
4. Linaje familiar desconocido o incompleto
5. RM con alteración atípica de la sustancia blanca
1. Edad de comienzo >70 años
2. HTA severa o complicada con enfermedad vascular cardiaca o sistémica
3. Ausencia de casos en un linaje documentado
4. IRM en > 35 años
Tabla 1. Criterios diagnósticos de CADASIL.
Discusión
El CADASIL está causado por mutaciones del
gen NOTCH3, situado en el cromosoma 19.11 Las
características clínicas, la neuroimagen y el estudio
de biopsia de piel en el CADASIL están muy bien
caracterizados en la actualidad y permiten una
gran aproximación diagnóstica, sin embargo es el
estudio genético el que lo confirma en la mayoría
de los casos.10
El gen Notch3 codifica un receptor transmembrana
que se expresa en el músculo liso de la pared arterial
y contiene 2 regiones: un dominio extracelular que
tiene actividad reguladora y un dominio intracelular
que tiene actividad transductora de señales
Revista Mexicana de Neurociencia
propia. El componente extracelular contiene 34
repeticiones del EGF (Epidermic Growth Factor) y
actúa como receptor de membrana. Su activación
por un ligando específico induce la rotura de la
proteína en sus dos componentes. El componente
intracelular compuesto por 6 dominios de ankirina
se introduce en el núcleo y podría actuar como un
factor de transcripción, activación o inhibición de
la expresión del gen Notch3.12
Están descritas más de 150 mutaciones puntuales
localizadas en las repeticiones factor de
crecimiento epidermal del dominio extracelular del
receptor (N3ECD), que afectan casi exclusivamente
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 48-53
52
Reporte de caso.
CADASILl
a residuos de cisteína.12 La familia de genes Notch
codifican para receptores transmembrana.
La proteína codificada por el gen NOTCH3 es
necesaria para el desarrollo tímico, neurológico
y vascular.13-15 Las únicas células maduras que
mantienen activa la expresión del gen NOTCH3
son las células de músculo liso de la pared arterial
y los pericitos. Estos son los tipos celulares que se
afectan principalmente en el CADASIL.13
Aunque el proceso patogénico de CADASIL es
desconocido, existen algunas evidencias. Las
mutaciones se producen en el receptor Notch-3 y
afectan fundamentalmente a residuos de cisteína.
Estas van a provocar la muerte de las células de
músculo liso de la pared arterial y pericitos, lo que
clínicamente conlleva a la aparición de ictus de
repetición y demencia vascular.
La mayoría de las mutaciones se producen en los
exones 3 y 4. Se han descrito varios casos en la
literatura de mutaciones de novo. En publicaciones
de familias españolas se encontraron diferentes
mutaciones: 346C>T en el exón 3, 406C>T en el
exón 3 y 659G>A en el exón 4. La mutación del gen
Notch3 produce habitualmente la adición o pérdida
de un residuo de cisteína en la parte extracelular
de la proteína Notch3. Como consecuencia, el
número de residuos de cisteína, que en condiciones
normales es par, pasa a ser impar, lo que conlleva un
cambio en la estructura secundaria de esta parte de
la proteína. La función del receptor queda inhibida y
la proteína defectuosa no puede ser metabolizada,
acumulándose en la membrana citoplásmica de las
células de músculo liso de la pared arterial.16
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que en este estudio no
existen conflictos de interés relevantes.
Revista Mexicana de Neurociencia
La presencia de una nueva mutación en el codón
592, del exon 11, del gen NOTCH3 que produce un
cambio aminoacídico de arginina a cisteína, no se
encuentra descrita en la literatura científica, pero
prácticamente todas las mutaciones causantes
de la patología llevan a un ganancia o pérdida de
un residuo de cisteína en la región del factor de
crecimiento epidermal del dominio extracelular
del receptor Notch-3, lo que posiblemente afecta
a la estructura terciaria de la proteína.17
La variabilidad en la expresión fenotípica del
CADASIL entre familias, e incluso entre miembros
de una misma familia, explica las diferencias
encontradas en el patrón de presentación y los
síntomas que presentarán posteriormente.2 El
diagnóstico diferencial incluye: esclerosis múltiple,
leucoencefalopatía multifocal progresiva, migraña
hemipléjica familiar, leucodistrofias, enfermedades
mitocondriales y enfermedades de pequeño vaso.2
Conclusiones
El estudio del mecanismo causante de la
enfermedad permitirá la identificación de dianas
terapéuticas y el tratamiento efectivo para esta
enfermedad, que hasta ahora es exclusivamente
dirigido al alivio de la sintomatología. El caso
que aportamos, se suma a los anteriormente
publicados en la literatura, pero añade una nueva
mutación para esta enfermedad a tener en cuenta
en estudios futuros.
Fuentes de financiamiento
No existieron fuentes de financiamiento para la
realización de este estudio científico
Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 48-53
Reporte de caso.
CADASIL
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