1. Ingeniería

XVII Jornadas de
Residentes de Medicina
Familiar y Comunitaria
José María Molero García
Médico de Familia
CS San Andrés. DA Centro
“Súmate a la Comunitaria”
Mar Noguerol Álvarez
Médica de Familia
CS Cuzco. DA Oeste
Caso clínico nº1
Miguel, 67 años.
Motivo de consulta:
• Desde hace 4-5 meses tiene molestias para iniciar la
micción (“le cuesta empezar y mantener la micción”)
• Además tiene que levantarse, varias veces por la
noche para orinar
• Está bastante molesto por esta situación que le impide
dormir a él y a su pareja
Caso clínico nº1
Caso clínico nº 1
Identificar la situación clínica
Paciente con Síntomas del Tracto Urinario
Inferior (STUI, LUTS): ”Nocturia”
Conocer más sobre la clínica y el paciente
¿Qué otros datos son importantes?
Terminología Urológica
Concepto
Descripción
STUI
LUTS
Indicadores subjetivo de la enfermedad que aqueja el enfermo, de los cambios y/o
alteraciones tal y como los percibe el paciente, cuidador y/o pareja y que pueden
inducirle a buscar ayuda en los profesionales de la salud
Los STUI no pueden utilizarse para realizar un diagnóstico definitivo.
La etiología más frecuente de LUTS es la HBP (65-70 %)
HBP
La hiperplasia prostática benigna (HPB), representa un diagnóstico histológico y que
hace referencia a la proliferación de músculo liso y células epiteliales dentro de la zona
de transición prostática Es un término usado y reservado para definir la histología de la
enfermedad
BPE
Agrandamiento prostático benigno (BPE) debido a la HBP histológica.
BOO
Obstrucción de la salida vesical (BOO), término genérico para denominar la obstrucción
durante el vaciamiento vesical y se caracteriza por aumento la presión del detrusor y un
flujo urinario reducido. Por lo tanto, requiere una confirmación urodinámica
BPO
Obstrucción prostática benigna (BPO) es una forma de obstrucción de la salida de la
vejiga (necesita una evaluación urodinámica) y puede ser diagnostica cuando las causas
de la obstrucción de la salida se sabe que es un aumento del tamaño de la próstata
(BPE) debido a una histológica de HBP
Ruiz Ramos M, et al. Consenso sobre terminología y conceptos de la función del tracto urinario inferior. Grupo
Español de Urodinámica y de SINUG. Actas Urol Esp. 2005; 29 (1): 16-30
Síntomas, volumen prostático y
obstrucción en la HBP
 Síntomas
(LUTS, STUI)
IPSS>7
24,9%
11.8%
 Volumen
(HBP, BPE)
Obstrucción
(BOO, BPO)
Vol >30gr
Qmax < 15 ml/s
43,47%
55,7%
Chicharro et al. (N=1106; >40 años poblacional).Andalucía. J Urol 1998; 159: 878-82
HBP
Vejiga
hiperactiva
Tumor
vesical,
próstata
66% de varones con
STUI en AP tienen HBP
Estenosis
uretral
Poliuria
nocturna
STUI
LUTS
Detrusor
hipoactivo
Vejiga
neurógena
fármacos...
Los STUI relacionados con
HBP son inespecíficos
ITU
Prostatitis
Litiasis
Oelke M, et al. Guidelines on the Management of Male LUTS, incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). EUA 2013
Carballido J, eta al. Int J Clin Pract 2011; 65: 989-996
Carballido et al. Eur Urol Suppl 2012; 11(4):99
Comorbilidad de los STUI
Frecuente comorbilidad y superposición en la clínica
40-60 % de los
pacientes con
STUI/HBP
presenta
disfunción
eréctil
48-68 % de
varones con
obstrucción
infravesical
presenta signos
urodinámicos de
vejiga
hiperactiva por
hiperactividad
del detrusor
HBP
Hiperactividad
del detrusor
Otras (DE,
ITU,
Prostatitis,
fármacos,…)
Clasificación de los STUI - ICS (International Continence Society)
Llenado/irritativos Vaciado/obstructivos
Posmiccionales
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Urgencia
Frecuencia(6)
Incontinencia
Nocturia
Chorro débil
Micción en regadera
Chorro intermitente
Retardo
Esfuerzo miccional
Goteo terminal
• Sensación de
vaciado incompleto
• Goteo posmiccional
EPIC survey (19.165 hombres y mujeres, ≥ 18años , 5 países)
62,5% uno o más
STUI
•
•
•
•
51,3% STUI de llenado (48% nocturia, 11% urgencia)
25,7% STUI de vaciado (14,2% goteo terminal)
16,9% postmiccionales (13,5% vaciado incompleto)
Triple asociación 25%
Actas Urol Esp [online] 2005; vol. 29, n. 1: 16-30
Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Results of the EPIC study. Eur Urol 2006; 50: 1306-15
Definición de Hiperplasia Benigna de Próstata
Ausencia de unos criterios diagnósticos
definitivamente consensuados
Falta de especificidad de los síntomas
La HBP se puede definir como:
• Un crecimiento adenomatoso de la glándula,
• que puede obstruir gradualmente la uretra y el flujo
de salida de la orina de la vejiga,
• provocando sintomatología urinaria (LUTS-STUI)
Epidemiología de la HBP
Causa más común de la aparición de STUI en el varón
Edad-dependiente. Prevalencia de la HBP histológica:
• Rara en < 40 años (8% varones de 31 a 40 años)
• 50% varones de 51 a 60 años
• > 80% de varones >80 años
El 50% de los pacientes con cambios histológicos van a presentar manifestaciones
clínicas prostáticas y solicitar consejo médico
Prevalencia clínica en Europa :
• 14% de varones de 40 a 60 años
• 30-40% en mayores 60 años
Mortalidad escasa
Afectación de la calidad de vida
Progresión: empeoramiento de síntomas y aparición de complicaciones
Anatomía de la Próstata
Zona de
transición
Zona
periférica
10%
Uretra
Zona
central
Zona
periférica
Zona
central
65%
25%
Anatomía Zonal en la Próstata normal y en la
HBP
HBP
Fibroadenomas:
• Epitelio glandular
• Estroma
• Músculo liso
Pacientes con sospecha de
patología prostática
Síntomas
Trato
Urinario
Inferior
DIAGNÓSTICO:
Anamnesis general y urológica con IPSS
ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial
Exámenes en el manejo inicial desde AP de pacientes con STUI
Actuación diagnóstica Contenidos
NdE
GdR
• Antecedentes personales y familiares
Anamnesis general (generales, urologicos)
• Características de los STUI y otros síntomas
y
acompañantes
valoración de STUI
• Fármacos (diuréticos, calcioantagonistas,
y despistaje de
antidepresivos, antihistaminicos)
comorbilidad
• Hábitos miccionales y de ingesta de líquidos
urológica
(+/-diario miccional)
• Historia sexual del paciente
IV/C
Evaluar intensidad
de STUI y calidad de • International Prostate Symptom Score (IPSS)
vida
III/B
Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014.
Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffOMC, 2013.
Causas de STUI
•
•
•
•
•
•
•
•
Hiperplasia benigna de próstata
Estenosis uretral
Infección de tracto urinario
Litiasis uretral
Cáncer de próstata
Poliuria nocturna
Hipoactividad del detrusor
Hiperactividad del detrusor
• Disfunción neurógena vesical
(patología neurológica, diabetes,
cirugía pélvica..)
• Enfermedades sistémicas (diabetes)
• Prostatitis
• Tumor vesical
• Cuerpo extraño uretral
• Deformidad del pene
• Otras…
STUI secundarios a fármacos y hábitos de vida
•
•
•
•
•
•
Diuréticos (aumento de la frecuencia miccional)
Calcioantagonistas (disminuyen la contractibilidad vesical)
Antidepresivos tricíclicos (aumento del tono prostático)
Antihistamínicos de 1ª G (disminuyen la contractilidad vesical )
Irritantes vesicales: cafeína, alcohol, tabaco
Consumo excesivo líquidos
Caso clínico nº1
Antecedentes
• HTA (10 años evolución): amlodipino 10 + enalapril/HCTC 20/12,5
• Obesidad leve (IMC 31)
• Hipercolesterolemia: Simvastatina 20
• No fumador, bebedor de 2-3 unidades/día
• No antecedentes de enfermedades prostáticas
Antecedentes familiares: Padre intervenido por HBP
Anamnesis de síntomas urológicos:
• Frecuencia (deseo miccional intenso cada hora y media) y frecuente sensación de
urgencia miccional, sin incontinencia
• Tiene que esforzarse para iniciar y mantener la micción
• Con frecuencia, goteo tras la micción, sin incontinencia
• Función sexual: descenso de calidad de las erecciones, pero está satisfecho con su
actividad sexual. No alteración del deseo sexual, ni trastornos de la eyaculación.
Valoración de los síntomas: IPSS
IPSS: 17
Calidad de Vida: 4
Caso clínico nº1
Pacientes con sospecha de
patología prostática
Síntomas
Trato
Urinario
Inferior
DIAGNÓSTICO:
Anamnesis general y urológica con IPSS
Exploración física con tacto rectal
ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico del paciente con STUI
Exploración física
Identificar signos de patología nefrourológica
• Exploración general: presencia/ausencia de edemas,
fiebre u otros signos de afectación renal (puñopercusión).
• Abdomen: descartar masas y globo vesical
• Periné: tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la
inervación (reflejos anal superficial y bulbocavernoso si
se sospecha patología neurológica).
• Escroto: tamaño, consistencia y sensibilidad testicular,
presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas.
• ……………………………….……………………………………………..
Tacto rectal. Parámetros a valorar
“SETA CON LIMO”
SEnsibilidad.
Indolora
TAmaño.
CONsistencia
HBP
LImites/simetría
MOvilidad.
Objetivo:
• Excluir de cáncer/otras
patologías pélvicas
• Cuantificar tamaño
Ca. Próstata
Tracto rectal
Estimación del volumen prostático
Grado
Volumen
Ecografía
I
20-29 cc
II
III
30-49 cc
50-80 cc
IV
> 80 cc
Tacto rectal
Pequeña (< 30 gr) “Castaña”
De la línea media hacia fuera hay
aproximadamente 1 dedo.
Grande (≥ 30 gr) “Castaña gallega o
Ciruela”.
De la línea media hacia fuera hay más de
1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40 gr.
(por encima de 40 gr.
El tacto rectal infraestima el tamaño
Caso clínico nº1
 Abdomen blando y depresible, sin megalias,
hipogastrio indoloro
 Testes y uretra, indoloros, sin secreciones,
induraciones ni lesiones dérmicas.
 Tacto rectal:
Tamaño
Consistencia
Simetría
Grande (III/IV)
Blanda, uniforme, sin nódulos
SI
Caso clínico nº1
Pacientes con sospecha de patología prostática
STUI
DIAGNÓSTICO:
Anamnesis general y urológica con IPSS
Exploración física con tacto rectal
Analítica de orina: tira reactiva/sedimento
Bioquímica sanguínea
Creatinina
Glucemia
ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial
PSA
Diagnóstico de varones con STUI
Pruebas complementarias
Uroanálisis: tira reactiva de orina +/- sistemático
de orina, sedimento y anormales
• Descartar otras patologías de STUI : litiasis o tumor vesical, ITU,
estenosis uretrales
Creatinina plasmática
• 1% de riesgo de desarrollar insuficiencia renal en varón con STUI
• Solicitar ecografía para descartar uropatía obstructiva, si
creatinina >1,5
Glucemia
• Descartar diabetes como etiología de STUI
Determinación de PSA en Pacientes con STUI
Descartar la sospecha de cáncer de próstata
Aporta información básica para la elección del
tratamiento farmacológico
• Indicador de volumen prostático
• Indicador de progresión de la HBP
Seguimiento durante el tratamiento con 5ARIs
• Indicador de cumplimiento terapéutico
• Diagnóstico precoz de cáncer de próstata
Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014.
Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffOMC, 2013.
Caso clínico nº1
Bacteriuria. (-)
 Hematuria. (-)
 Piuria.....… (-)
 Glucosuria. (-)
 Proteinuria.(-)

PSA: 2,4 ng/ml
Glucemia: 118 mg/ml
Creatinina: 1,13 mg/ml
Caso clínico nº1
Exámenes en el manejo inicial desde AP de pacientes con STUI
Actuación diagnóstica Contenidos
Anamnesis general y
valoración de STUI y
despistaje de comorbilidad
urológica
Evaluar la intensidad de
STUI y calidad de vida
Exploración física con tacto
rectal
Urianálisis
Función renal
Glucemia
PSA
NdE/GdR
•
•
•
•
Antecedentes personales y familiares (generales, urologicos)
Características de los síntomas y otros síntomas acompañantes
Fármacos Hábitos miccionales y de ingesta de líquidos
Historia sexual del paciente +/-diario miccional
IV/C
•
International Prostate Symptom Score (IPSS)
III/B
•
•
Exploración física general, abdominal, genital, pélvica-perianal
Tacto rectal
III/B
•
Tira reactiva y/o sedimento (según hallazgos)
•
Creatinina sérica (FG, si sospecha insuficiencia renal)
•
•
Descartar diabetes
PSA total
Opcionales
En función de hallazgos en la valoración básica
• Diario miccional (3-5 días)
• Valoración de la Función sexual
• Medición del Residuo posmiccional
• Ecografía reno-vesico-prostática
• Flujometría
IV/C
IIIa/B
IV/C
Ib/A
No recomendadas
•
•
•
•
•
•
Citología
Cistoscopia
Ecografía transrectal
Urografía endovenosa
Tomografía computarizada
RNM transrectal
Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014.
Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffOMC, 2013.
Indicaciones de pruebas complementarias
opcionales en estudio de STUI
ECOGRAFÍA Reno-Vésico-Prostática
• Sintomatología severa
• Microhematuria o macrohematuria
• Sospecha de obstrucción o
presencia de globo vesical
• Antecedentes de urolitiasis
• Creatinina elevada
• Sospecha de vejiga neurógena:
antecedentes de traumatismo
espinal, neuropatía u otras
alteraciones neurológicas asociadas.
• Necesidad de cuantificar residuo
postmicional
Opcional: medir volumen próstata y
residuo postmiciconal
FLUJOMETRÍA
• Sintomatología severa
• Sospecha de obstrucción
infravesical
• Previa cirugía por HBP
• Antecedentes de urolitiasis
• Requiere un volumen miccional
entre 150 ml - 500 ml
• Qmax < 10 ml/s: indica obstrucciòn
• Qmax 10-15 ml/s en < 70 años:
sospecha de obstrucción
Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014.
Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffOMC, 2013.
Caso clínico nº1
ECOGRAFÍA Reno-Vésico-Prostática:
• Riñones normales
• Vejiga homogenea sin lesiones,
• Próstata aumentada de tamaño,
homogénea. Volumen prostático de
56cc.
• Residuo postmiccional de 50cc
Caso clínico nº1
Caso clínico nº1
Juicio clínico:
Hiperplasia prostática benigna
Gravedad moderada
Criterios de progresión de la
enfermedad: ¿?
HBP es una enfermedad progresiva
que se asocia a empeoramiento y
aumento de la gravedad de la
sintomatología
y a la presencia de complicaciones
como el riesgo de RAO y/o necesidad
de cirugía por mal control clínico o
complicaciones
Progresión de la HBP
Parámetro
Variación
IPSS
Aumento 0,2 /año
Qmax
Descenso 2% año
Volumen prostático
Aumento 2% año (media 0.6 cc)
Retención urinaria aguda (RAO)
7/1000-año
4 años: 2,7%- 5%
Cirugía relacionada con HBP
16/1000-año
4 años: 5-7%
•
Clínica: empeoramiento de la clínica y de la calidad de vida
•
Aumento del volumen prostático
•
Deterioro del flujo urinario: aumento del grado de obstrucción
Progresión de la
•
HBP
Aparición de complicaciones:
• Insuficiencia renal, ITU refractarias, insuficiencia renal,
litiasis vesical
• RAO
• Necesidad de intervención quirúrgica
(1) Ball AJ, et al Br J Urol.1981;53:613–616. (2) Jacobsen SJ, et al. J Urol. 1997;158:481–487.
(3) Roehrborn CG, et al. Eur Urol. 2002;42(1):1-6.
Historia natural de la HBP
Tendencia a la progresión clínica
• 17-20% tasa de progresión clínica global
• Más frecuente: empeoramiento de los síntomas (80%)
• Menos frecuente: complicaciones y/o necesidad de cirugía
• Empeoramiento anual medio de los síntomas: 0,34 puntos IPSS
• 15-55% tendrán cambios significativos
La HBP no tratada produce con mayor frecuencia
complicaciones
• RAO
• Indicación del 24–42% de prostatectomías
• Incidencia acumulada de RAO : 2,7-5% (4-5 años)
• 23 % de eventos para un varón de 60 años de edad, si sobrevive 20 años
• Cirugía relacionada con la HBP: 5-7%(4-5 años)
Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ. J Urol. 1997;158:481–7.
Fitzpatrick JM. The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2006 Apr;97 Suppl 2:3-6
Factores de progresión de HBP
Parámetro
Características
Edad
La incidencia de RAO:
•40-59 años  RR:1,2
•60-69 años  RR:3
•70-79 años RR:7,8
Volumen prostático
> 30 cc RR: 3 de RAO y/o de cirugía para tratar la
HBP.
Valor de PSA
≥ 1,5 ng/ml  RR 2-4 de progresión de la HBP
Intensidad de los
síntomas
IPSS moderados a graves  RR: 3 de RAO.
Flujo
Qmax ≤ 12 ml/s  RR: 4 de RAO.
Volumen residual
posmiccional
Niveles altos iniciales de orina residual posmiccional
se asocian con un aumento en el riesgo de
agravamiento de los síntomas.
Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014.
Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffOMC, 2013.
Factores de riesgo de progresión HBP
Edad
A partir 5-6ª década
Volumen
prostático
>30 cc ó II/IV (TR)
Intensidad de los
síntomas
Moderados a graves
(IPSS>7)
Cifras de PSA
≥ 1,5ng/ml
Caso clínico nº1
Juicio clínico:
PSA: 2,4 ng/ml
Hiperplasia prostática benigna
Gravedad moderada
Criterios de progresión de la
enfermedad:
SI
NO
VP: 56 cc
Caso clínico nº1
Caso clínico nº1
¿Crees que es
necesario la
derivación de este
paciente al urólogo?
Caso clínico nº1
Parámetro
Hallazgo
STUI Mixtos
Nocturia, frecuencia
Disminución fuerza miccional
Goteo tras la micción
IPSS/Calidad vida
17/4 puntos
IIEF -5
17 puntos
Anamnesis
Sin hallazgos de interés
Exploración
abdomino-pélvica
Sin hallazgos de interés
Tacto rectal
Agrandada de tamaño(III/IV), simétrica, fibrolástica, sin nódulos
Ecografia
Próstata aumentada de tamaño, homogénea.
Volumen prostático de 56cc.
Tira reactiva orina
Normal
PSA:
2,5
Glucemia
118 mg/dl
Creatinina
1,13 mg/dl
Paciente con sospecha de patología prostática
Síntomas Tracto
Urinario Inferior
Estudio diagnóstico inicial:
•Anamnesis (IPSS)
•Exploración con tacto rectal
•Orina: tira reactiva/sedimento
•Bioquímica: Glucemia, Creatinina, PSA
•ECO urológica (en centro que dispongan de ella) si
mico/macrohematuria o infección recurrente
NO
¿Sospecha
HBP?
SI
Descartar otras
patologías: vejiga
hiperactiva. ITU
¿Sospecha de Cá.
de próstata o de
complicaciones
HBP?
SI
Sospecha de Cáncer de Próstata:
•Tacto Rectal patológico
•PSA >10 ng/ml
•PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%
Sospecha de complicaciones HBP:
•Litiasis vesical
•Divertículos
•Uropatía obstructiva
•Residuo miccional > 150 ml
•RAO
•IPSS grave (≥20) y/o Mala calidad
de vida
Edad < 50 y STUI
Creatinina > 1.5 ng/ml
NO
REMITIR AL URÓLOGO
Diagnóstico de HBP
Criterios de derivación desde AP a atención urológica
hospitalaria tras la diagnóstica inicial
Sospecha de cáncer de próstata:



Tacto rectal patológico
PSA > 10 ng/ml.
PSA > 4 ng/ml y PSA libre < 20%.
Necesidad de ampliación del estudio urológico específico:









IPSS grave y/o mala calidad de vida.
STUI en menores de 50 años
Pacientes con STUI no atribuible a la presencia de HBP (enfermedades sistémicas, patología vesical o rectal,
estenosis uretral, cáncer de próstata, uretra o vejiga)
Elevada sospecha de comorbilidad urológica (incontinencia, vejiga hiperactiva)
Patología neurológica concomitante
Factores de riesgo de obstrucción (signos de vaciamiento incompleto, micción por rebosamiento, enfermedad
neurológica)
Posible disfunción vesical neurógena
Antecedentes de cirugía radical pélvica y/o irradicación pélvica o traumatismo genitourinario
Diagnóstico incierto
Sospecha de complicaciones relacionadas con la HBP:








Urolitiasis
Divertículos vesicales
Uropatía obstructiva con/sin insuficiencia renal
STUI/HBP y función renal alterada (creatinina > 1,5 ng/ml o filtrado glomerular disminuido con relación a la
edad)
Residuo miccional > 150 cc.
Pacientes que acudan a consulta con retención urinaria aguda
Pacientes con signos de retención crónica de orina
Dolor pélvico
Caso clínico nº 2
Javier, 64 años
AP:
•
•
•
•
•
HTA: enalapril 20 mg/dia
Lumboartrosis con dolor lumbosacro crónico: paracetamol 650 mg/6-8 h
Exfumador (consumo global 40 paq-año)
EPOC tipo Bronquitis crónica no agudizador
No antecedentes personales/familiares de patología urológica
Acude a la consulta por que desde hace 6-7 meses STUI:
•
•
•
•
•
Nocturia 2 veces
Disuria, aumento de la frecuencia miccional (orina cada hora y media)
Goteo postmiccional frecuente
No incontinencia urinaria
Función eréctil conservada
Exploración física y abdomino-pélvica: normal
Tacto rectal…………
Caso clínico nº 2
Caso clínico nº3
Pedro, 57 años
Cree que ha comenzado con problemas de próstata
• Desde hace 3-4 meses tiene que levantarse 2-3 veces por la noche para orinar.
• Orina con frecuencia (casi cada horas) y a veces con mucha urgencia,
afortunadamente puede controlarse, sin incontinencia
• Aunque el chorro miccional no parce haber disminuido de fuerza, en ocasiones se
interrumpe en mitad de la micción y tiene que hacer más esfuerzo para empezar
de nuevo
• A veces sensación vaciado
• Por otro lado ha notado un descenso de calidad de las erecciones, aunque no ha
perdido el deseo
Está algo intranquilo y malhumorado pues trabaja en un centro comercial y
no se puede estar continuamente acudiendo al aseo, además no descansa
bien por la noches y está cansado
Caso clínico nº 3
Antecedentes:
•
•
•
•
•
HTA, bien controlada con Lisinopril/Hidroclorotiazida 20 mg/12,5 mg
Hábito tabáquico activo: 20 cigarros/día desde hace 40 años.
Consumo de alcohol: una unidad al día (vino)
No antecedentes personales de enfermedades urológicas
Recuerda que su abuelo falleció con 87 por un infarto aunque estaba
operado de un cáncer de próstata
Exploración
•
•
•
•
•
TA: 130/80; IMC: 30,5%.
ACP normal.
Abdomen-pélvis: sin hallazhos de interés
Genitales pene no deformado, testes normales
Tacto rectal………………..
Caso clínico nº 3
Parámetro
Hallazgo
IPSS/Calidad vida
12/4 puntos
IIEF -5
18 puntos
Anamnesis
Sin hallazgos de interés
Exploración
abdomino-pélvica
Sin hallazgos de interés
Tacto rectal
Tacto rectal: no sospechosa, no agrandada de tamaño(I/IV)
Ecografia
Próstata, homogénea.
Volumen prostático de 26cc. Escaso resíduo postmiccional
Tira reactiva orina
Normal
PSA:
1,14
Glucemia
98 mg/dl
Creatinina
1 mg/dl
Caso clínico nº 3
Hiperplasia prostática benigna
Gravedad moderada
Criterios de progresión de la
enfermedad: no
Caso clínico nº3
Juicio clínico:
Hiperplasia prostática benigna
Gravedad moderada
Criterios de progresión de la
enfermedad: no
¿Que actuación terapéutica le parece más
adecuada con estos 2 pacientes con HBP?
Gravedad
Criterios de progresión
Alteración función eréctil
•
•
•
•
•
•
•
•
Espera vigilada sin tratamiento farmacológico
Alfabloqueantes
Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5-ARI)
Tadalafilo 5 mg diario
Alfabloqueantes +5 ARI
Alfabloqueantes + antimuscarínicos
Alfabloqueantes + Tadalafilo 5 mg diario
5ARI+Tadalafilo 5 mg diario
Moderada
Moderada
SI
NO
Leve
leve
Objetivos del tratamiento STUI/HBP
Mejoría de los síntomas y calidad
de vida
Reducir la progresión HBP
RAO/Cirugía
Tratamiento STUI/HBP: objetivos
Controlar y evitar la
progresión de los
síntomas
Evitar la progresión de
la enfermedad
Individualizarlo en
función de las
características del
paciente
• Mejorar la sintomatología
• Mejorar la calidad de vida
• Disminuir el riesgo de complicaciones
• Evitar la necesidad de cirugía
• Minimizar al máximo los efectos adversos
• No empeorar la situación basal y/o enfermedades
asociadas
• Considerar la expectativa de vida y la decisión del
paciente
Cuestiones previas al tratamiento
1.
2.
3.
4.
¿Tiene nuestro paciente indicación de tratamiento quirúrgico?
¿Qué sintomatología presenta y cómo afecta ésta a su calidad de vida?
¿Existe un riesgo de progresión de la enfermedad y de complicaciones?
¿Cuáles son las preferencias de tratamiento del paciente?
Tratamiento farmacológico de los STUI/HBP
Mejoría Cambios en
Tamaño
LUTS
flujometría
prostáta
(IPSS)
(Qmax)
Volumen
residual
postmiccional
Tratamiento
Rapidez
de inicio
Espera vigilada sin
tratamiento
farmacológico
Meses
+
Alfabloqueantes
Días
++
++
5-ARI
Meses
+
++
+ /++
-
Alfabloqueantes
+5 ARI
Días
++
++
+ /++
-/+
Inhibidores PDE5
Tadalafilo
Días
++
-/+
Antimuscarínicos
Sem.
++
STUI
vaciado
Alfabloqueantes +
antimuscarínicos
Días
++
Progresión
Evidencia
clínica y/o
GdR
complicaciones
?
++
-/+
+++
Síntomas
+++
síntomas
++
RAO
Cirugía
1b/A
1a/A
1ab/A
1b/A
-/+
?
1a/A
+
?
-
?
1b/B
Brenes FJ, et al: ffOMC, 2013
Molero JM, et al. Aten Primaria. 2012;44(6):371-3
Oelke M, et al. EAU. Update 2013. Eur Urol. 2013;64(1):118-40
Efecto placebo en el tratamiento de la HBP
Efecto positivo sobre los STUI y Qmax, mantenido
durante 4-5 años
• IPSS: mejora media de 4 puntos
• Qmax: aumenta 1,4 ml /s
No tiene efecto en el volumen y PSA
• Incrementó en un promedio del 24% del volumen en 4
años
• Aumento del PSA: un aumento del 15% en 4 años
Estudio MTOPS: McConnell et al. N Engl J Med. 2003;349(25):2387-98.
Relevancia clínica de la mejoría IPSS en HBP
Cambio absoluto medio en IPSS y percepción de mejoría del
paciente
Percepción mejoría
paciente
Cambio puntuación IPSS
Global
Basal 8–19
Basal ≥20
Marcada
−8.8
−7.4
−15.3
Moderada
−5.1
−4.0
−8.7
Leve
−3.0
−1.9
−6.1
Ninguna
−0.7
−0.2
−2.0
Peor
+2.7
+3.3
+1.2
Barry MJ, et al. J Urol. 1995;154(5):1770-4.
Tratamiento médico de la HBP
Estratificación del riesgo de progresión:
Severidad de los síntomas
Volumen prostático
Niveles de PSA
Síntomas HBP leves
(IPSS<8)
IPSS
Tacto rectal ó
ecografía
Analítica
Síntomas HBP moderados
(IPSS 8-19)
Sin criterios
de progresión
Vigilancia expectante
• Medidas higiénico
dietéticas
• Consejos sobre estilo
de vida
Moderado a severo (≥ 8 puntos)
Tamaño > II/IV ó
Volumen ecográfico > 30 cc
≥ 1,5 ng/dl
•
•
Volumen < 40 cc:
Alfa-Bloqueantes ó
tadalafilo
Volumen ≥ 40 cc:
5ARI
Con criterios de
progresión:
VP > II/IV (TR) ó VP
>30cc y PSA ≥ 1,5
ng/ml
Tratamiento en combinación
Alfa-Bloqueantes +
5ARI
Síntomas HBP Graves
(IPSS≥20)
Remitir a
URÓLOGÍA
Factores de riesgo modificables de progresión
de los STUI en HBP
Aumentan el riesgo de LUTS/HBP y/o progresión
• Niveles plasmáticos elevados de Dihidrotestosterona
• Síndrome metabólico
• Obesidad
• DM
• Dieta: aumento de la ingesta total de energía, del consumo total de proteínas ,
carnes rojas, grasas, leche y productos lácteos, cereales, pan, aves de corral, almidón
• Inflamación
Disminuyen el riesgo de LUTS/HBP y/o progresión
•
•
•
•
Consumo de verduras
Ejercicio regular
Consumo regular de alcohol
AINE
Factores genéticos: se estima que los factores genéticos pueden contribuir en un 72%
riesgo de desarrollar STUI moderados o graves entre los hombres mayores
Parsons JK. Curr Bladder Dysfunct Rep, 2010; 5:212–218
Tratamiento conservador de los STUI/HBP:
Cambios de estilo de vida y medidas higiénico/dietéticas
Educar e
informar al
paciente




Manejo de
líquidos

Cambios
dietéticos





Medicación



Hábitos
micionales y
entrenamiento

vesical
Estilos de vida




Informar sobre funcionamiento normal de la vía urinaria y las diferentes causas de STUI
Explicar historia natural de la HBP y STUI, incluyendo los síntomas futuros esperados
Tranquilizar sobre la ausencia de relación HBP y cáncer de próstata detectable
Asesorar sobre una ingesta adecuada de agua (1500-2000ml/día), evitando una ingesta
excesiva
Restringir la ingesta de líquidos en momentos específicos (viajes largos, al salir en
público).
Restricción de líquidos por la noche (al menos 2 horas antes de acostarse)
Restringir o moderar consumos de alcohol y de las bebidas con cafeína
Restringir comidas picantes o ricas en grasas y potenciar dietas ricas en verduras
Evitar el estreñimiento
Revisión de la medicación y optimizar el tiempo de administración en los momentos de
mayor inconveniente ( viajes largos y cuando están en público)
Sustitución algunos fármacos (pe. diuréticos, descongestionantes, antihistamínicos,
antidepresivos, calcioantagonistas)
Extracción residuo uretral tras la micción, para evitar goteo postmiccional
Técnicas de reeducación vesical: regular el tiempo entre las evacuaciones vesicales
diurnas (3 horas) con micciones programadas, aguantar la urgencia sensorial para
aumentar la capacidad de la vejiga (hasta unos 400 mL)
Uso de técnicas de distracción y de relajación para controlar los síntomas irritativos
Asesorar en la técnica de "doble vaciado" vesical
Reducir peso en varones con sobrepeso/obesidad
Realizar ejercicio físico de forma regular
Corregir o controlar los trastornos de movilidad y funcionales
Tratamiento de los STUI/HBP: Fitoterapia
30 compuestos fitoterapéuticos utilizados para el tratamiento de
STUI/HBP
• Serenoa repens, Pygeum africanum, Secale cereale, Hypoxis rooperi
Estudios clínicos con limitaciones en el diseño
• Corta duración y escaso número de pacientes
• Composición no estandarizada
• Diversas escalas de evaluación de síntomas
• Gran variabilidad en la concentración del principio entre las diferentes marcas del
mismo agente fitoterapéutico.
Efectividad
• En general, modesta mejoría de los síntomas urológicos globales incluyendo la
nocturia frente a placebo (serenoa, Pygeum), no muy superior a placebo
• No mejoran las tasas de flujo urinario ni volumen residual
• No evitan la progresión de la HBP ni las complicaciones
En la actualidad no existe suficiente evidencia para recomendar la
fitoterapia para el tratamiento de los STUI por HBP
Tratamiento de los STUI/HBP:
Bloqueantes α-adrenérgicos
Mejoría sintomática rápida
(2-4 sem): 4 a 6 ptos. del
IPSS
Mejora la calidad de vida
Mejoría flujométrica
1,5-3,2 ml Qmáx
Sin evidencia de
superioridad
clínica entre ellos
NO modifican el volumen
prostático
NO descienden las cifras de
PSA
Reduce 45% el riesgo de la
progresión sintomática
No reducción de episodios
de RAO, ni la necesidad de
cirugía relacionada HBP
Naslund MJ. Clin Ther 2007; 29 (1):17-25. Roehrborn CG. Rev Urol 2009;11 (Suppl 1): S1-8. Djavan B, et al.
Urology. 2004;64:1081–8. McConnell JD, et al. N Engl J Med. 2003;349:2387–98. Roehrborn CG. BJU Int. 2006; 97:734–41.
Eficacia y seguridad los alfabloqueantes
•
•
•
•
Efectividad y tolerancia a largo plazo (4-5 años)
Más eficaces en próstatas < 40 cc
Bien tolerados en general
Efectos adversos según uroselectividad:
• Cardiovasculares (mareos, hipotensión ortostática,
síncopes, taquicardia )
• Astenia, cansancio
• Rinitis
• Neurológicos (vértigo, cefalea, visión borrosa)
• Sequedad bucal
• Edema periférico
• Disfunción eréctil
• No coadministrar con inhibidores fosfodiesterasa 5
• Trastornos eyaculatorios (retrógrada, aneyaculaciòn)
• Síndrome del iris flácido intraoperatorio
Terazosina
Doxazosina
Tamsulosina
Silodosina
Usar preferentemente los más uroselectivos y de acción larga
Individualizar en cada paciente (comorbilidad, preferencias)
Tratamiento de STUI/HBP: alfa1-bloqueantes
Fármaco
Dosis/Presentaciones
Terazosina
5-10 mg/24h
Titular dosis al inicio desde
1 mg/24 h, aumentando 1
mg, cada 3-7 días,
Afinidad Recpt
α1A = α1D= α1B
Efectos adversos frecuentes (1-10%)
Astenia, cansancio
Mareo, vértigo
Rinitis
Hipotensión postural, visión borrosa, náuseas, edema
periférico
Impotencia
Doxazosina
4-8-8mg/24h
Titular dosis desde 0,5
mg/12 h (3-7 días), luego
administrar la dosis de
mantenimiento
α1A = α1D= α1B
Mareo, vértigo, cefalea, astenia
Hipotensión, taquicardia, palpitaciones
Somnolencia
Náuseas, dolor abdominal
Boca seca
Impotencia, disminución de la libido, aneyaculaciòn
Alfuzosina
2.5 mg/8 h,
5 mg retard/12 h ó 10 mg
/24 h.
α1A = α1D= α1B
Mareo, vértigo
Astenia, cansancio
Hipotensión postural
Cefalea
Nausea, diarrea, dolor abdominal
Trastornos eyaculatorios
Tamsulosina
0,4 mg/24 h en liberación
prolongada (OCAS)
α1A = α1D> α1B
Trastornos eyaculatorios
Mareo, vértigo
Impotencia
Silodosina
Dosis: 8 mg /24 h (4 mg en
insuficiencia renal
moderada)
α1A > α1D>α1B
Eyaculación retrograda
Aneyaculaciòn
Tratamiento de los STUI/HBP:
Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5ARI)
Tratamiento de los STUI/HBP: 5ARI
Mejoría sintomática lenta (3-6
meses):3-7 ptos IPSS
Mejoría flujométrica:
Mejora de la calidad de vida
1,9-2,2 ml flujo max.
Reduce un 34% el riesgo de
progresión sintomática Más eficaces en
volumen ≥ 30 cc
PSA>1,5 ng
Disminuye el volumen
prostático: 20%-35%
Reduce 50% el riesgo de
RAO, y/o la necesidad de
cirugía
Reduce al menos el 50%el
valor del PSA
No parece existir diferencias en efectividad/seguridad entre ellos:
Finasteride vs Dutasteride
Tacklind J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD006015. Naslund MJ, Clin Ther.
2007;29(1):17-25. Roehrborn CG et al Urol 63:709-15,2004; Debruyne F et al, Euro Urol 2004;46: 488-495. Keam SJ,
Scott LJ. Drugs. 2008;68(4):463-85. Nickel JC. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39
Inhibidores 5-alfa reductasa
Reducen
50%
• El riesgo de retención urinaria
• Las necesidad de cirugía vs
placebo
• Niveles de PSA
Roehrborn CG. J Urol. 2004;171(3):1194-8. McConnell JD, N Engl J Med. 1998 Feb 26;338(9):557-63. Keam SJ.
Drugs. 2008;68(4):463-85. Nicke JC.. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39.
Fenter TC. Am J Manag Care. 2008;14(5 Suppl 2):S154-9.
Efectos secundarios de 5-ARI (finasteride, dutasteride)
Los efectos 2arios
consisten en alteraciones
en la esfera sexual:
• Disfunción eréctil (5-7%)
• Disminución de la líbido (3%)
• Reducción del volumen
eyaculatorio o trastornos en la
eyaculación (1,5- 2%)
• Ginecomastia (1,3-3%).
La incidencia de efectos adversos tiende a disminuir a lo largo del tiempo
Wilt TJ, MacDonald R, Hagerty K, Schellhammer P, Kramer BS. The Cochrane Library, 2008 Issue 3.
Tratamiento combinado STUI/HBP:
5-ARI + alfabloqueante
Magnitud del
beneficio
Magnitud del
beneficio
Alf-Bloq
Tiempo
Efectos clínicos
5-ARI
Ѵ
Mejoría de los síntomas y del flujo
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Inicio rápido de la mejoría sintomática
Prevención de la progresión a corto plazo
ҳ
Ѵ
Ѵ
Beneficio sintomático importante
Ѵ
Ҳ
Reducción del volumen prostático
Ѵ
Ҳ
Mantenimiento de la reducción del VP
Ѵ
X
Prevención del riesgo de progresión a
largo plazo: RAO y/o necesidad de cirugía
Ѵ
Tiempo
Madersbacher S et al. Eur Urol 2004;46:547–54. Roehrborn C et al. J Urol 2008;179:616–28
oehrborn C, Heaton J. Eur Urol Suppl 2006;5:716–21
Tratamiento combinado: 5-ARI + alfabloqueante
≥ 4 años
≤ 1 año
ALFIN1
VA Co-op2 PREDICT3
1996-1998 1996-1998 1999-2003
MTOPS4
2003-2006
CombAT5
2006-2010
Terazosina Doxazosin
Finasteride Finasteride
Finasteride
Placebo
Placebo
Doxazosina
Finasteride
Placebo
Tamsulosina
Dutasteride
Alfuzosina
Fármacos
Pacientes (n)
Duración (años)
VP medio (cc)
IPSS medio
PSA medio
1051
1/2
41
15,3
3ng/dl
1229
1
37
16
2,4 ng/dl
1089
1
36
17
2,6 ng/dl
•
•
Estudios a corto plazo
Resultados:
No beneficios en mejoría síntomas y
flujo urinario
Combinación vs monoterapias
•
1Debruyne
3047 (m=62,2 años)
4.5
36
17
2,4 ng/ml
No evaluación mejoría
clínica y/o CdV
Reducción de
progresión clínica y
riesgo de las
complicaciones como
RAO/cirugía (vs
finasteride NS)
Mayores beneficios en
STUI moderado/ a
severo, VP 25-30cc y/o
PSA elevado >1.4 ng/dl
•
•
4811 (m=66 años)
4
55 (≥ 30 cc)
16,6 (≥12)
4,0 ng/ml (≥ 1,5)
Mejoría clínica y de
calidad de vida
Reducción de
progresión clínica e
indecencia de
complicaciones a
largo plazo (vs
Dutasteride NS)
et al. Eur Urol 1998;34:169–75. 2Lepor et al. New Engl J Med 1996;335:533–9. 3Kirby et al. Urology 2003;61:119–26.
4McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387-984. 5Roehborn C y cols. Eur Urol 2010; 57: 123-131
Estudio MTOPS
RAO
Indecencia aumulada de Progresión síntomas
Cirugía relacionada HBP
Placebo
Doxazosina
Finasteride
Doxazosina + Finasteride
Roehrborn C , et al . Eur Urol, 2006; Suppl 5: 716–721.
McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387-984
CombAT a 4 años: mejoría de los Síntomas
Síntomas de llenado y de vaciado
Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616–21; Roehrborn CG et al. Eur Urol 2010;57:123–131
Mejoría sintomática de llenado en pacientes de
riesgo de progresión con HBP
Montorsi F, et al. BJU Int. 2011;107(9):1426-31
Mejoría sintomática de vaciado en pacientes de
riesgo de progresión con HBP
Montorsi F, Roehrborn C, Garcia-Penit J, Borre M, Roeleveld TA, Alimi JC, Gagnier P, Wilson TH.
BJU Int. 2011;107(9):1426-31
CombAT : Tiempo hasta el primer episodio RAO
o cirugía relacionada con HPB
Combinación
Dutasterida
Tamsulosina
16
14
Pacientes (%)
Reducción Relativa del Riesgo comb vs.
tamsulosina = 65.8% (95% CI: 54.7, 74.1%)
12
10
8
6
Reducción Relativa del Riesgo comb vs.
Dutasterida = 19.6% (95% CI: -10.9, 41.7%)
No diferencias significativas
4
2
0
0
Incidencia Combinación
Incidencia Dutasteride
Incidencia Tamsulosina
12
24
Mes Estudio
RAO
36/1610 (2.2%)
56/1623 (3.5%)
126/1611 (7.8%)
36
Cirugía HBP
38/1610 (2.4%)
44/1623 (2.7%)
109/1611 (6.8%)
48
RAO ó Cirugía
67/1610 (4.2%)
84/1623 (5.2%)
191/1611 (11.9%)
Roehrborn et al Eu Urol 57 (2010) 123-131
Conclusiones del estudio CombAT
(Dutasteride 0,5 mg+ Tamsulosina 0,4 mg durante 4 años)
Mejoría clínica y
calidad de vida:
Mejoría de los STUI de combinación vs monoterapias:
• Significativamente superior desde el primer año
 3º mes vs dutasterida
 9º mes vs tamsulosina)
• Entre el 2-4º año: se mantiene vs. dutasterida y
aumenta vs. Tamsulosina
Complicaciones:
Combinación reduce de forma significativa el riesgo
• Progresión
de progresión clínica frente a cualquiera de las
clínica
monoterapias
• commpliaciones
Combinación reduce el riesgo relativo de RAO o
cirugía relacionada vs:
•Frente a tamsulosina: 65,8% (54,7%, 74,1%; p<0,001)
•Frente a dutasteride: 19,6% (–10,9%, 41,7%: ns)
Roehrborn CG, et al. Eur Urol 2010 Jan; 57 (1): 123-31
Roehrborn CG et al. BJU Int 2011 Mar;107 (6): 946-54.
Keating GM. Drugs Aging 2012 1; 29 (5): 405-19
HBP moderada en riesgo de progresión
HBP moderada en
riesgo de progresión
• IPSS 8-19, VP ≥ 30 cc y PSA ≥ 1.5 ng/m
• sin tratamiento previo: (Naïve)
2 grupos:
• Pautas estilos de vida + Vigilancia expectante +/- tamsulosina
(según evoluciònclínica y necesidad)
• Pautas estilos de vida + Dutasteride/tamsulosina de inicio
Objetivos durante 2
años
• Primario: mejoría sintomática (0-24 m), del l IPSS
• secundarios: progresión clínica, impacto en CdV y seguridad.
Resultados. Est+DUT/TAM de inicio vs VE+Est +/-TAM según evoluciòn:
• Mejoría significativa y rápida IPSS (-5,4 vs. -3,6 puntos, P <0,001)
• 43% reducción riesgo de progresion clínica : 29% vs 18%
• Mejora significativa de Calidad de vida
• 50-61% VE precisaron tamsulosina (82% al 6º mes)
• Perfil de seguridad consistente
Roehrborn CG et al. 2-Year CONDUCT study results. BJU Int. 2015 Jan 7. doi: 10.1111/bju.13033.
Los beneficios de la combinación de
alfabloqueante+5ARI se mantienen a largo plazo
8,4%
13,6%
p<0.001
p=0.008
3,2%
2,8%
n= 620 (368 AlfaBlq; 252 AlfaBlq+5ARI)
5ARI + alfa-bloqueantes
Alfabloqueantes
Recomendaciones farmacológicas de diferentes
instituciones para el tratamiento STUI/HBP
AUA (2010)1
EAU (2014)2
STUI
moderados-graves
por HBP
(Puntuación ≥8)
STUI
moderados-graves
STUI con crecimiento
STUI
prostático
moderados-grave,
(medición del
crecimiento
volumen, PSA como prostático (>40mL) y
indicador del
reducción del
volumen prostático
Qmax.
Adecuado sólo para
y/o TR )
tratamiento a largo
plazo >1 año
CUA
(Canadá, 2010)5
NICE
(UK, 2014)3
1ª linea de
STUI moderados
tratamiento en
a graves
varones con
STUI
STUI con
crecimiento
prostático
AEU, semFYC,
SEMERGEN, SEMG
(España, 2013)4
IPSS moderados
(IPSS: 8–20),
sin criterios de
progresión
STUI
IPSS moderado
moderados(8–20),
grave
con criterios de
y próstata >30g
progresión:
o PSA >1.4
VP>30cc o VP>II/IV
ng/mL y riesgo
PSA ≥1.5 ng/mL
elevado de
progresión
(1) AUA. Management of BPO ( actualization 2010. (2) Gravas S , et al. Guidelines on the treatment of non-neurogenic
male LUTS (2014). (3) NICE clinical guideline 97 (actualkizaciòn 2014) . (4) Molero JM, et al. Aten Primaria. 2012;44(6):3713. (5) Nickel JC, et al. Can Urol Assoc J 2010;4:310–16
Relación STUI/HBP y disfunción eréctil
Relación epidemiológica entre STUI y disfunción eréctil (DE) :
• Asociación significativa, independientemente de edad y comorbilidad
• STUI/HBP, DE y los trastornos eyaculatorios son muy prevalentes con la
edad y afectan notablemente a la calidad de vida
• Fuerte asociación de Edad -DE -STUI: varones con edad media/avanzada
a mayor intensidad STUI  mayor incidencia de disfunción eréctil
Comparten mecanismos fisiopatológicos comunes
Los STUI secundarios a HBP impactan negativamente en la función
sexual, independientemente de la edad y de las comorbilidades
El tratamiento de los STUI/HBP impacta negativamente en la función
sexual, especialmente en varones con síntomas más graves, en los de
mayor edad y en los que llevaban más tiempo en tratamiento
Chute et al. J Urol 1993;150(1):85-9.
Kupelian et al. Arch Intern Med 2006;166(21):2381-7.
Rosen et al. Eur Urol 2003;44(6):637-49.
Castro-Díaz D et al.Actas Urol Esp. 2012. ii: S0210-4806(12)00331-2. doi: 10.1016/j.acuro.2012.08.00
Gacci M, et al. Eur Urol. 2011 Oct;60(4):809-25. doi: 10.1016/j.eururo.2011.06.037
Nuevos tratamiento STUI/HBP:
Inhibidores Fosfodiesterasa-5
Mejoría significativa en varones con STUI/HBP con/sin DE
• STUI (llenado y vaciado) y calidad de vida similar a alfabloqueantes
• Mejora la función sexual
No parece mejorar el flujo urinario máximo
No evitanr la progresión clínica hacia RAO, ni hacia cirugía
Buena tolerancia, pocos efectos adversos
Estudios a corto plazo : 12-52 semanas
Seguro y eficaz asociado a alfabloqueantes y 5ARI
Autorizado: tadalafilo 5mg/día
Gucci M, et al Eur Urol. 2012 ;61(5):994-1003. Brenes FJ, et al:
ffOMC, 2013; Oelke M, et al. EAU. Eur Urol. 2013;64(1):118-40.
Inhibidores de fosfodiseterasa 5. Tadalafilo 5mg
Autorizado para el tratamiento de STUI secundarios a HBP con/sin disfunción eréctil
Reducción significativa similar alfa-bloqueante de:
• STUI/HBP (con/sin disfunción eréctil)
• Calidad de vida
Mejora la función sexual
No parece modificar el flujo urinario
No parece evitar la progresión hacia RAO, ni cirugía
Buena tolerancia, pocos efectos 2arios (12 meses)
Escasa experiencia a largo plazo (3-12 meses)
Estudios combinación seguros y eficaces: 5ARI, alfabloqueantes (menos estudios)
Uso clínico :
• STUI/HBP especialmente los afectos de disfunción eréctil
• Asociados a alfabloquentes y/o 5ARI:
• Ausencia de respuesta
• Efectos adversos de la esfera sexual relacionado con otros tratamientos (5ARI)
(1)Gucci M, et al. Eur Urol. 2012;61(5):994-1003. (2)Singh DV, et al. J Sex Med. 2014; 11(1):187-96. (3)Yan H, et
al J Sex Med. 2014;11(6):1539-45. (4) Casabé A, et al . J Urol. 2014;191(3):727-33
Eficacia de IPD5+alfabloquenstes en STUI/HBP
IPDE5+alfabloquente vs alflabloquente:
• Mejora puntuación IIEF (+3,6; p <0,0001)
• Mejora puntuación IPSS (-1,8; p = 0,05)
• Mejora el flujo, Q (max) (+1,5; p <0,0001)
Gacci M, et al. Eur Urol. 2012;61(5):994-1003
Combination therapy with finasteride and tadalafil once
daily for 6 months: A randomized, placebo-controlled study
in men with lower urinary tract symptoms secondary to
benign prostatic hyperplasia
Accepted 4 September 2013. published online 03 October 2013.
Grupo: Tadalafilo 5 mg diario + Finasterida
N=346
Grupo: Finasterida/placebo
N=350
Medida principal de eficacia:
IPSS y FE-IIFE
Medidas/duración
4, 12, y 26 semanas
Casabé A, Roehrborn CG, Da Pozzo LF, Zepeda S, Henderson RJ, Sorsaburu S, Henneges C, Wong
DG, Viktrup L. J Urol. 2013 Oct 1. pii: S0022-5347(13)05558-4. doi: 10.1016/j.juro.2013.09.059
Combinación Tadalafilo 5 mg diario + Finasterida
Cambio medio mínimo desde la basal
Cambio medio mínimo desde la basal
Semanas de tratamiento
Semanas de tratamiento
Conclusiones:
• finasterida+tadalafilo 5 mg diario muestra una mejoría significativa vs placebo en
STUI/HBP (+5,5 vs +4,5) y DE (IFFE +3,9 vs -0,3) desde la primera visita (4 semanas)
hasta la semana 26 .
• Tadalafilo+finasterida fue bien tolerado, siendo la mayoría de los eventos adversos
leves a moderados y pocas interrrupciones del tratamiento
• La satisfacción con el tratamiento fue mayor con finasterida + tadalafilo
Casabe A.R., et al. J Urol. 2013 Oct 1. pii: S0022-5347(13)05558-4
Recomendaciones tratamiento farmacológico EAU. 2014
LE
GR
Varones con síntomas leves son adecuados para la espera vigilante.
1b
A
1a
1b
A
A
1b
B
4
-
C
-
1a
A
1b
1b
A
A
1b
B
2b
B
Ofrecer a todos los varones con STUI asesoramiento sobre estilo de vida antes o al mismo
tiempo con el tratamiento
Alfa1-bloqueadores deben ofrecerse a varones con STUI moderados/severos
Ofrecer 5ARI a varones con STUI moderados/severos y próstata agrandada (> 40 ml) o con
niveles de PSA elevados (> 1.4 a 1.6 g/L). Los 5-ARI pueden prevenir la progresión de la
enfermedad con respecto a RAO y la necesidad de cirugía.
Antagonistas de los receptores muscarínicos pueden ser considerados en varones con
STUI moderados/graves con síntomas predominantemente almacenamiento de la vejiga.
Se recomienda precaución en hombres con obstrucción del tracto urinario
El comité de directrices no es capaz de hacer recomendaciones específicas sobre la
fitoterapia de los STUI masculinos debido a la heterogeneidad de los productos y de los
problemas metodológicos asociados con los metanálisis.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (IPDE5) reducen STUI moderada a grave
(almacenamiento y evacuación) en varones con o sin disfunción eréctil.
Sólo tadalafilo (5 mg/día) ha sido autorizada para el tratamiento de los STUI en Europa.
La desmopresina se puede utilizar para el tratamiento de la nocturia Ҽ a poliuria nocturna
El tratamiento combinado con Alfa1-bloqueador con 5-ARI se ​debe ofrecer a los hombres
con STUI moderados a severos, próstata agrandada (> 40 ml), y Qmax reducida (varones
propensos a desarrollar la progresión de la enfermedad). No se recomienda el tratamiento
de combinación para el tratamiento a corto plazo (<1 año).
El tratamiento combinado con Alfa1-bloqueante y antagonista del receptor muscarínico
podría ser considerado en pacientes con STUI moderados/severos, si el alivio del síntoma ha
sido insuficiente con la monoterapia de cualquiera de los fármacos.
El tratamiento combinado debe ser prescrito con cautela en los hombres con sospecha de
tener obstrucción del tracto urinario.
Relación epidemiológica y fisiopatologíaca
STUI/HBP y vejiga hiperactiva
Frecuente coexistencia entre VH y obstrucción secundaria del tracto
urinario por HBP, presentando STUI superpuestos
El 48-68 % de varones con obstrucción infravesical presenta signos
urodinámicos de VH, por hiperactividad del detrusor
La vejiga hiperactiva afecta al 17% de los varones > 40 años
El bloqueo de la vía parasimpática colinérgica por los
antimuscarínicos usados en la VH:
• Reduce la hiperactividad vesical
• Aumenta la capacidad funcional de la vejiga, mejorando preferentemente
los síntomas de llenado.
Kaplan SA. Actas Urol Esp. 2007;31(2):86-91
Kaplan SA. Int J Clin Pract, 2011, 65, 4, 487-507
Relación STUI/HBP y vejiga hiperactiva
STUI de llenado se observan frecuentemente en la HBP, en la
vejiga hiperactiva (VH) y en otras situaciones que cursan con
obstrucción infravesical
En los varones, los síntomas de llenado son más frecuentes
que los de vaciado o postmiccionales y aumentan con la edad
En la HBP los síntomas llenado los que más afectan a la
calidad de vida
Es frecuente que después del tratamiento HBP con alfabloqueantes e incluso con 5-ARI o cirugía, persistan o se
incrementen con el tiempo los síntomas de llenado
Kaplan SA. Int J Clin Pract, 2011, 65, 4, 487-507
Nuevos tratamiento STUI/HBP:
Antimuscarínicos
Diferentes estudios han demostrado la seguridad de los
antimuscarínicos en pacientes con STUI/HBP
• Mejora significativa de los STUI/HBP totales y los síntomas de llenado
(urgencia y frecuencia miccional)
• Mejora la calidad de vida
• Eficacia y seguridad similar de los diferentes antimuscarínicos. Mejor
tolerados en general los de más reciente aparición (tolterodina, solifenacina,
fesoterodina)
Seguridad:
• Pocos eventos adversos, de grado leve a moderados (sequedad de boca y
estreñimiento).
• Cambios en volumen residual postmiccional y Qmax: no son clínicamente
significativos
• No incremento significativo de riesgo de RAO
Xin Z, Huang Y, Lu J, Zhang Q, Chen C.. Urology. 2013;82(2):270-7
ffOMC, 2013; Oelke M, et al. EAU. Eur Urol. 2013;64(1):118-40.
Seguridad del tratamiento con antimuscarínicos en
pacientes con LUTS/HBP
Diferentes estudios han demostrado la seguridad de los antimuscarínicos en pacientes
con STUI/HBP
Los antimuscarínicos no se asocian con un aumento sustancial de RAO en varones con
obstrucción del tracto urinario inferior moderada (0,9-3% 3%),
Los cambios en el volumen residual postmiccional y del flujo máximo, no parecen
clínicamente significativos
Mayor riesgo durante el primer mes y disminuye considerablemente después
Evitar su uso o hacerlo con precaución:
• Varones con obstrucción infravesical severa (IPSS grave), residuo postmiccional > 200 ml,
Qmax > 5 ml/s o historia de RAO espontánea
La eficacia y seguridad de los diferentes antimuscarínicos es similar, siendo mejor
tolerados en general los de más reciente aparición (tolterodina, solifenacina,
fesoterodina)
Athanasopoulos A. Neurourol Urodyn. 2010;29 Suppl 1:S46-50
Athanasopoulos A, et al. Eur Urol. 2011 Jul;60(1):94-105
Kaplan SA, et al. Int J Clin Pract. 2011;65(4):487-507
Chaple CR. BJUInt 2010;106:1332–8
Tratamiento de STUI/HBP
Antimuscarínicos +alfabloqueantes
Eficacia y seguridad a corto plazo (3-4 meses) al adicionar antimuscarínicos en
varones con STUI y evidencia de HBP (con/sin VH), tras l fracaso de los
antagonistas α-adrenérgicos
• Mejoría de los síntomas urinarios de llenado (frecuencia, urgencia, nocturia) vs
monoterapia
• Mejora de los índices de calidad de vida
Efecto secundario más frecuente :
• Xerostomía (mayor frecuencia que la adición de las frecuencias de las reacciones
adversas de los dos fármacos)
Bajo amento del volumen postmiccional (6-24 ml) y episodios de RAO (0,9 al 3,3%)
No se ha determinado bien que población de hombres con STUI se beneficiarán
más de añadir un antimuscarínicos queda por determinar pero parece
independientemente del tamaño de la próstata
Chung DE, Kaplan SA. Arch Esp Urol 2010;63:323–32
Kaplan SA, et al. Int J Clin Pract. 2011;65(4):487-507
Chaple CR. BJUInt 2010;106:1332–8.
Füllhase C, et el. Eur Urol. 2013 Jan 25. pii: S0302-2838(13)00030-4.
Conclusiones uso antimuscarínicos en STUI/HBP
Estudios a corto plazo han demostrado ser seguros y eficaces para controlar
los STUI de llenado en pacientes con HBP asociados a alfabloqueantes con
/sin VH asociada
Aumentan ligeramente el volumen residual postmicional, sin aumento
significativo del riesgo de retención urinaria
La monoterapia debe abordarse con precaución en hombres con STUI/HBP
Uso secuencial: varones con STUI/ HBP moderados a graves, con
persistencia de los síntomas de almacenamiento a pesar del tratamiento
con α-bloqueantes
Usar los antimuscarínicos con precaución si existe riesgo de obstrucción
del tracto urinario inferior (obstrucción infravesical severa (IPSS grave),
RPM> 200 ml, Historia RAO espontánea)y realizar un control preciso y
periódico del residuo postmiccional.
Solifenacina Succinato/Tamsulosina
6 mg/0,4 mg
• Las mejoras en los síntomas se logra después de 4
semanas de iniciar tratamiento
• Mejoría máximas a las 16 semanas
• La mejoría se mantienen durante al menos 52 semanas.
Drake MJ, et al. NEPTUNE Study and NEPTUNE II Open-label Extension.
Eur Urol. 2015;67(2):262-70.
Li MC, et al. Asian J Androl. 2015 17(1):124-34. doi: 10.4103/1008-682X.137685.
Solifenacina Succinato/Tamsulosina
6 mg/0,4 mg
Indicaciones te
rapéuticas
• Tratamiento de los síntomas de llenado de moderados a
graves (urgencia, aumento de la frecuencia miccional) y de
los síntomas de vaciado asociados a la HBP en varones que
no estén respondiendo adecuadamente al tratamiento con
monoterapia
Perfil de seguridad compatible con los de las monoterapias
Efectos adversos frecuentes (1-10%):
•
•
•
•
•
•
Boca seca
Visión borrosa
Gastrointestinales (dispepsia, estreñimiento, nausea)
Trastorno de la eyaculación (incluyendo eyaculación retrógrada e insuficiencia eyaculatoria)
Mareo
Mayoría de intensidad leve a moderada
Romancik M, et al. Drugs Today (Barc). 2014;50(12):803-11
Recomendaciones tratamiento farmacológico EAU. 2014
LE
GR
Varones con síntomas leves son adecuados para la espera vigilante.
1b
A
1a
1b
A
A
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A
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B
Ofrecer a todos los varones con STUI asesoramiento sobre estilo de vida antes o al mismo
tiempo con el tratamiento
Alfa1-bloqueadores deben ofrecerse a varones con STUI moderados/severos
Ofrecer 5ARI a varones con STUI moderados/severos y próstata agrandada (> 40 ml) o con
niveles de PSA elevados (> 1.4 a 1.6 g/L). Los 5-ARI pueden prevenir la progresión de la
enfermedad con respecto a RAO y la necesidad de cirugía.
Antagonistas de los receptores muscarínicos pueden ser considerados en varones con
STUI moderados/graves con síntomas predominantemente almacenamiento de la vejiga.
Se recomienda precaución en hombres con obstrucción del tracto urinario
El comité de directrices no es capaz de hacer recomendaciones específicas sobre la
fitoterapia de los STUI masculinos debido a la heterogeneidad de los productos y de los
problemas metodológicos asociados con los metanálisis.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (IPDE5) reducen STUI moderada a grave
(almacenamiento y evacuación) en varones con o sin disfunción eréctil.
Sólo tadalafilo (5 mg/día) ha sido autorizada para el tratamiento de los STUI en Europa.
La desmopresina se puede utilizar para el tratamiento de la nocturia Ҽ a poliuria nocturna
El tratamiento combinado con Alfa1-bloqueador con 5-ARI se ​debe ofrecer a los hombres
con STUI moderados a severos, próstata agrandada (> 40 ml), y Qmax reducida (varones
propensos a desarrollar la progresión de la enfermedad). No se recomienda el tratamiento
de combinación para el tratamiento a corto plazo (<1 año).
El tratamiento combinado con Alfa1-bloqueante y antagonista del receptor muscarínico
podría ser considerado en pacientes con STUI moderados/severos, si el alivio del síntoma ha
sido insuficiente con la monoterapia de cualquiera de los fármacos.
El tratamiento combinado debe ser prescrito con cautela en los hombres con sospecha de
tener obstrucción del tracto urinario.
Tratamiento médico de la HBP
STUI/HBP leve
IPSS < 8
STUI/HBP Moderada
IPSS 8-19
Vigilancia expectante:
• Medidas higiénico
dietéticas
• Consejos sobre estilo
¿Criterios de
progresión?
VP >II/IV (TR) o VP
>30 cc y PSA ≥1,5
ng/ml
Seguimiento anual
Actuar según grupo
¿Vol.
Próstata >40
cc?
Alfa-Bloqueantes
STUI/HBP grave
IPSS ≥ 20
NO
SI
NO
SI
Tratamiento combinado
5-ARI + alfabloqueantes
5-ARI
¿Mejoría (3º6º mes)?
Combinar: Tadalafilo ó
antimuscarínicos (STUI
llenado)
NO
SI
¿Mejoría
(6º mes)?
SI
Seguimiento anual
Actuar según grupo
NO
Derivar urología
Si no mejora
Brenes FJ, et al: ffOMC, 2013
Molero JM, et al. Aten Primaria. 2012;44(6):371-3(1): 36-46
Criterios de derivación desde AP a atención urológica
hospitalaria durante el seguimiento clínico
Síntomas refractarios al tratamiento inicial adecuado:
 Después de 3 meses de tratamiento combinado de alfa-bloqueantes y un
antimuscarínicos
 Después de 6-9 meses de tratamiento con inhibidores de 5-alfareductasa en monoterapia o asociados a un alfa-bloqueantes o tadalafilo
Empeoramiento clínico en pacientes en tratamiento conservador o
farmacológico
Sospecha de necesidad de tratamiento quirúrgico
Imposibilidad de realizar el tratamiento farmacológico (contraindicaciones,
rechazo del paciente)
Aparición de complicaciones durante el seguimiento
Cualquier elevación confirmada y mantenida del PSA durante el tratamiento
con dutasterida tras descenso inicial
Algoritmo de actuación y
seguimiento clínico en varón
con STUI/HBP
Dr. José María Molero García
Médico Especialista en MFyC. Centro de Salud San Andrés. Madrid
STUI/HBP moderados (IPPSS 8-19) y graves
(IPPSS≥20)
STUI/HBP leves (IPPSS<8)
Figura: Tratamiento farmacológico y
seguimiento clínico en varón con
STUI/HBP
STUI/HBP: síntomas del trato
urinario inferior secundarios
a hiperplasia prostática
benigna
PDEI-5: inhibidores de
las fosfodiesterasa 5
5-ARI: inhibidores de la 5alfa-reductasa
De: disfunción eréctil
¿Criterios de progresión clínica?
VP ≥ 30 cc (ECO) ó > II/IV (tacto)
+ PSA ≥ 1,5 ng/ml
Vigilancia expectante
Medidas higiénico-dietéticas
Consejos sobre estilo de vida
SI
NO
NO
Tratamiento en combinación
Alfa-Bloqueantes con 5-ARI
SI
¿Volumen > 40 ml?
Alfabloqueantes ó
Tadalafilo ¿si DE?
5-ARI
REMITIR AL
URÓLOGO
Revisión para valorar tolerancia/efectos adversos: 1º mes
(Alfabloqueantes ó tadalafilo) y 3º mes (5ARI)
¿Intolerancia y/ó
efectos adversas?
NO
SI
Valorar Cambio
de tratamiento
Revisión para valorar efectividad: 3º mes
(Alfablqueante ó tadalafilo), 6º mes (5ARI)
¿Mejoría
clínica?
SI
SI
¿ Monoterapia con
alfabloquentes?
Añadir Antimuscarínicos
SI
SI
NO
NO
SI
REVISIÓN ANUAL EN AP
¿Combinación?
¿Mejoría clínica?
NO
¿ Persisten STUI
llenado?
NO
NO
¿Que actuación terapéutica le parece más
adecuada con estos 2 pacientes con HBP?
Gravedad
Criterios de progresión
Alteración función eréctil
•
•
•
•
•
•
•
•
Espera vigilada sin tratamiento farmacológico
Alfabloqueantes
Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5-ARI)
Tadalafilo 5 mg diario
Alfabloqueantes +5 ARI
Alfabloqueantes + antimuscarínicos
Alfabloqueantes + Tadalafilo 5 mg diario
5ARI+Tadalafilo 5 mg diario
Moderada
Moderada
SI
NO
Leve
leve
Seguimiento STUI/HBP
Periodicidad del seguimiento recomendada
Periodicidad
Alfabloqueantes
5-ARI
1º mes
Tolerancia/Efectividad
Tolerancia
3º mes
Efectividad
Tolerancia/Efectividad
6º mes
-
Efectividad
Anual
 Pruebas recomendadas en seguimiento
 Valoración Clínica + IPSS
 PSA

IPDE-5
(tadalafilo)
Seguimiento
 +/-Tacto rectal
Valorar otras pruebas en caso de deterioro sintomático:
 Sedimento de orina, creatinina, ecografía, flujometría
Pregunta 8
¿En relación con lo valores del PSA que presenta Miguel en
tratamiento con dutasteride/tamsulosina, qué actuación
le parece más indicada?
Periodo
Inicial
6º mes
1º año
2º año
3º año
PSA
2,4
1,3
1,2
1,1
1,4
1. Repetir el PSA en 4-6 semanas para confirmar el aumento
2. Realizar un tacto rectal pues podría tratarse de una prostatitis aguda
3. Continuar con seguimiento anual, pues si duplicamos el valor del PSA, el
4.
valor es inferior a 4 ng/dl
Derivación preferente al servicio de urología para descartar un cáncer de
próstata
Factores no tumorales que modifican las cifras PSA
Situaciones
Alteración PSA
Elevaciones significativas
Prostatitis/ITU
+++ (x4-21 veces)
Retención de orina
++ (x 6 veces)
Biopsia/cistoscopia
+++
Resección próstata
+++ (x10- 53 veces)
Aumento no significativo
Eyaculación
(0,4-o,5 ng/mL)
Tacto rectal
Leve aumento
Traumatismo perineal
Cateterismo uretral
Leve aumento
No modifica
Recomendaciones
Esperar 4-6 semanas para realizar PSA
Esperar 2 semanas para realizar PSA
Esperar 6 semanas para realizar PSA
Esperar 6 semanas para realizar PSA
Incremento transitorio en 87% de casos
El 97% se normaliza en 2-484 horas
No altera decisiones terapéuticas
No produce cambios significativos para alterar
las decisiones terapéuticas
Puede realizarse inmediatamente
Ejercicio vigoroso, ciclismo (1 h). Normaliza 48 h
No altera decisiones terapéuticas
Descenso de cifras
5-ARI
Antigonadotróficos
AAS, tiazidas, estatinas,
obesidad
↓↓ 50% (6 meses)
Suele descender 60-70% entre el 1º y 2º año
leve-moderado
Uso de fármacos regularmente durante largo
tiempo
Sikaris K. Prostate cancer screening. Pathology. 2012 Feb;44(2):99-109
Confirmar elevación del PSA
(4-6 semanas)
NO
Continuar seguimiento
¿Se confirma
el aumento
de PSA?
SI
Derivar al urólogo
para valorar biopsia
Manejo clínico del PSA en tratados con 5-ARI
E. REDUCE: Cambio medio de PSA con el tiempo
en hombres con o sin cáncer de próstata
PSA medio total (ng/ml)
12
GS 4+3 (n=38)
10
GS 8–10 (n=19)
Placebo
GS 3+4 (n=176)
8
Cancer
GS 5–6 (n=858)
(n=617)
No cancer (n=2566)
No cancer (n=2566)
GS 8–10 (n=29)
6
GS 4+3 (n=45)
4
2
GS 3+4 (n=146)
Cancer (n=659)
GS 5–6 (n=437)
No cancer (n=2646)
Dutasterida
0
0
6
12
18
Marberger M et al. BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x);
24
30
36
Meses
42
48
Monitorizando el PSA en pacientes con dutasterida en
la práctica clínica
Evaluación del PSA durante el tratamiento con dutasteride
1
0 meses
El paciente
comienza a
tomar
dutasterida
PSA inicial
2
3
6 meses en
adelante
Tras 6 meses
de
tratamiento
Seguimiento
(monitorización anual )
1er valor PSA
tras
tratamiento
PSA nadir
Adaptado de Marberger M et al. BJU Int. 2011
(doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x).
Manejo del PSA en tratados con 5-ARI (dutasteride)
En los pacientes tratados con dutasterida se debe determinar PSA:
• Basal
• 6º mes y primer año de inicio del tratamiento
• Posteriormente monitorizar anual mente
El valor de referencia (PSA nadir) es el más bajo de obtenido durante el
seguimiento del tratamiento
Doblar las cifras de PSA no es válido para determinar el riesgo de CaP
Cualquier aumento del PSA nadir debe ser confirmado
El aumento confirmado del PSA respacto al más bajo del seguimiento indicaría:
• Mala cumplimentación del tratamiento con dutasterida
• La necesidad de realizar una biopsia de próstata para descartar la
posibilidad CaP
Marberger M et al. BJU Int 2012; 109 (8): 1162-9
Marks LS, et al. J Urol. 2006;176(3):868-74.