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A v. Cerro de las Torres 3 9 5 , Col. Campestre Churub usco
C.P. 0 4 2 0 0 , México D .F. Tel. 5 2 2 7 3 9 9 9 . w w w .gnp.com.mx
Gastos Médicos
Inf or me M é dico
E s te f or mato deb e s er llenado y f ir mado por el mé dico tr atante con letr a de molde. F av or de no dejar pr eg u ntas ni es pacios s in contes tar .
E s te docu mento no s er á v á lido con tach adu r as , enmendadu r as y de lo declar ado no s e aceptan camb ios pos ter ior es .
Tr á mite
P rogramación de cirugía
P rogramación de T ratamiento Médico
Reemb olso
F ich a de identif icació n
N omb re del paciente
F ech a de nacimiento
A pellido paterno
Sexo
A pellido materno
N o. de P óliza
E dad
M
día
N omb re(s)
E mb arazo
H is tor ia clínica (es pecif icar tiempo de ev olu ció n)
A ntecedentes personales patológicos
E nfermedad
A ccidente
A ntecedentes personales no patológicos
A ntecedentes gineco-ob stétricos
A ntecedentes perinatales (si es necesario)
P adecimiento actu al
P rincipales signos y síntomas
Fecha de Inicio
día
D iagnóstico(s) definitiv o(s)
Tipo de padecimiento
A dquirido
A gudo
Crónico
¿Se le ha relacionado con algún otro padecimiento?
MK T 0 7 /1 2 /0 4
Sí
N o ¿Cuá l?
Resultado de exploración física y de los estudios realizados (anexar interpretaciones que confirmen diagnóstico)
40 20 87
mes
añ o
Fecha diagnóstico
día
Congénito
añ o
Causa de atención
F
Código ICD
mes
w w w .g np.com.mx
mes
añ o
Tratamiento
CP T 4 . S ólo com o referencia
D escrip ción del tratam iento
Fech a de inicio
día
Com p licaciones
m es
añ o
D escrip ción de com p licaciones
Sí
N o
Inform ación adicional
N omb re d el h os p ital
C iu d ad
E s tad o
Fech a de ing reso
Tip o de estancia
U rg encia
H osp italaria
Corta estancia / am b ulatoria
día
m es
añ o
D atos d e el(los ) mé d ic o(s ) q u e p artic ip an en la interv enc ió n o c omo interc ons u ltante(s )
A p ellido p aterno
E sp ecialidad
Teléfono
A p ellido p aterno
E sp ecialidad
A p ellido p aterno
E sp ecialidad
N om b re(s)
A p ellido m aterno
Cédula p rofesional
Cédula de esp ecialidad o certificación
Fax
Celular
Tip o de p articip ación
Radiolocalizador
N om b re(s)
A p ellido m aterno
Cédula p rofesional
Cédula de esp ecialidad o certificación
N om b re(s)
A p ellido m aterno
Cédula p rofesional
Cédula de esp ecialidad o certificación
P resup uesto
Correo electrónico (si cuenta con él)
Tip o de p articip ación
P resup uesto
Tip o de p articip ación
P resup uesto
M ediante este docum ento inform o a la Institución de S eg uros q ue toda la inform ación v ertida en éste, está de acuerdo con los antecedentes m édicos q ue conozco
p or la referencia del p aciente o sus fam iliares o p or los estudios q ue le h e realizado b ajo m i estricta resp onsab ilidad.
L ug ar y Fech a
N om b re y firm a del m édico tratante