Seminario de actualización Sd. Antifosfolípido Criterios y actitud terapéutica Raquel Marín Baselga R2 Medicina Interna HULP Tutor: Dr. Robles Marhuenda 5 Diciembre 2014 ASPECTOS A TRATAR Breve repaso: • • • • Definición y epidemiología Tipos de anticuerpos Patogenia Manifestaciones clínicas Criterios diagnósticos • • • • Sospecha Criterios de Sapporo 1999 y Sydney 2006 SAF catastrófico Diagnóstico diferencial Actitud terapéutica • • • • Tratamiento anticoagulante Terapia inmunomoduladora Otros SAF Catastrófico ASPECTOS A TRATAR Breve repaso: • • • • Definición y epidemiología Tipos de anticuerpos Patogenia Manifestaciones clínicas Criterios diagnósticos • • • • Sospecha Criterios de Sapporo 1999 y Sydney 2006 SAF catastrófico Diagnóstico diferencial Actitud terapéutica • • • • Tratamiento anticoagulante Terapia inmunomoduladora Otros SAF Catastrófico DEFINICIÓN Mediada por, al menos, uno de los aPL Trombosis arterial o venosa Trombofilia adquirida Una de las siguientes manif. clínicas Complicaciones del embarazo (abortos, preeclampsia, eclampsia...) EPIDEMIOLOGÍA • Prevalencia: 1-5% población. Aumenta con la edad. • LES: 33% poseen Ac (31% AL / 23-47% ac aCL / 20% ac anti β2GP1) • En otras conectivopatías (ES, Sd. Sjögren, dermatomiositis, A.R.): 6-15%. • El 33% de los pacientes con Ac. Antifosfolípidos +: • • Fenómenos trombóticos • En las mujeres: complicaciones del embarazo El 50% de los pacientes con AL tienen LES www.uptodate.com TIPOS DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS Tipo de anticuerpo Técnica de detección Ac. Anticardiolipina (aCL) ELISA Ac. Anti β2GP1 ELISA Anticoagulante lúpico (AL) Técnicas de coagulación Ac. Contra complejos de PL-CL Pruebas serológicas + falsas de sífilis y VDRL Otros anticuerpos: • • • • • Anti protrombina sangrados y trombosis anti anexina V Antifosfatidilserina Antifosfatidilinositol … www.uptodate.com TIPOS DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS Tipo de anticuerpo Técnica de detección Ac. Anticardiolipina (aCL) ELISA Ac. Anti β2GP1 ELISA Anticoagulante lúpico (AL) Técnicas de coagulación Ac. Contra complejos de PL-CL Pruebas serológicas + falsas de sífilis y VDRL Ac. Anti β2GP1 • Se correlacionan mejor con el desarrollo del SAF que lo que lo puedan hacer el ac aCL o el AL de forma aislada • Pacientes con ac. anti β2GP1 pero sin aCL o AL, pueden tener características clínicas de SAF, incluyendo trombosis arterial o venosa • Experimentos con animales sugieren que los ac anti β2GP1 juegan un papel importante en la patogénesis del SAF y es el ppal objetivo antigénico de los ac aPL. www.uptodate.com PATOGENIA • El efecto de los ac. aPL sobre las vías de la coagulación • Los efectos procoagulantes de estos acs. al actuar sobre: proteína C, plaquetas, factores tisulares, El Sd. Antifosfolípido aparece por: fibrinólisis … • Activación del complemento TROMBOSIS VASCULAR • Ateroesclerosis • Abortos Los acs aPL incrementan el tono vascular > susceptibilidad • Daño neurológico • … www.uptodate.com PATOGENIA Susceptibilidad individual 2º estímulo • • • • • • • • • Tabaquismo Inmovilización prolongada Embarazo y postparto Anticonceptivos orales THS Neoplasias malignas Sd. Nefrótico HTA, DL … Exposición a agentes infecciosos (ac aCL IgM) o enf. Reumatológicas (LES) Desarrollo de anticuerpos antifosfolípido (aPL) Desarrollo del síndrome antifosfolípido (SAF) Enf. primaria En el contexto de otras enfermedades, st. Reumatológicas (LES) www.uptodate.com Mecanismo fisiopatológico de la trombogénesis y posibles dianas terapéuticas N Engl J Med 2013;368:1033-44. DOI: 10.1056/NEJMra1112830 Blood 2014 124: 475-476. Pag 611-612. doi:10.1182/blood-2014-06-576983 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Trombosis arterial o venosa Morbilidad del embarazo Clínica relacionada con los ac aPL OTRAS www.uptodate.com MANIFESTACIONES CLÍNICAS Trombosis arterial o venosa Morbilidad del embarazo Clínica relacionada con los ac aPL OTRAS www.uptodate.com TROMBOSIS • El riesgo aumenta cuantos más anticuerpos positivos se detecten, sobre todo con el AL. • TROMBOSIS VENOSAS > trombosis arteriales • LOCALIZACIÓN: • Trombosis venosas (AL): TVP en venas de pantorrilla. También pero menos frecuentemente: venas renales, las venas hepáticas, axilar, subclavia, retiniana, senos cerebrales y vena cava. • Trombosis arterial (aCL IgG o IgM): vasos cerebrales. También pero menos frecuentemente: arterias coronarias, renales y mesentéricas y oclusiones de bypass. www.uptodate.com TROMBOSIS • ACV isquémico: • Sospecha de SAF: pac. jóvenes sin F.R. para ECV. • Sd. Sneddon: ACV + livedo reticularis (ac aPL) • Por: trombosis in situ o embolismos de origen cardíaco (ETT o ETE) • EVENTOS TROMBÓTICOS RECURRENTES: • Se relacionan sobre todo con los ac. anticardiolipina (aCL) > mortalidad www.uptodate.com MANIFESTACIONES CLÍNICAS Trombosis arterial o venosa Morbilidad del embarazo Clínica relacionada con los ac aPL OTRAS www.uptodate.com MORBILIDAD DEL EMBARAZO • Muerte fetal después de las 10 semanas de gestación • Prematuridad debida a: • Preeclampsia severa • Insuficiencia placentaria • Múltiples pérdidas embrionarias (<10 semanas de gestación) Ac. aPL + Preeclampsia Ac. aPL + Sd. HELLP (Hemólisis, elevación de enz. hepáticas y trombopenia relacionados con el embarazo) SAF CATASTRÓFICO (Trombosis o aborto espontáneo) www.uptodate.com MANIFESTACIONES CLÍNICAS Trombosis arterial o venosa Morbilidad del embarazo Clínica relacionada con los ac aPL OTRAS www.uptodate.com CLÍNICA RELACIONADA CON EL LOS AC APL LIVEDO RETICULARIS VALVULOPATÍAS NEFROPATÍA DE LOS AC APL TROMBOCITOPENIA www.uptodate.com MANIFESTACIONES CLÍNICAS Trombosis arterial o venosa Morbilidad del embarazo Clínica relacionada con los ac aPL OTRAS www.uptodate.com SÍNDROMES NEUROLÓGICOS NO ACV Déficits neurológicos Lesiones en sustancia blanca • Desde hallazgos sutiles hasta la AGT • Lesiones hiperintensas en la RMN • Se asocia con lesiones de la sustancia blanca • Sugestivas de vasculopatía • No relación con enfermedad previa del SNC • Difíciles de distinguir de las lesiones de la Esclerosis Múltiple Otras • • • • • • • Epilepsia Psicosis Corea o hemibalismo Mielopatía transversa Sodera neurosensorial Hipotensión ortostática Migraña • Esclerosis lúpica: LSB + LES o SAF www.uptodate.com MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS Trombocitopenia • De las + frecs. • 50,000-140,000 • No impide las complicaciones trombóticas • AL y ac aCL Microangiopatía trombótica Microangiopatía trombótica + ac aPL se observan en: • • • • • PTT/SHU: 33% SAF catastrófico: 23% Fracaso renal agudo: 15% Hipertensión maligna: 13% Sd. HELLP: 4% Hemorragias • Debe sospecharse la presencia de ac antiprotrombina en pacientes con LA conocido que tienen además niveles bajos de protrombina y presenta complicaciones hemorrágicas en vez de trombosis www.uptodate.com MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES ENFERMEDAD VALVULAR: • St válvula mitral • Engrosamientos valvulares • Nódulos y vegetaciones no bacterianas • Insuficiencia o estenosis • Títulos altos de ac aPL tipo IgG CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: • Relación entre SAF y CI controvertida • Ac aCL IgG presentes en el 20% de CI • Ac anti β2GP1: 30% angina inestable • Relación entre el Sd.cardíaco X y el SAF • Ac. aPL no IgG no aumentan OTRAS: • Trombos intracardíacos • Derrame pericárdico • Miocardiopatía • Embolias en pacientes con o sin endocarditis infecciosa • Reestenosis prematura de los bypass coronarios • Enf. vascular periférica • Ecocontraste espontáneo el riesgo de IAM. www.uptodate.com MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Livedo reticularis • • • • Livedo racemosa • • • • • • • • Círculos completos Más frecuente: 26% Se asocia con: • Lesiones arteriales • Trombosis múltiple • Eventos isquémicos cerebrales u oculares Estados fisiológicos Red violácea con círculos irregulares o rotos Menos frecuente En estados de enfermedad Más propensos a vasculitis cutánea demostrada por biopsia Más jóvenes y en ♂ Más frecuentes las artralgias Mayores niveles de PCR Anticuerpos contra los complejos protrombinafosfatidilserina. www.uptodate.com MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Púrpura trombocitopénica: 4% Necrosis digital: 8% Anetodermia (pérdida de tejido elástico): 2% Úlceras postflebíticas: 5% Hemorragias en astilla: 5% www.uptodate.com SAF CATASTRÓFICO Enfermedad trombótica generalizada Prevalencia: hasta un 8% + FMO / Tasa de mortalidad: 50% (a pesar de tto ACO e IS) www.uptodate.com OTRAS TEP (1/3 con TVP previa) HTPulmonar Hemorragia alveolar Alveolitis fibrosante SDRA HTP no tromboembólica Amaurosis fugax Oclusión A y V retiniana NOIA (neuropatía óptica isquémica anterior) Ac aPL FdR para alt. Vaso-oclusivas 24% ac aCL o LA. Poco frecuente Pueden afectarse: capilares glomerulares, arterias y venas de cualquier tamaño Silente o FRA o FRC con proteinuria Infartos Hígado: trombosis venosa portal Sd. Budd Chiari. Enf. hepática veno-oclusiva HTPortal, cirrosis, infarto hepático Trombosis de vena adrenal Infarto hemorrágico bilateral Insuficiencia adrenal Osteonecrosis Cambios asintomáticos en cabeza femoral www.uptodate.com Playa de las Teresitas, Tenerife ASPECTOS A TRATAR Breve repaso: • • • • Definición y epidemiología Tipos de anticuerpos Patogenia Manifestaciones clínicas Criterios diagnósticos • • • • Sospecha Criterios de Sapporo 1999 y Sydney 2006 SAF catastrófico Diagnóstico diferencial Actitud terapéutica • • • • Tratamiento anticoagulante Terapia inmunomoduladora Otros SAF Catastrófico SOSPECHA • Aparición de uno o más eventos trombóticos o tromboembólicos, que no se explican de ninguna otra manera. • Una o varias morbilidades del embarazo • Trombocitopenia o prolongación de alguna de las pruebas de coagulación que no se explica de otra manera (como por ejemplo: el TTPa). Hª CLÍNICA E. FÍSICA P. COMPLEMENTARIAS • Naturaleza y frecuencia de ETE • No patognomónicos de SAF • Iniciales • Resultados de embarazos • Manifestaciones cutáneas • Adicionales • F.R. trombosis (livedo reticularis, isquemia • De confirmación • Anamnesis por aparatos digital…) • Otras • TVP, lesiones neurológicas… P. COMPLEMENTARIAS INICIALES: ¿Y en el paciente anticoagulado? • Ac. aCL tipo IgG e IgM mediante ELISA • Ac. aCL tipo IgG e IgM mediante ELISA • Ac. B2GP1 tipo IgG e IgM ELISA • Ac. Anti Anti B2GP1 tipo IgG e IgM mediante ELISA.mediante ¿Sólo SI ac. aCL y el LA negativos? • Prueba del anticoagulante lúpico (LA) mediante la prueba de Russell y el TTPa • NO anticoagulante lúpico CONFIRMACIÓN: • Si test previos + repetir a las 12 semanas • ¿Por qué? La elevación transitoria de los ac aCL tipo IgG e IgM, así como la postividad del LA puede ocurrir entre el 6-10% de individuos sanos e infecciones. www.uptodate.com P. COMPLEMENTARIAS OTROS: • Si test previos – y persiste alta sospecha de SAF • Ac. aCL y anti Β2GP1 tipo IgA • Ac. Anti-protrombina, anti-fosfatidilserina, anti-fosfatidilinositol no rutinarios por: • No están estandarizados • Se conoce poco sobre su S y E, su significado clínico y pronóstico • Si trombosis y test iniciales -: • Falso negativo • Diagnóstico alternativo • Pruebas para la detección de trombofilias adquiridas y hereditarias • Si trombosis venosa y ac aPL – • Factor V de Leiden o deficiencia de proteína C. www.uptodate.com CRITERIOS DIAGNÓSTICOS • Criterios de Sapporo (1999) www.uptodate.com CRITERIOS DIAGNÓSTICOS • Criterios de Sapporo (1999) www.uptodate.com CRITERIOS DIAGNÓSTICOS • Criterios de SYDNEY, revisados (2006) www.uptodate.com CRITERIOS DIAGNÓSTICOS • Criterios de SYDNEY, revisados (2006) No más de 5 años antes del debut de las manifestaciones clínicas www.uptodate.com CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Algunas consideraciones: • El riesgo de fenómenos tromboembólicos, así como la confianza en el diagnóstico puede aumentar con los niveles de ac aPL y con el Nº de test diferentes positivo para detectar ac aPL. Por cada 10 unidades que aumentaban la IgM o IgG del ac aCL se aumentaba entre un 5-7% el riesgo de tromboembolismo. • Sólo el 59% de los pacientes que cumplían los criterios de Sapporo cumplían también los de Sydney. www.uptodate.com CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ¿Y con los que NO cumplen criterios? • Reevaluación clínica y de laboratorio • Valorar gravedad clínica • Valorar potencial riesgo de eventos recurrentes Hallazgos de laboratorio: Hallazgos clínicos: • • • • • Enfermedad valvular cardíaca Livedo reticularis Trombocitopenia Nefropatía Manifestaciones neurológicas • • • • Ac aCL tipo IgG o IgM o ac anti B2GP1 en niveles en el rango entre 20 y 39 GPL o MPL unidades (más bajos). Ac aCL tipo IgA y ac anti B2GP1 tipo IgA Ac antifosfatidilserina y antifosfatidiletanolamina Ac antiprotrombina y ac anti complejo fosfatidilserinaprotrombina. www.uptodate.com CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SAF CATASTRÓFICO Enfermedad trombótica generalizada S: 90,3% E:99,4% VPP: 99,4% + VPN: 91,1% FMO www.uptodate.com R. Cervera et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 699–707 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SAF CATASTRÓFICO Algoritmo diagnóstico del SAF catastrófico (SAFC) en pacientes con SAF o ac aPL persistentemente positivos www.uptodate.com CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SAF CATASTRÓFICO Algoritmo diagnóstico del SAF catastrófico (SAFC) en pacientes sin Hª de SAF o ac aPL persistentemente positivos www.uptodate.com DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Estas condiciones pueden distinguirse del SAF por la falta de Trombosis venosa test positivos para los ac aPL o que no se confirme la positividad a las 12 semanas. El estudio de trombofilias no está justificado en pacientes que sólo presentan trombosis arteriales, ya que las Trombosis arterial trombofilias normalmente cursan con trombosis venosas en vez de arteriales. www.uptodate.com DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trombosis arterial y venosa (simultánea o secuencial): www.uptodate.com DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Microangiopatías trombóticas: Los ac aPL pueden coexistir con otras enfermedades y tener un efecto sinérgico Otros F.R. para trombosis: en el desarrollo de eventos clínicos www.uptodate.com DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SAF Catastrófico: R. Cervera et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 699–707 Valle de Tena, Pirineo Aragonés ASPECTOS A TRATAR Breve repaso: • • • • Definición y epidemiología Tipos de anticuerpos Patogenia Manifestaciones clínicas Criterios diagnósticos • • • • Sospecha Criterios de Sapporo 1999 y Sydney 2006 SAF catastrófico Diagnóstico diferencial Actitud terapéutica • • • • Tratamiento anticoagulante Terapia inmunomoduladora Otros SAF Catastrófico TRATAMIENTO TRATAMIENTO Pilar del tratamiento: • HEPARINA AVK (warfarina) largo tiempo Problemas: • Mecanismo de acción poco selectivo (inhibición de los fact. II, VII, IX y X) • Interacciones con fármacos y alimentos (Cit. P450) • Estrecho margen terapéutico • Necesidad de monitorización • Alteración de algunas pruebas de coagulación (TP o INR) por la presencia de ac aPL (AL). Necesidad de nuevos fármacos Inhibidores de la Trombina Inhibidores del factor Xa NACOs D. Erkan et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696 TRATAMIENTO VENTAJAS: • Dosis fijas • Efecto anticoagulante predecible • No requiere monitorización • No interacciona con alimentos o alcohol • Escasas interacciones medicamentosas No hay estudios finalizados Med Clin (Barc). 2013;141(11):487-493 D. Erkan et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696 TRATAMIENTO RAPS trial Seminars in Hematology, Vol 51, No 2, April 2014, pp152–156 D. Erkan et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696 TRATAMIENTO RAPS trial (The Rivaroxaban in AntiPhospholipid Syndrome trial DOI 10.1186/ISRCTN68222801) Tipo de estudio No inferioridad, prospectivo, aleatorizado, abierto, controlado. Objetivo principal Demostrar la no inferioridad del Rivaroxabán con respecto a la Warfarina Objetivos secundarios Tasas de sangrado Recurrencia de trombosis Efectos adversos graves Calidad de vida Población Pacientes con SAF +/- LES, con TVP/TEP previo, en tto con Warfarina (INR: 2-3) 6m. previos Randomización Seguir con Warfarina (INR: 2-3) / Rivaroxabán 20 mg/d (15 mg/d si IR) Seguimiento 6 meses Inicio Final Noviembre 2012 Enero 2015 Seminars in Hematology, Vol 51, No 2, April 2014, pp152–156 D. Erkan et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696 TRATAMIENTO Recomendaciones Task Force 2014 de los NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (NAOs): La warfarina u otros AVK siguen siendo el pilar del tratamiento anticoagulante Los NAOs pueden utilizarse: con el primer ETEV o ETEV recurrentes en pacientes sin anticoagulación o anticoagulados pero a dosis infraterapéuticas y sólo si existe alergia/intolerancia conocida a los AVK o no se consigue un control adecuado No existen datos para recomendarlos en ETEV en pac. en tto anticoagulante a dosis terapéuticas o en trombosis arteriales TRATAMIENTO TRATAMIENTO Recomendaciones Task Force 2014 de otros ANTICOAGULANTES MAYORES DISTINTOS A LA HEPARINA O A LA WARFRINA: • Inhibidores indirectos del Factor Xa: Fondaparinux, Idraparinux, Idrabiotaparinux y Danaparoide • Inhibidores directos de la trombina no orales: Argatroban, Lepirudina y Bivalidurina Podrán utilizarse Fondaparinux, Danaparoide y Argatroban en pacientes con SAF que desarrollen TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA D. Erkan et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696 TRATAMIENTO ANTICOAGULACIÓN Pero… ¿Cuánto tiempo? • En el SAF definido Indefinido • Si ha habido un factor precipitante hasta que desaparezca dicho factor ¿Y Antiagregación? • Con aspirina No hay consenso. Sólo si está indicado por F.R.C.V. • Clopidogrel NO. No hay estudios ¿Mismo tto para trombosis arterial y venosa? • Trombosis VENOSA Heparina y después AVK (INR: 2-3) • Trombosis ARTERIAL AVK (INR: 2-3) + Aspirina (81 mg/día) o sólo AVK (INR >3) D. Erkan et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696 www.uptodate.com TRATAMIENTO HIDROXICLOROQUINA ¿Qué es?: antimalárico que también se utiliza en A.R. o L.E.S. por su acción antiinflamatoria Efectos: • Acciones: • Antiinflamatorio • Inmunomodulador • Efectos metabólicos Reduce el grado de extensión y el tiempo de los trombos persistentes • Revierte las propiedades trombogénicas de los ac aPL • Revierte la activación plaquetaria mediada por ac aPL • Disminuye la unión de los complejos ac-B2GP1 a la bicapa de fosfolípidos y a los sincitiotrofoblastos • Restaura la expresión de la Anexina A5 • Inhibe receptores Toll-like D. Erkan et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696 TRATAMIENTO HIDROXICLOROQUINA Recomendaciones Task Force 2014: Recomienda el uso de la Hidroxicloroquina en todos los pacientes con L.E.S. y ac aPL positivos En prevención primaria de trombosis en pacientes con ac aPL pero asintomáticos y sin otra enf. autoinmunitaria: no hay consenso Deberá considerarse como tratamiento adyuvante en casos refractarios dado que puede reducir el riesgo de trombosis en modelos animales, dado sus múltiples acciones y su buen perfil de seguridad D. Erkan et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696 TRATAMIENTO HIDROXICLOROQUINA Resultados: • Recurrencia de trombosis venosa en 6 pac (30%) en grupo control frente a 0 en gupo ACO + HCQ Tipo de estudio Prospectivo, no aleatorizado • Complicaciones: 10% en cada grupo sangrados menores Conclusiones: Objetivo Evaluar su papel en la prevención secundaria de trombosis en con la estándar • Aunque a prioricomparación parece que la anticoagulación HCQ asociada a ACO estándar reducen la recurrencia de SAF ETEV, dadas las limitaciones Población 40 pacientes con 1º, con algún ETEV previo, sin Hª de del estudio (pequeño tamaño muestral, no aleatorizado, eventos obstétricos o arteriales, en tto previo con no ACOestudio (INR: 2-3)en pacientes con insuf. renal o hepática…) no se pueden sacar Grupos de tto 20 pac ACO + HCQ / 20 pac sólo ACO conclusiones, siendo necesarios nuevos ensayos controlados y aleatorizados 36 que confirmen estos resultados. Seguimiento meses TRATAMIENTO ESTATINAS ¿Qué es?: potente inhibidor de la síntesis del colesterol a través de la vía del mevalonato Acciones: Efectos: • Antiinflamatorio • Correción de la dislipemia • Inmunomodulador • Reducción del factor tisular • Regulador de la ONSE • Reducción de la expresión de células de adhesión celular • Propiedades antitrombóticas • Menor muerte fetal • Reducción del tamaño del trombo Recomendaciones Task Force 2014: A pesar de su perfil antiinflamatorio y de regular a la baja el estado protrombótico de los pacientes con SAF, no recomiendan la administración de las Estatinas en ausencia de hiperlipidemia. D. Erkan et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696 TRATAMIENTO INHIBIDORES DE LAS CÉLULAS B Función de las células B: reconocimiento y presentación de antígenos, producción de anticuerpos desarrollo, reactivación y persistencia de enf. autoinmunitarias Fármacos principales • Rituximab Ac mc quimérico anti CD20 utilizado en: • LNH de células B y LLC • Otras enfermedades reumatológicas como: A.R., Granulomatosis con poliangeitis (Granulomatosis de Wegener) y PAM. • Belimumab (Belnysta ®) inmunoglobulina recombinante humana tipo IgG que actúa: • Bloqueando la señal principal para la supervivencia de las células B en las primeras etapas de su desarrollo • Disminuyendo la supervivencia de las células B autorreactivas D. Erkan et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696 TRATAMIENTO INHIBIDORES DE LAS CÉLULAS B RITUXIMAB: RITAPS trial Tipo de estudio Objetivo principal Conclusiones: Estudio piloto, fase II, no controlado, no aleatorizado Evaluar la seguridad de Rituximab en pacientes con ac aPL + manif. clínicas que no son criterios clínicos de SAF • La seguridad de Rituximab en pacientes con ac aPL positivos es Objetivos secundarios Evaluar el efecto de Rituximab en el perfil de ac aPL consistente/similar allaperfil seguridad conocido de (respuesta Rituximab Evaluar eficacia de de Rituximab en las ya manifestaciones clínicas completa, parcial, no respuesta, recurrencia) • A pesar de que no produce cambios sustanciales en el perfil de los Población Pacientes con ac aPL trombocitopenia, valvulopatías,aunque úlceras cutáneas, ac aPL, puede ser efectivo en+ controlar algunas, no todas, nefropatía de los ac aPL o alteraciones cognitivas de las manifestaciones clínicas que no son criterios clasificatorios del Método 2 dosis de Rituximab, cada una de 1000 mg, una el día 1 y otra el día 15 SAF. Seguimiento 12 meses D. Erkan et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696 Arthritis Rheum. 2013 Feb;65(2):464-71. doi: 10.1002/art.37759 TRATAMIENTO INHIBIDORES DE LAS CÉLULAS B Recomendaciones Task Force 2014: Los inhibidores de las células B pueden tener un papel en los pacientes con SAF difíciles de tratar, posiblemente en aquéllos con manifestaciones hematológicas, microtrombóticas y microangiopáticas. D. Erkan et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696 TRATAMIENTO INHIBIDORES DEL COMPLEMENTO Papel del complemento (C5a) en el SAF: • Inflamación vascular • Reclutamiento y activación de neutrófilos expresión factor tisular. • Activación de monocitos y células endoteliales trombosis Dianas: C5a o C5aR Fármacos: Heparina (anticoagulante y efectos inhibidores del complemento) ECULIZUMAB (ac mc humanizado recombinante) inhibe la activación de C5 al unirse a él. Indicación HPN Recomendaciones Task Force 2014: La inhibición del complemento podría tener un papel como tratamiento adyuvante o como tratamiento principal en pacientes con SAF refractario al tratamiento anticoagulante, pero se necesitan más estudios antes de que se pueda recomendar de forma generalizada D. Erkan et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696 TRATAMIENTO TERAPIA PEPTÍDICA Dianas: Dominios I (el principal implicado en la patogenicidad) y V de la Β2GP1 Estudios in vitro/animales: • Sobre el Dominio I delecciones o mutaciones del mismo impiden la unión de ac anti Β2GP1. • Sobre el Dominio V octapéptido CKNKEKKC inhiben la unión de los ac a la cardiolipina. Similar al péptido TIFI del CMV: Recomendaciones Task Force 2014: • Inhibidor de la trombosis en ratones, reduciendo también el tamaño del trombo. En •laInhibe actualidad de estos la unión de ninguno la Β2GP1 a la célula endotelial.péptidos está listo para su uso en humanos por la falta de estudios, pero es una de Estudios en humanos: no las potenciales terapias futuras. D. Erkan et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696 TRATAMIENTO VITAMINA D Importancia: • El déficit y la insuficiencia son relativamente frecuentes en las enf. autominues • En el SAF: 10-50% deficiencia (<15 ng/mL), 70% insuficiencia (15-30 ng/mL). • Niveles bajos de vitamina D se correlacionan con trombosis arterial y venosa y con SAF obstétrico. Funciones de la Vitamina D sobre las enf. autoinmunes: inhibir la expresión del Factor Tisular mediada por la Β2GP1. Recomendaciones Task Force 2014: Todos los pacientes con ac aPL positivos, con déficit o insuficiencia de Vitamina D deben ser tratados con suplementos D. Erkan et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696 TRATAMIENTO OTRAS DIANAS TERAPÉUTICAS D. Erkan et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 685–696 TRATAMIENTO SAF CATASTRÓFICO TRATAMIENTO SAF CATASTRÓFICO Va dirigido a: ACO + GC + Recambio plasmático y/o IgIV Tratamiento y prevención de trombosis Anticoagulación • Inicialmente HEPARINA (inhibe la trombina, favorece la fibrinólisis, inhibe la activación del complemento y la unión de ac a su diana en la superficie celular) En la UCI: vía I.V. • Cuando el paciente esté estable AVK (Warfarina) Supresión de la cascada de citoquinas Inmunosupresores GLUCOCORTICOIDES (inh factor nuclear NF-kB, mediador del SIRS) y CICLOFOSFAMIDA (inh síntesis de DNA en las céls del SI) Inmunoglobulinas i.v. bloquea ac patológicos, aumenta su excreción, inh CD8, inh Compl… Recambio plasmático Inhibidores de células B RITUXIMAB en casos refractarios o en recaídas R. Cervera et al. / Autoimmunity Reviews 13 (2014) 699–707 TAKE-HOME MESSAGES • El SAF se caracteriza por trombosis venosa o arterial y/o morbilidad en el embarazo en pacientes con ac aPL persistentemente positivos. • EL SAF Catastrófico se caracteriza por la asociación de Enfermedad trombótica generalizada + FMO. • Para el diagnóstico: Criterios de Sydney 2006. • El eje del tratamiento del SAF es la anticoagulación. • El tratamiento del SAF Catastrófico deberá ser anticoagulación + glucocorticoides + recambio plasmático o inmunoglobulinas i.v. o ambos, planteándose el Rituximab en casos refractarios o en recaídas Muchas gracias Cola de Caballo, Monasterio de Piedra Zaragoza
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