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XXII CONGRESO REGIONAL DE MEDICINA TRUJILLO
CAPÍTULO DE MEDICINA
FLUIDOTERAPIA EN PACIENTES EN SHOCK
Félix Evangelista Montoya
Médico Internista
Dpto de Emergencia y Cuidados Críticos HRDT
01 Octubre 2015
Trujillo-Perú
Ninguno
CONFLICTO DE INTERESES

FLUIDOS INTRAVENOSOS
Tipos de fluidos
Definiciones: 5Rs, Fases en fluidoterapia

SHOCK
Definición/diagnóstico
Tipos
FLUIDOTERAPIA EN SHOCK SÉPTICO
Recomendaciones de Consenso
Cual fluido?
Hasta cuando o hasta cuanto?
COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA
CONCLUSIONES
ESTACIONES DE ESTE VIAJE
FLUIDOS INTRAVENOSOS
Y COMPARTIMIENTOS CORPORALES
Fig 1 Volúmenes de compartimientos de fluidos corporales y distribución teórica de fluidos
intravenosos en personas saludables.
Frost P BMJ 2015;350:bmj.g7620
©2015 by British Medical Journal Publishing Group
DIFERENTES MANERAS DE PRESCRIBIR FLUIDOS (LAS 5 “R”)
Frost P BMJ 2015;350:bmj.g7620

Paciente en shock, sin evidencia de edema pulmonar
cardiogénico, administrar 500 mL de un cristaloide balanceado
o salino 0.9% en más de 15 minutos.

El paciente debe ser reevaluado usando un enfoque ABCDE y, si
es necesario, pueden darse más bolos de fluido hasta un
volumen total de 2000 mL.

Si el paciente mantiene evidencia de shock, requerir
urgentemente ayuda de senior.
National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy for adults in
hospital. (Clinical Guideline 174.) 2013. www.nice.org.uk/CG174 .
RESUSCITACIÓN
Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med 2013;369:2462-3.
Frost PJ, Wise MP. Early management of acutely ill ward patients. BMJ 2012;345:43-7.

Paciente no puede alcanzar sus requerimeintos de fluidos por
ruta enteral, mantenimiento intravenoso será necesario.

Para ajustar fluidos de mantenimiento tener en cuenta otras
Fuentes de fluido tales como drogas iv.
MANTENIMIENTO DE RUTINA
Frost P BMJ 2015;350:bmj.g7620
Fluidos de mantenimiento necesitan ser ajustados ante
redistribución interna de fluido (pérdidas en tercer espacio):
deterioro cardiac, renal, hepático, ascites y edema, para no
aumentarlos.

También en pacientes sin comorbilidad pero con injuria
inflamatoria severa (shock séptico, pancreatitis) puede existir
redistribución.

A pesar del inevitable balance de fluidos positive puede
necesitarse resuscitación masiva con fluidos para evitar
disfunción multiorgánica.
REDISTRIBUCIÓN
Frost P BMJ 2015;350:bmj.g7620

Incrementar fluidos de mantenimiento para reemplazar pérdidas
externas, como diarrhea y vómitos, fistula GI, fase poliúrica de
Falla Renal Aguda, y sudoración excesiva.

Difícil estimar con precision volume y composición de electrolitos
de estas pérdidas; require examen cuidadoso, alguna idea de la
composición de electrolitos probable del fluido perdido (fig 1), y,
medida de electrolitos por lo menos diaria.
REEMPLAZO
Frost P BMJ 2015;350:bmj.g7620

Se necesita monitoreo cuidadoso para minimizar riesgos de
eventos adversos: sobrecarga de fluido, hypovolemia y,
disturbios electrolíticos.

No prescribir fluidos por más de 24 horas y, evaluar fluid status por
lo menos diariamente, si no más frecuentemente.
REEVALUACIÓN
Frost P BMJ 2015;350:bmj.g7620
]
4 ETAPAS EN LA RESUSCITACION CON
FLUIDOS
Box 1. Consideraciones tiempo dependientes



Resuscitación: Administración de fluido para manejo inmediato de condiciones
que amenazan la vida asociadas con perfusión tisular deteriorada.
Titulación: Ajuste del tipo, velocidad y cantidad de fluido basado en el
contexto para alcanzar optimización de perfusión tisular.
De-escalamiento: Minimización de administración; movilización de fluido para
optimizar balance de fluidos.
Hoste et al. for the ADQI XII Investigators Group . Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. British Journal of Anaesthesia, 2014.
doi:10.1093/bja/aeu300

Terminología
Tabla 2. Box2:
Consideraciones
tiempo-dependientes
Bolo de fluido: Infusión rápida para corregir shock shock hipotensivo. Típicamente incluye la infusión de
al menos 500 ml en máximo 15 min.

Reto de fluido : 100–200 ml en 5–10 min con reevaluación para optimizar perfusión tisular.

Infusión de fluido: Entrega contínua de fluidos iv para mantener homeostasis, reemplazar pérdidas, o
prevenir daño de órgano (e.g. pre-hidratación antes de cirugía o para nefropatía por contraste)

Mantenimiento: Administración de fluidos para proveer a pacientes quienes no pueden alcanzar sus
necesidades por vía oral. Esto debería titularse a las necesidades y contexto del paciente y, debería incluir
reemplazo de pérdidas en curso. En un paciente sin pérdidas en curso, esto debería probablemente ser no
más de 1–2 ml kg−1 h−1

Balance diario de fluidos: Suma diaria de todos los ingresos y egresos.

Balance de fluidos acumulado: Suma total de acumulación de fluido en un período determinado de tiempo.

Sobrecarga de fluido: Balance de fluido acumulado expresado como una proporción del peso corporal
basal. Un valor de 10% está asociado a resultados adversos.
Hoste et al. for the ADQI XII Investigators Group . Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. British Journal of Anaesthesia, 2014.
doi:10.1093/bja/aeu300
Características de las diferentes etapas de resuscitación: 'Fit for purpose fluid therapy' (Fluidoterapia
adecuada para el propósito).
GDT, goal directed therapy; DKA, diabetic keto acidosis; NPO, nil per os; ATN, acute tubular necrosis; SSC, surviving sepsis campaign
Rescate
Optimización
Estabilización
De-escalamiento
Salvar la vida
Rescatar órganos
Soporte de órganos
Recuperación de
órgano
Objetivos
Corregir shock
Optimizar y
Apuntar a balance
Movilizar fluido
mantener perfusión de fluidos cero o
acumulado
tisular
negativo
Tiempo (usual)
Minutos
Shock
Severo
Principios
Fenotipo
Fluidoterapia
Escenario
Clínico
Típico
Cantidad
Bolos
Rápidos
– Shock
séptico
– Trauma
Mayor
Horas
Días
Días a semanas
Inestable
Estable
Recuperación
Infusión de
Titular infusión fluidos mantenimiento
Uso conservador de mínima, solo si la
retos de fluidos
ingesta oral es
inadecuada.
– GDT
Intraoperatorio
– Quemados
– DKA
– NPO paciente
postoperado
– Manejo de
pancreatitis 'Drip
and suck'
Ingesta oral: si es
posible.
Evitar fluidos i.v
innecesarios
– Paciente en dieta
enteral completa en
fase de
recuperación de
enfermedad crítica.
– ATN en resolución.
Guidelines, por ejemplo: SSC, pre-hospital resuscitation, trauma, burns, etc.
Hoste et al. for the ADQI XII Investigators Group . Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. British Journal of Anaesthesia, 2014.
doi:10.1093/bja/aeu300
Hoste et al. for the ADQI XII Investigators Group . Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. British Journal of Anaesthesia, 2014.
doi:10.1093/bja/aeu300
SHOCK

“Síndrome clínico caracterizado por
prolongada postración, palidez,
frialdad y humedad de la piel,
colapso de las venas superficiales ,
alteraciones en el estado mental y,
supresión de la formación de orina.
'La presión arterial sistólica es por lo
general menor de 90 mm Hg o ha
disminuido más de 50 mm Hg desde
el nivel basal y el flujo urinario es
inferior a 20 ml / hora”
DEFINICION
Weil MH, Shubin H: Diagnosis and Treatment of Shock.Baltimore, Williams & Wilkins Co, 1967, p 10
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fl uid treatment of circulatory shock. Thirteenth annual Becton, Dickinson and Company Oscar Schwidetsky Memorial
Lecture. Anesth Analg 1979, 58:124-132.

”El mecanismo básico subyacente
en toda forma de shock circulatorio
agudo es la reducción del flujo
sanguíneo efectivo y la perfusión
tisular inadecuada con disminución
de la entrega de oxígeno al lecho
de intercambio capilar.”
DEFINICION
Weil MH, Shubin H: Proposed reclassification of shock states with special reference to distribution defects, in The Fundamental
Mechanisms of Shock. Edited by Hinshaw LN, Cox BG, New York, Plenum Press, 1972, pp 13-23

Forma generalizada de insuficiencia circulatoria aguda
amenazante para la vida, asociada con inadecuada
utilización de oxígeno por las células.

El resultado es disoxia celular, es decir, la pérdida de la
independencia fisiológica entre el aporte de oxígeno y el
consumo de oxígeno , asociado con un aumento de
niveles de lactato.

Hipotensión [PAS < 90 mmHg, disminución de la PAS 40 mmHg
del basal, o PAM< 65 mmHg], comunmente presente, no debe
ser requerida para definir shock.

Shock requiere evidencia de perfusión tisular inadecuada al
examen físico.

Level 1; QoE moderate (B)
SHAPIRO NI, HOWELL MD, TALMOR D, NATHANSON LA, LISBON A, WOLFE RE,
SERUM LACTATE AS A PREDICTOR OF MORTALITY
IN EMERGENCY DEPARTMENT PATIENTS WITH INFECTION.
WEISS JW.
ANN EMERG MED 2005; 45: 524-528.
Niveles de lactato y mortalidad en pacientes adultos que acuden a
urgencias con sospecha de infección
Niveles de lactato:
< 2,5
2,5-4
>4
Mortalidad a los
28 días
4,9%
9%
28,4%
Mortalidad a las
72 horas
1,5%
4,5%
22,4%
HIPOPERFUSIÓN
HIPOPERFUSIÓN PIES
HIPOPERFUSIÓN PARED ABDOMINAL
Evaluación inicial de los estados de shock
VINCENT J, DE BACKER D. N ENGL J MED 2013;369:1726-1734.
Cual fluido
cuanto
vía
Velocidad?
FLUIDOTERAPIA
EN SHOCK
SÉPTICO
CUAL FLUIDO?
POR CUAL VIA: CVC Ó PERIFERICA?
CATETERISMO VENOSO CENTRAL (A
TODOS?)
MAYORES FLUJOS
POR VIA
PERIFERICA QUE
POR CVC
Emerg Med J 2011;28:201e202. doi:10.1136/emj.2009.083485
CUANTO O HASTA CUANDO?
PVC ÚTIL PARA GUIAR
FLUIDOTERAPIA?
HAGAMOS MEMORIA
PVC indica la competencia
del corazón para manejar
el volumen aportado
LA REGLA 5-2 CON PVC
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fl uid treatment of circulatory shock. Thirteenth annual Becton, Dickinson and Company Oscar Schwidetsky Memorial
Lecture. Anesth Analg 1979, 58:124-132.
VARIABLES ESTÁTICAS
VS DINÁMICAS
↑VOLEMIA POR ULTRASONIDO
PATRON INTERSTICIAL: CONGESTION
PULMONAR
NO COLAPSO INSPIRATORIO VENA
CAVA INFERIOR
ELEVACION PASIVA PIERNAS
Y LA SATURACION VENOSA CENTRAL?
EGDT:
Agrega Saturacion venosa central al
CUIDADO STANDARD.
Importante: TIEMPO (MENOS DE 6
HORAS)
TENER UN OBJETIVO: CUIDADO
ESTRECHO DEL PACIENTE.
2014-2015

2008 -2014, estudio prospectivo, randomizado, de grupos
paralelos en 51 hospitales (rurales… terciarios), Australia o New
Zealand, con 6 centros en Finlandia, Hong Kong, y Republica de
Irlanda.
ARISE TRIAL (OCT 2014, NEJM)
COMPARABLES?
POSIBLES
EXPLICACIONES
Después del 2001 en todo el
mundo se empezó a actuar
diferente:
Tiempo
Objetivos
Capacitación
Podemos decir que no se hacía
EGDT porque no usamos Sat
venosa central?
MEDSCAPE MEDICAL NEWS > CONFERENCE NEWS
SEVERE SEPSIS STRATEGY SIGNIFICANTLY
REDUCES MORTALITY
DAMIAN MCNAMARA
OCTOBER 16, 2013

En la American College of Emergency Physicians 2013
Scientific Assembly, Dr. D'Amore report que su equipo evaluó
todas las causas de mortalidad hospitalaria usando los datos
de registro del Sistema de salud.

Evaluaron el impacto de cumplir OBJETIVOS en 5787 adultos
quienes acudieron al dpto de emergencia con sepsis severa o
shock séptico shock, o los desarrollaron durante
hospitalización.
Su paquete sepsis consistió de 4 objetivos clinicos:

antibióticos antes de hemocultivos

lactate antes de 90 min

antibióticos iv antes de 180 min

30 cc/kg fluidos iv antes de 180 min

Todas las causas de mortalidad hospitalaria fue
significativamente más baja cuando las metas su usaron que
cuando no se hizo (22.6% vs 26.5%; P = .0005).
EN ABRIL 2015
(HTTP://WWW.SURVIVINGSEPSIS.ORG/BUNDLES/PAGES/DEFAULT.ASPX)
COMPLICACIONES DE FLUIDOTERAPIA
“BIEN HIDRATADO”?
Edema intersticial y
disfunción de
órganos

Mujer de 32 años, ingresa por sepsis severa pp ginecológico.
Luego de manejo inicial (incluyendo fluidos), a las 24 horas, es
intervenida quirúrgicamente con aparente mejora. A 48 horas
de ingreso cursa con dificultad respiratoria, requerimiento
creciente de oxigeno, Rx y AGA con “criterios de ARDS”. Ingresa
a UCI para potencial soporte ventilatorio.
CASO
SDRA………
O NO?
AL INGRESO (23-ENERO)
POST S.OP (26 ENERO)
EN UCI (27 ENERO), POST DIURÉTICO
objetivo
Determinar si el aumento progresivo del balance de
fluidos después de la reanimación inicial con fluidos
para el shock séptico se asocia con el aumento de
la mortalidad.
Revisión retrospectiva del uso de fluidos intravenosos en pacientes con
shock séptico .
Se analizó
Se analizaron los datos de 350 pacientes con shock séptico
que fueron manejados de acuerdo a los lineamientos
Campaña Sobrevivir a la Sepsis.
El balance de líquidos netos a las 24 horas , examinando
los resultados del incremento en el balance positivo de
fluidos en el aumento del riesgo de mortalidad hospitalaria
.
Resultados
A las 24 horas, el balance medio de líquido fue + 6.5 L. Después de
realizar las correcciones adecuadas, se obtuvo que un balance de
fluidos más positiva a las 24 horas se asocia de manera significativa
al aumento del riesgo de mortalidad hospitalaria.
Conclusión:
En los pacientes con shock séptico resucitó según las directrices
actuales, el balance hídrico más positivo a las 24 horas se asocia con
un aumento en el riesgo de mortalidad. Supervivencia óptima ocurrió
en un balance de fluidos neutro y hasta un balance de fluidos + 6L a
las 24 horas después del desarrollo de shock séptico.

1. La terapia con fluidos en shock debe ser adecuada: NI
MUCHO, NI POCO. Depende del momento.

2. Monitoreo estrecho para minimizar complicaciones.

3. Los cristaloides aún continúan siendo la primera elección salvo
casos particulares.

3. La PVC expresa la competencia del corazón, no volemia.

4. El examen físico aún tiene importancia en la evaluación del
status de volumen

5. Como con otras drogas, los fluidos intravenosos deberían ser
usados solo cuando están indicados
CONCLUSIONES