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FLUJO, PROTECCION Y PAGO
DE LOS RECURSOS EN EL
REGIMEN SUBSIDIADO EN
SALUD.
República de Colombia
Libertad y Orden
FLUJO Y PROTECCION DE LOS
RECURSOS DE SALUD EN LA
PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD
DEL REGIMEN SUBSIDIADO.
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Libertad y Orden
Utilización de los recursos de la UPC-S (Par.
Art. 36º, Acuerdo 244
del CNSSS)
Los recursos por UPC-S que perciban las EPS
del Régimen Subsidiado correspondiente a
una región determinada, serán aplicados
para garantizar la prestación del Plan
Obligatorio de Salud Subsidiada de la
totalidad de los afiliados de esta EPS-S, sin
perjuicio del cumplimiento de lo establecido en el
artículo 16º de la Ley 1122 de 2007 y los
artículos 6º, 7º, 8º y 9º, del Decreto 1020 de
República de Colombia
2007.
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ORGANIZACIÓN DE LA RED DE
PRESTACION DE SERVICIOS EN EL
REGIMEN SUBSIDIADO.
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MECANISMOS PARA LA ATENCION EN SALUD Y
DE P Y P EN EL REGIMEN SUBSIDIADO (Art. 14º,
inc 3º, Lit f, Ley 1122 de 2007)
Los municipios
acordarán con las EPS
del Régimen Subsidiado
los mecanismos para que
las atenciones en salud y
de promoción y
prevención se efectúen
cerca a la residencia del
afiliado, con agilidad y
celeridad;
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Los Servicios de Baja Complejidad (Art.
16º, Pará, Ley 1122 de 2007)
Se
garantizarán
los
servicios
de
baja
complejidad de manera
permanente
en
el
municipio de residencia
de los afiliados, salvo
cuando a juicio de estos
sea
más
favorable
recibirlos
en
un
municipio diferente con
mejor
accesibilidad
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geográfica.
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MONTOS MINIMOS DE CONTRATACION
CON LA RED PUBLICA EN EL REGIMEN
SUBSIDIADO.
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Montos Mínimos de Contratación en el
Régimen Subsidiado en Salud con la Red
Pública. (Art. 16º, Ley 1122 de 2007)
Las EPSS contratarán obligatoria y efectivamente
un mínimo porcentual del gasto en salud con las
Empresas Sociales del Estado debidamente
habilitadas en el municipio de residencia del
afiliado, siempre y cuando exista allí la
correspondiente capacidad resolutiva. Dicho
porcentaje será, como mínimo, el sesenta por
ciento (60%).
Lo anterior estará sujeto al cumplimiento de
requisitos e indicadores de calidad y resultados,
oferta disponible, indicadores de gestión y tarifas
competitivas.
6.2.1. REQUISITOS E INDICADORES DE
CALIDAD.
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Indicadores de calidad como requisito y condición
mínima de los acuerdos de voluntades por parte de los
PSS (Lit. a, Art. 5º, Decreto 4747 de 2007)
El PSS deberá
establecer indicadores
de calidad en la
prestación de servicios,
definidos en el Sistema
de Información para la
Calidad del Sistema
Obligatorio de Garantía
de Calidad de la
Atención en Salud.
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INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE
SALUD ACREDITADAS EN SALUD
(ART. 9º, DECRETO 4747 DE 2007)
Las entidades promotoras de salud del
régimen subsidiado que tengan afiliados en
el área de influencia de una institución
prestadora de servicios de salud acreditada
en salud, privilegiarán su inclusión en la
red de prestación de servicios para lo cual
suscribirán los acuerdos de voluntades
correspondientes, siempre y cuando la
institución acreditada lo
acepte. de Colombia
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6.2.3. RESULTADOS DE OFERTA
DISPONIBLE.
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Soporte de suficiencia como requisito y condición
mínima de los acuerdos de voluntades por parte de los
PSS (Lit. a, Art. 5º, Decreto 4747 de 2007)
El PSS deberá soportar
la suficiencia para prestar
los servicios por contratar
estimada a partir de la
capacidad instalada,
frente a las condiciones
demográficas y
epidemiológicas de la
población del contratante
que va a ser atendida.
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Los servicios de salud habilitados (Inc. 2º,
Art. 8º, Decreto 1020 de 2007)
La contratación que
se efectúe con cada
Empresa Social del
Estado,
deberá
tener en cuenta los
servicios de salud
habilitados por la
misma.
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6.2.4. TARIFAS COMPETITIVAS.
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Las Tarifas competitivas y el sistema de clasificación o
ranking de IPS en la regulación en la Prestación de
Servicios de Salud. (Lit. c, Art. 25º, Ley 1122 de 2007)
Con el fin de regular la prestación de los
servicios de salud, el Ministerio de la
Protección Social definirá:
El diseño de un sistema de clasificación
de IPS, con base en los indicadores, que
provea el sistema obligatorio de garantía
de calidad relacionado con el Sistema
Tarifario, de manera que incentive a las
IPS para ascender en su clasificación y
optar por mejores tarifas;
6.2.5. INDICADORES DE RESULTADOS Y
DE GESTION.
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Incumplimiento de los indicadores
pactados. (Art. 9º, Decreto 1020 de 2007)
Si durante la ejecución del contrato entre la EPSS y
la ESE se incumplen los indicadores pactados
contractualmente, en términos de calidad,
oportunidad, y acceso, la EPSS podrá contratar con
otra (s) IPS previa verificación del incumplimiento y
concepto del Ministerio de la Protección Social o de
la entidad en quien éste delegue.
No se requerirá de concepto, cuando en desarrollo del
sistema de evaluación por resultados establecido en el
artículo 2º, de la Ley 1122 de 2007, se encuentre
incumplimiento de los indicadores por parte de una
ESE.
Lo anterior sin perjuicio del cumplimiento del 60%
del gasto en salud con las ESE de la región en que opera la
EPSS.
6.2.6. DE LA CONTRATACION
OBLIGATORIA Y EFECTIVA CON LA RED
PUBLICA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO.
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LA CONTRATACION OBLIGATORIA Y EFECTIVA EN
EN EL REGIMEN SUBSIDIADO.
(PARÁ. 2º, ART. 6º, DECRETO
4747 DE 2007)
Los servicios que se contraten deberán
garantizar la integralidad de la atención,
teniendo en cuenta los servicios habilitados
por el prestador, salvo que en casos
excepcionales se justifique que puede
prestarse el servicio con una mayor
oportunidad por parte de otro prestador de
servicios de salud, o que exista solicitud
expresa del usuario de escoger otro prestador
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de la red definida por laRepública
EPSS.
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LA CONTRATACION OBLIGATORIA Y EFECTIVA EN
LA CAPITACION DEL REGIMEN
SUBSIDIADO (PARÁ. 1º,
ART. 7º, DECRETO 4747 DE 2007)
Si las actividades, procedimientos,
intervenciones, insumos y medicamentos,
contratados por capitación son prestados o
suministrados por otro prestador, por
remisión de la institución prestadora o en
caso de urgencias, la EPSS cancelará su
importe a quien haya prestado el servicio, y
podrá previa información descontar el valor
de la atención.
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La contratación obligatoria y efectiva en los servicios posteriores
a la atención inicial de urgencias cuando el PSS hace parte de la
red de PSS de la EPSS y el servicio se encuentra contratado por
la EPSS con este PSS (Pará. 2º, Art. 14º, Decretp 4747 de 2007).
Si el PSS que brindó la atención inicial de urgencias hace
parte de la red de prestadores de servicios de salud de la
EPSS, la atención posterior deberá continuarse
prestando en la institución que prestó la atención inicial
de urgencias si el servicio requerido está contratado por
la EPSS con el PSS contratado, sin que la institución
prestadora de servicios de salud pueda negarse a prestar el
servicio, salvo en los casos en que por requerimientos del
servicio se justifique que deba prestarse en mejores
condiciones por parte de otro prestador de servicios de
salud, no exista disponibilidad para la prestación de
servicio, o exista solicitud expresa del usuario de
escoger otro prestador de la red definida por la EPSS.
6.2.7. CONCLUSION DE LA
CONTRATACION OBLIGATORIA Y
EFECTIVA CON LA RED PUBLICA EN EL
REGIMEN SUBSIDIADO.
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LA CONTRATACION OBLIGATORIA Y
EFECTIVA EN EL REGIMEN
SUBSIDIADO.
Lo anterior permite realizar la siguiente pregunta:

La Contratación Obligatoria se puede cumplir.

Pero dónde queda que la contratación sea efectiva,
cuando hay tantas posibilidades de que el afiliado sea
atendido por otra red diferente a la contratada y que
por este evento se le pueda descontar por evento el
valor de los servicios inicialmente contratados a la red
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obligatoriamente contratada?
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REGLAMENTACION DE LOS MONTOS
MINIMOS DE CONTRATACION CON LA
RED PUBLICA EN EL REGIMEN
SUBSIDIADO.
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De la contratación obligatoria con
Empresas Sociales del Estado. (Art. 7º,
Decreto 1020 de 2007)
Para efectos de dar cumplimiento a lo
establecido en el art. 16 de la Ley 1122 de
2007 las EPSS contratarán de manera
obligatoria y efectivamente con ESE,
como mínimo, el sesenta por ciento (60%),
del gasto en salud.
Para establecer dicho porcentaje, se tendrá
en cuenta el valor resultante de restar al
valor total de la UPC-S, la proporción para
gastos de administración determinada en la
normatividad vigente.
Gastos de Administración de las EPSS
(Art. 6º, Acuerdo 262 del CNSSS)
Al cierre de la vigencia
fiscal del año 2004 ,
los
gastos
de
administración
en
ningún caso podrán
exceder el ocho por
ciento (8%) del total
de
los
ingresos
operacionales.
EPSS
ADMON 8%
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Contratación obligatoria y efectiva con
Empresas Sociales del Estado de la región.
(Num. 1º, Art. 8º, Decreto 1020 de 2007)
El porcentaje mínimo de contratación
deberá ser cumplido mediante la
contratación de servicios de baja,
mediana o alta complejidad
establecidos en el POSS con
Empresas Sociales del Estado de la
región donde opera la EPSS, que los
tengan habilitados y que garanticen
condiciones de acceso, calidad y
oportunidad.
Operación Regional de las EPSS en el
Régimen Subsidiado.
El artículo 1º de la
Resolución 1013 de 2005
del
Ministerio
de
la
Protección Social, define las
regiones en las cuales las
EPS
del
Régimen
Subsidiado
podrán
ser
seleccionadas para operar
el Régimen subsidiado de
salud, bajo las condiciones
definidas por el Acuerdo
294 del Consejo Nacional
de Seguridad Social en
Salud.
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Regiones del Régimen Subsidiado. (Art. 1º,
Resolución 1013 de 2005)
El Régimen Subsidiado operará en cinco (5) regiones conformadas
por los departamentos y sus respectivos municipios de la siguiente
manera:

Región Norte: Departamentos de Córdoba, Sucre, Bolívar,
Atlántico, Magdalena y Guajira;

Región Noroccidental: Departamentos de Antioquia, San Andrés
y Providencia, Chocó, Caldas, Risaralda, Quindío y Tolima;

Región Nororiental: Departamentos de Norte de Santander,
Santander, Cesar, Boyacá, Arauca y Casanare;

Región Centroriental: Bogotá, D. C., y los departamentos de
Huila, Cundinamarca, Meta, Guaviare, Guainía, Vaupés y Vichada;

Región Sur: Departamentos de Valle, Cauca, Nariño, Putumayo,
Caquetá y Ama-zonas.
Montos Mínimos de Contratación con la
Red Pública sólo con baja complejidad?
(Art. 16º, Ley 1122 de 2007)
El
Ministerio
de
la
Protección
Social
reglamentará el artículo
16º de la Ley 1122 de
2007 de tal manera que
permita la distribución
adecuada
de
este
porcentaje
en
los
diferentes niveles de
complejidad, teniendo en
cuenta la diversidad de las
diferentes
Entidades
Territoriales.
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Orden de los servicios a contratar en el
porcentaje mínimo. (Num. 2º, Art. 8º,
Decreto 1020 de 2007)
Los servicios deberán ser incluidos en el porcentaje
mínimo en el siguiente orden:
a)
Los servicios del POSS correspondientes al primer
nivel de complejidad (Baja Complejidad), incluidas las
actividades, procedimientos e intervenciones de
protección específica, detección temprana y atención de
enfermedades de interés en salud pública.
b)
Los servicios del POSS correspondientes a los
otros niveles de complejidad (mediana y alta),
incluidas las actividades, procedimientos e
intervenciones de protección específica, detección
temprana y atención de enfermedades de interés en
salud pública.
Porcentajes del gasto en salud de la UPCS
para cada uno de los niveles. (Circular Externa
No. 0053 de 2007 del MPS, Suspendida por la
Circular No. 0060 de 2007 del MPS)
Los porcentajes del gasto en salud de la UPC del
Régimen Subsidiado que se sugieren para cada uno de
los niveles de complejidad de servicios, son los
siguientes:
a) Para el primer nivel de complejidad de servicios
podrá fluctuar entre el 30% y el 55% del gasto en salud.
b) Para el segundo nivel de complejidad de servicios
podrá fluctuar entre el 15% y el 35% del gasto en salud.
c) Para el tercer nivel de complejidad de servicios y el
alto costo podrá fluctuar entre el 35% y el 55% del
gasto en salud.
Porcentajes del gasto en salud de la UPCS
para cada uno de los niveles. (Circular
Externa No. 0053 de 2007 del MPS)
En aras de garantizar la prestación de los servicios
de salud incluidos en el plan del beneficios del
régimen subsidiado de manera que se asegure la
accesibilidad, integralidad y continuidad en la
atención de los diferentes niveles de complejidad
incluidos en el POS-S, y la racionalización de los
recursos en el régimen subsidiado, el MPS
recomienda a las autoridades del nivel territorial en
especial, a los Gobernadores y Alcaldes en su
condición de responsables de la adecuada adopción,
implementación y ejecución de las políticas del sector
salud y del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, la concertación de los porcentajes que para
cada nivel se sugieren en dicha Circular, para la
contratación que inicia en el mes de octubre de 2007.
Porcentajes del gasto en salud de la UPCS
para cada uno de los niveles. (Circular
Externa No. 0053 de 2007 del MPS)
Las partes que intervienen en la contratación,
deberán considerar entre otros, el perfil demográfico
y epidemiológico de la población, la frecuencia de
uso de los servicios, la dispersión poblacional y la
accesibilidad geográfica de los prestadores de
servicios de salud.
Los porcentajes de distribución del gasto en salud de
la UPC del régimen subsidiado antes señalados,
incluyen el gasto destinado a acciones de
promoción de la salud, prevención y
recuperación de la enfermedad, así como, los
medicamentos, de acuerdo con los contenidos
del POS-S.
Porcentajes del gasto en salud de la UPCS
para cada uno de los niveles. (Circular
Externa No. 0053 de 2007 del MPS)
Los porcentajes concertados entre
Gobernadores, Alcaldes y las Entidades
Promotoras de Salud del Régimen
Subsidiado en cada entidad territorial,
deberán ser reportados al Ministerio de la
Protección Social, Dirección General de
Gestión de la Demanda en Salud, antes
del 10 de septiembre de 2007 y se tendrá
como reporte, el documento suscrito por las
partes en el cual consten los porcentajes por
niveles acordados.
4. CON QUIEN SE DEBEN CONTRATAR
LAS INTERVENCIONES INDIVIDUALES
DEL PLAN NACIONAL DE SALUD
PUBLICA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO.
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RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE
LAS ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y
PROCEDIMIENTOS DE DEMANDA INDUCIDA
(ART. 9º, ACUERO 117)
Todas las EPSS, tienen la obligación de contar como parte de la
red asistencial, con una red de prestadores de servicios
debidamente acreditada, que garantice las actividades,
procedimientos e intervenciones de demanda inducida de
obligatorio cumplimiento. El listado de Prestadores de Servicios de
Salud que conforman la red y los servicios que prestan, deberá ser
entregado a cada usuario en el momento de la afiliación y
presentado a los entes territoriales; los cambios que se presenten
en la misma deberán informarse oportunamente a los afiliados y a
las entidades territoriales de salud, para que se proceda a la
verificación del habilitación y registro especial de éstas, que
garanticen la atención a la población de su área de influencia, sin
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perjuicio de las acciones de inspección,
vigilancia de
y control
a cargo de
la Superintendencia de Salud.
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LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS PARA LA
ATENCION DE P Y P EN EL REGIMEN
SUBSIDIADO (Art. 14º, inc 3º, Lit f, Ley 1122 de
2007)
La prestación de los servicios para
la atención de Promoción y
Prevención se hará a través de la
red pública contratada por las
EPS del Régimen Subsidiado del
respectivo municipio.
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MECANISMOS PARA LA ATENCION DE P Y P EN
EL REGIMEN SUBSIDIADO (Art. 14º, inc 3º, Lit f,
Ley 1122 de 2007)
Los municipios
acordarán con las EPS
del Régimen Subsidiado
los mecanismos para que
las atenciones y de
promoción y prevención
se efectúen cerca a la
residencia del afiliado,
con agilidad y celeridad;
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DE LA PRESTACION DE SERVICIOS POR PARTE
DE LAS INSTITUCIONES PUBLICAS (Art. 26º , Ley
1122 de 2007)
La prestación de servicios de salud por parte de las
instituciones públicas solo se hará a través de Empresas
Sociales del Estado (ESE) que podrán estar constituidas por
una o varias sedes o unidades prestadoras de servicios de
salud. En todo caso, toda unidad prestadora de servicios de
salud de carácter público deberá hacer parte de una
Empresa Social del Estado, excepto las unidades de
prestación de servicios de salud que hacen parte de las
empresas industriales y comerciales del Estado y de
aquellas entidades públicas cuyo objeto no es la prestación
de servicios de salud. En cada municipio existirá una ESE o
una unidad prestadora de servicios integrante de una ESE.
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LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS PARA LA
ATENCION DE P Y P EN EL REGIMEN
SUBSIDIADO (Art. 14º, inc 3º, Lit f, Ley 1122 de
2007)
Cuando las ESE no tengan capacidad para
prestar es tos servicios de promoción y
prevención o cuando los resultados
pactados entre EPS del Régimen Subsidiado
y las ESE se incumplan, estos servicios
podrán prestarse a través de otras
entidades, previa autorización del Ministerio
de la Protección Social o en quien este
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delegue.
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7. APLICACIÓN DEL GIRO DIRECTO DE
LOS RECURSOS DEL REGIMEN
SUBSIDIADO.
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Giro Directo de los Recursos de Salud (Pará. 10º, art. 13,
Decreto Ley 1281 de 2002, pará 1º, art. 13º, Ley 1122 de
2007, Decreto 3260 de 2004,
Resolución 3104 de 2007 del MPS)
El Gobierno Nacional tomará todas
las medidas necesarias para
asegurar el flujo ágil y efectivo de
los recursos del Sistema, utilizando
de ser necesario, el giro directo y la
sanción a aquellos actores que no
aceleren el flujo de los recursos.
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Giro Directo de los Recursos de Salud (Art. 13º, Pará 2º,
Ley 1122 de 2007, Decreto 3260 de
2004, Resolución 3104 de 2007
del MPS)
Los giros correspondientes al Sistema General
de Participaciones para Salud, destinados a la
financiación del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, se podrán efectuar
directamente a los actores del Sistema, en
aquellos casos en que alguno de los
actores no giren oportunamente. Este giro
se realizará en la forma y oportunidad que
señale el reglamento que para el efecto expida
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el Gobierno Nacional.
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GRACIAS.
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