1. No category

VALORACIÓN DE LA FUNCION
NEUROLOGICA POR ENFERMERIA
RITA MARIA MEDINA SEVILLA
Valoración Neurológica
• Proceso complejo y ordenado basado en la
recolección de datos sobre el funcionamiento del
sistema neurológico a través de la observación, la
interrogación y la exploración con los objetivos de:
 Detectar oportunamente signos y síntomas que
indiquen afecciones neurológicas y su
localización
 Evaluar el funcionamiento del sistema
neurológico mediante la valoración de la función
cerebral, pares craneales, cavidad sensorial,
actividad motora y reflejos.
 Instaurar un tratamiento y verificar su efectividad
Material y equipo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Linterna
Otoscopio
Oftalmoscopio
Bajalengua
Agujas de seguridad
Martillo de reflejos
Diapasón
Gasas estériles
Hoja de la escala de
Glaswow
• Esencias de
diferentes olores
• Sustancias para
percepción de
sabores
• Oclusores oculares
• Elementos frios,
calientes, punzantes
y suaves
Técnicas utilizadas
• Observación
• Palpación
• Medición
• No
es
monitorizar
sedación ni
relajantes
conectados
mecánica
recomendable
al paciente bajo
bajo efectos de
musculares
o
en ventilación
Valoración de Enfermería
• Estado de conciencia
• Via aérea: ventilación, secreciones
orotraqueales
• Circulación (presión arterial)
• Presencia de arritmias
• Búsqueda de traumas
• Temperatura
Examen físico
• Nivel de conciencia: puede estar afectado por
intoxicación por drogas o alcohol, arritmia,
insuficiencia cardíaca, enfermedades del SNC,
hipoxia, coma diabético, cetoacidosis, hipoglicemia,
desequilibrio de electrolitos, exposición a metales
pesados e hidrocarburos, fatiga extrema o
privación del sueño, infecciones, TEC, hipotensión,
convulsiones, shock, accidente cerebro vascular,
entre otros.
• Funcion motora
• Función pupilar
• Función respiratoria
• Signos vitales
Evaluación del despertar
• Se realiza una evaluación del sistema reticular
y de su conexión con el tálamo y la corteza
cerebral.
• El despertar es el nivel mas bajo de
disminución de la conciencia y su observación
se centra en la capacidad del paciente para
responder a estímulos verbales o nocivos de
una manera apropiada.
Evaluación del contenido de la
conciencia
• El contenido de la conciencia constituye un
nivel funcional mas alto y se relaciona con la
valoración de la orientación del paciente en
persona, lugar y tiempo.
• La desorientación puede ser el primer signo
de deterioro neurológico.
Niveles de conciencia
• Alerta: paciente responde inmediatamente a los
estímulos externos mínimos.
• Confusión: respuesta inadecuada a preguntas,
disminución de la atención y memoria.
• Letargo: somnoliento, se queda dormido con
rapidez.
Niveles de conciencia
• Delirio: confusión con trastornos de percepción y
disminución de la atención, ansiedad marcada con
excitación psicomotriz, reacción inadecuada frente a
estímulos.
• Estupor: despierta durante periodos breves con
estímulos visuales, verbales o dolorosos. Respuestas
motoras o de queja simples frente a estímulos.
• Coma: Ni despierto ni orientado, postura de
descerebración ante estímulos dolorosos
Estados de Conciencia
•
•
•
•
•
•
•
Somnolencia
Obnubilación
Estupor
Coma
Estado vegetativo persistente
Síndrome de enclaustramiento
Muerte cerebral
Estados de Conciencia
• Somnolencia: el paciente tiende a permanecer
dormido, puede ser despertado con estímulo
sensorial o sensitivo llegando fácilmente al
nivel de alerta.
• Obnubilación:
el
paciente
responde
correctamente a ordenes complejas, (realiza
ordenes escrita, cálculos mentales) con
lentitud, fatiga o bastante dificultad de
concentración.
Estados de Conciencia
• Estupor: El paciente no responde pero puede
despertar brevemente por medio de un
estímulo fuerte, como un dolor punzante.
• Coma: el paciente esta inconsciente, no
receptivo, no despierta,
ni responde a
estímulos visuales (luz), ni dolorosos.
Generalmente es de corta duración y los
pacientes emergen gradualmente del coma,
algunos progresan a un estado vegetativo y
otros mueres.
Estados de Conciencia
• Estado vegetativo : El paciente está ajeno a su
entorno, pero siguen teniendo un ciclo normal
de sueño-vigilia y períodos en que parecen
estar conscientes, abren los ojos a menudo y
pueden moverse, emitir quejidos o reaccionar
ante pruebas para medir los reflejos.
Este estado puede ser resultado de un trauma
difuso de los hemisferios del cerebro sin daño a
la parte inferior del cerebro y tronco cerebral.
Si el estado vegetativo no se revierte en 30 dias,
se dice que esta en un Estado vegetativo
persistente.
Estados de Conciencia
• Síndrome de enclaustramiento: El paciente esta
consciente y despierto pero no puede moverse ni
comunicarse con otras personas debido a una
parálisis completa de su cuerpo.
• Es causado por daños a porciones importantes del
tronco cerebral, sin daño a los hemisferios. Algunos
pacientes pueden mover ciertos músculos faciales,
pueden comunicarse mediante pestañeo de los
ojos, cuando no están afectados por parálisis.
• El paciente es capaz de responder a los estímulos
del medio. Sabe su nombre, fecha y lugar donde se
encuentra.
Estados de Conciencia
• Síndrome de enclaustramiento: pueden
pronunciar frases coherentes pero confusas.
• Pueden llegar a decir cosas incoherentes
Estados de Conciencia
• Muerte cerebral: Es el cese irreversible en las funciones
de todas las estructuras neurológicas intracraneales,
tanto de los hemisferios cerebrales como del
troncoencéfalo.
• Esta situación aparece cuando la presión intracraneal
supera la presión arterial sistólica del paciente, lo que da
lugar a la parada circulatoria cerebral.
• La etiología más frecuente es la hemorragia cerebral y el
traumatismo craneoencefálico.
• El diagnóstico se basa en una exploración neurológica
completa y extremadamente rigurosa que constate un
coma arreactivo y ausencia de reflejos troncoencefálicos
y respiración espontánea.
Estados de Conciencia
• Las pruebas instrumentales pueden ser el
electroencefalograma y los potenciales evocados,
angiografía cerebral, el Doppler transcraneal y la
gammagrafía.
• El paciente no responde a ningún estímulo, ni
verbales, visuales ni dolorosos,
• Muerte cerebral: las causas de muerte cerebral son
los siguientes: ictus isquémico o hemorrágico,
hemorragia
subaracnoidea,
traumatismo
craneoencefálico (TCE), encefalopatía anóxica,
infecciones y tumores del sistema nervioso central
(SNC).
Escala de Glaswow
TCE leve: 14 -15
TCE moderado: 9 - 13
TCE severo: ≤8 de mal
pronóstico, requiere:
Intubación y
reanimación inmediata.
TCE leve: 13 - 15
TCE moderado: 9 - 12
TCE grave: ≤8
Estímulos dolorosos
• Técnica de estimulación central
Pellisco del trapecio: se realiza agarrando el músculo
trapecio entre el pulgar y los dos primeros dedos.
Compresión external: se realiza aplicando presión
firma con los nudillos sobre el esternon, frotandolo.
• Técnica de estimulación periférica
Presion del lecho ungueal: se realiza aplicando firme
presión en el lecho ungueal con un objeto, por ejemplo
un bolígrafo
Pellisco de la cara interna del brazo o la pierna: Se
realiza pelliscando con firmeza una pequeña porción de
los tejidos del paciente en la cara interna. Mas sensible
del brazo o de la pierna
Función Motora
• Evaluar volumen y tono muscular: determinar
tamaño y forma de los músculos, presencia de
atrofia o hipertrofia. Se buscan signos de
flacidez (ausencia de resistencia), hipotonia
(resistencia disminuida), hipertonia
(resistiencia aumentada)
• Estimar la fuerza muscular: se valora
haciendo que el paciente realice
determinados movimientos contra resistencia.
La fuerza se gradua en una escala de 6 puntos.
Funcion Pupilar
•
•
•
•
Estimar el tamaño y la forma pupilar
Evaluar la reacción de la pupila a la luz
Valorar los movimientos oculares
El control parasimpático de la pupila se establece
a través de la inervación del nervio óculo motor.
Cuando se estimulan las fibras parasimpáticas
la pupila se contrae
Cuando se estimulan las fibras simpáticas la
pupila se dilata
Evaluación del nivel de conciencia
• La Orientación del paciente en tiempo, lugar y persona.
• La atención. Se observa la capacidad del paciente de concentrarse
• en una actividad o tarea, o el hecho de responder a las preguntas del
entrevistador.
• • La memoria. Se evalúa el registro
• mental reciente o remoto; debe
• describir hechos históricos recientes y
• también hechos históricos o relevantes
• pasados.
• • El pensamiento. Se valora la
• secuencia lógica, coherente y relevante
• del individuo al dirigirse a un objeto
• seleccionado; por ejemplo, con la
• pregunta ¿qué observa en el cuadro?
Valoración neurológica. Primer paso
• La orientación. que depende de la memoria y la
atención. Se debe indagar si el paciente sabe quién es él,
cuál es la fecha o día en que está y dónde se encuentra.
• La atención. Se observa la capacidad del paciente de
concentrarse en una actividad o tarea, o el hecho de
• responder a las preguntas del entrevistador.
• La memoria. Se evalúa el registro mental reciente o
remoto; debe describir hechos históricos recientes y
• también hechos históricos o relevantes pasados.
• El pensamiento. Se valora la secuencia lógica, coherente
y relevante del individuo al dirigirse a un objeto
• seleccionado; por ejemplo, con la pregunta ¿qué observa
en el cuadro?
Valoración neurológica. Primer paso
• El afecto. Es un sentimiento que se puede observar de
inmediato en el paciente, como un episodio de llanto o
de risa.
• El cálculo. Se valora la capacidad de hacer cálculos
matemáticos, como sumas o en su defecto identificando
billetes.
• El juicio. Se mide la capacidad de abstracción o de
interpretación pidiéndole que interprete, por ejemplo,
un refrán.
• Finalmente, el lenguaje. Este debe ser comprensible y
coherente; también se evalúa la forma de pronunciar las
palabras.
Valoración neurológica. Segundo paso
• El segundo paso consiste en la valoración de los
pares craneales, donde además se involucra a los
órganos de los sentidos. Algunos de estos pares
craneales son sensitivos, otros motores y otros
mixtos. Por lo tanto, de la valoración correcta de
cada uno depende la identificación de las
respuestas tanto efectivas como inefectivas del
individuo.
Valoración neurológica. tercer paso
• • La función motriz, que es definida como la
organización neurológica del movimiento e involucra la
movilidad física, la marcha, la coordinación de todos
los movimientos del individuo y el sincronismo.
• • La fuerza muscular, que va de ausencia completa de
fuerza a fuerza normal (de 0 a 5).
• El tono muscular, que se puede apreciar observando la
actitud del paciente en el lecho o en la forma de
manipular elementos, en la posición de las
extremidades, en el relieve de las masas musculares,
en la consistencia de los músculos al palparlos y en la
resistencia que estos presentan a los movimientos; las
respuestas pueden ser la hipotonía o la hipertonía
Valoración neurológica. tercer paso
• El trofismo muscular, observable en el desarrollo
muscular. La mejor manera de descubrir su disminución
o aumento es midiendo simétricamente los músculos de
las extremidades, sin olvidar que hay mayor desarrollo
de los músculos del hemisferio dominante, dependiendo
de si el individuo es diestro o zurdo; la diferencia no debe
ser mayor de un centímetro.
• La coordinación o adecuada utilización de las vías
motrices y sensitivas, que depende del buen
funcionamiento del cerebelo y el aparato vestibular. La
valoración de la coordinación, según Callista Roy, se hace
más minuciosa en las funciones de actividad y descanso.
Valoración neurológica. tercer paso
• Los reflejos, que son la respuesta motriz involuntaria
desencadenada por un estímulo sensorial específico. Entre
estos tenemos los tendinomusculares, consistentes en el
estiramiento brusco de un músculo, que se obtiene golpeando
el tendón del músculo cerca de su inserción; la respuesta es el
rápido movimiento de la parte del cuerpo accionada. Su
valoración se representa por medio de cruces, que van desde
reflejo ausente (cero cruces) hasta reflejo hiperactivo “clonus”
(cuatro cruces).
• Finalmente, se valora la sensibilidad, que es de dos tipos: la
superficial y la profunda. La superficial se evalúa por medio
de la temperatura, el dolor y el tacto, y la segunda, en la que se
experimenta el dolor profundo, por medio de la presión,
la vibración y la propiocepción.
• Para enfermería, la planeación del cuidado se
fundamenta en lo encontrado en la
valoración, lo que debe redundar en beneficio
del individuo, su familia y las personas que lo
rodean. Igualmente, la valoración le facilita
ejecutar y evaluar el plan de cuidado,
buscando su efectividad
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
El accidente vasculocerebral (AVC)
• Corresponde a una alteración de la irrigación sanguínea
del encéfalo, de índole isquémica (falta de aporte
sanguíneo) o hemorrágica, que provoca una abolición
temporal o definitiva de las funciones neurológicas de la
zona afectada y da lugar a un cuadro clínico denominado
ictus o apoplejía, con pérdida de la consciencia, parálisis,
trastornos del lenguaje, etc.
• Las manifesta ciones, evolución y secuelas varían de un
caso a otro, y se deben a la privación de oxígeno
consecuente a la isquemia (que puede conducir a un
infarto cerebral), a la compresión de las estructuras
encefálicas por ocupación o edema, o a la dislaceración
(hemorragia) del tejido nervioso en caso de un accidente
hemorrágico.
Origen del ACV
• Trombosis cerebral: la obstrucción es causada por un
trombo en el interior del vaso sanguineo.
 factores predisponentes: aterosclerosis:
hipertensión
arterial,
diabetes,
hiperlipidemia,
tabaquismo,
obesidad
y
sedentarismo.
 Embolia cerebral: la obstrucción es causada por un
coagulo transportado por el torrente sanguíneo.
• Hemorragia cerebral: la rotura de una arteria y
consecuente hemorragia intracraneal se da con
mayor frecuencia en personas hipertensas, y a veces
corresponde a una complicación de un aneurisma
intracraneal.
Origen del ACV
• Ataque isquémico transitorio: producido por una
alteración momentánea del aporte sanguíneo
cerebral generalmente causada por trombos o
émbolos pequeños que se disuelven
rápidamente. Puede presentarse con signos
neurológicos diversos, como paresias o parálisis
transitorias, alteraciones de la sensibilidad,
desmayos o vértigo.
Observaciones
• Las víctimas de un ictus que muestran una estabilización o
mejoría durante las primeras 24 horas tienen buen pronóstico.
• El signo más visible de un ictus es la parálisis de un lado del
cuerpo (hemiplejía), generalmente junto con una parálisis de los
músculos de la cara del lado opuesto. Compruébe se que la
persona puede tragar y que el ojo del lado afectado conserva el
reflejo de parpadeo. Cuando una mejilla se hincha con cada
espiración, ello es índice de que existe una parálisis de ese lado
de la cara.
• Las personas que presentan una accidente cerebral oclusivo
(trombosis o embolia), raras veces pierden la conciencia.
Muestran típica mente signos neurológicos focales
Observaciones
• Cuando la causa del accidente vasculocerebral es
una hemorragia, la persona afectada con
frecuencia presentará pérdida de consciencia.
• La hemiplejía del lado derecho indica que existe
una lesión del lado izquierdo del cerebro. Los
síntomas de este tipo de lesión corresponden a
problemas de la expresión y comprensión del
lenguaje (afasia, disartria), empleo de palabras
inadecuadas, incapacidad para mirar hacia la
derecha y enlentecimiento y trastornos del
movimiento (apraxia).
Observaciones
• La hemiplejía del lado izquierdo indica que
existe una lesión del lado derecho del
cerebro. Los síntomas de este tipo de lesión
son dificultad de la percepción espacial que
pueden causar problemas para conducir
una silla de ruedas e incapacidad de
mantenerse en la misma posición mientras
el afectado lee o come por sí mismo,
movimientos anormales impulsivos e
incapacidad para mirar hacia el extremo
izquierdo.
Observaciones
• Un AVC en el lado derecho del cerebro puede
producir anasognosia o incapacidad para
reconocer el lado afectado, lo cual conlleva
peligro de accidentes.
• Estos síntomas pueden ser muy leves y
desaparecer de una forma gradual o bien ser
severos y perdurar, dependiendo de la
localización y de la importancia del AVC
Tratamiento
• Dependerá de la causa, si es isquémico o hemorrágico.
• Cateterismo EV para tener un acceso venoso
• Anticoagulantes (p. ej., heparina, warfarina) en caso de
accidente vasculocerebral isquémico.
• Quirúrgico: evacuación de hematoma.
• Alimentación mediante sonda nasogástrica
• Sondaje urinario
• Fisioterapia y rehabilitación.
• Corrección de factores de riesgo (HTA, diabetes,
• tabaquismo, etc.).
Cuidados de enfermería
• Monitorizar el estado neurológico de la persona
mediante la escala de Glasgow y la reacción pupilar.
• Colóquese a la persona afectada, tanto en la cama
como fuera de ella, de tal forma que el lado no
afectado esté dirigido hacia la circulación de la
habitación. Los hemipléjicos izquierdos a menudo
tienen una supresión del campo visual izquierdo, lo
que significa que tienen dificultad para mirar los
objetos que están a la izquierda del centro del campo
visual. En los hemipléjicos derechos suele ocurrir lo
contrario.
• Una persona a la que es necesario alimentar no se
debe dejar sin atención con una bandeja con comida
caliente. Un movimiento incoordinado de las manos le
puede ocasionar quemaduras.
Cuidados de enfermería
• La persona inconsciente o que está incapacita da
en sus movimientos debe ser cambiada de
posición al menos cada 2 horas, manteniéndola
de lado y vigilando las áreas de presión.
• Verifíquese si las personas inconscientes llevan
lentes de contacto y prótesis dental; en caso
afirmativo, retírense.
• Cuando los párpados no cierran bien, se deben
mantener cerrados con una cinta adhesiva.
Procúrese que el médico indique gotas
lubricantes y proceda a la higiene ocular con
suero fisiológico 2 veces al día.
Cuidados de enfermería
• Una obstrucción de las vías aéreas producida por la
caída de la lengua hacia atrás puede dar lugar a una
atelectasia y neumonía. Este problema puede ser el
resultado de dejar a una persona desvalida echa da
sobre su espalda.
• En el manejo de una persona afásica, recuérdese
que el hecho de que no pueda hablar no significa
que padezca una sordera o una pérdida de la
comprensión. No se debe gritar para comunicarse.
Para evaluar
• su situación, pídase le que realice una tarea simple,
tal como guiñar un ojo, o bien hágasele una
pregunta sin sentido (p. ej., «¿soy verde?») para ver
su reacción.
Cuidados de enfermería
• El logopeda (terapeuta del lenguaje) debe iniciar
el tratamiento tan pronto como sea posible, y
también puede ser capaz de ayudar cuando
existan dificultades en la deglución.
• El personal de enfermería debe estar seguro de
que existe un sistema de comunicación. Para la
persona que es incapaz de escribir resulta útil
una tablilla de comunicación, o bien tarjetas con
el alfabeto. Compruébese que la persona
dispone de un sistema de llamada de enfermería
capaz de emplear en su estado.
Cuidados de enfermería
• En las personas con AVC a menudo se producen algunos
cambios en la memoria y en la personalidad. Estos se
pueden manifestar por dificultad para recordar
información reciente, o bien para llevar a cabo un
aprendizaje de una situación. Algunas personas pueden
reír o llorar sin motivo. En el caso de que resulte de una
labilidad emocional y no de una depresión y/o de una
euforia, a veces es posible acabar con tal situación
cambiando súbitamente de tema, o bien haciendo un
chasquido con los dedos. Debe advertir se a los
familiares de la persona afectada sobre estos posibles
cambios de personalidad y de memoria.
Cuidados de enfermería
• Es imprescindible mantener una adecuada
higiene oral en la persona afectada de accidente
vasculocerebral, comprobando después de cada
comida si han quedado restos de alimentos en la
boca.
• Es más fácil tragar alimentos semisólidos, tipo
gelatina, que líquidos. La leche y los productos
lácteos espesan la saliva y las secreciones
mucosas, por lo que son más difíciles de tragar.
Cuidados de Enfermería
• La oscuridad nocturna resulta molesta y a menudo se
produce confusión e imposibilidad de descansar.
Conviene mantener un punto de luz.
• Monitorizar el equilibrio hídrico.
• Se debe iniciar la fisioterapia al lado de la cama, con
ejercicios en toda la amplitud de movimientos, tan
pronto como sea posible. El fisioterapeuta debe acudir a
evaluar a una persona en el curso de las primeras 24
horas tras un ictus completo. Recuérdese al médico de
que lo ordene.
Cuidados de Enfermería
• El reflejo de micción disminuye cuando se
emplea una sonda de Foley durante mucho
tiempo. Además, ello aumenta la incidencia de
infecciones en el tracto urinario. Durante la
primera semana después de un ictus total se
debe seguir una pauta de micción cada 2 o 3
horas para aprender a controlar la vejiga de
nuevo.
• Se debe monitorizar la evacuación intestinal, y en
ocasiones se requieren dietas altas en fibras y
laxantes.