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GENERALIDADES DE
CANCER EPITELIAL DE
OVARIO
Dra. Yessica Pacheco Vallejo R1GO
Presentador
Dr. Salim Barquet Muñoz
Coordinador
16.06.15
1
Temario
Embriología
Anatomía
Histología
Epidemiologia
Histopatología
Factores de Riesgo
Factor Protector
Patogénesis
Cuadro Clínico
Diagnóstico
Estadificación
Tamizaje
Factor pronostico
Diseminación
Supervivencia
Seguimiento
2
La gónada
indiferenciada se
diferenciará en ovario
Embriología
Los cordones sexuales
primarios
Comosoma
X/Y
5 Sem
gonadas
indistinguibles
9-10 semana
16sdg
•se atrofian
Reborde
gonadal
Cordones sexuales
secundarios
Abultamiento
en lado medial
de mesonefros
•Darán origen a las células
foliculares
Etapa Indiferenciada
Folículos
primitivos
1 ovogonia
Células germinales
primitivas
Rodeada
de células
foliculares
•Darán origen a los ovocitos II
Mesodermo de la
cresta genital
•Dar origen al estroma
ovárico
Sadler TW. Langman, Embriología Clínica 8° Ed.
3
Anatomía
Forma:
•Ovoide
Color:
•Blanco
opaco
•grisáceo
Dimensión:
•4x3x2 cm
Peso:
•5-9 gr
Superficie:
•Menarquia: lisa
•Postovolulación:
distorsionada
Órgano bilateral en la pelvis menor
Debajo del estrecho superior de la pelvis
Laterales al recto
Detrás del ligamento ancho
1.5-2cm por delante de la articulación sacroiliaca
Anatomía, Quirúrgica. M Gopalan, Durga Vijayasree, K Chitrathara, 2010
4
Anatomía
Relaciones:
CARA INTERNA:
•Cubierta por la salpinge
CARA EXTERNA: Fosita ovarica
•Atrás: vasos hipogástricos y ureter
•Adelante: a. umbilical
•Arriba: iliacos externos y psoas
•Abajo: arterias umbilical y uterina
BORDE ANTERIOR:
• Ligamento ancho
BORDE POSTERIOR:
•Salpinge, lig suspensorio del ovario
EXTREMO SUPERIOR EXTERNO
•Ligamento tubo ovárico
EXTREMO INFERIOR INTERNO:
• Ligamento útero ovárico
F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J. Rouse, Catherine Y.
Spong, Williams Obstetrics 23ed.
5
Anatomía
Fijación:
Mesoovario
Uteroovarico
Infundibulopelvico
Mesoosalpinx
F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J.
Rouse, Catherine Y. Spong, Williams Obstetrics 23ed.
6
Anatomía
Irrigación:
Emergen de la
aorta
2-3cm por
debajo de a.
renales
ARTERIA TUBOOVÁRICA
Originada de
arteria uterina
Anastomosis
arteria ovárica
y con la rama
uterina
RAMAS
OVÁRICAS DE LA
ARTERIA
UTERINA
56% reciben
irrigación
a.ovárica y
ramas ováricas
40% solo
arteria ovárica
ARTERIAS
OVARICAS
4% solo ramas
ováricas
F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J.
Rouse, Catherine Y. Spong, Williams Obstetrics 23ed.
7
Anatomía
Drenaje venoso:
Plexo pampiniforme–
vena ovarica
Derecho: drena VCI
Izquierda: Vena Renal
F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J.
Rouse, Catherine Y. Spong, Williams Obstetrics 23ed.
8
Anatomía
Drenaje Linfático:
Drenan en linfáticos
aórticos laterales y
preaorticos
Ascienden con la
vena ovárica
Lig Ancho
iliacos externos
internos y
obturadores
Lig Redondo
inguinales
superficiales
F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J.
Rouse, Catherine Y. Spong, Williams Obstetrics d23e.
9
Anatomía
Inervación:
Plexo ovárico:
•Aórtico
•Renal
•Hipogástrico
Simpática
•T10/11
Parasimpático
•Nervios preganglionicos
S2/4
F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J. Rouse,
Catherine Y. Spong, Williams Obstetrics 23ed.
10
Histología
Epitelio superficial cúbico
simple.
Corteza: estroma cortical
(Túnica Albugínea),
folículos
Medula: venas y arterias
espirales.
•Estroma de tejido
conectivo laxo
•Células cromafines
T. W. Sadler, Jan Langman Langman embriología médica: con orientación
clínicaEditorEd. Médica Panamericana, 2007
11
Epidemiología
Neoplasia
ginecológica +
mortal
Incidencia: 8vo
lugar
Riesgo 1.7%
5to lugar
5%
Grupo de edad
50-54 años 11.4 %
45-49 años 10.5%
> 70 años 9.5%
Sociedad Mexicana de Oncología A.C INEGI 2012
12
Epidemiología
MEXICO
Incidencia:
3er lugar
Mortalidad:
7mo lugar
2020
Incidencia de
291,398
Mortalidad de
186,617
Sociedad Mexicana de Oncología A.C INEGI 2012
13
Epidemiología
GLOBOCAN 2012 (AIRC)
14
Epidemiología
7ma causa
GLOBOCAN 2012 (AIRC)
15
Histopatología
Ahmed N. AL-Naimi, Mostafa Ahmed, BS, Chase B, Petersen MD, Epithelial
OvArian Cancer
16
Histopatología
TIPO
MALIGNO
LIMITROFE
BENIGNO
SEROSO
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma papilar superficial
Adenocarcinofibroma
Tumor quístico papilar
Tumor papilar superficial
Adenofibroma, cistadenofibroma
Cistadenoma
Cistadenoma papilar
Papiloma superficial
Adenofibroma y cistadenofibroma
MUCINOSOS
Adenocarcinoma
Adenocarcinofibroma
Tipo intestinal
Tipo endocervical
Cistadenoma
Adenofibroma y cistadenofibroma
Tumor quístico mucinoso con nódulo
mural
Tumor quístico mucinoso con
pseudofibroma peritoneal
ENDOMETRIOIDES
Adenocarcinoma
Adenocarcinofibroma (adenofibroma
maligno)
Tumor mixto mülleriano maligno
(carcinosarcoma)
Adenosarcoma
Sarcoma estromal endometrioide
(bajo grado)
Sarcoma indiferenciado del ovario
Tumor quístico
Adenofibroma y cistadenofibroma
Cistadenoma
Adenofibroma y cistadenofibroma
CELULAS CLARAS
Adenocarcinoma
Adenocarcinofibroma
Tumor quístico
Adenofibroma y cistadenofibroma
Cistadenoma
Adenofibroma y cistadenofibroma
CELULAS TRANSICIONALES
Carcinoma de células transicionales
(tipo no Brenner)
Tumor de Brenner maligno
Tumor de Brenner limítrofe variante
proliferativo
Tumor de Brenner
Variante metaplásico
CELULAS ESCAMOSAS
Carcinoma de células escamosas
Quiste epidermoide
Tumor epitelial mixto (componentes específicos)
Maligno
Limítrofe
Benigno
Tumor indiferenciado y no clasificable
Carcinoma indiferenciado
Adenocarcinoma
WHO. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs
17
2003 : 113-145
Histopatología
SEROSO
• 80-85%
• Bilateral 50-60%
• 90 % EC III-IV
•Papiliar, Micropapilar,
Glandular, Cribiforme,
Sólido
• WT1, P53, BCRA 1 Y
2, KRAS
MUCINOSO
• < 3%
• Bilateral 7%
• 50-75% EC I-II
• Intestinal
• CK 7, B- CATENINA
P16 (-), KRAS
ENDOMETROIDE
• 10%
• Bilateral 17%
• 50% EC I-II
• Tubular, cribiforme,
solido
• RE Y RP, B
CATENINA (+)
CELULAS CLARAS
• 5%
• BIlateral 2%
• 20-50% EC I- II
• Papilar, tubuloquistico,
sólido
• Ausencia de RE
• Ausencia de WT1
ROBERT A. SOSLOW INTERNATIONAL JOURNAL OF GYNECOLOGICAL
18
PATHOLOGY 2008 27:161–174
Histopatología
Score
Arquitectura
Atipia citológica
Mitosis/10csf
1
Glandular
Discreta
0-9
2
Papilar
Moderada
10-24
3
Sólida
Marcada
+25
Grado 1
•3-5
Grado 2
•6-7
Grado3
•8-9
Int J Gynecol Pathol. 2000 Jan;19(1):7-15
19
Histopatología
TIPO I
TIPO II
Serosos papilares
B/G
Serosos papilares
A/G
Endometrioides G1
G2
Endometroide G3
Mucinosos
Carcinomas
indiferenciados
Cel claras
Tumores mixtos
mullerianos
KURMAN RJINT J GYNECOL PATHOL. 2008
APR;27(2):151-60
20
Histopatología
CLASIFICACION
TIPO 1 25%
TIPO 2 75%
INCLUYEN:
Tumores serosos BORDER
Carcinomas serosos de bajo grado
•Genéticamente estable
•Mutaciones en gen KRAS (60-70%) y BRAF
•Tumores A/G, INDIFERENCIADOS
•Crecimiento rápido y agresivo
•Diagnosticado en estadio avanzado
•Genéticamente inestables
•No lesiones precursoras bien definidas
•Mujeres 50-70ª
•+ 80% Mutación en p53
Edad de presentación temprana
Respuesta al platino baja
Sensibles al platino
Sean C. Dowdy et al. Oncología Ginecológica: Cancer de Ovario, de trompas uterinas
y peritoneal. Berek y Novak, Ginecología 15° edición. Lippincott, Milliams and
Wilkins. 2013: 1350-1392
21
Factores de riesgo
Nuliparidad RR 1.7 (0R .78 x c/embarazo a
HEREDITARIOS
termino)
NO HEREDITARIOS
Tx para infertilidad sin embarazo a termino
BRCA 1 y 2
RR 2.3
45-60 años
Menarca temprana < 12ª RR 1.0
(IC 96% .6-1.3)
Menopausia tardia > 50ª RR 2.5
(IC 96% 1.1-6.8)
APP Ca mama
Endometriosis
SOP
Sindrome Mama-OvarioCC RR 2.3 (IC 96% .5-11.4)
Sindrome Li Fraumeni Obesidad IMC >30 RR 2.05
Sindrome de Lynch: 9-12%
Poblacion Judia Ashkenazi
THR >5ª RR 1.5
Tabaquismo RR 1.0
AFH: mama, ovario, colon: 9%
Talco y exposición a asbesto RR 1.4
2 Familiares 1er gado: mama u ovario y uno menor de 50 años
al dx OR 2.9
1 familiar con ca mama menor de 40 años: 1.35%
Gallardo –rincón D, et al. Tercer consenso nacional de cáncer de ovario 2011. Rev invest
clin 2011tt: 63(6): 665-702
22
Factores de riesgo
1991-2001
236PX
Endometriosis:
seroso 4.5%
mucinoso 1.4%
células claras
35.9%
endometrioide
19%
Vargas-Hernández , Víctor Manuel. La endometriosis como factor de riesgo
para cáncer de ovario Cirugía y Cirujanos 2013, 81 (Marzo-Abril)
23
Factores de riesgo
Endometriosis
Proinflamatorio
Representa > riesgo
después de 5.5 años
Ca ovario 16%
39.2% Seroso
21.2 % Endometriode
Aris Journal of Ovarian Research 2010, 3:2
24
Factores de riesgo
EPI
554 CO
608 px
202 tumores borderline
2 episodios
1.564 controles 35 - 79 a
RR 2.55
Aumento significativo
del riesgo OR 1,50
Inflamación- CO: 1-3ª
Hipotesis de la
inflamación es un factor
etiológico
Lin, HW, Tu, YY, Lin, SY et al. Risk of ovarian cancer in women with pelvic
inflammatory diseases: a population-based study. Lancet Oncol. 2011; 12: 900–904
Cancer Causes & Control July 2013, Volume 24, Issue 7, pp 1459-1464
25
Factores de riesgo
52 estudios epidemilogicos
17Prospectivos
35 Retrospectivos
USO THR
Edad
Duración
Casos
Ca
ovario/borderline
Epitelial o no
Tipo
Seroso,
endometrioide,
mucinoso, células
claras
Controles
Sanas
2015 Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Open Access article distributed under
the terms of CC BY. Published by Elsevier Ltd. Volume 385, No. 9980, p1835–1842, 9 May 2015
26
Factores de riesgo
28 114 CO
El aumento
Mucinosos 2.314 (13%)
94 942
s/CO
Los tumores
endometrioides y de
celulas claras se redujeron
en los fumadores actuales
(P 0.03)
Tumores border
RR 2·25
Endometrioide
(13%)
2.360
La incidencia se
incremento RR
51 Estudios
1.79, IC 95%
p<0·0001
No se encontro asociacion
con tumores serosos
(P 0.8)
VS
Cel claras 969 (5%)
Tumores
malignos RR
1.49
Seroso 9.086 (52%)
Elsevier Ltd. Published by Elsevier Ltd. Volume 13, No. 9, p946–956, September 2012 27
Factores de riesgo
SOP
Riesgo CEO
476 casos
4081
controles
Ambiente
hormonal
OR 2.5
Niveles elevados de LH
Hipersecreción de andrógenos
adrenales
Alteraciones en la secreción de Estrógenos
Pearce Y Cols, Lancet Oncol 2012; 13: 385–94
.
28
Factores de riesgo
>Parte Síndrome de
cáncer de mamaovario
< 5%
Resto Sx Lynch
Hermana RR 1.6
Estimación de riesgo de por vida de
2,5% para la hermana de un paciente
90%
BRCA 1 17q21
(11-66%)
Madre RR 4.6
Riesgo 7,0%
BRCA 2 13q 12.3
(10-20%)
10-15%
•4 alteraciones
reparación (MMR)
genes MLH1, MSH2,
MSH6 y PMS2
Autosomico
dominante
Henry T. Lynch, , Murray Joseph Casey Carrie L. Snyder Chhanda Bewtra Jane F. Lynch
Feb 2009
29
Factores de riesgo
Mutaciones:
BRCA 1: 2936%
BRCA 2: 1220%
Henry T LYNCH EY AL. Hereditary ovarian carcinoma: Heterogeneity, molecular genetics,
pathology and mamagement. Molecular Oncology 2009, 97-137
30
Factores protectores
Casos 869-Controles 1779
Contraception Methods, Beyond Oral
Contraceptives and Tubal Ligation
and Risk of Ovarian Cancer
2003-2008
Meta
análisis
RR .73:
IC 95%
(.70-.76)
45
Estudios
AOC OR 0.63 95% IC 0.51-0.77
ACO
Reducción
21 países
DIU OR 0.75 95% IC 0.59-0.95
OBT OR 0.63
AOC > 10 años
Roberta Ness et al Ann Epidemiol 2011;21:188–196.
31
Factores protectores
EMBARAZO :
LACTANCIA
Aumento en la
concentracion de P4
Protección mayor
si es > 18 meses
Aumenta la
protección 12% por
c/embarazo
Supresión de la
ovulación
EDAD del último embarazo:
> 30-35 años protrección
58 %
Independiente de la Paridad
Independiente del uso AOC
4 o mas embarazos
protector 40 %
Disminuye niveles
de Gonadotrofina
Whiteman et al Cancer Epidemiol Biomarkers
2003;12:42-47
Hanna Best Pract Res Clin 2006;20(2):339-62 32
Factores protectores
PROGESTERONA:
Estimula Apoptosis
C8
75 % paciente con
Ca ovario
Inhibición del
crecimiento celular
Pérdida de la
heterocigocidad RP
(11q23.3-24.3)
Gen supresor de
tumores
Reparo de daños
inducidos por la
ovulación
HTA/OTB
RR .73 IC 95%
Acta Obstetricia et Gynecologica ScandinavicaVolume 91, Issue 9AUG 2012
33
Factores protectores
Reducir el riesgo
Mutaciones BRCA
+ eficaz antes de la menopausia
2001-2007
Salpingectomía bilateral
AUMENTO
540 px
Enfermedad
55 Meses sin Osteoporosis
Sometidas HTV/cardiovascular
evidencia de
HTA
lesiones Neoplasicas
Mujeres jóvenes
Parkinsonismo
Deterioro
cognitivo o
demencia
Schenberg T, Mitchell G. Prophylactic Bilateral Salpingectomy as a Prevention Strategy in Women at High-Risk of Ovarian
Cancer: A Mini-Review. Frontiers in Oncology. 2014;4:21. doi:10.3389/fonc.2014.00021 34
Journal of Cancer Research and Clinical Oncology May 2014, Volume 140, Issue 5, pp 859-865
Patogenia
HIPOTESIS
Ovulación
Incesante:
División celular
ininterrumpida
Continua
regeneración del
epitelio ovárico
Transformación
Maligna por
alteración del
ADN
Nuligestas
Menarca temprana
Menopausia tardía
ACO
Landen. J Clin Oncol, 2008, 26; 995-1005
35
Patogenia
HIPOTESIS Androgenos
Progesterona
Andrógenos
Progesterona
Estimulan la formación de
CO
Efectos protectores
Proliferación
Disminuye produccion de 17
beta estradiol
Quistes de inclusion
Regulador de p53
Estimulación de la superficie
epitelial
Induce la apoptosis
J.S. Fleming et al. / Molecular and Cellular Endocrinology 247 (2006) 4–21
Annekatrin et al Cancer epidemiology ,Biomarjkers & prevention 2005;14:98-107
36
Patogenia
HIPOTESIS
Inflamacion
Factores que predisponen a la
inflamación
PG
TNF
Factores
Crecimiento
Eicosanoides
Interleucinas
Citocinas
Activadores
Plasminógeno
Colagenasa
Endometriosisi, EPI , Hipertiroidismo
Estimulan la formación de cáncer
Fathalla et al Lancet 1971;2:163
Robert J et al Int. J Gyn Pathol 2008:27;151-160
Bryan T Hennesy et al Lancet 2009 ;374:1371-82
37
Patogenia
HIPOTESIS Gonadotropinas
Exposición del ovario
Aumento en la producción
de Gonatropinas hipofisiarias
Agentes carcinogénicos exógenos
+ Receptores de LH y
FSH
Aumento en la producción
de esteroides sexuales
Desde al área genital y perineal
Eventos moleculares desconocidos
Aumento en la proliferación
celular o en la función
Fathalla et al Lancet 1971;2:163 Robert J et al Int. J Gyn Pathol 2008:27;151160 Bryan T Hennesy et al Lancet 2009 ;374:1371-82
38
Patogenia
Carcinoma seroso
papilar
HIPOTESIS Fimbria
Similitudes histológicas
Surge de la línea
epitelial de la fimbria
Entre la trompa de
Falopio y la
diseminación del
carcinoma seroso
Levanon K, Crum C, Drapkin R. New insights into the pathogenesis
of serous ovarian cancer and its clinical impact. J Clin Oncol 2008;
26: 5284-5293
39
Patogenia
El carcinoma seroso intraepitelial de
trompas
Célula potencial de origen en HGSC
Es la lesión precursora de carcinomas de
El ovario induce un
ovario seroso y ca peritoneal
ambiente permisivo para la
La eliminación del ovario :
enfermedad a través de las
Salpingectomía : ausencia
transformación de trompas,
hormonas ováricas o a
CO y sin metástasis
pero redujo la metástasis Para la prevención del cáncer
través de un mecanismo
peritoneal.
que promueve la
diseminación metastásica
Px portadoras de mutaciones BRCA1 / 2
que se sometieron a SO
Detección temprana Desarrollar
Cáncer temprano
60% -100%
modelos animales genéticamente
en 5% -15% de los
lesiones en la
modificados
casos
fimbria
Kras
BRCA1 / 2
Tp53
Rb
PTEN
El Sevier Volume 24, Issue 6, 9 December 2013, Pages 751–765
40
Cuadro clínico
Etapas Tempranas
Etapas Avanzadas
Síntomas:
Síntomas
•Asintomáticas
•Inespecíficos
Signos:
•Tumoración anexial compleja
•Distención abdominal
•Poliuria
•STV
SIGNOS:
•Ascitis
•Tumor pélvico
•Tumoración abdominal fija
•Adenopatías
•Derrame pleural
•Edema de miembros pélvicos
Cancer. 2005;104(7):1398-1407.
41
Cuadro clínico
Retrospectivo
Transversal
Observacional
83 px
Matzumura KJ, et al. Clinical and epideiological chacarteristics of ovarian tumors in
42
Japanese Peruvian Centennial Clinic during 2009-2010
Diagnóstico
AMERICAN CANCER SOCIETY
HC
•Síntomas
•Historia familiar
•Factores de riesgo asociados
•Factores protectores asociados
INDICE SINTOMATICO
•Dolor abdominal/pélvico
•Urgencia urinaria
•Aumento del volumen abdominal
•Plenitud postprandial
>12días al mes
Exploración física ( VPP 40%)
Al menos 1 año
•Poco sensible
•Examen pélvico
•Examen rectovaginal
1 síntoma presente = índice positivo
•S= 56.7% EC I-II
•S= 79.5% EC III-IV
•E= 90 % > 50 años
•E= 86 % < 50 años
J Natl Cancer Inst 2010;102:222–229
43
Marcadores CA 125
Glicoproteína
CA- 125
•EC I – 50%
•EC II – 90%
•EC III – 92%
•EC IV – 94%
>200KD
S: 71-78
E: 7594%
FP: 1452%
VPP: 95%
> 95u/ml
<35 U/ml
SUBTIPO
•80 % Serosos
•60 % Mucinosos
•75 % Endometrioide
•70 % Cel claras
•88 % Indiferenciados
Jacobs IJ BMJ. 1996; 313:1355-1358
44
Marcadores CA 125
80% ca ovario
26% tumores benignos
Respuesta a tratamiento
.8 – 3% “sanas”
•35-65 U/ml
66% no neoplásicas
•1er trim. Embarazo
•Adenomiosis
•Salpingitis
•Enf. Hepáticas
•Peritonitis
•Pericarditis
•Tb peritoneal
Factor Pronóstico
Jacobs IJ BMJ. 1996; 313:1355-1358
45
Marcadores CA 125
CA 125
>500 preqx:
CO 73-82%
> 50%
marcador en
QT
>65 U/Ml
peor
supervivencia
RECURRENCIA:
>70 Si después de
Tx <35U/Ml
Elevación 2ble con
Tx si no se
normalizo
Elevación 2ble si
después de Tx fue
< 35U/mL
Jacobs IJ BMJ. 1996; 313:1355-1358
46
Marcadores CA 125
ROCA
Risk of Ovarian
Cancer Algorithm
U. Menon and I. Jacobs
47
Marcadores HE4
Proteína epididimal Humana HE4
WFDC2 gen C 20q12-13.1
Se amplifica en CO
endometrial seroso y endometrioide
N: <150pM/L
90% serosos
Aprobado
FDA 2008
50% cel
claras
S 70-75%
No en
mucinosos
E 95%
Regulación
proliferación, apoptosis, migración e invasión
M. Kobel, S.E. Kalloger, N. Boyd, S. McKinney, E. Mehl, C. Palmer, S. Leung, N.J. Bowen, D.N. Ionescu, A. Rajput, L.M. Prentice,
D. Miller, J. Santos, K. Swenerton, C.B. Gilks, D. Huntsman, Ovarian carcinoma subtypes are different diseases: implications for
biomarker studies, PLoS Med. 5 (2008).
48
Marcadores MMP7
C 11q22.3
267 aa
Factores de crecimiento epitelial
Facilita la invasión y angiogénesis
Por degradación de Macromoleculas de la matriz
extracelular
Yokoyama Y, Grünebach F, Schmidt SM, Heine A, Häntschel M, Stevanovic S, Rammensee HG, Brossart P
(2008). "Matrilysin (MMP-7) is a novel broadly expressed tumor antigen recognized by antigen-specific T cells".
Clin. Cancer Res. 14 (17): 5503–11.
49
Marcadores
Factor de crecimiento endotelial vascular
Glicodelina
SMRP
Aumenta la
expresión de
VEGF
Soluble
mesothelin
related peptides
Producido en
cel tumorales
Sobre expresado
en TO
Gagnon A, B. Ye. Discovery and application of protein biomarkers for ovarian cancer.
Curr Opin Obstet Gynecol. 2008; 20: 9-13
50
Marcadores
Hellström I, KE Hellström. SMRP and HE4 as biomarkers for ovarian carcinoma when used
alone and in combination with CA125 and/or each other. Adv Exp Med Biol. 2008; 622:
15-21 51
Marcadores
531 px
Hellström I, KE Hellström. SMRP and HE4 as biomarkers for ovarian carcinoma when used
alone and in combination with CA125 and/or each other. Adv Exp Med Biol. 2008; 622: 15-21
52
Marcadores
AFP <10microg/L
Carcinoma
hepatocelular
Tumor de senos
endomermicos
Tumor de cel
Granulosa: SertoliLeydig
Ca páncreas, colon,
pulmón
Embarazo,
hepatitis, cirrosis
ACE<5ng/ml
Ca colon
Páncreas
Pulmón
Ovario
Mama
Gástrico
Cirrosis,
pancreatitis
EPOC
GYNECOLOGIC ONCOLOGY 120 (2011) 152–157
53
Marcadores OVA 1
OVA 1 SYSTEM
FDA 2009
S
92.5%
E
42.8%
VPP
42.3 %
VPN
92.7%
INDICE MULTIVARIABLE DE DX
Combinación de 5 marcadores
EPITELIALES
99 %
NO
EPITELIALES
77.8%
METASTASIS
94.4 %
•Ca125
•Prealbumina
•Apolipoproteína A1
•Beta 2 microglobulina
•Transferrina
Gynecologic Oncology 116 (2010) S2–S169
54
Diagnóstico por Imagen
USG
Vaginal:
Abdominal:
Efectivo
+10cm
Económico
No invasivo
Características
Limitado 10cm
cúpula
Especificidad de
extensión
Doppler IR< .45,
IP<1, Vel>10cm/seg
SEGO, Oncoguía, Cáncer epitelial de Ovario. Guías de practica clínica en cáncer
ginecológico y mamario.2008
55
Diagnóstico
Estudio
Sensibilidad
Especificidad
USG TV + Ca 125
VS
USG TV
Menon U.Lancet Oncol 2009
Apr, 10(4) 327
89.5%
99.8%
75%
98.2%
USG AB + EF
Firoozabadi RD,Asian Pac J
Cancer Prev 2011; 12(7)
51.9%
87.9%
USG AB + Ca 125 +
Menopausia
Ashaingangoelt,Asian Pac. J
Cancer Prev 2011; 12(7): 17271730
89.5%
96.2%
SEGO, Oncoguía, Cáncer epitelial de Ovario. Guías de practica clínica en cáncer ginecológico
y mamario.2008
56
Diagnóstico
S: 98%
E: 81%
IM DE PRIEST 1994
VPP: 41%
M>5
VPN: 99%
0
1
2
3
4
Volumen
<10cm3
10-50cm3
>50-200cm3
>200-500cm3
>500cm3
Estructura de
la pared
Espesor de la
pared <3mm
>3mm
Papila <3mm
>3mm
Predominante
solido
Estructura de
septos
ausencia
Septo fino
<3mm
Septo grueso
3- 1cm
Área solida
<1cm
Predominante
solido
Analia Cellerino et al. Análisis ecográfico de las masas ováricas. Genitourinario. 2008;
72(1):67-72
57
Diagnóstico
Detección de
adenopatías:
TAC
Caracterización
de masas:
•Ascitis
•Carcinomatosis
•Nódulos heterogéneos
•Necrosis
•Masas solidas
Ganglio > 1cm
Sensibilidad
43- 80%
Especificidad
89 - 95%
Sensibilidad 90%
Especificidad
75%
Radiol Clin N Am 45 (2007) 149–166
58
Diagnóstico
PET/CT
Maligno vs
benigno
• S= 58 % E= 87%
Aumenta falsos
negativos
•en EC I y limítrofes
GL +
Recurrencia
•E 92% S 72.7%
•S84% E100% VPN 86.2%
James H et al Obstet Gynecol 2011;117:1413–28 Radiol Clin N Am 45
(2007) 149–166
59
Diagnóstico
IRM
Mejor detección de implantes en
omento y peritoneo
Identifica infiltración vesical
Sensibilidad 90 %
Especificidad 87%
James H et al Obstet Gynecol 2011;117:1413–28 Radiol Clin N Am 45
(2007) 149–166
60
Diagnóstico
Los valores séricos de CA-125 y HE4 (U/ml)
EDAD
PRE/POSTMENOPAUSICO
POST
≥ 25,3%
Alto riesgo
< 25,3%
Bajo
S 92,3%
E 76,0%,
NPV
97,4%
PRE
≥ 7,4%
Alto riesgo
COE
< 7,4%
Bajo
S 100%,
E 74,2%
NPV 100%
The use of multiple novel tumor biomarkers for the detection of ovarian carcinoma in
patients with a pelvic mass.MooreRG et al. Gynecol Oncol 2008; 108: 402-408
61
Diagnóstico
Niveles
incrementados
Estratificar
Distinguir de procesos benignos
< SG
Detectar estadios tempranos
< SGLE
Mejora el seguimiento:
•HE4 aumenta en las recurrencias
•Permanece disminuido en los que no tienen progresión
< Sensibilidad
al platino
The use of multiple novel tumor biomarkers for the detection of ovarian carcinoma
in patients with a pelvic mass.MooreRG et al. Gynecol Oncol 2008; 108: 402-408
62
Diagnóstico
USG Malignidad:
Parámetros:
Criterios:
Estado
menopáusico
Quiste multilocular
Amenorrea 1 o + años
Áreas solidas
+ 50 años + HTA
Hallazgos USG
METS
Ascitis
CA- 125
Bilateralidad
Davies AP Jacobs et al. The Adnexal mass: benign or malignant? Evakuation of a risk
of malignancy index. Br J Obstet Gynecol. 1993; 100: 927-931
63
Diagnóstico
IRM = U x M x CA 125
U- Score gráfico
0
1=1
3=2 0 +
>200
< 200
42 veces > riesgo
malignidad
15 veces >riesgo
M – Estado Menopáusico
1= pre
IRM = U x
M x CA 125
xD
3= post
Diámetro
tumoral
Mejor
precisión
S: 85.4%
E: 96.9%
Yamamoto Y , et al. (2009) .Comparison of four malignancy risk indices in the
preoperative evaluation of patients with pelvic masses. EJOG & RB; 144: 163 – 167.
64
Estadificación
ETAPA I
•TUMOR LIMITADO A OVARIO
•I A
Un ovario
Cápsula íntegra
Sin tumor en superficie
Liquido negativo
AJCC CANCER STAGING MANUAL 7ª EDICION 2010F
FIGO OVARIAN CANCER STAGING EFFECTIVE JAN. 1, 2014
65
Estadificación
IB
•Dos ovarios
Cápsula íntegra
Sin tumor en superficie
Lavado negativo
AJCC CANCER STAGING MANUAL 7ª EDICION 2010F
FIGO OVARIAN CANCER STAGING EFFECTIVE JAN. 1, 2014
66
Estadificación
IC
•1 o ambos ovarios:
IC1
•Ruptura quirúrgica de la cápsula
IC2
•Capsula rota previo a cirugía
•Tumor en superficie ovárica
IC3
•Células malignas en ascitis o lavado peritoneal
AJCC CANCER STAGING MANUAL 7ª EDICION 2010F
FIGO OVARIAN CANCER STAGING EFFECTIVE JAN. 1, 2014
67
Estadificación
ETAPA II
•TUMOR OVÁRICO CON
EXTENSIÓN PÉLVICA
•II A
Extensión y/o implantes
Útero
Trompas de Falopio
AJCC CANCER STAGING MANUAL 7ª EDICION 2010F
FIGO OVARIAN CANCER STAGING EFFECTIVE JAN. 1, 2014
68
Estadificación
II B
Extensión a otros tejidos
pélvicos
AJCC CANCER STAGING MANUAL 7ª EDICION 2010F
FIGO OVARIAN CANCER STAGING EFFECTIVE JAN. 1, 2014
69
Estadificación
•GL RETROPERITONEALES POSITIVOS
•METÁSTASIS PERITONEALES FUERA DE LA PELVIS
ETAPA III
III A1:
GL (+) en retroperitoneo
•IIIA1(i): MeTS < 10 mm
•IIIA1(ii): MeTS > 10 mm
IIIA2:
Implantes extrapélvicos microscópicos que afectan
el peritoneo c/s GL retroperitoneales (+)
AJCC CANCER STAGING MANUAL 7ª EDICION 2010F
FIGO OVARIAN CANCER STAGING EFFECTIVE JAN. 1, 2014 70
Estadificación
III B
•Metastasis peritoneales
extrapelvicas macroscópicas
<2 cm fuera de la pelvis
Con o sin involucro de GL
retroperitoneales
AJCC CANCER STAGING MANUAL 7ª EDICION 2010F
FIGO OVARIAN CANCER STAGING EFFECTIVE JAN. 1, 2014
71
Estadificación
IIIC
•MeTS peritoneales macroscópicas
extrapélvicas
> 2 cm
Con o sin GL de retroperitoneo
Incluye extensión del tumor a la
capsula del hígado y bazo sin afectar el
parénquima
AJCC CANCER STAGING MANUAL 7ª EDICION 2010F
FIGO OVARIAN CANCER STAGING EFFECTIVE JAN. 1, 2014
72
Estadificación
ETAPA IV
MeTS A DISTANCIA
IV A
•Derrame pleural con citología (+)
IV B
•MeTS a parénquima hepático y bazo
•MeTS fuera del abdomen
•GL inguinales
•GL fuera de la cavidad abdominal
AJCC CANCER STAGING MANUAL 7ª EDICION 2010F
FIGO OVARIAN CANCER STAGING EFFECTIVE JAN. 1, 2014
73
Tamizaje
Detección temprana
SX LYNCH
Disminución de mortalidad
Px con mutaciones
30-35 Años
Seguimientos c/ 6
USG TV + CA 125
EF + USG
No tamizaje de rutina en la
población general
USG + Ca 125
Qx profiláctica SOB
1-3 años
40 años o PS
En pacientes de alto riesgo aun
no existe tamizaje validado
NCCN CLINICAL PRACTICE GUIDELINE IN ONCOLOGY, OVARIAN CANCER V 3.2014ª
Adaptado de Vasen HFA, Mölsen G, Alonso A, et al. Guidelines for the clinical
Management of Lynch syndome; J Med Genet 2007; 44-353-62
74
Tamizaje
American Task Force
•Sin evidencia suficiente en mujeres asintomáticas
Canadian Task Force 1999
•No MT,USG pre y postmenopausicas asintomáticas
National Cancer Institute
•Sin descenso en la mortalidad, no se recomienda
National Institute of Health
Consensus Statement on Ovarian
Cancer
•HC, CA 125 anual, EF, USG TV, posterior a 35ª
Oofoectomia bilateral. No en asintomáticas
ACOG
•USG TV, CA 125 en AHF CO. Considerar ooforetomia
profilactica en BRCA 1 y 2
ASCO
•Screening AHF 3ca mama antes 50ª, CO, Raza Judía
Ashkenazi
TERESA ROMERO, G. de; CASADO VICENTE, V. y JIMENO CARRUEZ, A.. Utilización
de marcadores tumorales en Atención Primaria. Medifam [online]. 2002, vol.12, n.1
75
Tamizaje
76
H.
Factores Pronósticos
Edad:
No en todos los
estudios ha
resultado factor
pronóstico
Grado histológico:
Subtipo histológico:
Subtipo mucinoso
Células claras
Mediana de supervivencia fue al menos
2 años superior en pacientes <65ª
Peor pronóstico
Zhang L, Conejo-García JR, Katsaros D et al. Intratumoral T cells, recurrence and survival in epithelial
ovarian cancer. N Engl J Med 2003; 348: 203-213
77
Factores Pronósticos
CA-125:
1998, Eisenkop
•CR completa:
sobrevida 62.1 meses
vs
•Con alguna ER: 20
meses
Asociado con la
supervivencia global
2006, Bristow
2009, du Bois (metaanálisis)
•CR optima incremento
1.9 meses en sobrevida
•Sin ER macroscópica:
media (p=0.027)
SG 99.1 meses
•Cada incremento en el
•ER 1-10 mm: 35.2
numero de ciclos de
meses
QTSobrevida
se asocio 70%
a un a 5ª
•ER > 1 cm: 29.4
decremento en la
meses
sobrevida de 4.1
meses (p=0.046)
El valor postoperatorio
2006, Aletti (Mayo
Clinic)
•CR optima (< 1cm)
Sobrevida de 3.5 años
•No optima: 2.1 años.
Citorreduccion Optima
Servicio de Oncología Médica del MD Anderson Cáncer Center de Madrid, Sept, 2014
Eisenkop SM. Gynecol Oncol. 1992 Nov;47(2):203-9.
du Bois A. Cancer. 2009 Mar 15;115(6):1234-44.
Aletti GD. Gynecol Oncol. 2006 Jan;100(1):33-7
Bristow RE. Chi DS. Gynecol Oncol. 2006 Dec;103(3):1070-6
78
Factores Pronósticos
Pacientes
responderán al
tratamiento
Estadio avanzado
QT
P 21:
Taxano y Platino
Factores
moleculares
p53:
La presencia de
mutaciones
Respuesta adecuada a QT
Factor predictor de supervivencia
En el tejido tumoral
antes de la
quimioterapia
Resultados
contradictorios
Zhang L, Conejo-García JR, Katsaros D et al. Intratumoral T cells, recurrence and survival in
epithelial ovarian cancer. N Engl J Med 2003; 348: 203-213
79
Factores Pronósticos
Glicoproteína P:
Proteína de transporte
transmembrana asociada a la
resistencia a fármacos
Ausencia de expresión
Mayor respuesta a QT y
supervivencia
COX-2:
La expresión de COX-2
Muy pobre respuesta a QT
Menor supervivencia
Buttitta F, Pellegrini C, Marchetti A et al. Human telomerase reverse transcrptase mRNA expression
assessed by realtime reverse transcription polymerase chain reaction predicts chemosensitivity in
patients with ovarian carcinoma J Clin Oncol 2003; 21: 1320-1325.
80
Factores Pronósticos
LRP:
La expresión Lung
Resistance Protein
hTERT:
La expresión del gen
humano de la
transcriptasa inversa de
telomerasa
Pobre respuesta a
QT
Menor
supervivencia
Marcador independiente
de respuesta a QT
Zhang L, Conejo-García JR, Katsaros D et al. Intratumoral T cells, recurrence and survival in
epithelial ovarian cancer. N Engl J Med 2003; 348: 203-213
81
Diseminación
Extensión directa
Ruptura
capsular
Transcelómica
Circulación
liquido
Peritoneal
Linfática
Intercavoaórticos
Hematógena
70%
2-3%
Con o sin
ruptura
Ilíacos
comunes 41%
Pulmón 7.1%
Exfoliación
Ilíacos
externos 4854%
SNC 2.3%
Implantación
Pélvicos: 78% EC
III
Diafragma,
Omento 1030%
Paraórticos
•I 18%, II 20%,
III 42%, IV 67
Hueso 1.6%
Hígado
Oncología Guías
Diagnosticas, HGM, 2013
82
Supervivencia
Supervivencia Global
Estadío
# PX
1
3
5
I-90%
II-80%
IA
632
98.4
96.2
89.6
IB
69
100
93.9
86.1
III-30%
IC
663
96.3
91.4
83.4
IV-15%
IIA
72
93.0
87.2
70.7
IIB
93
93.4
84.5
65.5
IIC
241
93.6
85.6
71.4
IIIA
128
88.1
72.6
46.7
IIIB
271
85.7
70.6
41.5
IIIC
2030
84.8
64.5
32.5
IV
626
72.4
48.4
18.6
HEINTZ AP, ODICINO F, MAISONNEUVE P, ET AL. CARCINOMA OF THE OVARY.
INT J GYNAECOL OBSTET 2006; 95:S161
83
Seguimiento
Cada 2-3 meses por 2
años
Ca 125 en cada visita si
esta elevado de forma
inicial
BH y QS si esta indicado
Cada 3-6 meses por 3
años
EF incluyendo examen
pélvico
TAC / RM/ PET ( 2B)
Anual después de 5
años
Tele Tórax
84
Conclusiones
Enfermedad con
alta mortalidad por
detección tardía
Aun sin prueba
estándar de
tamizaje
Orientación sobre
factores protectores
Salpingectomia:
FACTOR
PROTECTOR
Citorreducción
optima: FACTOR +
IMPORTANTE DE
SOBREVIDA
Ca 125: NO ES
ESPECIFICO
Ca 125 + USG
Transvaginal
85