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HELICOBACTER PYLORI
JAIME MARÍN CAÑADA
CS. VILLAREJO DE SALVANÉS
OCT 2015
CASO CLINICO

Varón 32 años. Epigastralgia y ardor que empeora con
comidas

Manejo puntual con Almax si transgresión

Más frecuente último año
CASO CLINICO
¿Entidad? ¿y tratamiento?





A. Gastroscopia
B. Omeprazol diario 1 mes y luego a demanda
C. EGD
D. Test del aliento
E. Ecografía abdominal
DISPEPSIA
Criterios ROMA II
Cualquier dolor o molestia localizado en la parte central
del abdomen superior
No mejora con defecación ni asocia cambios en
características deposiciones (SII)
DISPEPSIA
Criterios ROMA II
Tipo ulceroso: Dolor
Tipo dismotilidad: plenitud, distensión, saciedad precoz,
naúseas,
Tipo mixto
DISPEPSIA
Criterios ROMA III
Síntoma o conjunto de síntomas que la mayoría de
médicos consideran tienen su origen en la región
gastroduodenal…
incluyendo los siguientes: pesadez postprandial,
saciedad precoz y dolor o ardor epigástrico
DISPEPSIA
Criterios ROMA III
Énfasis en la diferenciación entre
 Ardor epigástrico (considerado como un síntoma
dispéptico)
 Pirosis o ardor retroesternal (considerado síntoma de
ERGE)
Aunque ambas circunstancias pueden coincidir
DISPEPSIA
Criterios ROMA III
Sdr. Dolor Epigástrico
Sdr. Distrés Postprandial
Al menos 3 meses en últimos 6 meses
DISPEPSIA
HP Y REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Erradicación Hp no influye en los síntomas ni en la
eficacia del tratamiento para ERGE
Asociación epidemiológica inversa entre ERGE y
presencia Hp (39% vs. 50% en controles)
DISPEPSIA
DISPEPSIA
DISPEPSIA
Dispepsia no investigada
1. Síntomas de dispepsia por primera vez
2. Síntomas recurrentes, no se ha realizado una
endoscopia y no existe un diagnóstico concreto
Dispepsia orgánica. La úlcera péptica no es la única
causa de dispepsia orgánica.
Dispepsia funcional. Cuando tras realizar pruebas
(incluida la endoscopia) no se observa ninguna causa
que justifique la sintomatología.
Manejo del paciente con dispepsia. Guía de práctica clínica. AEG, SEMFYC y Centro
Cochrane Iberoamericano; 2003.
DISPEPSIA ORGÁNICA
Causas gastrointestinales más comunes
 Úlcera péptica (úlcera gástrica, úlcera duodenal)
 Diversos medicamentos: AINE, hierro, digoxina, teofilina, eritromicina, potasio, etc.
Causas gastrointestinales poco comunes
 Cáncer gástrico
 Colelitiasis
 Pacientes diabéticos con gastroparesia y/o dismotilidad gástrica
 Isquemia mesentérica crónica
 Pancreatitis crónica
 Cáncer de páncreas
 Cirugía gástrica
 Patología del tracto digestivo inferior (p. ej., cáncer de colon)
 Obstrucción parcial del intestino delgado
 Enfermedades infiltrativas del estómago o del intestino grueso (EII,…)
 Enfermedad celíaca
 Cáncer de hígado
Causas no gastrointestinales poco comunes
 Trastornos metabólicos (uremia, hipocalcemia, hipotiroidismo)
 Síndromes de la pared abdominal
DISPEPSIA
Endoscopias solicitadas por dispepsia:
30 % normales
30% gastritis – duodenitis – hernia hiato
10-17% esofagitis
10-15% úlcera duodenal
2% neoplasia
British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of oesophageal
and gastric cancer. London: BSG, 2002.
DISPEPSIA
Síntomas de alarma (que precisan endoscopia
urgente: menos 15 días)
-
Pérdida de peso no intencionada
Vómitos importantes y recurrentes
Sangrado digestivo (hematemesis, melenas, anemia)
Disfagia
Masa abdominal palpable
Edad 55 años (y dispepsia inexplicada y “persistente”
4-6 semanas). Guía NICE 2005
DISPEPSIA
Dispepsia funcional: abordaje siempre debe
valorar componente psicológico
CASO CLINICO
¿Entidad? ¿y tratamiento?





A. Gastroscopia
B. Omeprazol diario 1 mes y luego a demanda
C. EGD
D. Test del aliento
E. Ecografía abdominal
CASO CLINICO
DISPEPSIA NO INVESTIGADA
Una estrategia “test-and-treat” es adecuada para
dispepsia no investigada en poblaciones donde la
prevalencia H pylori es alta (>20%).
Estrategia test and treat
Búsqueda Hp con técnica no invasiva
Si positivo, tratamiento directo
Valoración local coste-beneficio
No aplicable si síntomas de alarma o edad
“En los pacientes con dispepsia no investigada menores
de 55 años y sin síntomas ni signos de alarma se
recomienda la estrategia test and treat como primera
opción, por delante del tratamiento antisecretor
empírico o la Endoscopia” (2013. III Consenso español sobre Hp)
La erradicación de H pylori produce una mejoría a largo
plazo de la dispepsia funcional en 1 de cada 12
pacientes
Es mejor que cualquier otro tratamiento
HELICOBACTER PYLORI
Bacilo curvo Gram negativo que coloniza mucosa
gástrica del hombre.
Catalasa, oxidasa y ureasa positivo.
Urea: NH4 + CO2
HELICOBACTER PYLORI

Transmisión fecal-oral y oral-oral.

Principal factor de riesgo: bajo nivel económico –
sanitario (pobreza, hacinamiento,…)

Otros factores:
 Grupo
sanguíneo O
 HLA DQA1*0301
HELICOBACTER PYLORI

Prevalencia aproximada 50% población:





53 % Madrid (Martin de Argila, 1996)
60,3% Madrid (Sánchez Ceballos, 2007)
36% Valencia (Alfonso, 1995)
69.1% Ourense (Macenlle, 2006)
Relación prevalencia - edad (Sánchez Ceballos, 2007)
HELICOBACTER PYLORI
HELICOBACTER PYLORI
Am Fam Physician 2007
Update on Helicobacter pylori Treatment
HELICOBACTER PYLORI
NO INVASIVO: test del aliento con urea marcada C13
(con administración previa de solución ácido cítrico)


Antígeno en heces (ELISA monoclonal). Disponible en
Madrid. Parecida fiabilidad
Serología IgG. No se afecta por situación local
estómago. No útil para ver erradicación Podría usarse
en sangrado local, atrofia, Ca. gástrico.
INVASIVO: endoscopia + test ureasa
HELICOBACTER PYLORI

Diagnóstico de infección

Diagnóstico de erradicación: 4 semanas después de
finalizar tratamiento

No usar antibióticos durante 4 semanas previas ni IBP
2 semanas previas
MÁS SOBRE HP
INDICACIONES DE TRATAMIENTO HP
Úlcera péptica
Dispepsia no investigada < 55 años y sin
síntomas/signos de alarma (estrategia test and treat)
Dispepsia funcional
Antecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento
con AINE o AAS de manera continuada
Anemia ferropénica de causa no aclarada
Déficit de vitamina B12 no explicable por otras causas
MÁS SOBRE HP
INDICACIONES DE TRATAMIENTO HP
Linfoma MALT gástrico de bajo grado
Resección quirúrgica o endoscópica de un cáncer
gástrico
Familiares 1ºgrado de pacientes con cáncer gástrico
Atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal*
Púrpura trombocitopénica idiopática
Ofrecer a todo paciente diagnosticado de infección por
Hp
¡DUDAS!

¿A todo paciente con Hp?

¿Resistencias, ef2º?
CASO CLINICO
Test aliento: Helicobacter pylori positivo
¿Y ahora?
TRATAMIENTO
Pauta clásica OCA:
Omeprazol 20 mg/ 12 horas
Claritromicina 500 mg / 12 horas
Amoxicilina 1000 mg / 12 horas
¿7 vs 10 vs 14 días?
Cumplimiento vs. erradicación
¿Sigue siendo terapia de elección?
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Aboga por usar combinaciones que a nivel local
aseguren una erradicación >90-95%
La terapia clásica OCA/M cada vez es menos efectiva y
debe abandonarse
Usar nuevas combinaciones antibióticas
Evitar claritromicina o fluorquinolonas si uso reciente en
el paciente por otro motivo
TRATAMIENTO
Fracaso tratamiento relacionado con resistencias
antibióticas: claritromicina y metronidazol
Relación con consumo total antibióticos poblacional
para cualquier indicación
Madrid 2002-2006 (biopsia gástrica niños) Rev Esp Quimioter
2009; 22(2)
Metronidazol 35.7%
Claritromicina 56.6%
TRATAMIENTO
Endoscopias realizadas en pacientes que no
habían recibido tratamiento para Hp
OUTPATIENT USE OF (A) MACROLIDES AND (B) QUINOLONES IN 2005.
PRIMARY RATE OF (A) CLARITHROMYCIN RESISTANCE AND (B) LEVOFLOXACIN
RESISTANCE IN HELICOBACTER PYLORI IN EUROPE (2008–9) IN ADULT PATIENTS.

Tasa Resistencia pacientes “naïve” en 6
hospitales de Andalucía
 Claritromicina:
17,9%
 Levofloxacino: 13,9%
TRATAMIENTO
7
TRATAMIENTO
Tendencias:
- No nuevos antibióticos para Hp pero nuevas
combinaciones de antibióticos (el uso de varios antibióticos
vence las resistencias individuales).
-
Mayores dosis de IBP
Más días de tratamiento (actúan sobre un mayor número de
cepas en replicación)
-
Probablemente no una Primera Elección “única”
TRATAMIENTO
1º elecc: Terapia cuádruple concomitante *10-14d
IBP Dosis estándar / 12h
Amoxicilina 1g / 12h
Claritromicina 500 mg /12h
Metronidazol 500 mg / 12h
También llamada terapia cuádruple sin bismuto
TRATAMIENTO
Terapia triple clásica OCA *10-14d
IBP Dosis doble / 12h
Amoxicilina 1g / 12h
Claritromicina 500 mg /12h
Solo en zonas donde se espera eficacia >80% casos
TRATAMIENTO
2º línea: Levofloxacino
IBP Dosis estándar / 12h
Amoxicilina 1g / 12h
Levofloxacino 500 mg /12-24h
3º línea: Terapia cúadruple con bismuto
Maastricht IV recomienda antibiograma en 3º línea
TRATAMIENTO
IBP dosis estándar
Omeprazol 20 mg Esomeprazol 20 mg
Rabeprazol 20 mg
Lansoprazol 30 mg
Pantoprazol 40 mg
¿Mayor eficacia nuevos IBP? ¿Más estudios
financiados?
TRATAMIENTO
1º elección alérgicos penicilinas:
 Terapia cuádruple con bismuto *10-14d
IBP Dosis estándar /12h
Subcitrato de bismuto 120mg /6h (Gastrodenol)
Tetraciclina 500 mg/ 6h
Metronidazol 500 mg /8h
Terapia triple con metronidazol *10-14d
IBP Dosis doble / 12h
Claritromicina 500 mg /12h
Metronidazol 500 mg / 12h

TRATAMIENTO
2ª línea alérgicos penicilinas: levofloxacino *10-14d
IBP Dosis estándar / 12h
Claritromicina 500 mg /12h
Levofloxacino 500 mg / 12-24h
TRATAMIENTO
Establece dos tipos de recomendaciones:
- Regiones baja resistencia claritromicina
- Regiones alta resistencia claritromicina (>15-20%)
-
España “preferible” seguir recomendaciones alta
resistencia
TRATAMIENTO
Elección: terapia cuádruple con bismuto
Si no disponible:
- Terapia secuencial ó
- Terapia cuádruple sin bismuto (IBP + amoxicilina +
claritromicina + metronidazol)
2ª línea: terapia con levofloxacino
3ª línea: endoscopia y antibiograma
TRATAMIENTO
Terapia secuencial:
Día 1-5: IBP + amoxicilina;
Día 6-10: IBP + claritromicina + metronidazol
Metaanálisis. Terapia secuencial (84,3%) es mejor que
OCA7 y al menos igual que triple terapia de 10 y 14 d,
cuádruple con bismuto y cuádruple sin bismuto
2013 BMJ Gatta L
CASO CLINICO
Test aliento: Helicobacter pylori positivo
¿Y ahora?
Varias alternativas podrían ser mejores para la
erradicación Hp:
a/ Terapia Concomitante
b/ Terapia triple con probióticos 10-14 días
c/ Terapias con levofloxacino 10-14 días
d/ Tratamiento híbrido 14 días
e/ Terapia secuencial 10-14 días
CASO CLINICO
Terapia cúadruple “concomitante” *14d
IBP Dosis estándar / 12h
Amoxicilina 1g / 12h
Claritromicina 500 mg /12h
Metronidazol 500 mg / 12h

Control erradicación al mes
MÁS SOBRE HP
INDICACIONES DE TRATAMIENTO HP
Úlcera péptica
Dispepsia no investigada < 55 años y sin
síntomas/signos de alarma (estrategia test and treat)
Dispepsia funcional
Antecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento
con AINE o AAS de manera continuada
Anemia ferropénica de causa no aclarada
Déficit de vitamina B12 no explicable por otras causas
MÁS SOBRE HP
INDICACIONES DE TRATAMIENTO HP
Linfoma MALT gástrico de bajo grado
Resección quirúrgica o endoscópica de un cáncer
gástrico
Familiares 1ºgrado de pacientes con cáncer gástrico
Atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal*
Púrpura trombocitopénica idiopática
Ofrecer a todo paciente diagnosticado de infección por
Hp
RESUMEN BÁSICO
Dispepsia: dolor /ardor epigástrico (no retroesternal)
Test and treat en dispepsias < 55 años sin síntomas de
alarma (“no investigada”)
Test del aliento: antes y 4 semanas después tratamiento
(no IBP ni antibióticos)
RESUMEN BÁSICO
Erradicación si Hp+ en dispepsias no investigadas e
investigadas – funcionales.
1ª elec: Terapia cuádruple “concomitante” *10d (14d)
IBP Dosis estándar / 12h
Amoxicilina 1g / 12h
Claritromicina 500 mg /12h
Metronidazol 500 mg / 12h
2ª elección: Levofloxacino